Sindrom konjskega repa

Med resnimi patološkimi stanji nevrološke narave se razlikuje akutni vertebrogeni bolečinski sindrom v predelu ledvenega pleksusa živčnih korenin hrbteničnega kanala - sindrom cauda equina (koda G83.4 po ICD-10).

Kaj je cauda equina? Hrbtenjača je krajša od hrbtenice, zdravniki pa z cauda equina imenujejo živčne korenine, ki izhajajo iz spodnjega konca hrbtenjače - ledvene (LI-LV) in sakralne (SI-SV). Živčne korenine ledvenega pleksusa, ki se razhajajo v stožcu, zagotavljajo inervacijo spodnjih okončin in medeničnih organov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Najbolj ogroženi za hernijo diska (in posledično za razvoj akutnega bilateralnega radikularnega sindroma) so ljudje, stari 40–50 let; nekoliko pogosteje se pojavlja pri moških kot pri ženskah. Ocenjuje se, da 10–25 % zlomov hrbtenice povzroči poškodbo hrbtenjače in akutne bolečinske sindrome.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki sindrom cauda equina

Sindrom cauda equina (ki ga lahko imenujemo kaudalni sindrom ali akutni bilateralni radikularni sindrom) je kompleks številnih simptomov in ima različne etiologije.

Nevrologi, vertebrologi in spinalni kirurgi navajajo naslednje možne vzroke za sindrom cauda equina:

• medialni prolaps (herniacija) medvretenčne ploščice v ledvenem predelu (običajno na ravni LIII-LV);
• travmatske poškodbe hrbtenjače, ki se nahajajo pod ledvenim delom;
• premik vretenc (spondilolisteza), ki ga povzroča osteohondroza medvretenčnih ploščic ali spondiloartroza (deformirajoča artroza fasetnih sklepov, ki povezujejo vretenca);
• neoplazme hrbtenjače (sarkom, schwannoma) ali metastaze malignih tumorjev različnih lokalizacij v vretenca;
• stenoza (zoženje) hrbteničnega kanala (spinalna stenoza), ki se razvije kot posledica degenerativno-distrofičnih sprememb v hrbtenici;
• vnetje hrbtenjače (Pagetova bolezen, Bechterewova bolezen, spondilodiscitis, nevrosarkoidoza, kronične vnetne demielinizirajoče polinevropatije);
• demielinizacija živčnih končičev pri progresivni multipli sklerozi;
• zapleti nevrokirurških operacij na ledveni hrbtenici;
• posledice regionalne epiduralne anestezije ali jatrogene lumbalne punkcije.

Kot ugotavljajo strokovnjaki, se najpogosteje sindrom cauda equina pojavi, ko so živčni pletežki stisnjeni zaradi premika medvretenčnih ploščic, kar je posledica njihovega prolapsa.

[ 6 ]

Patogeneza

Patogeneza kaudalnega sindroma je povezana s kompresijo (hudim stiskanjem ali uščipnjenjem) dorzalnih in ventralnih korenin hrbtenjače v predelu ledvenega pleksusa ter poškodbo motoričnih in senzoričnih spinalnih nevronov in njihovih odrastkov. V tem primeru so prizadete naslednje korenine: LI-SII, ki oživčujejo spodnje okončine; korenine SI-SIII, ki oživčujejo sečni mehur; korenine SII-SV sakralne regije, ki prenašajo živčne impulze v presredek in anus.

Glavni dejavniki tveganja za razvoj sindroma cauda equina so poškodbe hrbtenice, prekomerne mehanske ali dolgotrajne ortostatske obremenitve vretenc, starostne degenerativne spremembe v strukturah hrbteničnega kanala, pa tudi onkološke bolezni v metastatski fazi.

Resnost tega bolečinskega sindroma je v tem, da ima lahko stiskanje živčnih korenin konjskega repa in njihova poškodba nepopravljive posledice in zaplete: parezo ali paralizo spodnjih okončin, urinsko in fekalno inkontinenco, erektilno disfunkcijo. Hiperaktivnost detruzorja (gladkih mišic stene mehurja) lahko povzroči refluks urina v ledvice, kar je polno njihove poškodbe. V posebej hudih primerih je morda potrebna uporaba bergel ali invalidskega vozička.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi sindrom cauda equina

Prvi znaki tega sindroma so nenadna intenzivna bolečina v nogah (zlasti v stegnih) in spodnjem delu hrbta, ki se širi v zadnjico in presredek.

In glede na naraščajočo bolečino so opazni takšni značilni klinični simptomi sindroma cauda equina, kot so:

• izguba mišične moči v nogah (eni ali obeh);
• mravljinčenje (pastezija) ali odrevenelost (hipestezija) v presredku in na notranjih površinah stegen in golenic zaradi motnje površinske občutljivosti kože;
• periodične nehotene kontrakcije posameznih mišičnih vlaken (fascikulacije);
• oslabitev ali odsotnost refleksov - biceps femoris, patelarna (kolena), Ahilova tetiva in perinealne mišice (analna in bulbokavernozna);
• okvara ali izguba funkcije nog in medeničnih organov (paraplegija);
• težave z uriniranjem (zastajanje urina ali inkontinenca);
• izguba nadzora nad procesom defekacije (disfunkcija sfinktrov rektuma in s tem povezana fekalna inkontinenca);
• spolna disfunkcija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika sindrom cauda equina

Dejstvo, da se kaudalni sindrom lahko kaže ne le v akutni obliki, temveč tudi v postopoma naraščajoči obliki, povzroča nekatere težave pri postavljanju diagnoze.

