Kranioplastika

Kranioplastika je operacija za popravilo lobanje, poškodovane zaradi dekompresijskih posegov, depresivnih zlomov, prodornih ran in drugih travmatičnih in patoloških procesov.

Kranioplastika je bila prvič opisana v 16. Stoletju: to je bila metoda nadomestitve kostne lobanjske okvare z zlato ploščo. Sčasoma se je tehnika razvijala, zlato pa sta najprej nadomestila celuloid in aluminij, nato platina, srebro in vitalij (zlitina kobalt-krom), tantal, nerjavno jeklo in polietilen. Trenutno se razvoj tehnologij kranioplastike nadaljuje: izbira materialov in tehnik za izvedbo operacije se izboljšuje.[1]

Indikacije za postopek

Glavna indikacija za kranioplastiko je prisotnost okvare lobanje. Ni omejitev glede meja lezije, za katero je indiciran kirurški poseg. Za vsak posamezen primer se upoštevajo lokacija prizadetega območja, kozmetični in estetski dejavniki, psihološko stanje žrtve, prisotnost in značilnosti kombiniranih nevroloških motenj.

Odvisno od časa posega je lahko kranioplastika primarna, primarno zapoznela (približno 7 tednov po poškodbi) in zapoznela (več kot 3 mesece). Primarna kranioplastika je prednostna, ker jo je mogoče izvesti sočasno z intervencijo za takojšnjo poškodbo ali travmo možganov. Pogosto se kranioplastika izvaja v povezavi s presaditvijo kože, dura mater.

Rekonstruktivna operacija popravljanja kože se izvaja z izrezom brazgotinskega tkiva, premestitvijo in zamenjavo predelov kože. Če gre za obsežno lezijo, bo morda potrebna predhodna implantacija subkutane ekspanzije.

Če so kostne in lobanjske okvare kombinirane s poškodbo dura mater, se izvaja plastična rekonstruktivna kranioplastika z uporabo avtotransplantatov, alograftov in ksenograftov. Kot avtotransplantate uporabljamo dele pokostnice in aponeuroze, pogosteje kot ksenografte izbiramo sintetične membrane.[2]

Priprava

Ob sprejemu bolnika v nevrokirurško ali nevroreanimacijsko enoto zdravnik opravi temeljit klinični in nevrološki pregled, po potrebi z uporabo Glasgowske lestvice kome (oceni se govor, reakcija na bolečino, odpiranje oči pri akutnih kraniocerebralnih poškodbah). Glede na indikacije specialist ugotovi mehanizem nastanka okvare lobanje, obseg lezije, porazdelitev. Uporaba metod računalniške vizualizacije pomaga bolje razumeti patofiziološke značilnosti okvare, prepoznati primarno in sekundarno poškodbo možganov ter predhodno oceniti posebnosti kranioplastike.[3]

Rentgenska diagnostična metoda se uporablja za oceno poškodb kostnih struktur, prodornih ran, odkrivanje intrakranialnih radiografskih tujkov. Vendar je v tem primeru prednost CT skeniranje. CT skeniranje se uporablja za ugotavljanje:

• prisotnost, lokacija in obseg krvavitev;
• prisotnost in širjenje možganskega edema;
• Prisotnost, lokacija in struktura lezij možganske snovi;
• možen premik medialnih struktur možganov;
• stanje likvornega sistema in cistern, brazd in rež možganov;
• stanje kosti lobanjskega svoda in lobanjskega dna, vrste zlomov;
• stanje in notranja vsebina sinusov;
• stanje mehkih tkiv.

Ponovne CT preiskave naročimo, če se nevrološke težave poslabšajo ali intrakranialni tlak naraste.

Slikanje z magnetno resonanco ima prednost, kadar gre za poškodbe možganskih struktur, ki mejijo na kosti lobanjskega svoda in lobanjskega dna. MRI lahko zazna akutne hipoksične ali ishemične lezije možganov, subakutne in kronične krvavitve ter razlikuje med različnimi vrstami možganskega edema.

