Kraniotomija

Kraniotomija je nevrokirurški poseg, ki se v medicini uporablja že od antičnih časov. Danes operacija vključuje uporabo mikrokirurških instrumentov, posebnega mikroskopa, električnih naprav, zato so se tehnološke zmogljivosti kraniotomije znatno povečale. Pridobivanje celovitih informacij o anatomiji, patogenezi različnih lezij, o možnostih uporabe tega ali onega instrumentarija, o tehniki in glavnih fazah odpiranja lobanje je privedlo do znatnega zmanjšanja tveganja zapletov.[1]

Izraz "kraniotomija" v grščini dobesedno pomeni "kranialni rez". To je nevrokirurška operacija, pri kateri kirurg naredi luknjo na določenem mestu lobanjske kosti, da omogoči dostop do možganov, možganskih membran, žil, tumorjev itd. Poleg tega ta postopek pomaga zmanjšati napredovanje intrakranialnega tlaka , s čimer se prepreči nastanek zapletov, strukturnih premikov možganov in s tem povezanih smrtnih primerov.[2]

Indikacije za postopek

Operacija kraniotomije vključuje odstranitev segmenta lobanjske kosti, da se zagotovi dostop do možganov z nadaljnjo zamenjavo kosti. Poseg se pogosto uporablja v nevrokirurgiji za anevrizme in tumorske intracerebralne procese.

Operacija je indicirana za benigne ali maligne možganske tumorje. V primeru malignih tumorjev lahko vzamemo biopsije in med kraniotomijo reseciramo del ali celoten tumor.

Intervencija se izvaja v primerih možgansko-žilnih bolezni (anevrizme ali arteriovenske malformacije), kraniocerebralne travme (zlomi in hematomi), intracerebralne okužbe (abscesi itd.), Nevrološke patologije, vključno s hudo epilepsijo.

Kraniotomija je indicirana za primarne neoplazme:[3]

• benigni ( meningioma );
• maligni ( gliom ).[4]

Operacija je možna pri germinomih in limfomih , metastazah v možganih .

Na splošno strokovnjaki razlikujejo takšne indikacije za poseg:

• odstranitev benigne ali maligne tvorbe, ki pritiska na možgane, kar vodi do glavobolov, motenj zavesti, motenj orientacije v prostoru;
• popravljanje vaskularnih napak;[5]
• sanacija zloma lobanje, možganska krvavitev;
• zdravljenje intracerebralnega infekcijskega procesa;
• zdravljenje nevroloških patologij, huda epilepsija ;
• Korekcija nepravilnosti ali izkrivljenosti lobanje pri otrocih.

Kraniotomija v večini primerov pomaga ublažiti simptome patologije. Vendar se je treba zavedati, da gre pri posegu za odpiranje lobanje in razkrivanje možganov, kar je tehnično zahtevna nevrokirurška manipulacija.

Priprava

Kot vsaka druga operacija, kraniotomija zahteva predhodno večstopenjsko diagnozo. [6]Bolnikom so predpisani:

• elektrokardiografija ali druga srčna diagnostika (odvisno od indikacij in starosti bolnika);
• Rentgenski pregled pljuč (fluoroskopija ali pregled);
• CT lobanje;
• slikanje z magnetno resonanco ali funkcionalno MRI;
• cerebralna angiografija s kontrastom;
• pozitronska emisijska tomografija ali pozitronska emisijska računalniška tomografija (v primeru metastaz);[7]
• CT angiografija.

Kirurg skrbno preuči bolnikovo anamnezo, prejšnje bolezni, prisotnost dedne nagnjenosti. Obvezna je evidenca uporabljenih zdravil pri zdravljenju, ki anesteziologu omogoča pravilno določitev narave in odmerka anestezije. [8],[9]

Približno 8 ur pred posegom ne smete jesti ali celo piti nobene tekočine, vključno z vodo. Priporočljivo je, da se vzdržite kajenja.

Tik pred operacijo je treba odstraniti nakit, zobne proteze, leče itd.

Če je bolnik jemal kakšna zdravila, je treba o tem obvestiti zdravnika. Zdravila, ki vplivajo na procese strjevanja krvi, prenehamo jemati najpozneje 7 dni pred predvidenim datumom kraniotomije.

