Kranioplastika

Kranioplastika je operacija za popravilo lobanje, poškodovane zaradi dekompresijskih posegov, depresivnih zlomov, prodornih ran in drugih travmatičnih in patoloških procesov.

Kranioplastika je bila prvič opisana v 16. stoletju: to je bila metoda zamenjave koščene lobanjske napake z zlato ploščo. Sčasoma se je tehnika razvijala in zlato najprej nadomestili s celuloidom in aluminijem, nato s platino, srebrom in vitalijem (kobalt-kromijevo zlitino), tantalom, nerjavno jeklo in polietilenom. Trenutno se nadaljuje razvoj kranioplastičnih tehnologij: Izbira materialov in tehnik za izvajanje operacije se izboljšuje. [1]

Indikacije za postopek

Glavni pokazatelj kranioplastike je prisotnost napake v lobanji. Ni omejitev meja lezije, za katere je naveden kirurški poseg. Za vsak poseben primer se upoštevajo lokacija okvarjenega območja, kozmetičnih in estetskih dejavnikov, psihološkega stanja žrtve, prisotnosti in značilnosti kombiniranih nevroloških motenj.

Kranioplastika je odvisno od časa intervencije lahko primarna, primarna zamuda (približno 7 tednov po poškodbi) in zamuja (več kot 3 mesece). Primarna kranioplastika je prednostna, ker se lahko izvaja hkrati z intervencijo za takojšnjo poškodbo možganov ali travme. Pogosto se kranioplastika izvaja v povezavi s cepljenjem kože, Dura Mater.

Rekonstruktivna operacija popravljanja kože se izvaja z vzrokjem brazgotin, premeščanjem in zamenjavo kožnih območij. Če gre za obsežno lezijo, bo morda potrebna predhodna podkožna implantacija.

Če se okvare kosti in lobaniala kombinirajo s poškodbami dura mater, se plastična rekonstruktivna kranioplastika izvaja z avtografskimi, alografti in ksenografti. Deli periosteuma in aponeuroze se uporabljajo kot avtograft, sintetične membrane pa so pogosteje ksenografte po izbiri. [2]

Priprava

Kadar je pacient sprejet v nevrokirurško ali nevrorezumicijsko enoto, zdravnik opravi temeljit klinični in nevrološki pregled z uporabo Glasgow Coma lestvice po potrebi (govor, reakcija na bolečino, odpiranje oči pri akutnih kraniocerebralnih poškodbah). Glede na indikacije strokovnjak ugotovi mehanizem pojava napake v lobanji, obseg lezije, porazdelitev. Uporaba metod računalniške vizualizacije pomaga bolje razumeti patofiziološke značilnosti napake, prepoznati primarne in sekundarne poškodbe možganov ter predhodno oceniti posebnosti kranioplastike. [3]

Rentgenska diagnostična metoda se uporablja za oceno poškodb koščenih struktur, prodornih ran, odkrivanju intrakranialnih radiografskih tujih teles. Vendar je v tej situaciji prednostno skeniranje CT. CT pregledi se uporabljajo za določitev:

• Prisotnost, lokacija in količina krvavitve;
• Prisotnost in širjenje cerebralnega edema;
• Prisotnost, lokacija in struktura možganskih snovi;
• Možni premik medialnih struktur možganov;
• Stanje sistema z alkoholnimi pijačami in cisterni, sulci in rež možganov;
• Stanje kosti lobanje in baze lobanje, vrste zlomov;
• Stanje in notranje vsebine sinusov;
• Stanje mehkih tkiv.

Ponavljajoči se CT pregledi so naročeni, če nevrološki problemi poslabšajo ali se dvigne intrakranialni tlak.

Slikanje z magnetno resonanco je prednostno, ko gre za poškodbe možganskih struktur, ki mejijo na kosti lobanje trezorja in baze lobanje. MRI lahko odkrije akutne hipoksične ali ishemične možganske lezije, subakutne in kronične krvavitve ter razlikuje med različnimi vrstami cerebralnega edema.

