Kombinacija piramidnih in ekstrapiramidnih sindromov

Nekatere bolezni osrednjega živčevja se kažejo kot kombinacija piramidnih in ekstrapiramidnih sindromov. Te vodilne klinične sindrome lahko spremljajo tudi druge manifestacije (demenca, ataksija, apraksija in druge), vendar pogosto navedena kombinacija sindromov predstavlja glavno klinično jedro bolezni.

Glavni razlogi:

1. Atrofični procesi v možganih
2. Progresivna supranuklearna paraliza
3. Kortikobazalna degeneracija
4. Multipla sistemska atrofija (strionigralna degeneracija, Shy-Dragerjev sindrom, OPCA)
5. Travmatska poškodba možganov
6. Parkinsonizem - ALS - kompleks demence
7. Creutzfeldt-Jakobova bolezen
8. Vaskularni parkinsonizem
9. Binswangerjeva bolezen
10. Dopa-odzivna distonija (Segawa bolezen)
11. Encefalitis (vključno z okužbo z virusom HIV)
12. Bolezni shranjevanja
13. Metabolične encefalopatije
14. Huntingtonova horeja
15. Volumetrične formacije v možganih

Atrofični procesi v možganih

Poleg klasične Alzheimerjeve bolezni ali Pickove bolezni (ki lahko povzroči piramidne in ekstrapiramidne simptome) se v klinični praksi včasih srečujejo tudi s sindromi asimetrične kortikalne degeneracije, katerih nozološko neodvisnost in naravo je zelo težko določiti. Glede na topografijo kortikalne prizadetosti opazimo značilne nevrološke in kognitivne profile motenj. Kažejo se bodisi kot počasi progresivna afazija bodisi kot vidno-motorične motnje; opazimo lahko tudi sindrom frontalne ali frontotemporalne disfunkcije ali bilateralne temporalne (bitemporalne) motnje. Običajno spremljajo večino atipičnih kortikalnih demenc. Ni jasno, ali je vsak od teh sindromov ločena degenerativna bolezen ali odraža le eno od različic posamezne bolezni. Primer je bolezen motoričnih nevronov, ki jo lahko včasih spremlja več vrst asimetrične kortikalne degeneracije, vključno s sindromi frontalnega režnja in progresivno afazijo (sindrom dezinhibicije-demence-parkinsonizem-amiotrofije).

Nespecifične lobarne atrofije in Pickova bolezen imajo veliko skupnih manifestacij. Vsaka lahko povzroči fokalno degeneracijo čelnega in/ali temporalnega režnja ter vsaka lahko vodi do "primarne progresivne afazije" ali frontalne lobarne demence. Na tej podlagi nekateri avtorji menijo, da sta primarna progresivna afazija in frontalna demenca različni manifestaciji ene same "Pick-lobarne atrofije", ki jo imenujemo tudi "frontotemporalna demenca" ali "frontotemporalna lobarna degeneracija". Vendar pa se primarna progresivna afazija pojavlja tudi pri kortikobazalni degeneraciji.

Članek opisuje bolnike s progresivno okvaro vida (okvaro spodnjega vidnega polja, ki odraža kortikalno disfunkcijo nad fisuro calcarina) pri Alzheimerjevi bolezni, ki so jo do sedaj pripisovali manifestacijam različnih bolezni. Literatura vsebuje reference na primere, pri katerih se je histopatološka slika v možganih prekrivala s kortikobazalno degeneracijo, Pickovo boleznijo in Alzheimerjevo boleznijo. Vsebuje tudi opise Alzheimerjeve bolezni s progresivno spastičnostjo (primarna lateralna skleroza) ali primerov primarne lateralne skleroze s frontalno nevropsihološko okvaro. Ločeni opisi so namenjeni opažanjem, pri katerih je histopatološka slika vključevala manifestacije kortikobazalne degeneracije in Pickove bolezni; Pickovo bolezen in difuzno Lewyjevo bolezen; Alzheimerjevo bolezen, parkinsonizem in ALS; kortikobazalno degeneracijo, progresivno supranuklearno paralizo in multiplo sistemsko atrofijo; Parkinsonovo bolezen in bolezen motoričnih nevronov.

