Klinične oblike tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Tuberkulozna okužba, ki prodre v otrokovo telo, lahko prizadene vse organe in sisteme telesa, tuberkulozni bacil ne prodre le v lase, nohte in zobe. Zato obstajajo različne oblike tuberkuloze. V otroštvu se razvijejo predvsem primarne oblike tuberkuloze. Pri starejših otrocih in mladostnikih se sekundarna tuberkuloza pojavi v več kot 50 % primerov. Po mednarodni klasifikaciji se tuberkuloza deli na tuberkulozo dihal, tuberkulozo živčnega sistema, tuberkulozo drugih organov in sistemov ter miliarno tuberkulozo.

V ICD-10 je tuberkuloza označena s kodami A15-A19.

Teoretični in metodološki napredek v imunologiji je raziskovalcem omogočil, da dokaj celovito opredelijo sistemske in lokalne spremembe imunološke reaktivnosti v procesu tuberkuloze. Primarna okužba s tuberkulozo povzroči imunološko prestrukturiranje: telo postane občutljivo na tuberkulin in razvije se alergija na tuberkulin. Zdaj je znano, da je preobčutljivost zapoznelega tipa, glavna komponenta celične imunosti, vodilni dejavnik imunskih mehanizmov pri tuberkulozi.

Klinično obdobje primarne tuberkulozne okužbe traja 6–12 mesecev od trenutka okužbe s tuberkulozo, v tem času pa je tveganje za razvoj bolezni največje. Običajno se razlikuje asimptomatsko predalergijsko obdobje – čas od trenutka, ko MBT vstopi v otrokovo telo, do pojava pozitivne tuberkulinske reakcije, ki v povprečju traja 6–8 tednov. Pa tudi preobrat tuberkulinskih reakcij – prehod negativne reakcije v pozitivno. Za razumevanje tuberkuloze je bistvenega pomena posebnost imunobioloških premikov, za katere je značilen razvoj nespecifičnih alergijskih vnetnih procesov v različnih organih in sistemih na ozadju visoke občutljivosti na tuberkulin z oslabitvijo celične imunosti.

Zgodnje obdobje primarne tuberkulozne okužbe je začetna faza interakcije med povzročiteljem tuberkuloze in makroorganizmom. V tem obdobju se MBT hitro širi po limfogenih in hematogenih poteh po telesu (latentni mikrobizem), kar povzroča specifično senzibilizacijo in paraspecifične spremembe tkiva. Paraspecifične reakcije motijo delovanje različnih organov, povzročajo različne klinične simptome in pogosto povzročajo diagnostične težave (tuberkulozne maske). Trenutno je zgodnje obdobje primarne tuberkulozne okužbe pri večini otrok skoraj asimptomatsko.

Zgodnje obdobje primarne tuberkulozne okužbe je mogoče prepoznati s sistematičnim določanjem Mantouxove reakcije z 2 TE. Sprememba občutljivosti na tuberkulin zaradi nedavne okužbe z MBT se imenuje obrat tuberkulinskih reakcij. Vmesna oblika tuberkuloznega procesa pred razvojem lokalnega tuberkuloznega procesa je tuberkulozna zastrupitev. Nato se razvijejo primarne ali sekundarne oblike tuberkuloze.

Anatomske in fiziološke značilnosti adolescence:

• nevroendokrini aparat se prestrukturira;
• pljučni segmenti intenzivno rastejo;
• spremeni se raven presnove in raven porabe energije;
• elastična vlakna v alveolah in interalveolarnih prostorih se intenzivno razvijajo;
• nastane neskladje med anatomsko strukturo organov (nepopoln razvoj delujočega dela, šibkost vezivnih struktur) in povečanimi funkcionalnimi potrebami telesa;
• pride do psihološkega prestrukturiranja, otrokov življenjski stereotip se prekine, oblikuje se nov družbeni status, nastanejo številni novi stiki, spremeni se prehrana, pridobijo se nove navade, vključno s škodljivimi (kajenje, alkohol, odvisnost od drog).