Modeliranje manjkajočih delov lobanje temelji na informacijah, pridobljenih med predoperativnimi diagnostičnimi študijami - zlasti računalniško tomografijo, kraniografijo. Implantat lahko izdelamo s fotopolimerizacijo tekočega monomera z lasersko stereolitografijo (če operacija kranioplastike ni nujna). Ta metoda je še posebej priporočljiva, če gre za kompleksno ali večkratno poškodbo kosti. Izdelani vsadki se finalizirajo in »prilagodijo« neposredno med postopkom kranioplastike.

Tehnika Kranioplastika

Pred sprejemom v operacijsko sobo bolniku odstranimo povoj, izmerimo in pregledamo krvni tlak. Položaj na operacijski mizi: leže, z uporabo posebnega cervikalnega zvitka.

Kranioplastiko izvajamo v endotrahealni anesteziji ali infiltracijski regionalni anesteziji s premedikacijo z ataralgezijo ali nevroleptanalgezijo in 0,5% novokain hidrokloridom (40 ml).

Sama operacija kranioplastike se začne z izrezom cerebralne ovojnice z minimalno travmatizacijo spodnjega možganskega tkiva. Kirurg secira območje fuzije brazgotine z mejami kostnega defekta. Če se uporabljajo alografti ali avtotransplantati ali če se uporabljajo sestavki hidroksiapatita, morajo biti robovi okvarjenih območij izpostavljeni. To bo zagotovilo optimalno zraščanje implantata z lobanjskimi kostmi.

Med kranioplastičnim modeliranjem poskuša nevrokirurg čim bolj natančno reproducirati obliko manjkajočega segmenta. Oblikovani element ne sme imeti štrlečih robov ali ostrih robov. Njegova namestitev se izvaja jasno na sosednje kosti.[4]

Pomembno je upoštevati, da ko je temporalna regija poškodovana, istoimenska mišica postopoma atrofira. Zato tudi popolno sovpadanje vstavljenega elementa temporalne kosti ne bo preprečilo nastanka kozmetične napake, ki jo povzroči deformacija mehkega tkiva. Ta problem je mogoče rešiti z naknadno konturno plastiko mehkih tkiv: v predelu atrofiranih mišic implantat nekoliko odebelimo, tako da štrli nad površino lobanjskega svoda, z mehkim prehodom mesta adhezije vstavljenega elementa. Do kosti.

Izdelani in modelirani vsadki so nameščeni in fiksirani vzdolž meja lezije. Pritrditev elementa je obvezna, sicer obstaja nevarnost poznejšega premika.

Sodobna nevrokirurgija ima dostop do vrste materialov, tehnik in metodologij za kranioplastiko, kar omogoča prikrivanje lobanjskih lezij skoraj vseh konfiguracij in velikosti, ki jim sledi zadovoljiv estetski in funkcionalni rezultat.

Na koncu operacije se v cono pooperativne rane v intersticijski prostor vstavijo drenaže. Odstranijo se 2. Dan po posegu. Nanese se povoj.

Trajanje operativne kranioplastike je 3-4 ure. Pooperativno bivanje bolnika v bolnišnici je približno 7-10 dni. Šivi se odstranijo 8.-10. Dan.

Kranioplastika okvare lobanje

Danes obstaja možnost uporabe različnih materialov za kranioplastiko. To so avtotransplantati, alografti, ksenografti. Izbira ustreznega materiala opravi zdravnik, za vsak primer posebej. [5],[6]

V sodobni transplantologiji velja, da mora uporabljeni material nujno izpolnjevati številne zahteve, med katerimi so:

• biokompatibilnost;
• pomanjkanje rakotvornosti;
• zmožnost sterilizacije;
• plastičnost;
• možnost kombiniranja s stereolitografijo;
• možnost osteointegracije - fuzije s sosednjim kostnim tkivom brez nastajanja brazgotin vezivnega tkiva;
• sposobnost slikanja nevronov;
• mehanska odpornost;
• nizka električna in toplotna prevodnost;
• ustrezni stroški proizvodnje;
• odpornost na okužbe.