Vsi ti primeri kažejo asimetrično relativno fokalno kortikalno atrofijo na MRI (poleg dilatacije ventriklov v nekaterih primerih).

Nadaljnje študije, vključno z molekularno genetskimi, bodo osvetlile naravo teh redkih atrofično-degenerativnih mešanih sindromov.

Progresivna supranuklearna paraliza

Bolezen se običajno začne v 5. do 6. desetletju življenja, ima progresiven potek in jo je težko zdraviti. Klinične manifestacije so značilne predvsem po triadi sindromov:

1. supranuklearne motnje pogleda
2. psevdobulbarni sindrom (predvsem dizartrija)
3. aksialna rigidnost in distonija ekstenzornih mišic (predvsem vratnih mišic).

Najbolj značilni znaki so motnje pogleda pri pogledu navzdol, posturalna nestabilnost z disbazijo in nepojasnjenimi padci, "ravna" drža (tog vrat v iztegnjenem položaju), zmerna hipokinezija. Progresivna supranuklearna paraliza je zaradi prisotnosti hipokinezije, posturalne nestabilnosti in dizartrije podobna parkinsonizmu le; o pravem parkinsonizmu pri tej bolezni skoraj ni mogoče govoriti. V nekaterih primerih so možni blagi piramidni znaki. Razviti so bili diagnostični kriteriji in kriteriji za izključitev progresivne supranuklearne paralize.

Kortikobazalna degeneracija

To je sporadična, počasi napredujoča degenerativna bolezen odrasle dobe, ki se kaže z asimetričnim akinetično-rigidnim sindromom, ki ga spremljajo drugi ("parkinsonizem plus") nehotni gibi (mioklonus, distonija, tremor) in lateralizirana kortikalna disfunkcija (apraksija okončine, sindrom tuje roke, senzorične motnje v obliki astereognoze, motnje diskriminativnega čuta, čuta za lokalizacijo). Kognitivna okvara se razvije v kasnejših fazah bolezni. Če je prizadeta dominantna hemisfera, se lahko pojavi afazija, ki običajno ni zelo huda. Pogosti so tudi piramidalni znaki, vendar so običajno zmerno izraženi in se kažejo le s hiperrefleksijo različnih stopenj resnosti.

Značilne značilnosti vključujejo progresivno počasnost gibov, maskast obraz, mišično okorelost, držo upogibalk, disbazijo (posturalne motnje in padci), nerodnost v enem od udov (najpogosteje v roki) in kortikalni mioklonus. Možni so frontalni znaki v obliki prijemalnega refleksa in paratonije. Makroskopsko kortikobazalna degeneracija razkriva asimetrično atrofijo v frontalnem in parietalnem korteksu, zlasti na območju, ki obdaja Rolandovo in Sylvijsko režo. Depigmentacija substantie nigre ni nič manj značilna. V napredovalih fazah bolezni asimetrično frontoparietalno atrofijo potrdimo s podatki CT ali MRI. V začetnih fazah lahko bolezen zlahka zamenjamo z manifestacijami Parkinsonove bolezni. Za pravilno diagnozo je velik pomen pripisan odkrivanju asimetričnih apraksičnih motenj. Spomnimo se, da je drugo ime za to bolezen progresivna apraksična okorelost. Zdravila, ki vsebujejo dopo, običajno niso učinkovita.

Več sistemskih atrofij

Klinično se vse oblike multiple sistemske atrofije (strionigralna degeneracija, Shy-Dragerjev sindrom, OPCA) kažejo z ekstrapiramidnimi in piramidnimi znaki, pa tudi s simptomi progresivne avtonomne odpovedi. Glede na značilnosti širjenja degenerativnega procesa v možganih pri MSA in klinične manifestacije se lahko pojavi bodisi v obliki OPCA (prevladujejo cerebelarni znaki) bodisi v obliki strionigralne degeneracije (prevladuje slika parkinsonizma) ali pa ustreza opisu Shy-Dragerjeve variante (simptomi PVN so na prvem mestu). V primerih, ko so klinične manifestacije manj specifične, je upravičeno uporabiti "multisistemsko atrofijo" kot diagnostični izraz. Na splošno je med glavnimi motoričnimi manifestacijami parkinsonizem na prvem mestu (približno 90 % vseh primerov), sledijo mu cerebelarni znaki (približno 55 %) in piramidni simptomi (približno 50 %–60 %). Večina bolnikov kaže določeno stopnjo PVN (74 %). Praviloma se bolniki ne odzivajo na zdravljenje z L-DOPA (z nekaj izjemami).