Morebitne dodatne preiskave lahko naročimo od primera do primera za razjasnitev posameznih točk pri načrtovanju kraniotomije.[10]

Instrumenti za kraniotomijo

Za izvedbo kraniotomije je potrebna posebna oprema.

Operacijska miza mora zagotavljati stabilen položaj operiranega bolnika. Obstajati mora avtomatiziran mehanizem, ki lahko spremeni položaj mize in njenih posameznih delov glede na operativne zahteve, za udobje določenega dostopa.

Pacientova glava mora biti trdno pritrjena – npr. S 3-točkovno opornico Mayfield. Nevrokirurški instrumenti morajo biti udobni, primerni za uporabo v zaprtih prostorih, hkrati pa funkcionalno enostavni.

V večini primerov se uporabljajo kompleti orodij, kot je ta:

1. Skupni nevrokirurški instrumenti:

• ravni bipolarni s topim koncem;
• sesalniki;
• komplet sponk s prekrivanjem;
• novokain ali lidokain z adrenalinom v brizgi;
• peritonealni skalpel;
• pinceta;
• Jantzenov dilatator za rane;
• škarje;
• navijalo.

2. Instrumenti za kraniotomijo:

• rotacijski rezalniki;[11]
• Raspator;
• Folkmanova žlica;
• Polenov vodnik z žago Jiggly Olivecrown;
• rezalniki kosti in Kerrisonovi;
• skalpel;
• škarje za razrez dura mater.

Morda bo potreben tudi perforator, kraniotom z zaščito dure, ročaj hitrosti in diamantno rezilo.

Tehnika Kraniotomije

Pred kraniotomijo se pacientu obrijejo lasje na območju predvidenega posega. Koža se zdravi z antiseptično raztopino.

Fiksacija pacientove glave na operacijsko mizo je pomemben trenutek za uspešnost posega. Glava mora biti dvignjena in obrnjena glede na trup, pri čemer se izogibajte pretiranemu upogibanju vratu in s tem povezanim motnjam venske cirkulacije in povečanemu intrakranialnemu tlaku.

Naslednje faze kraniotomije vključujejo pripravo kirurškega polja v skladu z znanimi pravili asepse in antisepse. Za veliko večino tovrstnih operacij se uporablja splošna anestezija.

Izvedba linije reza je odvisna od lokacije in konfiguracije kostnega režnja ter značilnosti žilnega in živčnega omrežja v operiranem območju. Osnova režnja je usmerjena na lobanjsko bazo, na glavne hranilne žile, kar pomaga preprečevati ishemijo in nekrozo mehkih tkiv.

Pred incizijo lahko nevrokirurg izvede hidropreparacijo mehkih tkiv za zaustavitev krvavitve in izboljšanje gibljivosti kožnega aponevrotskega segmenta. V ta namen se uspešno uporablja infiltracija novokaina vzdolž meje reza. Če ni kontraindikacij, se lahko priporoči uporaba adrenalina za krčenje arterijskih žil in podaljšanje učinka novokaina.

Krvavitev se ustavi s posebnimi kožnimi sponkami z zajemom žile in kožno-aponeurotičnega segmenta. Izpustne žile zamašimo z voskom ali Luerjevimi noži tako, da stisnemo zunanje in notranje kostne plošče, stisnemo trabekule.

Kostni periostalni fragment izoliramo tako, da pokostnico prerežemo v obliki loka s skalpelom z vdolbino 10 mm od roba do sredine. Pokostnico odluščimo od reza do razdalje, ki ustreza premeru rezalnika.

Klasična različica kraniotomije danes je tvorba prostega kostnega režnja s kraniotomom na podlagi ene rezalne luknje. Dura mater se odpre z rezom v obliki križa ali podkve. Žile pred odprtjem koaguliramo, saj je dura veliko težje zašiti v nagubano ukrivljeni obliki. Nadaljnja intervencija se izvaja glede na predvideno osredotočenost.[12]

Na koncu operacije se rana poplastno zapre s trivrstnim šivom. Odvisno od situacije se uporablja subduralna, epiduralna ali subgalealna pasivna drenaža. Šivi se odstranijo 8-10 dni.

