Kraniotomija

Kraniotomija je nevrokirurški poseg, ki se uporablja v medicini že od antičnih časov. Danes operacija vključuje uporabo mikrokirurških instrumentov, posebnega mikroskopa, napajalnih naprav, tako da so se tehnološke zmogljivosti kraniotomije znatno povečale. Pridobivanje izčrpnih informacij o anatomiji, patogenezi različnih lezij, o možnostih uporabe te ali one instrumentacije, o tehniki in glavnih fazah odpiranja lobanija so privedle do znatnega zmanjšanja tveganj zapletov. [1]

Izraz "kraniotomija" dobesedno pomeni "lobanjski zarez" v grščini. It is a neurosurgical operation in which the surgeon makes a hole in a certain place in the skull bone to provide access to the brain, brain membranes, vessels, tumors, etc. In addition, this procedure helps to reduce the progression of intracranial pressure, thereby preventing the formation of complications, structural displacement of the možgani in z njimi povezane smrtne žrtve. [2]

Indikacije za postopek

Kirurgija kraniotomije vključuje odstranjevanje segmenta lobanjske kosti, da se zagotovi dostop do možganov z nadaljnjo zamenjavo kosti. Intervencija se pogosto uporablja v nevrokirurgiji za anevrizme in tumorske intracerebralne procese.

Operacija je indicirana za benigne ali maligne možganske tumorje. V primeru malignih tumorjev je mogoče vzeti biopsije in sodelovati ali celo ves tumor lahko reseciramo med kraniotomijo.

Intervencija se izvaja v primerih cerebralnih žilnih bolezni (anevrizme ali arteriovenskih malformacij), kraniocerebralne travme (zlomi in hematomi), intracerebralne okužbe (abscese itd.), Nevrološke patologije, vključno s hudo epilepsijo.

Kraniotomija je indicirana za primarne novotvorbe: [3]

• Benign (Meningioma );
• Maligna (Glioma ). [4]

Za kalce je možna kirurgija in limfoma, možganske metastaze.

Na splošno strokovnjaki razlikujejo takšne indikacije za intervencijo:

• Odstranjevanje benigne ali maligne mase, ki pritiska na možgane, kar vodi v glavobole, motnje zavesti, motnje v orientaciji v vesolju;
• Popravilo žilnih napak; [5]
• Popravilo zloma lobanje, možganske krvavitve;
• Zdravljenje intracerebralnega nalezljivega procesa;
• Zdravljenje nevroloških patologij, hude epilepsija;
• Popravek anomalij ali izkrivljanja lobanije pri otrocih.

Kraniotomija v večini primerov pomaga ublažiti simptome patologije. Vendar je pomembno spoznati, da intervencija vključuje odpiranje lobanje in izpostavljanje možganov, kar je tehnično zapletena nevrokirurška manipulacija.

Priprava

Kot vsaka druga operacija tudi kraniotomija predhodno potrebuje več stopenj diagnoze. [6] bolniki so predpisani:

• Elektrokardiografija ali druga srčna diagnostika (odvisno od indikacij in starosti pacienta);
• Rentgenski žarki pljuč (fluoroskopija ali pregled);
• CT skeniranje lobanje;
• Magnetno resonančno slikanje ali funkcionalna MRI;
• Cerebralna angiografija s kontrastom;
• Pozitronska emisijska tomografija ali pozitronska računalniška tomografija (v primeru metastaz); [7]
• CT Angiografija.

Kirurg skrbno preučuje bolnikovo zdravstveno anamnezo, prejšnje bolezni, prisotnost dedne nagnjenosti. Ob zdravljenju je obvezno voditi evidenco o zdravilih, kar omogoča anesteziologu, da pravilno določi naravo in odmerek anestezije. [8], [9]

Približno 8 ur pred intervencijo ne smete jesti ali celo piti tekočine, vključno z vodo. Priporočljivo je, da se vzdržite kajenja.

Tik pred operacijo je treba odstraniti nakit, proteze, leče itd.

Če je bolnik jemal kakršna koli zdravila, je treba o tem povedati zdravniku. Zdravila, ki vplivajo na procese strjevanja krvi, se ukinejo najpozneje 7 dni pred pričakovanim datumom kraniotomije.

