Kranioplastika

Kranioplastika je operacija za popravilo lobanje, poškodovane zaradi dekompresijskih posegov, vdrtih zlomov, penetrirajočih ran in drugih travmatičnih in patoloških procesov.

Kranioplastika je bila prvič opisana v 16. stoletju: šlo je za metodo nadomeščanja koščene lobanjske napake z zlato ploščo. Sčasoma se je tehnika razvijala in zlato je bilo najprej nadomeščeno s celuloidom in aluminijem, nato s platino, srebrom in vitalijem (zlitina kobalta in kroma), tantalom, nerjavnim jeklom in polietilenom. Trenutno se razvoj tehnologij kranioplastike nadaljuje: izbira materialov in tehnik za izvajanje operacije se izboljšuje. [ 1 ]

Indikacije za postopek

Glavna indikacija za kranioplastiko je prisotnost okvare lobanje. Glede meja lezije, za katero je indiciran kirurški poseg, ni omejitev. Za vsak posamezen primer se upošteva lokacija okvarjenega območja, kozmetični in estetski dejavniki, psihološko stanje žrtve ter prisotnost in značilnosti kombiniranih nevroloških motenj.

Glede na čas posega je kranioplastika lahko primarna, primarno odložena (približno 7 tednov po poškodbi) in odložena (več kot 3 mesece). Primarna kranioplastika je prednostnejša, ker jo je mogoče izvesti sočasno z posegom zaradi takojšnje poškodbe ali travme možganov. Pogosto se kranioplastika izvaja v povezavi s presaditvijo kože, dura mater.

Rekonstruktivna operacija popravila kože se izvaja z odstranitvijo brazgotinskega tkiva, premestitvijo in zamenjavo kožnih predelov. Če gre za obsežno lezijo, je morda potrebna predhodna subkutana ekspanzijska implantacija.

Če so kostne in lobanjske okvare kombinirane s poškodbo dure mater, se izvede plastična rekonstruktivna kranioplastika z uporabo avtograftov, alograftov in ksenograftov. Kot avtografti se uporabljajo deli periosteuma in aponevroze, sintetične membrane pa so pogosteje ksenografti izbire. [ 2 ]

Priprava

Ko je pacient sprejet na nevrokirurški ali nevroreanimacijski oddelek, zdravnik opravi temeljit klinični in nevrološki pregled, po potrebi z uporabo Glasgowske lestvice kome (oceni se govor, reakcija na bolečino, odpiranje oči pri akutnih kraniocerebralnih poškodbah). Glede na indikacije specialist ugotovi mehanizem nastanka okvare lobanje, obseg lezije in njeno porazdelitev. Uporaba metod računalniške vizualizacije pomaga bolje razumeti patofiziološke značilnosti okvare, prepoznati primarno in sekundarno možgansko poškodbo ter predhodno oceniti posebnosti kranioplastike. [ 3 ]

Rentgenska diagnostična metoda se uporablja za oceno poškodb kostnih struktur, penetrirajočih ran, odkrivanja intrakranialnih rentgenskih tujkov. Vendar pa je v tej situaciji prednostna CT preiskava. CT preiskave se uporabljajo za določanje:

• Prisotnost, lokacija in količina krvavitev;
• Prisotnost in širjenje možganskega edema;
• Prisotnost, lokacija in struktura lezij možganske snovi;
• Možen premik medialnih struktur možganov;
• Stanje likvornega sistema ter cistern, sulk in rež možganov;
• Stanje kosti lobanjskega oboka in lobanjske baze, vrste zlomov;
• Stanje in notranja vsebina sinusov;
• Stanje mehkih tkiv.

Ponovni CT pregledi so naročeni, če se nevrološke težave poslabšajo ali se intrakranialni tlak zviša.

Slikanje z magnetno resonanco je prednostno pri poškodbah možganskih struktur, ki mejijo na kosti lobanjskega oboka in lobanjske baze. Z magnetno resonanco lahko zaznamo akutne hipoksične ali ishemične možganske lezije, subakutne in kronične krvavitve ter razlikujemo med različnimi vrstami možganskega edema.