Diagnoza sindroma cauda equina se začne s preučevanjem anamneze in kliničnih manifestacij. Za objektivno oceno poškodbe živcev ledvenokrižnega pleksusa se občutljivost preverja na kontrolnih točkah na območjih, ki jih oživčujejo odrastki posamezne živčne korenine (na sprednji in notranji površini stegna, pod kolenskimi sklepi, na gležnju in hrbtišču stopala, na Ahilovem pleksusu itd.). Odsotnost občutljivosti na teh območjih je zanesljiv diagnostični znak poškodbe ledvenih in sakralnih korenin konjskega repa.

Obvezne krvne preiskave so splošne in biokemijske. Instrumentalna diagnostika tega sindroma pa vključuje rentgensko slikanje hrbtenice, kontrastno mielografijo, računalniško tomografijo (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Pri sindromu cauda equina je diferencialna diagnostika še posebej pomembna za razlikovanje tega kompleksa bolečinskih simptomov kompresijske etiologije od refleksnega bolečinskega sindroma, povezanega z draženjem živčnih debel pri boleznih hrbtenice, kot so ledvena osteohondroza, spondiloartroza, primarna deformirajoča osteoartroza itd.

Zdravljenje sindrom cauda equina

Sindrom cauda equina velja za medicinsko nujno stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško pomoč, da se prepreči nepopravljiva poškodba živcev in paraliza.

Zato se danes zdravljenje sindroma cauda equina, ki ga povzroča hernija diska, izvaja z zgodnjo kirurško dekompresijo (potrebo po njej je treba potrditi z ustrezno diagnozo). V takih primerih kirurško zdravljenje v 6-48 urah od pojava simptomov omogoča odpravo pritiska na živčne korenine z laminektomijo ali discektomijo. Po mnenju spinalnih kirurgov kirurško zdravljenje sindroma cauda equina v določenem časovnem okviru znatno poveča možnost izogibanja trajnim nevrološkim motnjam.

Poleg tega je za odstranitev tumorjev hrbtenice lahko potrebna operacija, kadar pa to ni mogoče, se uporabi radioterapija ali kemoterapija. Če sindrom povzroča vnetni proces, kot je ankilozirajoči spondilitis, se uporabljajo protivnetna zdravila, vključno s steroidi (intravenski metilprednizolon).

Kronični sindrom cauda equina je veliko težje zdraviti. Za lajšanje bolečin so potrebna močna protibolečinska zdravila, zdravniki pa v ta namen priporočajo uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), na primer Lornoksikam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tableti) dva- ali trikrat na dan. V primeru zelo hudih bolečin in poškodb se zdravilo daje parenteralno; največji dovoljeni dnevni odmerek je 16 mg. Kontraindikacije za Lornoksikam vključujejo alergijo na NSAID, bronhialno astmo, slabo strjevanje krvi, ulcerozne bolezni prebavil, odpoved jeter in ledvic. Med možnimi stranskimi učinki zdravila so alergijske reakcije, glavobol, motnje spanja, zmanjšan sluh in vid, zvišan krvni tlak in pulz, zasoplost, bolečine v trebuhu, suha usta itd.

Indicirana je uporaba antikonvulzivnih zdravil z gama-aminomasleno kislino (nevrotransmiter GABA). Med takšna zdravila spada gabapentin (Gabagam, Gabantin, Lamitril, Neurontin itd.), ki ga je priporočljivo jemati po eno kapsulo (300 mg) dvakrat na dan. Zdravilo lahko povzroči neželene učinke: glavobol, tahikardijo, zvišan krvni tlak, povečano utrujenost, slabost, bruhanje itd. To zdravilo je kontraindicirano pri boleznih jeter in sladkorni bolezni.

Če mehurja ni mogoče izprazniti, se uporabi kateterizacija, za nadzor mehurja v pogojih njegove nevrogene disfunkcije pa so potrebna antiholinergična zdravila, kot je oksibutinin (Sibutin). Zdravilo zmanjša število potreb po uriniranju in se odraslim predpisuje ena tableta (5 mg) do trikrat na dan. Zdravilo se ne uporablja pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, črevesno obstrukcijo in Crohnovo boleznijo. Jemanje oksibutinina lahko povzroči suha usta, zaprtje ali drisko, pa tudi glavobol in slabost.

Vitamini skupine B pozitivno vplivajo na hipestezijo, ki spremlja sindrom cauda equina.

Fizioterapevtsko zdravljenje je pri akutnih manifestacijah sindroma preprosto nemogoče, v kroničnih primerih pa je lahko koristno, če ni vnetne komponente. Na primer, za povečanje mišičnega tonusa se izvajajo seje strojne električne stimulacije. Fizioterapija se uporablja tudi za okrevanje bolnika po operaciji.

Preprečevanje

Strokovnjaki menijo, da preprečevanje razvoja tega sindroma sestoji iz zgodnjega diagnosticiranja bolezni in patologij hrbtenice ter njihovega pravočasnega zdravljenja.

[ 15 ]

Napoved

Prognoza za okrevanje bo odvisna od trajanja kompresijskega učinka na živčne korenine in stopnje njihove poškodbe. Torej, dlje ko je obdobje, preden se odpravi kompresija, ki povzroča poškodbo živca, večja je poškodba in daljši je proces okrevanja. Pri vnetni etiologiji ali izgubi mielinskih ovojnic je lahko sindrom cauda equina kroničen in progresiven.

[ 16 ]