Vse dodatne izpite je mogoče naročiti za vsak primer posebej za razjasnitev posameznih točk pri načrtovanju kraniotomije. [10]

Kraniotomijski instrumenti

Za izvedbo kraniotomije je potrebna specializirana oprema.

Operacijska tabela mora zagotoviti stabilen položaj operiranega pacienta. Obstajati mora avtomatiziran mehanizem, ki lahko spremeni položaj tabele in njenih posameznih delov, odvisno od operativnih zahtev, za udobje določenega dostopa.

Glava pacienta mora biti togo zavarovana - npr. Z 3-točkovno zapestnico Mayfield. Nevrokirurški instrumenti morajo biti udobni, primerni za uporabo v zaprtih prostorih in hkrati funkcionalno preprosti.

V večini primerov se uporabljajo takšni kompleti orodij:

1. Običajni nevrokirurški instrumenti:

• Plovo končan ravni bipolarni;
• Aspiratorji;
• Komplet posnetkov s prekrivanjem;
• Novokain ali lidokain z adrenalinom v brizgo;
• Peritonealni skalpel;
• Pinceta;
• Jantzenov dilator rane;
• Škarje;
• Potek.

2. Instrumenti kraniotomije:

• Vrtljivi rezalniki; [11]
• Raspator;
• Folkmanova žlica;
• Polenov vodnik z drzno žago Olivecrown;
• Kosti in Kerrison's;
• Skalpel;
• Škarje za seciranje dura mater.

Potreben bo tudi perforator, kraniotoma z zaščito z duro, hitrost ročaja in diamantnim burrjem.

Tehnika Kraniotomije

Pred kraniotomijo se pacientovi lasje obrijejo na območju predlaganega posega. Koža se zdravi z antiseptično raztopino.

Fiksacija pacientove glave na operacijski tabeli je pomemben trenutek za uspeh intervencije. Glava mora biti povišana in zasukana glede na prtljažnik, pri čemer se izognete prekomernemu upogibanju vratu in s tem povezano okvaro venskega obtoka in povečani intrakranialni tlak.

Naslednje faze kraniotomije vključujejo pripravo kirurškega polja znotraj znanih pravil asepse in antisepse. Za veliko večino takšnih operacij se uporablja splošna anestezija.

Izvedba linije zareza je odvisna od lokacije in konfiguracije kostne lopute ter značilnosti vaskularnega in živčnega omrežja v operacijskem območju. Osnova lopute je usmerjena v lobanjsko bazo, na glavna posoda za hranjenje, kar pomaga preprečiti ishemijo in nekrozo mehkih tkiv.

Preden naredite zarez, lahko nevrokirurg opravi hidropropacijo mehkih tkiv, da ustavi krvavitev in izboljša mobilnost kožnega aponeurotičnega segmenta. V ta namen je bila uspešno uporabljena novokainska infiltracija vzdolž zareza. Če ni kontraindikacij, se lahko priporoča uporaba adrenalina za krčene arterijske posode in podaljša učinek Novokaina.

Krvavitve se ustavijo z posebnimi kožnimi sponkami z zajemanjem posode in kože-aponeurotičnega segmenta. Emisarske posode so blokirane z voskom ali Luerjevimi rezalniki tako, da pritečejo zunanje in notranje kostne plošče, pri čemer se prilepijo trabekule.

Koščeni periostealni fragment se izolira tako, da periosteum rezamo na ločni obliki z uporabo skalpela, z vdolbino 10 mm od meje do središča. Periosteum se olupi od zareza do razdalje, ki ustreza premeru rezalnika.

Klasična varianta kraniotomije je danes nastajanje proste kostne lopute z kraniotomom na podlagi ene same luknje. Mater Dura se odpre z izdelavo križnega ali zareza v obliki podkev. Plovila se pred odprtjem koagulirajo, saj je Dura veliko težje šivati v nagubani ukrivljeni obliki. Nadaljnji poseg se izvede, odvisno od predvidenega osredotočenosti. [12]

Na koncu operacije je rana zaprta v plasteh s pomočjo tri vrste šiva. Odvisno od situacije se uporablja subduralna, epiduralna ali subgalealna pasivna drenaža. Šivi se odstranijo 8-10 dni.

Povprečno trajanje kraniotomije je 2,5-3 ure, odvisno od obsega in zapletenosti operacije. Včasih je morda potrebno več kot 4 ure.