Modeliranje manjkajočih delov lobanium temelji na informacijah, pridobljenih med predoperativnimi diagnostičnimi študijami - zlasti na računalniški tomografiji, kraniografiji. Implantat lahko izdelamo s fotopolimerizacijo tekočih monomerov z uporabo laserske stereolitografije (če operacija kranioplastike ni nujna). Ta metoda je še posebej priporočljiva, če je zapletena ali večkratna poškodba kosti. Izdelani vsadki so med postopkom kranioplastike dokončani in "prilagojeni".

Tehnika Kranioplastika

Pred sprejemom v operacijsko dvorano se bolnika odstrani iz povoja, krvni tlak se meri in pregleda. Položaj na operacijski tabeli: leženje z posebnim materničnim zvitkom.

Kranioplastika se izvaja pod endotrahealno anestezijo ali infiltracijsko regionalno anestezijo s premedikacijo z ataralgezijo ali nevroleptanalgezijo in 0,5% novokainskega hidroklorida (40 ml).

Sama operacija kranioplastike se začne z ekscizijo brazgotine s plastjo z minimalno travmatizacijo osnovnega možganskega tkiva. Kirurg secira območje zlitja brazgotine z mejami okvare kosti. Če se uporabljajo alografte ali avtografske, ali če se uporabljajo sestave hidroksiapatita, je treba izpostaviti robove pokvarjenih območij. To bo zagotovilo optimalno zlitje vsadka z lobanjskimi kostmi.

Med kranioplastičnim modeliranjem nevrokirurg poskuša čim bolj reproducirati obliko manjkajočega segmenta. Oblikovan element ne bi smel imeti štrlečih robov ali ostrih robov. Njegova namestitev se jasno izvede na sosednje kosti. [4]

Pomembno je upoštevati, da ko je časovna regija poškodovana, istoimenska mišica postopoma atrofira. Zato celo popolno naključje vstavljenega temporalnega kostnih elementov ne bo preprečilo tvorbe kozmetične napake, ki jo povzroča deformacija mehkih tkiv. To težavo je mogoče rešiti s kasnejšo konturno plastijo mehkih tkiv: na območju atrofiranih mišic je implantat nekoliko debelejši, tako da štrli nad površino lobanjskega trezorja, z mehkim prehodom kraja adhezije vstavljenega elementa na kost.

Izdelani in modelirani vsadki so nameščeni in pritrjeni vzdolž meja lezije. Fiksacija elementa je obvezna, sicer obstaja tveganje za nadaljnji premik.

Sodobna nevrokirurgija ima dostop do številnih materialov, tehnik in metodologij za kranioplastiko, kar omogoča, da se prikrivajo lobanjske lezije praktično kakršne koli konfiguracije in velikosti, z zadovoljivim estetskim in funkcionalnim rezultatom.

Na koncu operacije se odtoki vstavijo v pooperativno območje rane v intersticijskem prostoru. Odstranjeni so drugi dan po intervenciji. Uporablja se povoj.

Trajanje operativne kranioplastike se giblje v 3-4 urah. Pooperativno bivanje pacienta v bolnišnici je približno 7-10 dni. Šivi se odstranijo od 8. do 10. dan.

Kranioplastika napake lobanje

Danes obstaja možnost uporabe različnih materialov za kranioplastiko. To so avtografski, alografti, ksenografti. Izbor ustreznega gradiva opravi zdravnik, posamično za vsak primer. [5], [6]

V sodobni presaditvi velja, da mora uporabljeno gradivo nujno izpolnjevati številne zahteve, med katerimi so:

• Biokompatibilnost;
• Pomanjkanje rakotvornosti;
• Zmogljivosti sterilizacije;
• Plastičnost;
• Možnost združevanja s stereolitografijo;
• Možnost osteointegracije - fuzija s sosednjim kostnim tkivom brez tvorbe brazgotin vezivnega tkiva;
• Sposobnost nevro-slikanja;
• Mehanska odpornost;
• Nizka električna in toplotna prevodnost;
• Ustrezni stroški proizvodnje;
• Odpornost proti okužbi.