Modeliranje manjkajočih delov lobanje temelji na informacijah, pridobljenih med predoperativnimi diagnostičnimi študijami - zlasti računalniško tomografijo, kraniografijo. Implantat se lahko izdela s fotopolimerizacijo tekočega monomera, z uporabo laserske stereolitografije (če kranioplastika ni nujna). Ta metoda je še posebej priporočljiva, če gre za kompleksno ali večkratno poškodbo kosti. Izdelani implantati se dokončno dodelajo in "prilagodijo" neposredno med postopkom kranioplastike.

Tehnika kranioplastika

Pred sprejemom v operacijsko sobo pacientu snamejo povoj, izmerijo in pregledajo krvni tlak. Položaj na operacijski mizi: leže, z uporabo posebnega vratnega valja.

Kranioplastika se izvaja pod endotrahealno anestezijo ali infiltracijsko regionalno anestezijo s premedikacijo z ataralgezijo ali nevroleptanalgezijo in 0,5% novokain hidrokloridom (40 ml).

Sama kranioplastika se začne z izrezom ovojnice-možganske brazgotine z minimalno travmatizacijo spodaj ležečega možganskega tkiva. Kirurg secira območje zlitja brazgotine z mejami kostne okvare. Če se uporabljajo alografti ali avtografti ali če se uporabljajo sestavki hidroksiapatita, je treba robove okvarjenih območij odkriti. To bo zagotovilo optimalno zlitje vsadka z lobanjskimi kostmi.

Med kranioplastičnim modeliranjem nevrokirurg poskuša čim bolj natančno reproducirati obliko manjkajočega segmenta. Oblikovani element ne sme imeti štrlečih robov ali ostrih robov. Njegova namestitev se izvede jasno glede na sosednje kosti. [ 4 ]

Pomembno je upoštevati, da pri poškodbi temporalne regije istoimenska mišica postopoma atrofira. Zato tudi popolno sovpadanje vstavljenega elementa temporalne kosti ne bo preprečilo nastanka kozmetične napake, ki jo povzroči deformacija mehkih tkiv. To težavo je mogoče rešiti s poznejšo konturno plastiko mehkih tkiv: na območju atrofiranih mišic se vsadek naredi nekoliko debelejši, tako da štrli nad površino lobanjskega oboka, z mehkim prehodom mesta adhezije vstavljenega elementa na kost.

Izdelani in modelirani vsadki se namestijo in fiksirajo vzdolž meja lezije. Fiksacija elementa je obvezna, sicer obstaja nevarnost poznejšega premika.

Sodobna nevrokirurgija ima dostop do vrste materialov, tehnik in metodologij za kranioplastiko, kar omogoča prikrivanje lobanjskih lezij praktično vseh konfiguracij in velikosti, z zadovoljivim estetskim in funkcionalnim rezultatom.

Na koncu operacije se v pooperativno rano v medzobnem prostoru vstavijo dreni. Odstranijo se drugi dan po posegu. Namesti se povoj.

Trajanje operativne kranioplastike se giblje med 3-4 urama. Pooperativno bivanje pacienta v bolnišnici je približno 7-10 dni. Šivi se odstranijo 8. do 10. dan.

Kranioplastika lobanjske napake

Danes obstaja možnost uporabe različnih materialov za kranioplastiko. To so avtografti, alografti in ksenografti. Izbiro ustreznega materiala opravi zdravnik, individualno za vsak primer. [ 5 ], [ 6 ]

V sodobni transplantologiji velja, da mora uporabljeni material nujno izpolnjevati številne zahteve, med katerimi so:

• Biokompatibilnost;
• Odsotnost rakotvornosti;
• Zmogljivosti sterilizacije;
• Plastičnost;
• Možnost kombiniranja s stereolitografijo;
• Možnost osteointegracije - zlitje s sosednjim kostnim tkivom brez nastanka brazgotin vezivnega tkiva;
• Zmogljivost nevrološkega slikanja;
• Mehanska odpornost;
• Nizka električna in toplotna prevodnost;
• Ustrezni stroški proizvodnje;
• Odpornost na okužbe.