Značilnost tuberkuloze v adolescenci je nagnjenost k progresivnemu poteku, alterativno-nekrotičnim reakcijam. Razpadanje pljučnega tkiva se pojavlja relativno pogosto in hitro (nagnjenost k razpadanju je bolj izrazita kot pri odraslih); sekundarne oblike tuberkuloze, značilne za odrasle (infiltrativna, fokalna, kavernozna tuberkuloza), se razvijejo ob ohranjanju značilnosti primarnega obdobja (visoka splošna senzibilizacija). Mladostniki, ki živijo v stiku s tuberkulozo, zbolijo za tuberkulozo 2-krat pogosteje kot otroci drugih starosti (razen majhnih otrok); pozna diagnoza, neustrezno zdravljenje, zamujeni "obrat", pomanjkanje preventivnega zdravljenja v obdobju "obrata" vodijo v kroničnost tuberkuloznega procesa.

Tuberkuloza pri otrocih z okužbo z virusom HIV

Klinični potek okužbe z virusom HIV pri otrocih s tuberkulozo in prognoza bolezni sta verjetno povezana z načinom okužbe z virusom HIV. Zgodnja okužba med intrauterinim razvojem lahko povzroči smrt ploda, kar se lahko kaže v višji stopnji spontanih splavov, fetalnih okvar in mrtvorojenosti pri ženskah, okuženih z virusom HIV. Okužba med porodom verjetno povzroči poznejši pojav znakov okužbe. Nazadnje, parenteralna okužba povzroči daljše napredovanje bolezni. Po mnenju I. A. Popove je bil najpomembnejši dejavnik, ki je določal preživetje otrok, okuženih z virusom HIV, v žariščih okužbe, njihova starost v času okužbe. V skupini s hitrim napredovanjem bolezni se je starost otrok v času okužbe gibala od 1 do 11 mesecev, v skupini s počasnim napredovanjem pa od 18 mesecev do 11 let.

Glavna značilnost kliničnega poteka tuberkuloze in okužbe z virusom HIV pri otrocih, zlasti tistih, ki so okuženi od mater, okuženih z virusom HIV, je zaostanek v psihomotoričnem razvoju, povezan z okvaro možganov, ki jo povzroča virus HIV, kar se morfološko kaže kot atrofija možganskih struktur. Za otroke je značilen razvoj limfoidnega intersticijskega pnevmonitisa in limfadenopatij, kar otežuje diferencialno diagnozo s tuberkulozo intratorakalnih bezgavk. Otroci, za razliko od odraslih, pogosteje trpijo zaradi sekundarnih bakterijskih okužb: otitisa, sinusitisa, okužb sečil, pljučnice itd.

Morfološke manifestacije in potek tuberkuloznega procesa so odvisni od starosti in stanja imunosti v času bolezni. Pri majhnih otrocih je tuberkuloza huda: z nagnjenostjo k diseminaciji, generalizaciji procesa s poškodbo osrednjega živčnega sistema. Razširjenost tuberkuloznih lezij ni povezana le s stanjem imunskega sistema kot celote, temveč tudi z odsotnostjo protituberkulozne imunosti, saj otroci, rojeni materam, okuženim z virusom HIV, niso cepljeni s cepivom BCG do 18. leta starosti.

Pri organizaciji zgodnjega odkrivanja tuberkuloze pri otrocih z okužbo z virusom HIV se ne moremo omejiti na tradicionalne metode pregleda za tuberkulozo. Glede na to, da se imunopatogeneza tuberkuloze spreminja v ozadju okužbe z virusom HIV, je reakcija na standardni tuberkulin v odmerku 2 TE pri otrocih, okuženih z Mycobacterium tuberculosis, zelo pogosto negativna, kar otežuje zgodnjo diagnozo tuberkuloze.

