Krčne žile nožnice in zunanjih spolovil pri nosečnicah

Krčne žile pri nosečnicah so pogosta patologija, ki jo diagnosticirajo pri vsaki peti ženski v rodni dobi, razvoj bolezni pa je v 96 % primerov povezan z rojevanjem otroka in porodom. Najpogosteje se kaže v sistemu velike, redkeje - male safenske vene in se začne s pritoki debla vene na goleni. Krčne žile nožnice in zunanjih spolovil so relativno redek simptom bolezni, vendar hkrati zahtevajo veliko pozornosti, saj so krčne žile te lokalizacije nevarne zaradi svojih zapletov.

Upočasnitev pretoka krvi v krčnih žilah in nestabilno ravnovesje med sistemoma hemostaze in fibrinolize sta ozadje, na katerem se ob poškodbi žilne stene izvaja proces nastajanja intravaskularnega gromoza. Anamneza krčnih žil zunanjih spolovil in nožnice je eden glavnih dejavnikov tveganja za vensko trombozo v porodniški praksi.

Simptomi krčnih žil v nožnici med nosečnostjo

Klinični simptomi krčnih žil nožnice in zunanjih spolovil so precej tipični in se izražajo med nosečnostjo in porodom (po porodu krčne žile na tej lokaciji praviloma praktično izginejo). Pri zunanjih krčnih žilah pri 60 % nosečnic bolezen ostane v fazi kompenzacije (ni pritožb v obliki subjektivnih občutkov), pri 40 % pa se pojavijo znaki dekompenzacije. Vodilni simptom je pojav kronične bolečine v vulvi in nožnici vlečne, boleče, tope, pekoče narave z obsevanjem v spodnje okončine, ki se pojavi po dolgotrajnih statičnih in dinamičnih obremenitvah. Nekatere bolnice doživljajo bolečine v krizah, ki se občasno pojavljajo kot poslabšanja, ki jih izzovejo eksogeni (ohlajanje, utrujenost, stres) in endogeni (poslabšanje kroničnih bolezni notranjih organov) vzroki.

Poleg bolečine večina bolnic občuti nelagodje in občutek teže v vulvi in nožnici. Manj pogost simptom je dispareunija (bolečina in nelagodje med in po spolnem odnosu).

Diagnoza krčnih žil vagine pri nosečnicah

Pomembna faza diagnostike te patologije je ginekološki pregled. Pri pregledu velikih sramnih ustnic lahko odkrijemo telangiektazije, krčne žile, zavijanje venske stene, hiperemijo, cianozo kože in sluznice. Med bimanualnim vaginalnim pregledom in pregledom z ogledali lahko odkrijemo ostro bolečino, cianozo sluznice, njeno otekanje, hipertrofijo, razširjene, zavite, ponekod stisnjene in trombozirane žile, levkorejo (povečana količina vodene levkoreje). Dodatna metoda pregleda za krčne žile določene lokalizacije je preučevanje hemostazne funkcije: določanje časa strjevanja krvi, protrombinskega indeksa, plazemske tolerance na heparin, časa rekalcifikacije plazme, določanje koncentracije fibrinogena, topnih kompleksov fibrinskih monomerov, antitrombina III, fibrinolitične aktivnosti krvi in izvedba avtokoagulacijskega testa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktike vodenja pacientov

V porodniški praksi je treba taktike vodenja pacientov obravnavati ločeno med nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem.

Vodenje nosečnosti vključuje tako splošna načela kot tudi zdravljenje z zdravili. Splošna načela vodenja za vse skupine nosečnic s krčnimi venami:

• ambulantno opazovanje s strani kirurga in porodničarja-ginekologa;
• prehrana (popolna, raznolika, lahko prebavljiva hrana, bogata z vitamini);
• preprečevanje zaprtja (obogatitev prehrane s fermentiranimi mlečnimi izdelki in rastlinskimi vlakninami);
• omejitev pomembne telesne dejavnosti;
• normalizacija delovnih in počitniških pogojev;
• dnevno bivanje v vodoravnem položaju z dvignjeno medenico za 25-30° 3-krat po 30 minut;
• Fizioterapija (vaje, namenjene izboljšanju delovanja mišično-venske črpalke);
• dinamično spremljanje koagulograma (enkrat na 2 tedna).