Do danes ni presadka, ki bi izpolnjeval vse te zahteve. Edina izjema je avtologna kost – bolnikovo naravno kostno tkivo. Zato je pomembno ohraniti vse elemente koščene lobanje, kar omogoča nadaljnji rekonstruktivni poseg (rekonstrukcijo lobanje). To se pogosto izvaja pri popravljanju vdrtega zloma.

Kranioplastika lobanje s titanovo ploščo je smiselna za korekcijo vdolbin poškodb z uporabo kostnih šivov. Kontraindikacija je izboklina možganov skozi trepanacijsko okno in intenzivna okužba tkiv na območju poškodbe. [ 7 ]

Avtografti (iz grške besede "autos" - lasten) so najbolj zaželeni. Avtograft se lahko ohrani med primarnim posegom (dekompresijska trepanacija). Odstranjeni kostni fragmenti se presadijo v podkožno maščobno tkivo sprednje trebušne stene ali v anterointernalno površino stegna. Če materiala med primarnim posegom nismo ohranili ali v primeru majhne kostne okvare, se uporabi avtograft z cepitvijo kostnih fragmentov (cepitev kosti lobanjskega oboka z nadaljnjo vsaditvijo v okvarjeno območje).

Avtoimplantat je mogoče izdelati iz dela rebra ali iliakalne kosti. Med pomanjkljivostmi te tehnike so: pojav kozmetične napake na območju ekstrakcije materiala, težave pri oblikovanju potrebnega območja implantata in veliko tveganje za resorpcijo. Vendar pa je ta metoda bolj priporočljiva v pediatrični praksi, kar je posledica maksimalnega približevanja kemijskim in plastičnim lastnostim kosti.

Estetska kranioplastika z uporabo aloimplantatov (iz grške besede "allos" - drug - torej odvzet od druge osebe) ima številne prednosti:

• Nezapletena obdelava materiala;
• Nizko tveganje za lokalne zaplete;
• Sprejemljiv estetski učinek.

Med pomanjkljivostmi te metode so pravne težave pri zbiranju biomateriala in tveganje prenosa specifične okužbe.

Trenutno velja za najpogostejšo kranioplastiko z umetnim kostnim nadomestkom – tako imenovano ksenotransplantacijo (iz grške besede "xenos" - nezemljan). Med najbolj priljubljenimi ksenografti so:

• Metil metakrilati;
• Hidroksiapatitni vsadki;
• Kovinski vsadki.

Kranioplastika z metil metakrilatom

Metilmetakrilati se uporabljajo v več kot 70 % primerov kranioplastike. [ 8 ] Ti vsadki ponujajo številne prednosti:

• Enostavno modeliranje;
• Z lahkoto se prilagodi kateri koli velikosti;
• Relativno ugodno.

Vendar pa obstajajo tudi "minusi": relativno visoka tveganja za pooperativne zaplete. Zaradi alergenih in toksičnih učinkov aktivne sestave metilmetakrilatov se lahko razvije lokalni vnetni proces, zato se pri kranioplastiki pri osebah z obremenjeno imunoalergijsko anamnezo uporabljajo s posebno previdnostjo. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika s hidroksiapatitom

Uporaba hidroksiapatitnih vsadkov je možna v obliki čistega hidroksiapatitnega cementa, če velikost napake ne presega 30 cm². Če je velikost večja, se izvede dodatna ojačitev s titanovo mrežico. [ 11 ]

Kranioplastika s hidroksiapatitom predpostavlja skoraj popolno biokompatibilnost, vsadki ne izzovejo protitelesnih reakcij ali vnetno-toksičnih reakcij, niso kancerogeni in ne vplivajo na imunski odziv. Majhne kostne okvare, prekrite s hidroksiapatitom, se v enem letu in pol popolnoma resorbirajo in nadomestijo s kostnim tkivom. Če je okvara znatne velikosti, se obod vsadka tesno zraste s tkivom in delno resorbira, s stabilnostjo osrednjega vsadka. [ 12 ]

Infekcijski pooperativni zapleti so izjemno redki (manj kot 3 % primerov). Med pomanjkljivostmi:

• Visoki proizvodni stroški;
• Pogosta potreba po dodatni ojačitvi;
• Odsotnost možnosti kranioplastike s tem materialom na področjih lobanje, ki nosijo funkcionalno obremenitev.