Do danes ni presadka, ki bi ustrezal vsem tem zahtevam. Edina izjema je avtologna kost – bolnikovo nativno kostno tkivo. Zato je pomembno ohraniti vse elemente kostne lobanje, kar omogoča nadaljnji rekonstruktivni poseg (rekonstrukcija lobanje). To se pogosto izvaja pri popravljanju depresivnega zloma.

Kranioplastika lobanje s titanovo ploščo je primerna za korekcijo depresivnih poškodb z uporabo kostnih šivov. Kontraindikacija je izboklina možganov skozi trepanacijsko okno in intenzivna okužba tkiv v predelu poškodbe.[7]

Avtotransplantati (iz grškega "autos" - lasten) so najbolj prednostni. Avtotransplantat lahko ohranimo med primarnim posegom (dekompresijska trepanacija). Odstranjene kostne delce presadimo v podkožno maščobno tkivo sprednje trebušne stene ali na anteronotranjo površino stegna. Če material med primarnim posegom ni bil shranjen ali v primeru majhne okvare kosti, se uporabi avtotransplantat z razcepom kostnih fragmentov (razcep kosti lobanjskega svoda z nadaljnjo implantacijo v okvarjeno območje).

Avtoimplant lahko izdelamo iz dela rebra ali iliakalne kosti. Med pomanjkljivostmi te tehnike so: pojav kozmetične napake v območju odvzema materiala, težave pri oblikovanju potrebnega območja vsadka in velika nevarnost resorpcije. Vendar pa je ta metoda bolj priporočljiva v pediatrični praksi, kar je posledica največjega približevanja kemičnih in plastičnih lastnosti kosti.

Estetska kranioplastika z uporabo aloimplantatov (iz grščine " allos " - drugo - to je vzeto od druge osebe) ima številne prednosti:

• nezapletena obdelava materiala;
• nizko tveganje za lokalne zaplete;
• sprejemljiv estetski učinek.

Med pomanjkljivostmi te metode so pravne težave zbiranja biomateriala, tveganje prenosa specifične okužbe.

Trenutno najpogostejša kranioplastika z umetnim kostnim nadomestkom - tako imenovana ksenotransplantacija (iz grškega "xenos" tujec) - velja za najpogostejšo. Med najbolj priljubljenimi ksenografti so:

• metil metakrilati;
• hidroksiapatitni vsadki;
• kovinski vsadki.

Kranioplastika z metil metakrilatom

Metilmetakrilati se uporabljajo v več kot 70 % primerov kranioplastike. [8]Ti vsadki ponujajo številne prednosti:

• enostavno modeliranje;
• enostavno prilagoditi poljubni velikosti;
• razmeroma dostopen.

Vendar pa obstajajo tudi "minusi": razmeroma visoka tveganja pooperativnih zapletov. Lokalni vnetni proces se lahko razvije zaradi alergenih in toksičnih učinkov aktivne sestave metilmetakrilatov, zato se za kranioplastiko uporabljajo s posebno previdnostjo pri osebah z obremenjeno imunoalergijsko anamnezo. [9],[10]

Kranioplastika s hidroksiapatitom

Uporaba hidroksiapatitnih vsadkov je možna v obliki čistega hidroksiapatitnega cementa, če velikost defekta ne presega 30 cm². Če je velikost večja, se izvede dodatna ojačitev s titanovo mrežo.[11]

Kranioplastika s hidroksiapatitom predvideva skoraj popolno biokompatibilnost, implantati ne povzročajo protitelesnih ali vnetno-toksičnih reakcij, niso rakotvorni in ne vplivajo na imunski odziv. Majhni kostni defekti prekriti s hidroksiapatitom se popolnoma resorbirajo in nadomestijo s kostnim tkivom v letu in pol. Če je napaka velike velikosti, je periferija vsadka tesno zraščena s tkivom in delno resorbirana, s stabilnostjo osrednjega vsadka.[12]

Infekcijski pooperativni zapleti so izjemno redki (manj kot 3% primerov). Med slabostmi:

• visoki proizvodni stroški;
• pogosta potreba po dodatni ojačitvi;
• pomanjkanje možnosti kranioplastike s tem materialom na področjih lobanje, ki nosijo funkcionalno obremenitev.