Parkinsonizem pri MSA se za razliko od Parkinsonove bolezni kaže s simetričnim akinetično-rigidnim sindromom brez tremorja. Le izjemoma lahko opazimo asimetrični parkinsonizem s tremorjem v mirovanju, vendar cerebelarni in piramidalni znaki niso značilni za Parkinsonovo bolezen. Cerebelarna ataksija v sliki MSA se praviloma kaže med hojo (disbazija) in govorom. Tako disbazija kot dizartrija pri MSA sta mešane narave, saj ju povzročajo predvsem ekstrapiramidne in cerebelarne motnje. Mišični tonus v okončinah je mešanega piramidalno-ekstrapiramidalnega tipa, pri katerem je pogosto težko izolirati in izmeriti elemente spastičnosti in rigidnosti.

V večini primerov simptomi PVN predhodijo motoričnim motnjam in se kažejo kot ortostatska hipotenzija, anhidroza, motnje mehurja (t. i. nevrogeni mehur) in impotenca. Pojavijo se lahko tudi drugi simptomi PVN (fiksen srčni utrip, motnje zenic, apneja v spanju itd.).

Travmatska poškodba možganov

Travmatska poškodba možganov, zlasti huda, lahko privede do kakršnih koli različic piramidnega sindroma (mono-, hemi-, para-, tri- in tetrapareza) in njihove kombinacije z različnimi ekstrapiramidnimi motnjami (običajno v obliki akinetično-rigidnega sindroma, manj pogosto - drugih hiperkinetičnih sindromov).

Parkinsonizem - amiotrofična lateralna skleroza - kompleks demence

Ta oblika se pojavlja na endemičnih območjih, predvsem na otoku Guam.

Creutzfeldt-Jakobova bolezen

Bolezen spada v skupino prionskih bolezni, ki jih povzroča zelo poseben nalezljiv delec, imenovan prion. V tipičnih primerih se bolezen začne v starosti 50–60 let in ima subkronični potek (običajno 1–2 leti) s smrtnim izidom. Creutzfeldt-Jakobova bolezen je poleg demence značilna še akinetično-rigidni sindrom in druge ekstrapiramidne motnje (mioklonus, distonija, tremor), piramidalni, cerebelarni in anteriorno-ronečni simptomi. Epileptični napadi se razvijejo v približno tretjini primerov.

Pri diagnozi Creutzfeldt-Jakobove bolezni je velik pomen pripisan kombinaciji manifestacij, kot so subakutna progresivna demenca, mioklonus, tipični periodični kompleksi na EEG (trifazna in polifazna aktivnost akutne oblike z amplitudo do 200 μV, ki se pojavlja s frekvenco 1,5-2 na sekundo) in normalna sestava cerebrospinalne tekočine.

Parkinsonov sindrom pri Creutzfeldt-Jakobovi bolezni opazimo v kontekstu obsežnih nevroloških (vključno s piramidnimi) simptomov, ki daleč presegajo semiologijo akinetično-rigidnih sindromov.

Vaskularni parkinsonizem

Diagnozo vaskularnega parkinsonizma je mogoče postaviti le ob upoštevanju parakliničnega pregleda in prisotnosti ustrezne klinične slike.

Žal pri nevrološkem statusu teh bolnikov ni vedno mogoče odkriti kliničnih znakov discirkulacijske encefalopatije v obliki mikrosimptomov ali precej hudih nevroloških sindromov, ki kažejo na poškodbo enega ali več možganskih žil. Le v tipičnih primerih se pojavlja piramidalna insuficienca, psevdobulbarni sindrom različne stopnje resnosti, različne preostale manifestacije motenj cerebelarnega krvnega obtoka v obliki cerebelarnih znakov, senzoričnih motenj, mnemoničnih in intelektualnih motenj. Če se takšni znaki odkrijejo, jih lahko spremljajo simptomi vaskularne mielopatije, ki kaže na difuzno vaskularno insuficienco tako na možganski kot na hrbtenični ravni. Pogosto je mogoče odkriti znake žilne poškodbe notranjih organov (srce, ledvice, oči) in žil okončin.