Za izboljšanje odkrivanja okužbe ali bolezni s tuberkulozo pri otrocih, okuženih z virusom HIV, zlasti tistih, ki jim grozi razvoj tuberkuloze, je potrebno:

• sistematično spremljanje zdravja otrok;
• stalno spremljanje s strani ftiziatra;
• izvajanje Mantouxovega testa z 2 TE prečiščenega tuberkulina PPD-L 2-krat na leto;
• pravočasno izvajanje preventivnega zdravljenja (kot je navedeno);
• uporaba Mantouxovega testa z višjim odmerkom tuberkulina - 5 ali 10 TE - za odkrivanje okužbe z Mycobacterium tuberculosis; uporaba novih diagnostičnih metod - določanje protiteles proti Mycobacterium tuberculosis z metodo ELISA;
• določanje genskega materiala Mycobacterium tuberculosis z metodo PCR;
• Skupaj s tradicionalnimi rentgenskimi tomografskimi raziskovalnimi metodami (rentgensko slikanje prsnega koša) se izvaja tudi rentgenska računalniška tomografija.

Primarna tuberkuloza

Primarni tuberkulozni kompleks

Primarni kompleks se odkriva v različnih starostnih skupinah; najpogosteje pri majhnih otrocih. Glede na to, da se trenutno, skupaj z zmanjšanjem okužb pri otrocih, premik k starejšim starostnim skupinam, primarni kompleks tuberkuloze odkriva tudi pri mladostnikih.

Vnetne spremembe pri primarni tuberkulozi so do neke mere odvisne od otrokove starosti. Nagnjenost k obsežnim procesom v primarnem obdobju je še posebej izrazita pri otrocih, starih od 0 do 7 let. To okoliščino pojasnjujemo z dejstvom, da v tem obdobju diferenciacija pljučnega tkiva še ni končana, v katerem so ohranjeni široki lumni limfnih špranj, rahle vezivnotkivne pregrade, bogate z limfnimi žilami, kar prispeva k širjenju vnetnih sprememb. Klinične manifestacije primarnega tuberkuloznega kompleksa pri majhnih otrocih so najbolj izražene in so značilne po razširjenih in zapletenih oblikah. V primerih, ko je velikost primarne lezije majhna, je perifokalno infiltracijsko območje odsotno ali slabo zastopano, spremembe v intratorakalnih bezgavkah so omejene, klinične manifestacije primarnega kompleksa so izbrisane in imajo malo simptomov. V nekaterih primerih je primarni kompleks asimptomatski in se odkrije že v fazi obratnega razvoja - kalcifikacije. Razvoj primarnega pljučnega žarišča je lahko drugačen. Majhno žarišče s prevlado infiltrativnih in ne nekrotičnih sprememb se lahko popolnoma razreši. V drugih primerih pride do odlaganja apna v žarišču, ki tvori tako imenovano Ghonovo žarišče. Vendar pa je tudi pri takšnih različicah možna resorpcija apna in znatno zmanjšanje, v nekaterih primerih pa popolno izginotje žarišča.

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk

Med kliničnimi oblikami primarne tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih trenutno zaseda tuberkuloza intratorakalnih bezgavk: predstavlja 75–80 % vseh primerov tuberkuloze pri otrocih. Pogostost te klinične oblike se povečuje predvsem zaradi izboljšanja diagnostičnih metod za blage specifične spremembe.

Potek je odvisen od razširjenosti specifičnega vnetja na eni strani in stanja imunološke reaktivnosti telesa na drugi strani. Narava procesa in njegov izid sta določena tudi s pravočasnim odkrivanjem bolezni in ustreznostjo tuberkulostatične terapije. Pri majhnih otrocih, ki niso cepljeni ali so neučinkovito cepljeni z BCG in so prišli v tesen stik z bacili, lahko tuberkuloza intratorakalnih bezgavk, tudi z omejeno naravo začetnega procesa, hitro napreduje in preide v generalizirano obliko. V večini primerov bronhoadenitis poteka ugodno. Pravočasno odkriti procesi z omejeno poškodbo intratorakalnih bezgavk z ustrezno tuberkulostatično terapijo običajno dajejo pozitivno dinamiko s postopnim prehodom iz faze infiltracije v fazo resorpcije.

Tumorozna ali tumorozna oblika tuberkuloze intratorakalnih bezgavk ima praviloma hujši klinični potek. Ta oblika je pogostejša pri majhnih otrocih, spremlja jo bolj živa klinična slika, pogosto pa jo spremlja razvoj zapletov. Za to obliko je značilna hiperergična občutljivost na tuberkulin na ozadju "viraža".