Povprečno trajanje kraniotomije je 2,5-3 ure, odvisno od obsega in zahtevnosti operacije. Včasih so morda potrebne več kot 4 ure.

Znanih je več vrst kraniotomije:

• Dekompresivna kraniotomija (v kombinaciji z odstranitvijo krvavitve v lobanji za stabilizacijo in nadzor intrakranialnega tlaka – npr. Pri kraniocerebralni travmi). [13],[14]
• Resekcijska kraniotomija (vključuje delno resekcijo kostnega tkiva).
• Kostno-plastična kraniotomija (vključuje namestitev predhodno odstranjenega kostnega, duralno-kostnega-periostealnega ali kožno-mišično-periostalno-kostnega režnja na prvotno mesto).
• Stereotaktična kraniotomija (izvedena pod nadzorom magnetne resonance ali računalniške tomografije).
• Endoskopska kraniotomija (ki jo spremlja vstavitev endoskopske naprave s svetlobo in kamero skozi kostno odprtino).
• "Keyhole" (postopek z majhno škodo, ki vključuje izdelavo majhne luknje v predelu za ušesom - uporablja se predvsem za odstranjevanje neoplazem).
• Kraniotomija »v budnem stanju« (namesto splošne anestezije se uporablja sedacija in lokalna anestezija).[15]
• Subokcipitalna kraniotomija (izvedena v območju velike (cerebelopontine) cisterne možganov).
• Supraorbitalno (tako imenovana "kraniotomija obrvi" se uporablja za odstranitev novotvorb prednjih možganov).
• Pterionalna ali frontalna temporalna kraniotomija (vključuje zarezo v temporalnem predelu vzdolž linije rasti las - zlasti v kranialnem območju v obliki kril). [16], [17],[18]
• Orbitozigomatska kraniotomija (primerna za odstranitev anevrizme in kompleksnih neoplazem, ki se izvaja vzdolž krivulje orbitalne linije).
• Kraniotomija zadnje fosse (vključuje zarez na dnu lobanje).
• Translabirintna kraniotomija (ki jo spremlja delna odstranitev mastoidnega procesa in polkrožnih kanalov).
• Bifrontalna kraniotomija (uporablja se za resekcijo solidnih neoplazem v sprednjem delu možganov).

Odvisno od fokusa posega in posebnosti patologije nevrokirurg izbere kirurški dostop, ki je optimalen za določen primer. Zlasti se lahko uporabi kraniotomija po Kozyrevu. Med operacijo se del lobanjske kosti (t.i. Kostni reženj) loči od preostalega dela lobanje, da se omogoči dostop do struktur, ki so zaprte za vizualizacijo (trda možganska ovojnica, možgani, živci, žile itd.). Kraniotomija in kraniektomija vključujeta uporabo posebnih instrumentov, opisanih zgoraj. Po posegu kirurg nadomesti kostni reženj z ustreznimi titanovimi ploščicami, ki jih z vijaki pritrdi na okolico kosti. Če kostni segment odstranimo, vendar ne nadomestimo takoj, se ta postopek imenuje trepanacija. Izvaja se, kadar obstaja povečano tveganje za nastanek možganskega edema ali kadar enostopenjska zamenjava kostnega režnja ni mogoča.

Tako je edina razlika med izrazoma kraniotomija in trepanacija ta, ali se nastali kostni defekt nadomesti takoj ali po določenem času. V obeh primerih kirurg naredi luknjo v lobanjsko kost, da pridobi neposreden dostop do možganskega tkiva.

Intervencije se lahko razlikujejo po velikosti in zahtevnosti. Majhne kraniotomije približno 19 mm se imenujejo "burs", odprtine 25 mm ali več pa se imenujejo "ključavnice". Te vrste dostopov se uporabljajo za minimalno invazivne postopke, kot so:

• za šant cerebralnega ventrikla za odtok likvorja pri hidrocefalusu;
• za namestitev globokega možganskega stimulatorja, endoskopija;
• spremljanje intrakranialnega tlaka;[19]
• za punkcijsko biopsijo, aspiracijo hematoma.