Danes obstajajo hidroksiapatitni biokeramični materiali, ki se izdelujejo s stereolitografijo. Namenjene so prekrivanju velikih lobanjskih defektov in imajo makro in mikroporozno strukturo, ki spominja na strukturo človeške kosti.[13]

Kranioplastika s kovinskimi in drugimi vsadki

Uporaba kovinskih sistemov v kranioplastiki je vse pogostejša. Aktivno se uporabljajo nerjavno jeklo, kromove, titanove in kobaltove zlitine ter čisti titan. Zadnja možnost je najbolj optimalna, saj ima visoko biološko združljivost, odpornost proti koroziji, plastičnost in ne moti računalniškega ali magnetnoresonančnega slikanja.[14]

Konturno kranioplastiko lahko izvajamo tudi z vsadki, izdelanimi s 3D tehnologijo, predvsem s stereolitografijo. Element, ki je potreben za prekrivanje lobanjske okvare, se reproducira plast za plastjo z depresivnim strjevanjem tekočega fotomonomera s fotopolimerizacijo.

• Vsadek je mogoče izdelati na podlagi plastičnega modela človeške lobanje. To se uporablja za ročno oblikovanje želenega območja.
• Možno je izdelati kalup: najprej se manjkajoči element zgradi na rezinah in konturah, nato se pridobljene informacije pretvorijo v volumetrični model.

3D modelov ni vedno mogoče uporabiti. Na primer, pri številnih akutnih možganskih poškodbah je treba operacijo kranioplastike izvesti nujno, medtem ko izdelava stereolitografskega elementa traja relativno dolgo.[15]

Kontraindikacije za postopek

Kranioplastika je kontraindicirana:

• Pri akutnih kombiniranih kraniocerebralnih poškodbah in kranio-maksilofacijalnih poškodbah hude narave;
• pri dekompenziranih kardiovaskularnih patologijah;
• pri krvnih boleznih hiperkoagulacijski sindrom;
• Bolezni ali patološka stanja, pri katerih je kontraindicirana uporaba določenih zdravil ali medicinskih materialov, ki se uporabljajo pri kranioplastiki.

Med drugimi kontraindikacijami: vztrajno zvišanje intrakranialnega tlaka, infekcijski procesi v mehkih tkivih glave, tujki, pa tudi splošno resno stanje bolnika (če obstaja tveganje, da bolnik ne bo preživel operacije).

Začasne kontraindikacije so aktivni gnojni vnetni procesi, pljučnica, okužbe sečil. V takšni situaciji je potrebno odpraviti vnetje, po katerem ni ovir za kranioplastiko.

Posledice po postopku

Kranioplastika vključuje preprečevanje razvoja neželenih učinkov, ki jih povzroča poškodba lobanje. Poseg ne more le odpraviti kozmetičnih pomanjkljivosti, temveč tudi zmanjšati tveganje za hude nevrološke zaplete.

Medtem je sama operacija kranioplastike resen kirurški poseg, ki zahteva poseben pristop in kvalifikacije nevrokirurgov.

Možni zapleti po posegu:

• sekundarna okužba;
• zavrnitev implantata;
• krvavitev.

Če so bila kršena priporočila o varnosti okužbe, se lahko v prvih dneh po kranioplastiki razvijejo infekcijski in vnetni procesi. Ta razvoj je mogoče preprečiti tako, da posvetimo ustrezno pozornost antiseptični obdelavi, zagotovimo sterilnost uporabljenih tkiv in materialov.

Zgodnje pooperativno obdobje lahko spremlja kopičenje reaktivnega izliva v predelu kožno-aponeurotičnega režnja. V tem primeru se izvede punkcija in sesanje eksudata.