Tuberkulozo intratorakalnih bezgavk je treba razlikovati od patoloških sprememb v mediastinumu in pljučnem korenu netuberkulozne etiologije. Najpogosteje imajo majhni otroci težave, ki zahtevajo dodaten radiografski pregled tvorbe v sprednjem mediastinumu. Glavni vzrok je timus. Izvedba lateralnega rentgenskega slikanja prsnega koša omogoča izključitev poškodbe bezgavk.

Sekundarna tuberkuloza

Sekundarne oblike tuberkuloze pri otrocih se pojavljajo le v starejši šolski dobi, kar sovpada s puberteto (13-14 let). Sekundarne oblike primarne geneze so značilne za mladostnike (na ozadju razširjenega pljučnega procesa so prisotne intratorakalne bezgavke, ki jih prizadene tuberkuloza). Prevladujoča oblika je infiltrativna in fokalna pljučna tuberkuloza.

Diseminirana pljučna tuberkuloza

Trenutno se hematogena diseminirajoča tuberkuloza pri otrocih in mladostnikih redko pojavlja.

Razvoju diseminiranih oblik tuberkuloze predhodi obdobje primarne tuberkulozne okužbe in preboj tuberkuloznega žarišča v krvni obtok s hkratno senzibilizacijo žilnega sistema. Za razvoj bolezni je pomembno zmanjšanje imunosti pod vplivom neugodnih vplivov (insolacija, podhranjenost, sočasne okužbe med preobratom itd.).

Pri majhnih otrocih se bolezen pogosto pojavlja v obliki miliarne tuberkuloze, ko so poleg pljuč prizadeti tudi drugi organi. Vir diseminacije pri sekundarnih oblikah tuberkuloze so lahko pljuča, kosti, ledvice in drugi organi. Subakutna oblika je izjemno redka pri starejših otrocih in mladostnikih, pogosto se pojavi v obdobju slabljenja primarne okužbe, lahko pa se pojavi tudi kot sekundarna oblika tuberkuloze, skupaj z žarišči zunajpljučne lokalizacije.

V odsotnosti ali nezadostno intenzivnega zdravljenja bolezen pri mladostnikih v večini primerov vztrajno napreduje; razpršena žarišča v pljučih se povečajo in združijo, pojavijo se nove votline razpadanja, v prihodnosti pa se lahko razvije lobularno kazeozno pljučnico. Takšen neugoden potek subakutne diseminacije pri mladostnikih je mogoče pojasniti s prehodno starostjo, ko pride do hormonskih sprememb v telesu in nestabilnega stanja imunobioloških procesov v povezavi s tuberkulozno okužbo.

Pri kronični diseminirani tuberkulozi proces prevzame značilnosti fibrozno-kavernozne tuberkuloze s poslabšanjem v spomladansko-jesenskem obdobju in neugodnim izidom.

Tuberkulozni plevritis

Pri otrocih in mladostnikih se lahko plevritis pojavi kot zaplet tuberkuloze intratorakalnih bezgavk in primarnega tuberkuloznega kompleksa, pa tudi kot samostojna bolezen.

Če klinični in radiološki pregled jasno razkrijeta sliko tuberkuloze, se plevritis šteje za zaplet. V primerih, ko se ne odkrijejo spremembe, se plevritis šteje za neodvisno obliko tuberkuloze.

Razlikujemo med suhim (fibrinoznim) in eksudativnim plevritisom. Suhi plevritis pri otrocih in mladostnikih je lahko manifestacija aktivne in najpogosteje primarne ali diseminirane pljučne tuberkuloze kot posledica limfohematogenega širjenja okužbe.

Klinične manifestacije in simptomi eksudativnega plevritisa so v veliki meri določeni z njegovo lokalizacijo. Izliv je lahko prost ali inkapsuliran. Topografsko ločimo apikalni plevritis, rebrni, interlobarni, mediastinalni in diafragmalni panplevritis.