Kompleksna kraniotomija se izvaja pri bolnikih s hudimi patologijami:

• z možganskimi tumorji;
• subduralni ali epiduralni hematomi, krvavitve;
• abscesi;
• z žilnimi anevrizmami;
• epilepsija, poškodba dure.[20]

Kraniotomija se uporablja tudi za mikrovaskularno dekompresijo končnice trigeminalnega živca pri bolnikih z nevralgijo.

Fetalna kraniotomija

Ločeno je treba omeniti tako imenovane operacije uničenja ploda - porodniške posege, ki vključujejo uničenje ploda z nadaljnjo odstranitvijo skozi porodni kanal. Takšne manipulacije se izvajajo, če obstaja nevarnost za življenje matere, predvsem ko je plod že umrl, da se zagotovi možnost njegove ekstrakcije in reši življenje ženske pred nezmožnostjo uporabe drugih tehnik iz katerega koli razloga. Porodništvo.

V tem primeru kraniotomija vključuje uničenje in odstranitev plodovih možganov skozi luknjo v njegovi lobanjski škatli, kar omogoča zmanjšanje velikosti glave z ekscerebracijo ali kranioklazijo.

Za takšen poseg se uporablja kephalotribe - kirurški instrumentarij, ki je močna klešča, s katero zdravnik prime predrto glavico, da bi naknadno odstranil plod med operacijo uničenja ploda.

Indikacije za to intervencijo lahko vključujejo:

• fetalni hidrocefalus;
• čelna, antero-facialna predstavitev;
• nevarnost rupture maternice;
• stiskanje mehkih tkiv rojstnega kanala;
• hudo stanje porodnice, akutna potreba po takojšnjem porodu.

V veliki večini primerov se operacija izvaja v primeru smrti ploda ali okvar in patologij, ki onemogočajo nadaljnji obstoj otroka.

Kontraindikacije za postopek

Starost in večina kroničnih bolezni najpogosteje ne postanejo kontraindikacije za kraniotomijo. Izkušeni kirurgi operirajo bolnike skoraj vseh starosti.

Operacija je lahko kontraindicirana v akutnem obdobju infekcijsko-vnetnih procesov, v splošnem hudem dekompenziranem stanju. V takih primerih se možnost izvajanja manipulacije določi individualno, posebej za vsako specifično situacijo.

Kraniotomija je lahko indicirana po ustreznem zdravljenju.

Zapleti po postopku

Pred načrtovano kraniotomijo se pacient in njegovi bližnji seznanijo z možnimi zapleti te zapletene nevrokirurške operacije.

Da bi zmanjšali tveganje, je pomembno, da operiranemu zdravniku in anesteziologu vnaprej posredujemo vse anamnestične podatke. Samo na podlagi medsebojnega zaupanja je mogoče optimalno opredeliti in prilagoditi vse vidike prihajajoče intervencije.

Kirurški zapleti kraniotomije so:[21]

• okužba rane;
• krvavitev;
• možganski edem ;
• motnje celovitosti bližnjih žil in tkiv;
• epileptični napadi .

Po statističnih podatkih so hude posledice po posegu relativno redke - ne več kot 4% primerov. Ti vključujejo delno ali popolno paralizo, amnezijo, izgubo govora ali kognitivnih sposobnosti. Smrtni izidi so zabeleženi v največ 2% primerov.

Da bi čim bolj zmanjšali tveganja, mnogi bolniki prejmejo določeno zdravljenje pred operacijo ali po njej – na primer za zmanjšanje kopičenja tekočine v možganskem tkivu. Možni neželeni učinki vključujejo:

• zaspanost ali nespečnost;
• sprememba apetita;
• mišična oslabelost ;
• povečanje telesne mase;
• prebavne motnje;
• razdražljivost, nihanje razpoloženja.

Če se pojavi epileptični sindrom, se lahko bolnik zdravi z antikonvulzivi.

Takoj po kraniotomiji se lahko pojavijo otekline in podplutbe na obrazu in v bližini oči. V večini primerov ti učinki izginejo sami od sebe v nekaj dneh.

Ne izključimo bolečine nekaj dni po posegu, [22]ki jo lahko lajšamo z jemanjem analgetikov. Možna je tudi slabost, včasih celo do bruhanja.