Do danes ni cepljenja, ki bi izpolnjeval vse te zahteve. Edina izjema je avtologna kost - bolnikovo domače kostno tkivo. Zato je pomembno ohraniti vse elemente koščene lobanje, kar omogoča nadaljnjo rekonstruktivno posredovanje (rekonstrukcija lobanje). To se pogosto izvaja pri popravljanju depresivnega zloma.

Kranioplastika lobanje s titanovo ploščo je razumna za popravek depresivnih poškodb z uporabo kostnih šivov. Šteje se, da je kontraindikacija možganska izboklina skozi okno za trepaniranje in intenzivno okužbo tkiv na območju poškodbe. [7]

Najpogostejši so avtografti (iz grških "avtorjev" - lastnih). Avtograft lahko ohranimo med primarnim posegom (dekompresijska trepaniranje). Odstranjeni kostni fragmenti se presadimo v subkutano maščobno tkivo sprednje trebušne stene ali v sprednjo površino stegna. Če materiala med primarnim posegom ni bil shranjen ali v primeru majhne okvare kosti, se avtograft uporabi z cepljenjem kostnih drobcev (cepljenje kosti lobanjskega trezorja z nadaljnjo implantacijo v okvarjeno območje).

Avtoimplantat je mogoče izdelati iz dela rebra ali iakalne kosti. Med pomanjkljivostmi te tehnike so: pojav kozmetične napake na področju ekstrakcije materiala, težave pri oblikovanju potrebnega območja vsadka in veliko tveganje za resorpcijo. Vendar je ta metoda bolj priporočljiva v pediatrični praksi, ki je posledica največjega približevanja kemičnih in plastičnih lastnosti kosti.

Estetska kranioplastika z uporabo aloimplantatov (iz grškega "alos" - drugega - to je, vzeta od druge osebe) ima številne prednosti:

• Nezapletena obdelava materiala;
• Nizko tveganje za lokalne zaplete;
• Sprejemljiv estetski učinek.

Med pomanjkljivostmi te metode so pravni problemi zbiranja biomateriala, tveganje prenosa posebne okužbe.

Trenutno najpogostejša kranioplastika z umetniškim nadomestkom kosti - tako imenovana ksenotransplantacija (iz grškega "Xenos" tujca) - velja za najpogostejše. Med najbolj priljubljenimi ksenografti so:

• Metil metakrilati;
• Hidroksiapatitni vsadki;
• Kovinski vsadki.

Kranioplastika metil metakrilata

Metilmetakrilati se uporabljajo v več kot 70% primerov kranioplastike. [8] Ti vsadki ponujajo številne prednosti:

• Enostaven za modeliranje;
• Je mogoče enostavno prilagoditi poljubni velikosti;
• Razmeroma cenovno ugodno.

Vendar pa obstajajo tudi "minusi": razmeroma velika tveganja pooperativnih zapletov. Lokalni vnetni proces se lahko razvije zaradi alergenih in strupenih učinkov aktivne sestave metil metakrilatov, zato se uporabljajo s posebno previdnostjo za kranioplastiko pri osebah z obremenjeno imunoalergično anamnezo. [9], [10]

Kranioplastika s hidroksiapatitom

Uporaba hidroksiapatitnih vsadkov je mogoča v obliki čistega hidroksiapatitnega cementa, če velikost napake ne presega 30 cm². Če je velikost večja, se izvede dodatna ojačitev s titanovo mrežico. [11]

Kranioplastika s hidroksiapatitom predvideva skoraj popolno biokompatibilnost, vsadki ne izzovejo reakcij protiteles ali vnetno-toksičnih reakcij, niso karcinogeni in ne vplivajo na imunski odziv. Majhne okvare kosti, pokrite s hidroksiapatitom, se v letu in pol popolnoma resorbirajo in nadomestijo s kostnim tkivom. Če je okvara pomembna, se obrobje implantata tesno zliva s tkivom in delno resorbira, s stabilnostjo osrednjega vsadljivega območja. [12]

Nalezljivi pooperativni zapleti so izjemno redki (manj kot 3% primerov). Med slabostmi:

• Visoki proizvodni stroški;
• Pogosta potreba po dodatni ojačitvi;
• Pomanjkanje možnosti kranioplastike s tem materialom na območjih lobanje, ki nosijo funkcionalno obremenitev.