Redko, ampak redko lahko pride do premika vsadka, če vsadek ni pravilno pritrjen.[16]

Če se razvijejo infekcijsko-vnetni zapleti, se plošča lahko zavrne v ozadju nastanka gnojno-vnetnega žarišča. Če se to zgodi, se izvede drugi poseg z odstranitvijo implantirane strukture in intenzivno antibiotično terapijo.

Verjetnost razvoja oddaljenih posledic po kranioplastiki je odvisna od številnih dejavnikov, kot so:

• od značilnosti poškodbe (velikost, resnost, kombinirane lezije itd.);
• individualne značilnosti pacienta (starost, splošno zdravstveno stanje, pretekle poškodbe lobanje ali operacije itd.);
• o poteku zgodnjega pooperativnega obdobja, trajanju kome in prisotnosti napadov;
• o kakovosti rehabilitacijskih ukrepov.

Praviloma blažja kot je poškodba in mlajši kot je pacient, redkejši so zapleti in manj hude so posledice po kranioplastiki.

Med dolgoročnimi posledicami kirurških posegov pri hudih poškodbah lobanje so kronično napredujoča stanja, ki jih spremljajo nevrološki simptomi (pareze, paralize, motnje koordinacije in govora), duševne in kognitivne motnje, težave s cirkulacijo tekočine in odpovedi notranjih organov.

Najpogostejše psihiatrične motnje po kranioplastiki so depresija, astenične in nevrotične motnje, ki zahtevajo aktivno psihoterapevtsko podporo. Preprečevanje razvoja takšnih posledic je pravočasno odkrivanje in zdravljenje začetnih znakov patologije. S pomočjo posebnih testov se ugotavlja kakovost kognitivnih funkcij (pozornost, miselna aktivnost, spomin) in po potrebi izvaja zdravljenje. Na ta način je mogoče preprečiti razvoj demence, ki je v aktivni fazi skoraj neozdravljiva (mogoče je le upočasniti napredovanje in ublažiti nekatere simptome bolezni).[17]

Skrbi po postopku

Po stabilizaciji vitalnih funkcij organizma na stopnji intenzivne nege se začnejo zgodnji rehabilitacijski ukrepi, katerih namen je preprečiti razvoj zapletov po kranioplastiki in pripraviti organizem na aktivnejše okrevanje.

Glavna rehabilitacija se začne po preteku akutnega pooperativnega obdobja (to je vsaj 14 dni po operaciji). Začetek takšnih dejavnosti določi lečeči zdravnik. Nadaljujte z rehabilitacijskimi ukrepi, dokler je mogoče zaslediti pozitivno dinamiko.

Rehabilitacija je predpisana v tečajih približno 3 tednov. Pogostost in število takih tečajev sta odvisna od bolnikovega stanja. Najpomembnejši rezultati so tisti, pridobljeni v prvih 6-12 mesecih po kranioplastiki.

Da bi ustrezno ocenili možnost okrevanja, se redno izvajajo dodatne študije:

• krvne preiskave;
• EKG, Holterjev nadzor;
• MRI možganov;
• elektroencefalografija;
• ehokardiografija, ultrazvočni pregled notranjih organov, ultrazvočni doppler;
• ocena evociranih potencialov, elektronevromiografija.

Po potrebi se izvajajo posvetovanja s psihoterapevtom, psihiatrom, logopedom itd.

Priporočila za paciente pri kranioplastiki:

• Bolniki, ki so bili podvrženi operaciji kranioplastike, imajo pogosto vrsto fizičnih, kognitivnih, psiholoških in psihosocialnih težav, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju posegov okrevanja.
• Prvič po operaciji kranioplastike bolniku ni priporočljivo potovati z letalom, dovoliti znatnega fizičnega napora in nihanj tlaka.

Če se ugotovi, da ima bolnik nevrološke izpade, bo potreboval več časa za okrevanje. Kranioplastika običajno vključuje dolgotrajno spremljanje skupine rehabilitacijskih in nevroloških specialistov ter zdravnikov drugih specialnosti.