Izjemno pomembno je biti pozoren na značilnosti nevroloških manifestacij samega parkinsonizma. V tipičnih primerih je začetek vaskularnega parkinsonizma akuten ali subakuten (lahko pa tudi kroničen) s poznejšim spontanim izboljšanjem ali stacionarnim potekom. V diagnostično težkih primerih je potek lahko progresiven, vendar tudi v takih primerih praviloma pride do postopnega napredovanja, ki odraža nihanja in relativno reverzibilnost simptomov.

Tudi nevrološke manifestacije vaskularnega parkinsonizma so svojevrstne. Spomnimo se, da je zanj značilna odsotnost tremorja in praviloma neodzivnost na zdravila, ki vsebujejo dopo, pogosto pa pretežno prizadene spodnje okončine na obeh straneh (tako imenovani "parkinsonizem spodnje polovice telesa") z izrazito disbazijo. Hkrati je opisan tudi vaskularni hemiparkinsonizem (kot dokaj redek sindrom).

Danes je splošno sprejeto, da diagnoza vaskularnega parkinsonizma zahteva obvezno nevrološko slikanje (po možnosti z magnetno resonanco), ki v takih primerih razkrije več možganskih infarktov (običajno) ali posamezne lakunarne infarkte ali krvavitve (redko). Odsotnost sprememb na magnetni resonanci bi morala biti razlog za nadaljnji pregled in razjasnitev morebitne narave bolezni.

Binswangerjeva bolezen

Binswangerjeva bolezen ali subkortikalna arteriosklerotična encefalopatija je različica vaskularne demence, ki je povezana predvsem s hipertenzijo in se kaže z demenco, psevdobulbarnim sindromom, visokimi tetivnimi refleksi, hipokinezijo, Parkinsonu podobno disbazijo in značilnimi spremembami na MRI sliki (levkoaraioza). Slika Binswangerjeve bolezni opisuje tudi pravi sindrom vaskularnega parkinsonizma. Tako se pri tej bolezni lahko pojavi kombinacija piramidnega in ekstrapiramidnega sindroma.

Dopa-odzivna distonija

Distonija, občutljiva na levodopo (Segawa bolezen), je neodvisna oblika dedne primarne distonije. Zanjo je značilen pojav v prvem desetletju življenja, prvi simptomi v nogah, izrazito dnevno nihanje simptomov (drugo ime za bolezen: distonija z izrazitimi dnevnimi nihanji), prisotnost simptomov parkinsonizma in dramatičen učinek majhnih odmerkov levodope. Dnevna nihanja simptomov so včasih tako izrazita, da bolnik, ki se zjutraj normalno giblje, čez dan ne more več hoditi brez pomoči. Včasih huda distonija simulira paraplegijo. Hoja je videti spastična s pokrčenimi koleni, prekrižanimi, z vlečenjem nog. Tetivni refleksi so živahni ali visoki. Včasih se odkrijejo elementi parkinsonizma: okorelost s pojavom "zobnika", hipomimija, hipokinezija, redko - tremor v mirovanju. Takšnim bolnikom pogosto napačno diagnosticirajo cerebralno paralizo ali Strumpellovo bolezen ali juvenilni parkinsonizem.

Encefalitis

Encefalitis (meningoencefalitis in encefalomielitis) virusni (vključno z okužbo z virusom HIV) ali post- in parainfekcijski lahko včasih v svojih motoričnih manifestacijah vključuje različne hiperkinetične in druge ekstrapiramidne, pa tudi piramidalne sindrome. V tipičnih primerih so značilni spremljajoči ali predhodni splošni infekcijski simptomi, spremembe zavesti in drugi možni sindromi (cefalični, epileptični, cerebrospinalni likvor).