Znanih je več vrst kraniotomij:

• Dekompresivna kraniotomija (v kombinaciji z odstranitvijo krvavitve znotraj lobanje za stabilizacijo in nadzor intrakranialnega tlaka - npr. V kraniocerebralni travmi). [13], [14]
• Kraniotomija resekcije (vključuje delno resekcijo kostnega tkiva).
• Kraniotomija kosti-plastike (vključuje namestitev predhodno odstranjene kosti, duralno-kosti-periostealne ali kože-mišične periostealne kosti na svojem prvotnem mestu).
• Stereotaktična kraniotomija (izvedena pod nadzorom magnetne resonance ali računalniške tomografije).
• Endoskopska kraniotomija (ki jo spremlja vstavljanje endoskopske naprave s svetlobo in kamero skozi odpiranje kosti).
• "Ključavnice" (postopek z nizko škodo, ki vključuje izdelavo majhne luknje na območju zakulisje, ki se uporablja predvsem za odstranjevanje novotvorb).
• Kraniotomija "budna" (namesto splošne anestezije se uporabljata sedacija in lokalna anestezija). [15]
• Suboccipitalna kraniotomija (izvedena na območju velike (cerebellopontinske) možganske cistere).
• Supraorbital (tako imenovana "kraniotomija obrvi" se uporablja za odstranjevanje novotvorb sprednjega možganov).
• Pterionalna ali čelna časovna kraniotomija (vključuje zarezo v časovni regiji vzdolž rasti las - zlasti v kranialni coni v obliki krila). [16], [17], [18]
• Orbitorovna kraniotomija (primerna za odstranjevanje anevrizme in zapletenih novotvorb, izvedena vzdolž krivulje orbitalne črte).
• Zadnja fossa kraniotomija (vključuje izdelavo zareza na dnu lobanje).
• Translabirintinska kraniotomija (ki jo spremlja delna odstranitev mastoidnega procesa in polkrožnih kanalov).
• Bifrontalna kraniotomija (ki se uporablja za resetiranje trdnih novotvorb na sprednji strani možganov).

Nevrokirurg, odvisno od osredotočenosti intervencije in posebnosti patologije, izbere kirurški dostop, ki je optimalen za določen primer. Zlasti se lahko uporablja kozyrev kraniotomija. Med operacijo se del lobanjske kosti (tako imenovana kostna loputa) loči od preostale lobanje, da dobi dostop do struktur, zaprtih za vizualizacijo (dura mater, možgani, živci, žile itd.). Kraniotomija in kraniektomija vključujeta uporabo zgoraj opisanih posebnih instrumentov. Po intervenciji kirurg nadomesti kostno loputo z ustreznimi titanijskimi ploščami in jih pritrdi na okoliški del kosti z vijaki. Če se segment kosti odstrani, vendar ga ne zamenjamo takoj, se ta postopek imenuje trepanacija. Izvede se, kadar obstaja večje tveganje za cerebralni edem ali kadar zamenjava enostopenjske kostne lopute ni mogoča.

Tako je edina razlika v izrazih kraniotomije in trepanacije v tem, ali se oblikovana okvara kosti nadomesti takoj ali po določenem času. V obeh primerih kirurg naredi luknjo v kosti lobanje, da dobi dostop neposredno do možganskega tkiva.

Posegi se lahko razlikujejo po velikosti in zapletenosti. Majhne kraniotomije približno 19 mm se imenujejo "Burrs", odprtine 25 mm ali več pa se imenujejo "ključavnice". Te vrste dostopov se uporabljajo za minimalno invazivne postopke, kot so:

• Premazati cerebralni prekat, da bi alkohol izpraznil v hidrocefalusu;
• Za namestitev globokega možganskega stimulatorja, endoskopija;
• Za spremljanje intrakranialnega odčitka tlaka; [19]
• Za biopsijo punkcije, aspiracija hematoma.

Kompleksna kraniotomija se izvaja pri bolnikih s hudimi patologijami:

• Z možganskimi tumorji;
• Subduralni ali epiduralni hematomi, krvavitve;
• Absces;
• Z žilnimi anevrizmi;
• Epilepsija, poškodba dure. [20]

Kraniotomija se uporablja tudi za mikrovaskularno dekompresijo trigeminalnega živca, ki se konča pri bolnikih z nevralgijo.