Najpogostejše posledice kraniotomije:[23]

• vidne brazgotine;
• poškodbe obraznega živca;
• krči;
• šibkost v določenih mišičnih skupinah;
• nastanek majhne depresije na območju posega;
• poškodbe paranazalnih sinusov;
• govorne motnje, težave s spominom;
• Vestibularne motnje ;
• nestabilnost krvnega tlaka;
• reakcija telesa na anestezijo.

Relativno redki zapleti vključujejo možgansko kap, nastanek krvnih strdkov, pljučnico, komo in paralizo, pritrditev infekcijskih procesov in možganski edem. [24],[25]

Skrbi po postopku

Kraniotomija je resen kirurški poseg v predelu možganov, zato zahteva kompleksne in dolgotrajne rehabilitacijske ukrepe. Obdobje primarne rehabilitacije traja več dni in je odvisno od vrste uporabljene anestezije. V pooperativnem obdobju mora bolnik ostati v zdravstveni ustanovi pod stalnim nadzorom zdravnikov specialistov. Če pride do nestabilnosti ali zapletov, lahko bolnik ostane v enoti intenzivne nege več dni.

Bolnik je odpuščen po približno 1-1,5 tednih, odvisno od individualne učinkovitosti in hitrosti okrevanja telesa.

Dva meseca po kraniotomiji se je treba izogibati vožnji vozil in delu s kompleksnimi mehanizmi. Vrnitev v normalno življenje je možna šele po izginotju vrtoglavice in bolečine v glavi, obnovitvi funkcionalnih sposobnosti telesa.

Nujno je obiskati zdravnika, če:

• vestibularne motnje, motnje koordinacije in mišične moči;
• duševno stanje se je spremenilo (poslabšajo se spomin in miselni procesi, reakcije oslabijo);
• bolečina, rdečina, krvavitev ali drug izcedek iz območja kirurškega reza;
• imam stalen glavobol;
• razvit tortikolis (motnja mišično-skeletnega aparata vratu);
• vid je oslabljen (zamegljen vid, "mušice", dvojne slike itd.);
• epileptični napadi, motnje zavesti;
• otrplost, mravljinčenje, ostra šibkost v obrazu, okončinah;
• simptomi nalezljive bolezni (zvišana telesna temperatura, mrzlica, zlomljenost itd.);
• slabost in bruhanje, ki ne izginejo po jemanju predpisanega zdravila 2 ali več dni;
• Prisotna je bolečina, ki je ne ublažimo z jemanjem predpisanih analgetikov;
• bolečine v prsih, težko dihanje, kašelj;
• težave z nadzorom urina, nadzorom blata;
• znaki tromboze spodnjih okončin (otekanje, bolečina, zvišana telesna temperatura, hiperemija nog).

Pričevanja

V veliki večini primerov kraniotomija zagotavlja trajno izboljšanje bolnikovega stanja, odvisno od patologije in razloga za operacijo. Kirurška tehnika je zapletena, vendar rezultati skoraj vedno izpolnjujejo pričakovanja. Če je bil poseg opravljen zaradi neoplazme, ki je povzročila hude in trdovratne glavobole, ti po operaciji običajno izginejo.

V primeru šibkosti ali paralize okončin, ki je posledica stiskanja možganov z neoplazmo, se bolnikovo stanje običajno izboljša.

Ko tumorski proces prodre v možgansko tkivo, je napoved manj optimistična.

Kraniotomija pogosto pomaga odpraviti epileptične napade, vendar je treba vedeti, da se v nekaterih primerih to ne zgodi ali pa se stanje poslabša.

Kirurgija sama ali v povezavi z obsevanjem lahko nadzoruje ali ozdravi številne vrste neoplazem, vključno z astrocitomi, ependimomi, gangliogliomi, meningiomi in kraniofaringiomi. Invazivni tumorji - zlasti anaplastični astrocitomi, glioblastomi - pogosto niso ozdravljivi. Vendar pa je v mnogih primerih mogoče najprej kirurško zmanjšati velikost neoplazme in jo nadalje nevtralizirati z obsevanjem in kemoterapijo. Če ni mogoče odstraniti celotnega tumorskega procesa, je pogosto mogoče izboljšati bolnikovo počutje in podaljšati njegovo življenje.