Danes obstajajo bioceramični materiali hidroksiapatita, ki jih izdelujejo stereolitografija. Zasnovani so tako, da pokrivajo velike lobanjske napake in imajo makro in mikroporozno strukturo, ki spominja na strukturo človeške kosti. [13]

Kranioplastika s kovino in drugimi vsadki

Uporaba kovinskih sistemov v kranioplastiki postaja vse pogostejša. Aktivno se uporabljajo nerjaveče jeklo, krom, titanijeve in kobaltne zlitine ter čisti titan. Zadnja možnost je najbolj optimalna, saj ima visoko biološko združljivost, korozijsko odpornost, plastičnost in ne moti slikanja z računalnikom ali magnetno resonanco. [14]

Konturna kranioplastika se lahko izvaja tudi z vsadki, ki jih proizvaja 3D tehnologija, zlasti s stereolitografijo. Element, potreben za prekrivanje lobanialne napake, se reproducira plast s plastjo z depresivnim strjevanjem tekočega fotomonomerja z uporabo fotopolimerizacije.

• Implantat je mogoče izdelati na podlagi plastičnega modela človeške lobanje. To se uporablja za oblikovanje potrebnega območja ročno.
• Možno je narediti kalup: Najprej je manjkajoči element zgrajen na rezinah in konturih, nato pa se dobljene informacije spremenijo v volumetrični model.

3 d modelov ni mogoče vedno uporabiti. Na primer, pri številnih akutnih možganskih poškodbah je treba nujno opraviti operacijo kranioplastike, medtem ko proizvodnja stereolitografskega elementa traja razmeroma dolgo. [15]

Kontraindikacije za postopek

Kranioplastika je kontraindicirana:

• Pri akutnih kombiniranih kraniocerebralnih poškodbah in kranio-maksilofacialnih poškodbah hude narave;
• V dekompenziranih kardiovaskularnih patologijah;
• Pri krvnih boleznih, hiperkoagulabilni sindrom;
• Bolezni ali patološki pogoji, za katere je uporaba nekaterih zdravil ali medicinskih materialov, ki se uporabljajo v kranioplastiki, kontraindicirana.

Med drugimi kontraindikacijami: vztrajno povečanje intrakranialnega tlaka, nalezljivi procesi v mehkih tkivih glave, tujih teles, pa tudi splošno resno stanje pacienta (če obstajajo tveganja, da bolnik ne bo preživel operacije).

Začasne kontraindikacije veljajo za aktivne gnojne vnetne procese, pljučnice, okužba z urinom. V takšnih razmerah je treba odpraviti vnetja, po katerem ni nobenih ovir za kranioplastiko.

Posledice po postopku

Kranioplastika vključuje preprečevanje razvoja neželenih učinkov, ki jih povzroča poškodba lobanje. Intervencija ne more samo odpraviti kozmetičnih nepopolnosti, ampak tudi zmanjšati tveganje za hude nevrološke zaplete.

Medtem je operacija kranioplastike resno kirurški poseg, ki zahteva poseben pristop in kvalifikacije nevrokirurgov.

Možni zapleti po postopku:

• Sekundarna okužba;
• Zavrnitev vsadkov;
• Krvavitev.

Če so bila kršena priporočila za varnost okužbe, se lahko nalezljivi in vnetni procesi razvijejo v prvih dneh po kranioplastiki. Ta razvoj je mogoče preprečiti z ustrezno pozornostjo na antiseptično zdravljenje, s čimer zagotovite sterilnost tkiv in uporabljenih materialov.

Zgodnje pooperativno obdobje lahko spremlja kopičenje reaktivnega izliva na območju kožno-aponeurotične lopute. V tej situaciji se izvajajo prebijanje in sesanje eksudata.