Fetalna kraniotomija

Ločeno je treba omeniti tako imenovane operacije uničenja ploda-porodniške intervencije, ki vključujejo uničenje ploda z nadaljnjo odstranitvijo skozi porodni kanal. Takšne manipulacije se izvajajo, če grozi maternemu življenju, predvsem takrat, ko je plod že umrl, da bi zagotovili možnost njenega pridobivanja in reševanje življenja ženske proti nemogoče uporabe iz kakršnih koli drugih tehnik porodništva.

V tem primeru kraniotomija vključuje uničenje in odstranjevanje možganov ploda skozi luknjo, ki je narejena v njegovi lobanjski škatli, kar omogoča, da se glava zmanjša v velikosti z ekscibracijo ali kranioklazijo.

Za tak poseg se uporablja kefalotribe - kirurški instrument, ki je močna klešča, s katerimi zdravnik oprije perforirano glavo, da bi pozneje odstranil plod med operacijo, ki uničuje plod.

Indikacije za to posredovanje lahko vključujejo:

• Fetalni hidrocefalus;
• Frontalna, antero-facialna predstavitev;
• Grožnja z rupturo maternice;
• Stiskanje mehkih tkiv rojstnega kanala;
• Hudo stanje ženske v porodu, akutna potreba po takojšnji porodi.

V veliki večini primerov se operacija izvaja v primeru smrti ploda ali napak in patologij, ki še naprej onemogočajo obstoj otroka.

Kontraindikacije za postopek

Starost in večina kroničnih bolezni najpogosteje ne postanejo kontraindikacije do kraniotomije. Kvalificirani kirurgi delujejo pri bolnikih skoraj katere koli starosti.

Kirurgija je lahko kontraindicirana v akutnem obdobju nalezljivih invnetnih procesov v splošnem hudo dekompenziranem stanju. V takih primerih se možnost izvajanja manipulacije določi posamično, ločeno za vsako posebno situacijo.

Kraniotomija je lahko navedena po dajanju ustrezne terapije.

Zapleti po postopku

Preden je predvidena kraniotomija, se pacientu in njihovi ljubljeni pripovedujejo o možnih zapletih tega zapletenega nevrokirurškega delovanja.

Da bi zmanjšali tveganja, je pomembno, da operativnemu zdravniku in anesteziologu vnaprej zagotovite vse anamnestične informacije. Le na podlagi medsebojnega zaupanja so lahko vsi vidiki prihajajočega intervencije optimalno opredeljeni in prilagojeni.

Šteje se, da so kirurški zapleti kraniotomije: [21]

• Okužba rane;
• Krvavitev;
• Cerebralni edem;
• Motnje celovitosti bližnjih žil in tkiv;
• Napadi.

Po statističnih podatkih so hude posledice po postopku razmeroma redke - največ 4% primerov. Sem spadajo delna ali popolna paraliza, amnezija, izguba govora ali kognitivnih sposobnosti. Usodni rezultati poročajo v največ 2% primerov.

Da bi zmanjšali tveganja, mnogi bolniki prejmejo določena zdravljenja pred ali po operaciji - na primer, da zmanjšajo nabiranje tekočine v možganskem tkivu. Možni neželeni učinki vključujejo:

• Zaspanost ali nespečnost;
• Sprememba apetita;
• Mišična šibkost;
• Povečanje telesne mase;
• Prebavne motnje;
• Razdražljivost, nihanje razpoloženja.

Če pride do sindroma zasega, se lahko bolnika zdravi z antikonvulzivi.

Takoj po kraniotomiji se lahko na obrazu in blizu oči pojavijo oteklina in modrica. V večini primerov ti učinki v nekaj dneh izginejo sami.

Bolečine nekaj dni po intervenciji ni mogoče izključiti, [22], kar lahko olajšamo z jemanjem analgetikov. Možna je tudi slabost, včasih do bruhanja.

Najpogostejše posledice kraniotomije: [23]

• Vidne brazgotine;
• Poškodbe obraza;
• Napadi;
• Šibkost v nekaterih mišičnih skupinah;
• Nastajanje majhne depresije na območju intervencije;
• Škoda na paranazalnih sinusih;
• Oprema govora, težave s spominom;
• Vestibularne motnje;
• Nestabilnost krvnega tlaka;
• Telesno reakcijo na anestezijo.