Danes obstajajo biokeramični materiali na osnovi hidroksiapatita, ki so izdelani s stereolitografijo. Namenjeni so prekrivanju velikih lobanjskih defektov in imajo makro in mikroporozno strukturo, ki spominja na strukturo človeške kosti. [ 13 ]

Kranioplastika s kovinskimi in drugimi vsadki

Uporaba kovinskih sistemov v kranioplastiki postaja vse pogostejša. Aktivno se uporabljajo nerjaveče jeklo, zlitine kroma, titana in kobalta ter čisti titan. Slednja možnost je najbolj optimalna, saj ima visoko biološko združljivost, odpornost proti koroziji, plastičnost in ne moti računalniškega ali magnetnoresonančnega slikanja. [ 14 ]

Konturna kranioplastika se lahko izvede tudi z vsadki, izdelanimi s 3D tehnologijo, zlasti s stereolitografijo. Element, potreben za prekrivanje lobanjske napake, se reproducira plast za plastjo z depresivnim strjevanjem tekočega fotomonomera s fotopolimerizacijo.

• Implantat je mogoče izdelati na podlagi plastičnega modela človeške lobanje. Ta se uporablja za ročno oblikovanje želenega območja.
• Možno je izdelati kalup: najprej se manjkajoči element zgradi na rezinah in konturah, nato pa se pridobljene informacije pretvorijo v volumetrični model.

3D-modelov ni vedno mogoče uporabiti. Na primer, pri številnih akutnih poškodbah možganov je treba nujno izvesti kranioplastiko, medtem ko izdelava stereolitografskega elementa traja relativno dolgo. [ 15 ]

Kontraindikacije za postopek

Kranioplastika je kontraindicirana:

• Pri akutnih kombiniranih kraniocerebralnih poškodbah in hudih kraniomaksilofacialnih poškodbah;
• Pri dekompenziranih kardiovaskularnih patologijah;
• Pri krvnih boleznih, hiperkoagulabilnem sindromu;
• Bolezni ali patološka stanja, pri katerih je uporaba določenih zdravil ali medicinskih materialov, ki se uporabljajo pri kranioplastiki, kontraindicirana.

Med drugimi kontraindikacijami: vztrajno zvišanje intrakranialnega tlaka, infekcijski procesi v mehkih tkivih glave, tujki, pa tudi splošno resno stanje bolnika (če obstaja tveganje, da bolnik ne bo preživel operacije).

Začasne kontraindikacije so aktivni gnojni vnetni procesi, pljučnica, okužba sečil. V takšni situaciji je treba odpraviti vnetje, po katerem ni ovir za kranioplastiko.

Posledice po postopku

Kranioplastika preprečuje razvoj neželenih učinkov, ki jih povzroča poškodba lobanje. Poseg ne le odpravi kozmetične nepravilnosti, temveč tudi zmanjša tveganje za hude nevrološke zaplete.

Medtem je sama kranioplastika resen kirurški poseg, ki zahteva poseben pristop in kvalifikacije nevrokirurgov.

Možni zapleti po posegu:

• Sekundarna okužba;
• Zavrnitev vsadka;
• Krvavitev.

Če so bila kršena priporočila za zaščito pred okužbami, se lahko v prvih nekaj dneh po kranioplastiki razvijejo infekcijski in vnetni procesi. Ta razvoj je mogoče preprečiti z ustrezno pozornostjo do antiseptične obdelave in zagotavljanjem sterilnosti uporabljenih tkiv in materialov.

Zgodnje pooperativno obdobje lahko spremlja kopičenje reaktivnega izliva na območju kožno-aponevrotičnega zavihka. V tem primeru se izvede punkcija in odsesavanje eksudata.