Interlobarni plevritis pri otrocih je najpogosteje zaplet tuberkuloze intratorakalnih bezgavk. Mediastinalni plevritis se najpogosteje pojavlja kot zaplet primarnega tuberkuloznega kompleksa ali bronhoadenitisa pri majhnih otrocih.

Zunajpljučna tuberkuloza pri otrocih in mladostnikih

Zunajpljučne oblike tuberkuloze pri otrocih so praviloma manifestacija limfogene ali hematogene diseminacije, katere pogoji za nastanek so obsežnost okužbe v ozadju nekakovostnega cepljenja BCG ali njegove odsotnosti, neugodni socialno-ekonomski dejavniki in različne sočasne bolezni.

Primerjava narave manifestacij zunajpljučnih oblik bolezni v strukturi novo diagnosticirane tuberkuloze pri otrocih v zadnjih 15 letih je pokazala, da se je kljub poslabšanju epidemiološke situacije v državi kot celoti skupno število zunajpljučnih oblik bolezni zmanjšalo. Opaženo je bilo zmanjšanje incidence tuberkuloznega meningitisa in osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih. Število otrok s tuberkulozo genitourinarnega sistema, perifernih bezgavk in oči pa se, nasprotno, povečuje. Ugotovljeno je bilo, da ni razlik glede na starost v incidenci pljučnih in zunajpljučnih oblik. Pri majhnih otrocih prevladujejo lezije osteoartikularnega in centralnega živčnega sistema, kar kaže na posplošitev procesa, značilnega za to starost. Pri drugih otrocih so pogosteje prizadete periferne bezgavke in genitourinarni organi.

Tuberkuloza perifernih bezgavk

Klinične manifestacije tuberkuloze perifernih bezgavk pri otrocih so podobne tistim pri odraslih.

Tuberkulozni meningitis

Tuberkuloza možganskih ovojnic prizadene predvsem otroke, mlajše od 5 let. Najpogosteje se bolezen razvije v prvih letih po okužbi z Mycobacterium tuberculosis.

Pri majhnih otrocih lahko starši opazijo začetne simptome, kot so zmanjšan apetit, naraščajoča zaspanost in adinamija. V prvih dneh bolezni se pojavijo krči, motnje zavesti in žariščni simptomi okvare osrednjega živčevja v obliki disfunkcije možganskih živcev, pareze ali paralize okončin. Meningealni simptomi so lahko blagi, bradikardija je odsotna. Pogostost blata se poveča na 4-5-krat na dan, kar v kombinaciji z bruhanjem (2-4-krat) spominja na dispepsijo. Eksikoze ni, velika fontanela je napeta in izbočena. Hidrocefalus se razvije hitro. Včasih je klinična slika tuberkuloznega meningitisa pri dojenčku tako zamegljena, da ni mogoče opaziti ničesar drugega, razen povišane temperature, naraščajoče zaspanosti in adinamije. Izboklina in napetost fontanele sta v teh primerih odločilnega pomena. Če diagnoza ni postavljena pravočasno, bolezen napreduje in povzroči smrt v 2, največ 3 tednih. Med meningealne simptome pri majhnih otrocih spadata simptom "visenja" (Lesage): otrok, dvignjen za pazduhe, potegne noge k trebuhu in jih drži v upognjenem položaju, ter simptom "trojnožca" - svojevrsten položaj, v katerem otrok sedi, naslonjen na roke za zadnjico. V drugem obdobju bolezni se pojavijo in stopnjujejo meningealni simptomi, znaki poškodbe možganskih živcev (običajno III. in VI. par).

Pri starejših otrocih se tuberkulozni meningitis pojavlja na enak način kot pri odraslih.

Klinične manifestacije bolezni so odvisne od stopnje poškodbe notranjih organov, starostne reaktivnosti telesa, virulence mikroba in njegove občutljivosti na uporabljena zdravila, pa tudi od časa začetka zdravljenja. Prognoza za otroka, mlajšega od 3 let, je slabša v primerjavi s starejšim. S pravočasnim (do 10. dne) dolgotrajnim kompleksnim zdravljenjem je prognoza ugodna v več kot 90 % primerov.