Sorazmerno redki zapleti vključujejo kapi, tvorbo krvnih strdkov, pljučnico, komo in paralizo, pritrditev nalezljivih procesov in cerebralni edem. [24], [25]

Skrbi po postopku

Kraniotomija je resen kirurški poseg na območju možganov in zato zahteva zapletene in dolgotrajne rehabilitacijske ukrepe. Primarno obdobje rehabilitacije traja več dni in je odvisno od vrste uporabljene anestezije. V pooperativni fazi mora pacient ostati v zdravstveni ustanovi pod stalnim nadzorom zdravstvenih strokovnjakov. Če pride do nestabilnosti ali zapletov, se bolnik lahko hrani na intenzivni negi več dni.

Pacient se odpusti po približno 1-1,5 tednih, odvisno od individualne zmogljivosti in hitrosti okrevanja telesa.

Dva meseca po kraniotomiji se je treba izogibati vozil in delo s kompleksnimi mehanizmi. Vrnitev v normalno življenjsko aktivnost je mogoča šele po izginotju omotice in bolečine v glavi, okrevanju funkcionalnih sposobnosti telesa.

Nujno je, da se vidimo, če:

• Vestibularne, koordinacijske in mišične moči;
• Duševno stanje se je spremenilo (spominski in miselni procesi so se poslabšali, reakcije so oslabile);
• Bolečina, pordelost, krvavitev ali drug izcedek iz območja kirurškega zareza;
• Nenehno imam glavobol;
• Razvit torticollis (motnja mišično-skeletnega aparata vratu);
• Vizija je oslabljena (zamegljen vid, "muhe", dvojne slike itd.);
• Napadi, oslabljena zavest;
• Otrplost, mravljinčenje, ostra šibkost v obrazu, okončine;
• Simptomi nalezljive bolezni (vročina, mrzlica, zlomljenost itd.);
• Slabost in bruhanje, ki ne izgine po jemanju predpisanih zdravil 2 ali več dni;
• Obstaja bolečina, ki se ne razbremeni z jemanjem predpisanih analgetikov;
• Bolečine v prsih, zasoplost, kašljanje;
• Težave z nadzorom urina, nadzorom blata;
• Znaki tromboze spodnjih okončin (oteklina, bolečina, vročina, hiperemija nog).

Pričevanja

V veliki večini primerov kraniotomija zagotavlja trajno izboljšanje bolnikovega stanja, odvisno od patologije in razloga za operacijo. Kirurška tehnika je zapletena, vendar rezultati skoraj vedno izpolnjujejo pričakovanja. Če je bil postopek opravljen za neoplazmo, ki je povzročila hude in vztrajne glavobole, ponavadi izginejo po operaciji.

V primeru šibkosti ali paralize okončin, ki je posledica stiskanja možganov z neoplazmo, se bolnikovo stanje običajno izboljša.

Ko proces tumorja vdre v možgansko tkivo, je prognoza manj optimistična.

Kraniotomija pogosto pomaga odpraviti epileptične napade, vendar je pomembno vedeti, da se v nekaterih primerih to ne zgodi ali se situacija poslabša.

Kirurgija sama ali v povezavi z sevanjem lahko nadzoruje ali ozdravi številne vrste novotvorb, vključno z astrocitomi, ependimomi, gangliogliomi, meningiomi in kraniofaringiomi. Invazivni tumorji - zlasti anaplastični astrocitomi, glioblastomi - pogosto niso ozdravljivi. Vendar je v mnogih primerih mogoče najprej opraviti kirurško zmanjšanje velikosti neoplazme in jo nadalje nevtralizirati s sevanjem in kemoterapijo. Če ni mogoče odstraniti celotnega procesa tumorja, je pogosto mogoče izboljšati bolnikovo počutje in podaljšati njegovo življenje.

Kraniotomija omogoča uspešno odstranjevanje benignih možganskih novotvorb brez poznejše ponovitve.