Bolezni shranjevanja

Bolezni kopičenja (lipidoze, levkodistrofije, mukopolisaharidoze) so dedne, najpogosteje se začnejo pojavljati v otroštvu in so v večini primerov značilne za polisistemske nevrološke manifestacije, vključno z motnjami duševnega razvoja, piramidnimi, ekstrapiramidnimi, cerebelarnimi motnjami, epileptičnimi napadi. Pogosto opazimo spremembe na očeh (retinitis) in notranjih organih.

Metabolične encefalopatije

Presnovne encefalopatije, ki se lahko razvijejo pri boleznih jeter, ledvic, trebušne slinavke, endokrinih in drugih somatskih boleznih, se kažejo z akutnimi ali počasi napredujočimi splošnimi možganskimi motnjami (vključno z moteno zavestjo), asteriksisom, včasih epileptičnimi napadi, duševnimi motnjami (zmedenost, kognitivne motnje), upočasnitvijo električne aktivnosti na EEG. Poleg tega se v nevrološkem statusu včasih odkrijejo presnovni tremor, mioklonus, hiperrefleksija tetiv, patološki znaki stopal. Somatski pregled bolnika in presejalni testi za presnovne motnje so velikega pomena pri diagnostiki.

Huntingtonova horeja

Nekatere oblike Huntingtonove horeje, zlasti tako imenovana Westphalova oblika (akinetično-rigidna na začetku bolezni) ali pozne faze klasične Huntingtonove horeje, se poleg horeičnega in akinetično-rigidnega sindroma kažejo tudi s piramidnimi znaki.

Volumetrične formacije v možganih

Prostorsko zasedajoče lezije v možganih se najpogosteje začnejo manifestirati kot progresivni piramidni sindrom ali okvara možganskih živcev na ozadju naraščajočih splošnih možganskih motenj; lahko pa se pojavi tudi kombiniran piramidalno-ekstrapiramidni sindrom (na primer sindrom hemiparkinsonizma s piramidnimi znaki). Simptomi parkinsonizma pogosto prevladujejo v klinični sliki. Pravzaprav vsak hemiparkinsonizem na določeni stopnji diagnostičnih postopkov zahteva izključitev procesa, ki zaseda prostor, zlasti v kombinaciji z drugimi (piramidnimi in/ali splošnimi možganskimi) manifestacijami. Diagnozo najpogosteje zagotovimo z uporabo CT ali MRI. Vsak bolnik s parkinsonizmom potrebuje pregled z metodami nevroslikovnega slikanja.

Hipomimijo lahko opazimo:

• Pri Parkinsonovem sindromu
• V primeru depresije (spremembe razpoloženja, vedenja, anamneze)
• Kot ena od manifestacij psevdobulbarne paralize pri dvostranskih lezijah kortikobulbarnega trakta
• Kot izolirana motnja hotene motorične aktivnosti, z ohranjeno avtomatsko motorično aktivnostjo ust in požirajočih mišic zaradi dvostranske poškodbe sprednjega dela tegmentuma, možganskega debla, tako imenovani Fox-Cavany-Mariejev sindrom.

Kombinacija psihogene in organske hiperkineze (značilne klinične značilnosti)

• Psihogene diskinezije običajno zapletejo predhodno organsko bolezen, ki se pojavi z diskinetičnim sindromom, torej so psihogene gibalne motnje (PMM) v obliki psihogene hiperkineze nekako "naložene" na že obstoječo organsko hiperkinezo.
• Nova (psihogena) vrsta diskinezije se fenomenološko razlikuje od prvotne (organske) diskinezije, lahko pa je tudi podobna (tremor, parkinsonizem, distonija itd.).
• Psihogena diskinezija običajno prizadene isti del telesa kot organska hiperkinezija. Psihogena diskinezija je običajno glavni vzrok za bolnikovo maladaptacijo: povzroča izrazitejšo maladaptacijo kot spremljajoča organska hiperkinezija.
• Predlog ali placebo zmanjšata ali ustavita PDR, "naložena" na organsko diskinezijo. Motorni vzorci PDR ne ustrezajo organskim vrstam hiperkinezije.
• Prisotnost drugih motenj večkratnega gibanja (MDD). Večkratna somatizacija in očitne duševne motnje.