Kraniotomija omogoča uspešno odstranitev benignih možganskih neoplazem brez kasnejše ponovitve.

Viri

1. González-Darder JM. [Zgodovina kraniotomije]. Nevrokirurgija (Astur). 2016 Sep-Oct;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernandez-de-Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [internet]. Založba StatePearls; Otok zakladov (FL): 1. Avgust 2022. Glavobol po kraniotomiji.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Shranjevanje kostnega režnja po kraniektomiji: pregled praks v večjih avstralskih nevrokirurških centrih. ANZ J Surg. 2011 Mar;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Pregled upravljanja intrakranialne hipertenzije v enoti intenzivne nege. J Anesth. Oktober 2020;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompresivna kraniektomija za zdravljenje visokega intrakranialnega tlaka pri zaprti travmatski možganski poškodbi. Cochrane Database Syst Rev. 2019, 31. December;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Kranioplastika: Celovit pregled zgodovine, materialov, kirurških vidikov in zapletov. Svetovni nevrokirurg. 2020 julij; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. Od trefinacije do resekcije po meri: nevrokirurgija v Nemčiji pred drugo svetovno vojno. Nevrokirurgija. 2005 Mar;56(3):605-13; razprava 605-13.
8. Andrushko VA, Summer JW. Prazgodovinska trepanacija v regiji Cuzco v Peruju: pogled na starodavno andsko prakso. Am J Phys Anthropol. 2008 Sep; 137 (1): 4-13.
9. Enchev Y. Nevronavigacija: geneologija, realnost in možnosti. Nevrokirurg Focus. 2009 Sep;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanacija v starodavni Kitajski. Svetovni nevrokirurg. 2017 maj; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ilustrativen pregled običajnih sodobnih kraniotomij. J Clin Imaging Sci. 2020; 10:81.
12. Sperati G. Kraniotomija skozi stoletja. Acta Otorhinolaryng ital. Junij 2007; 27 (3): 151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrokirurški pterionalni pristop k anevrizmam bazilarne bifurkacije. Surg Neurol. 1976, avgust; 6 (2): 83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Ohranitev frontotemporalne veje obraznega živca z uporabo interfascialnega temporalisnega režnja za pterionalno kraniotomijo. Tehnični članek. J Neurosurg. 1987 Sep;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Razširjena pterionalna kraniotomija: sodoben in uravnotežen pristop. Oper Neurosurg (Hagerstown). 1. Februar 2020; 18 (2): 225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Ena kraniotomija z luknjo: Lateralni supraorbitalni pristop v helsinški nevrokirurgiji. Surg Neurol Int. 2018; 9: 156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Ena kraniotomija z luknjo: subtemporalni pristop v helsinški nevrokirurgiji. Surg Neurol Int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporalni pristop za grobo popolno resekcijo retrohiazmatičnih kraniofaringiomov: naše izkušnje na 30 primerih. Svetovni nevrokirurg. 2018 Jan;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Predoperativna identifikacija mesta začetne luknje pri retrosigmoidnih kraniotomijah: Učna in tehnična opomba. Int J Med Robot. 2019 jun;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomija za intrakranialno anevrizmo in subarahnoidno krvavitev. Ali na potek, stroške ali izid vpliva starost? Možganska kap. 1996, februar; 27 (2): 276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomija proti kraniektomiji za tumorje posteriorne fosse: prospektivna študija za oceno zapletov po operaciji. Kraniotomija proti kraniektomiji za tumorje posteriorne fosse: prospektivna študija za oceno zapletov po operaciji. Acta Neurochir (Dunaj). 2013 december;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3-dimenzionalni računalniški tomografski postopek za načrtovanje retrosigmoidne kraniotomije. Nevrokirurgija. 2009 maj;64(5 Suppl 2):241-5; razprava 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurška tehnika za trigeminalno mikrovaskularno dekompresijo. Acta Neurochir (Dunaj). Junij 2012; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompresivna kraniektomija in travmatska poškodba možganov: pregled. Bull Emerg Trauma. 2013 Apr;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Nevrokirurgija. Priročnik za zdravnike. V 2 zvezkih. 1. Zvezek, založnik: GEOTAR-Media, 2013.