Viri

1. González-Darder JM. [Zgodovina kraniotomije]. Neurocirugia (astur). 2016 SEP-OCT; 27 (5): 245–57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. Statpearls [internet]. StatPearls Publishing; Otok zaklada (FL): 1. avgust 2022. Post kraniotomija glavobol.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee Gy. Skladiščenje kostnih lopute po kraniektomiji: raziskava praks v večjih avstralskih nevrokirurških središčih. Anz J Surg. 2011 Mar; 81 (3): 137–41.
4. Schizodimos T, SoulOuntsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Pregled upravljanja intrakranialne hipertenzije na enoti intenzivne nege. J Anesth. 2020 oktober; 34 (5): 741–757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompresivna kraniektomija za zdravljenje visokega intrakranialnega tlaka pri zaprtih travmatičnih poškodbah možganov. Cochrane Database Syst Rev. 2019 31. dec. 12 (12): CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplastika: celovit pregled zgodovine, materialov, kirurških vidikov in zapletov. Svetovni nevrosurg. 2020 Jul; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. Od trifinacije do prilagojene resekcije: nevrokirurgija v Nemčiji pred drugo svetovno vojno. Nevrokirurgija. 2005 mar; 56 (3): 605–13; Razprava 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Prazgodovinska trepanacija v regiji Cuzco v Peruju: pogled na starodavno andsko prakso. Am J Phys antropol. 2008 SEP; 137 (1): 4-13.
9. Enchev Y. Nevronavigacija: geneologija, resničnost in perspektive. Neurosurg fokus. 2009 SEP; 27 (3): E11.
10. HOBERT L, BINELLO E. TREPANACIJA V starodavni Kitajski. Svetovni nevrosurg. 2017 maj; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ilustrativni pregled skupnih sodobnih kraniotomij. J Clining Imaging Sci. 2020; 10: 81.
12. Sperati G. Kraniotomija skozi stoletja. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 junij; 27 (3): 151–6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith Rd. Mikrokirurški pterionalni pristop k anevrizmi bazilarne bifurkacije. Surg Neurol. 1976 avg; 6 (2): 83–91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Ohranjanje frontotemporalne veje obraznega živca z uporabo interfascialne lopute temporalis za pterionalno kraniotomijo. Tehnični članek. J Neurosurg. 1987 Sep; 67 (3): 463–6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Razširjena pterionalna kraniotomija: sodobni in uravnotežen pristop. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 februar 01; 18 (2): 225–231.
16. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Ena kraniotomija iz burrske luknje: lateralni supraorbitalni pristop v Helsinški nevrokirurgiji. Surg Neurol Int. 2018; 9: 156.
17. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Ena kraniotomija burr-luknje: subtemporalni pristop v Helsinški nevrokirurgiji. Surg Neurol Int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak ł, Koziarski A. Subtemporalni pristop za bruto skupno resecijo retrohiasmatičnih kraniofaringiomov: naše izkušnje v 30 primerih. Svetovni nevrosurg. 2018 Jan; 109: E265-E273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Predoperativna identifikacija začetnega mesta burr v retrosigmoidnih kraniotomijih: poučevanje in tehnična opomba. Int J Med Robot. 2019 junij; 15 (3): E1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomija za intrakranialno anevrizmo in subarahnoidno krvavitev. Ali na tečaj, stroške ali rezultat vpliva starost? Možganska kap. 1996 februar; 27 (2): 276–81.
21. Leglani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, Dimeco F. Kraniotomija proti kraniotomiji za kraniektomijo za posteriorne fossa tumorje: perspektivna študija, ki bo ocenila zaplete po operaciji. Kraniotomija proti kraniektomiji za posteriorne fossa tumorje: prospektivna študija za oceno zapletov po operaciji. Acta Neurochir (Wien). 2013 dec; 155 (12): 2281–6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. Tridimenzionalni izračunani tomografski postopek za načrtovanje retrosigmoidne kraniotomije. Nevrokirurgija. 2009 maj; 64 (5 Suppl 2): 241–5; razprava 245–6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurška tehnika za trigeminalno mikrovaskularno dekompresijo. Acta Neurochir (Wien). 2012 junij; 154 (6): 1089–95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompresivna kraniektomija in travmatična poškodba možganov: pregled. Bik Emerg Trauma. 2013 APR; 1 (2): 60–8.
25. Dreval, Baskev, Antonov: Nevrokirurgija. Priročnik za zdravnike. V 2 zvezki. Zvezek 1, Založnik: Geotar-Media, 2013.