Tuberkulomi možganov pri otrocih v večini primerov ostanejo zelo majhni in ne povzročajo povečanja intrakranialnega tlaka, lahko pa povzročijo značilne lokalne simptome z znaki volumetrične lezije.

Tuberkulozni meningitis je treba diagnosticirati pred 7. do 10. dnem bolezni, med eksudativno fazo vnetja. V teh primerih lahko upamo na popolno ozdravitev.

Pomembno je upoštevati naslednje:

• anamneza (podatki o stiku z bolniki s tuberkulozo):
• narava tuberkulinskih testov, čas ponovnega cepljenja (ob upoštevanju, da so lahko tuberkulinski testi negativni, če je otrok v resnem stanju);
• klinične manifestacije (narava nastanka in razvoja meningitisa, stanje zavesti, resnost meningealnih simptomov);
• podatki rentgenskega slikanja prsnega koša: odkrivanje aktivne tuberkuloze ali preostalih sprememb zaradi prejšnje tuberkuloze (hkrati pa njihova odsotnost ne omogoča zavrnitve etiologije tuberkuloze);
• Lumbalna punkcija s pregledom cerebrospinalne tekočine je odločilni trenutek pri določanju etiologije meningitisa:
• Pregled fundusa: odkrivanje tuberkuloznih izboklin na mrežnici nedvomno kaže na tuberkulozno etiologijo meningitisa. Zastoji optičnih ploščic odražajo povečan intrakranialni tlak. Upoštevati je treba, da je pri izraziti zastoju v fundusu med lumbalno punkcijo možna aksialna dislokacija. V tem primeru je treba cerebrospinalno tekočino sprostiti, ne da bi odstranili mandrin iz igle;
• Bakteriološki pregled cerebrospinalne tekočine: odkrivanje Mycobacterium tuberculosis je neizpodbiten dokaz tuberkulozne narave meningitisa.

Načela zdravljenja meningealne tuberkuloze, kombinacija zdravil in trajanje njihovega dajanja so podobna kot pri odraslih bolnikih, z izjemo izračuna dnevnega odmerka zdravil na 1 kg otrokove telesne teže. Ustrezen odmerek izoniazida je treba šteti za 30 mg/kg na dan. Mlajši kot je otrok, višji mora biti odmerek. Strogo počivanje v postelji je predpisano 1,5-2 meseca. Po 3-4 mesecih je dovoljeno gibanje po oddelku.

V prvih 2-3 letih rekonvalescenti spomladi in jeseni opravijo dvomesečne protirecidivne tečaje v specializiranem sanatoriju.

Tuberkuloza kosti in sklepov

Tuberkulozne lezije okostja pri otrocih in mladostnikih so značilne po obsežnem uničenju kosti in sklepov, kar ob odsotnosti ustreznega zdravljenja vodi v zgodnjo in vztrajno progresivno invalidnost.

Diagnoza osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih se izvaja vzporedno v dveh smereh:

• določanje aktivnosti in razširjenosti tuberkulozne okužbe;
• določanje razširjenosti lokalnih lezij in njihovih zapletov. Aktivnost in razširjenost tuberkulozne okužbe pri otroku z osteoartikularno tuberkulozo se ocenjuje v specializiranih protituberkuloznih ustanovah: ugotavlja se dejstvo okužbe s tuberkulozno mikobakterijo, klinična oblika tuberkuloze dihal, stopnja občutljivosti na tuberkulin; identificirajo se druge organske lezije. Za diagnozo se uporabljajo tradicionalna merila:
• anamnestični in epidemiološki - podatki o stiku z bolnikom s tuberkulozo, njegovem trajanju, cepljenju in revakcinaciji BCG, naravi reakcije po cepljenju, dinamiki tuberkulinskih testov:
  • Podatki rentgenske tomografije ali CT skeniranja organov prsnega koša;
  • laboratorijski podatki - klinični krvni test (absolutno število levkocitov in levkocitna formula, vrednost ESR), urin, proteinogram (vsebnost α2- _in γ-globulinov, C-reaktivni protein):
  • podatki tuberkulinskega testa - Mantouxova reakcija z 2 TE PPD-L in poglobljena tuberkulinska diagnostika;
  • serološki in imunološki kazalniki;
  • rezultati bakteriološke preiskave sputuma, urina ter patološke vsebine abscesov in fistul za Mycobacterium tuberculosis in z njo povezano bakterijsko floro.