Redko, vendar redko, lahko pride do premika vsadkov, če implantat ni pravilno zavarovan. [16]

Če se razvijejo nalezljivi invnetni zapleti, se lahko plošča zavrne v ozadju nastajanja gnojnega invnetnega osredotočanja. Če se to zgodi, se opravi drugi poseg z odstranitvijo implantirane strukture in intenzivne antibiotične terapije.

Verjetnost razvoja oddaljenih posledic po kranioplastiki je odvisna od številnih dejavnikov, kot so:

• Iz značilnosti poškodbe (velikost, resnost, kombinirane lezije itd.);
• Posamezne značilnosti pacienta (starost, splošno zdravstveno stanje, pretekle lobanjske poškodbe ali operacije itd.);
• Ob zgodnjem pooperativnem obdobju, trajanju kome in prisotnosti napadov;
• O kakovosti rehabilitacijskih ukrepov.

Praviloma je blažja poškodba in mlajši je bolnik, manj pogosto se zapleti oblikujejo in manj hude so posledice po kranioplastiki.

Med dolgoročnimi posledicami kirurgije za hude poškodbe lobanj so kronična progresivna stanja, ki jih spremljajo nevrološki simptomi (pareza, paraliza, koordinacija in govorne motnje), duševne in kognitivne motnje, težave s kroženjem alkoholnih pijač in odpoved notranjih organov.

Najpogostejše psihiatrične motnje po kranioplastiki veljajo za depresijo, astenske in nevrotične motnje, ki zahtevajo aktivno psihoterapevtsko podporo. Preprečevanje razvoja takšnih posledic je v pravočasnem odkrivanju in zdravljenju začetnih znakov patologije. S pomočjo posebnih testov se določi kakovost kognitivnih funkcij (pozornost, miselna aktivnost, spomin) in po potrebi izvede zdravljenje. Na ta način je mogoče preprečiti razvoj demence, ki je v aktivni fazi praktično nezdravljiva (možno je le upočasniti napredovanje in ublažiti nekatere simptome bolezni). [17]

Skrbi po postopku

Po stabilizaciji vitalnih funkcij organizma na stopnji intenzivne nege se začnejo zgodnji rehabilitacijski ukrepi, katerih namen je preprečiti razvoj zapletov po kranioplastiki in pripraviti organizem za aktivnejše ukrepe okrevanja.

Glavna rehabilitacija se začne po končanem akutnem pooperativnem obdobju (tj. Vsaj 14 dni po operaciji). Začetek takšnih dejavnosti določa zdravnik. Nadaljujte z rehabilitacijskimi ukrepi, dokler je mogoče zaslediti pozitivno dinamiko.

Rehabilitacija je predpisana v približno 3 tednih tečajev. Pogostost in število takih tečajev sta odvisna od bolnikovega stanja. Najpomembnejši rezultati so tisti, pridobljeni v prvih 6-12 mesecih po kranioplastiki.

Za ustrezno oceno potenciala okrevanja se rutinsko izvajajo dodatne študije:

• Krvni testi;
• EKG, Holter Monitoring;
• MRI možganov;
• Elektroencefalografija;
• Ehokardiografija, ultrazvočni pregled notranjih organov, ultrazvočni doppler;
• Ocena evociranih potencialov, elektronevromiografije.

Po potrebi se izvajajo posvetovanja s psihoterapevtom, psihiatrom, govornim terapevtom itd.

Priporočila za bolnike, ki so podvrženi kranioplastiki:

• Bolniki, ki so bili podvrženi operaciji kranioplastike, imajo pogosto vrsto fizičnih, kognitivnih, psiholoških in psihosocialnih težav, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju ukrepov za okrevanje.
• Prvič po operaciji kranioplastike pacientu ne priporočamo potovanja z letalom, omogoči znatno fizično napor in nihanje tlaka.

Če bo za pacienta ugotovljeno, da ima nevrološki primanjkljaj, bo potreboval več časa, da si opomore. Kranioplastika običajno vključuje dolgoročno spremljanje ekipe rehabilitacije in nevroloških strokovnjakov ter zdravnikov drugih specialitet.