Redko, a redko, lahko pride do premika vsadka, če vsadek ni pravilno pritrjen. [ 16 ]

Če se razvijejo infekcijsko-vnetni zapleti, se lahko plošča zavrne zaradi nastanka gnojno-vnetnega žarišča. V tem primeru se izvede ponovni poseg z odstranitvijo vsajene strukture in intenzivnim antibiotičnim zdravljenjem.

Verjetnost razvoja oddaljenih posledic po kranioplastiki je odvisna od številnih dejavnikov, kot so:

• Od značilnosti poškodbe (velikost, resnost, kombinirane lezije itd.);
• Individualne značilnosti pacienta (starost, splošno zdravstveno stanje, pretekle poškodbe lobanje ali operacije itd.);
• O poteku zgodnjega pooperativnega obdobja, trajanju kome in prisotnosti epileptičnih napadov;
• O kakovosti rehabilitacijskih ukrepov.

Praviloma velja, da blažja kot je poškodba in mlajši kot je pacient, manj pogosto se pojavljajo zapleti in manj hude so posledice po kranioplastiki.

Med dolgoročnimi posledicami operacije hudih poškodb lobanje so kronična progresivna stanja, ki jih spremljajo nevrološki simptomi (pareza, paraliza, motnje koordinacije in govora), duševne in kognitivne motnje, težave s cirkulacijo alkohola ter odpoved notranjih organov.

Najpogostejše psihiatrične motnje po kranioplastiki veljajo za depresijo, astenične in nevrotične motnje, ki zahtevajo aktivno psihoterapevtsko podporo. Preprečevanje razvoja takšnih posledic je v pravočasnem odkrivanju in zdravljenju začetnih znakov patologije. S pomočjo posebnih testov se določi kakovost kognitivnih funkcij (pozornost, miselna aktivnost, spomin) in po potrebi izvede zdravljenje. Na ta način je mogoče preprečiti razvoj demence, ki je v aktivni fazi praktično neozdravljiva (možno je le upočasniti napredovanje in ublažiti nekatere simptome bolezni). [ 17 ]

Skrbi po postopku

Po stabilizaciji vitalnih funkcij organizma na stopnji intenzivne nege se začnejo zgodnji rehabilitacijski ukrepi, katerih namen je preprečiti razvoj zapletov po kranioplastiki in pripraviti organizem na aktivnejše okrevalne ukrepe.

Glavna rehabilitacija se začne po koncu akutnega pooperativnega obdobja (tj. vsaj 14 dni po operaciji). Začetek takšnih dejavnosti določi lečeči zdravnik. Rehabilitacijske ukrepe je treba nadaljevati, dokler je mogoče zaslediti pozitivno dinamiko.

Rehabilitacija se predpisuje v približno 3-tedenskih tečajih. Pogostost in število takšnih tečajev sta odvisna od bolnikovega stanja. Najpomembnejši rezultati so tisti, ki so doseženi v prvih 6-12 mesecih po kranioplastiki.

Za ustrezno oceno potenciala okrevanja se rutinsko izvajajo dodatne študije:

• Krvne preiskave;
• EKG, Holterjev monitoring;
• MRI možganov;
• Elektroencefalografija;
• Ehokardiografija, ultrazvočni pregled notranjih organov, ultrazvočni Doppler;
• Ocena evociranih potencialov, elektronevromiografija.

Po potrebi se izvajajo posvetovanja s psihoterapevtom, psihiatrom, logopedom itd.

Priporočila za paciente, ki se jim izvaja kranioplastika:

• Bolniki, ki so bili podvrženi kranioplastični operaciji, imajo pogosto vrsto fizičnih, kognitivnih, psiholoških in psihosocialnih težav, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju okrevanja.
• Prvič po kranioplastiki pacientu ni priporočljivo potovanje z letalom, dopuščanje znatnih fizičnih napor in nihanje tlaka.

Če se pri pacientu ugotovijo nevrološki primanjkljaji, bo potreboval več časa za okrevanje. Kranioplastika običajno vključuje dolgotrajno spremljanje s strani ekipe rehabilitacijskih in nevroloških specialistov ter zdravnikov drugih specialnosti.