Diagnostika lokalnih lezij kosti in sklepov se izvaja na podlagi kliničnih in radioloških metod pregleda. Klinično se ocenjuje videz prizadetega dela skeleta, prisotnost abscesov, fistul, obseg deformacij, kontraktur, stopnja omejitve delovanja organov in nevrološki simptomi. Osnovna metoda radiološke ocene je standardna radiografija prizadetega dela skeleta v dveh projekcijah. Za razjasnitev diagnoze se uporabljajo posebne tehnike - rentgenska tomografija, CT, MRI. Vsaka od navedenih metod se uporablja glede na indikacije, odvisno od lokalizacije procesa in zastavljenih diagnostičnih nalog. V prisotnosti abscesov, fistul, materiala iz predhodno opravljenih operacij ali biopsij se opravi bakteriološki, citološki in/ali histološki pregled.

Splošno stanje otrok s tuberkuloznim ostitisom običajno ne trpi; simptomi zastrupitve se odkrijejo bodisi z več kostnimi žarišči bodisi ob prisotnosti aktivnega intratorakalnega tuberkuloznega procesa.

Posebnosti kliničnih manifestacij tuberkuloznega artritisa pri otrocih vključujejo njihov polimorfizem. Po eni strani lahko bolezen spremljajo izrazite klinične manifestacije, značilne za akutne nespecifične vnetne lezije, po drugi strani pa lahko patologija poteka latentno in jo diagnosticiramo šele v fazi že razvitih ortopedskih zapletov - malpozicije in kontraktur. Pozna diagnoza tuberkuloznega artritisa je običajno povezana s podcenjevanjem epidemiološke situacije ter kliničnih in radioloških znakov bolezni. Pri majhnih otrocih se artritis običajno razvije na ozadju izrazitih splošnih sprememb, ki jih povzroča diseminacija tuberkuloze, pri mladostnikih pa pogosteje na ozadju splošnega zdravstvenega stanja. Bolniki so dolgo časa spremljani v mreži primarnega zdravstvenega varstva z naslednjimi diagnozami: hematogeni osteomielitis, infekcijsko-alergijski ali gnojni artritis, prehodna artralgija, Perthesova bolezen. Sum na specifično lezijo se običajno pojavi, ko se kljub na videz ustreznemu zdravljenju odkrije obsežno uničenje sklepov.

Za tuberkulozni spondilitis pri otrocih je značilna pozna diagnoza, povezana s podcenjevanjem zgodnjih simptomov bolezni. Žal je prva pritožba, na podlagi katere se običajno pojavi sum na patologijo, deformacija hrbtenice. Retrospektivna analiza kaže, da se pri majhnih otrocih splošni klinični simptomi pojavijo veliko prej: vedenjske spremembe, tesnoba med spanjem, zmanjšan apetit in motorična aktivnost, subfebrilna temperatura, ki se običajno obravnavajo kot manifestacije rahitisa ali banalne okužbe. Razvoj bolezni je značilen po povečanju simptomov zastrupitve, pojavu nevroloških motenj in povečanju deformacije hrbtenice, kar je običajno razlog za primarni rentgenski pregled. Pri šoloobveznih bolnikih na začetku bolezni prevladujejo lokalni klinični simptomi: bolečine v hrbtu, utrujenost, oslabljena drža in hoja. Med pregledom se razkrijejo lokalne bolečine in okorelost hrbtnih mišic, zmerna deformacija hrbtenice. Prisotnost bolečine v odsotnosti izrazitih simptomov zastrupitve in hude deformacije postane razlog za neutemeljeno diagnozo "osteohondroze hrbtenice". Rentgenski pregled se običajno izvaja zaradi naraščajočih bolečin v hrbtu, naraščajoče kifoze ali pojava nevroloških motenj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]