Glavno načelo zdravljenja z zdravili je uporaba zdravil z venotoničnimi in angioprotektivnimi lastnostmi (endotelon, diovenor, eskusan) ter antitrombotikov (fraksiparin, trental, kurantil, aspirin). Poleg tega je treba upoštevati, da so ženske s krčnimi venami kljub hiperkoagulaciji na predvečer poroda značilne za hipokoagulacijo in nagnjenost k znatni izgubi krvi med porodom in v zgodnjem poporodnem obdobju. To dejstvo pomeni potrebo po krvni rezervi pri bolnicah s krčnimi venami. V tem primeru je najbolj optimalna tehnika avtodonacije (priprava lastne plazme od 32. tedna nosečnosti v dveh fazah s sedemdnevnim premorom v volumnu 600 ml). V 74 % primerov je diagnosticirana kompenzirana ali subkompenzirana fetoplacentalna insuficienca, ki zahteva uporabo zdravil, ki izboljšajo delovanje fetoplacentalnega kompleksa. Pomembno načelo terapije je tudi izvajanje psihokorektivne terapije, ki vključuje vključitev sedativnih zdravil (persen, sedasen, izvleček baldrijana) v terapevtski kompleks.

Vodenje poroda pri bolnicah s krčnimi venami zunanjih spolovil in nožnice zahteva posebno pozornost, saj je prav v tem obdobju tveganje za krvavitve in trombembolične zaplete veliko. Kar zadeva poškodbe krčnih žil, je najbolj nevaren konec druge porodne faze, torej trenutek vstavitve in prereza glavice. Med vsakim potiskom je treba, da se prepreči prelivanje krčnih žil s krvjo, z dlanjo skozi sterilno plenico nežno stisniti tkiva s krčnimi žilami. Da bi preprečili rupturo krčnih žil, je treba izvesti perineotomijo, ki v mnogih primerih preprečuje rupturo tkiv zunanjih spolovil in nožnice, ki jih prizadenejo krčne žile. Pri poskusu epiziotomije se lahko poškodujejo krčne žile, ki so pod kožo nevidne.

Razpoko krčnih žil, vaginalnih ven in zunanjih spolovil spremlja aktivna krvavitev takoj po rojstvu ploda. V tem primeru takoj začnemo pregledovati vaginalno sluznico, izoliramo konce razpokanih žil od sosednjih tkiv in jih podvežemo s katgutom, saj slepo šivanje vodi do kršitve integritete nepoškodovanih bezgavk, povečane krvavitve in nastanka obsežnih hematomov. Rano široko odpremo, izoliramo konglomerat bezgavk in ga večkrat zašijemo v smeri, prečni na dolžino nožnice ali velikih sramnih ustnic. Po tem se v nožnico vstavi sterilni kondom, napolnjen z ledom. Po podvezi krčnih žil in zašivanju rane na velikih sramnih ustnicah se nanje za 30-40 minut nanese ledeni obkladek.

V primeru neuspešnega poskusa šivanja in ligacije krvavečih žil vaginalne stene je priporočljiva tesna tamponada vagine z gazo, namočeno v raztopino aminokaprojske kisline ali izotonično raztopino natrijevega klorida, za 24 ur ali več. Za isti namen je treba v vagino vnesti led in tamponirati danko z gazo, namočeno v vazelin.

V primeru hudih krčnih žil zunanjih spolovil in nožnice je indiciran carski rez.

V poporodnem obdobju je priporočljivo zgodnje vstajanje (12 ur po porodu) in vadbena terapija. Porodnicam s hudimi krčnimi venami nožnice in zunanjih spolovil ter po kirurškem porodu se predpiše fraksiparin 0,3 ml subkutano v tkivo anterolateralne površine trebuha po 6 urah (ob upoštevanju kazalnikov tromboelastograma in koagulograma).

Tako krčne žile nožnice in zunanjih spolovil med nosečnostjo in porodom znatno povečajo tveganje za krvavitve in trombotične zaplete, kar zahteva posebno pozornost in posebno porodniško taktiko. Strogo izvajanje ustrezne preventive med nosečnostjo, upoštevanje načel poroda in poporodnega vodenja pri ženskah s krčnimi žilami zunanjih spolovil in nožnice lahko znatno zmanjša pogostost zapletov pri tej skupini nosečnic.

[ 5 ]