Kromoendoskopija požiralnika in želodca

Kromoendoskopija je metoda endoskopskega pregleda prebavil (GIT) z obarvanjem z različnimi barvili, varnimi za človeka, sumljivih na patološke površinske spremembe sluznice pregledanih organov, ki omogoča prepoznavanje in razlikovanje minimalnih patoloških sprememb v epiteliju sluznice s pomočjo celovitega vizualnega pregleda z endofibroskopom in histološkega pregleda ciljnih biopsijskih materialov. Včasih je metoda kromoendoskopije opredeljena kot metoda obarvanja epitelijskih struktur GIT, ki se uporablja pri pregledu bolnikov med endoskopskim pregledom.

Da bi povečali učinkovitost diagnostike raka, pa tudi diferencialne diagnostike benignih in malignih lezij požiralnika in želodca med endoskopskimi pregledi teh organov, zdravniki iz različnih držav, poleg vizualnega pregleda stanja sluznice in večkratnih ciljnih biopsij za pridobitev natančnejšega materiala za histološki in/ali citološki pregled, vse pogosteje uporabljajo tako imenovana "vitalna" barvila in se zatekajo k dodatni metodi pregleda bolnikov - kromoendoskopiji.

Že leta 1966 je bilo na prvem svetovnem kongresu gastroenterologov predstavljeno poročilo, katerega bistvo je bilo poudariti smotrnost uporabe kromoendoskopije pri pregledu bolnikov z nanosom metilenskega modrega barvila na površino verjetnih patoloških sprememb sluznice med gastroskopijo in naknadno celovito oceno teh sprememb v želodčni sluznici. Kasneje se je kromoendoskopski pregled požiralnika in želodca začel obravnavati kot dodatek k običajnemu endoskopskemu pregledu, vse pogosteje pa se je uporabljal tudi pri pregledu drugih organov prebavil. Trenutno se kromoendoskopija prebavil vse bolj uveljavlja v praksi pregleda bolnikov.

Običajno se pri izvajanju kromoendoskopije, odvisno od razpoložljivih zmogljivosti in kontraindikacij za uporabo različnih barvil pri pregledu določenih bolnikov, za diagnosticiranje prebavnih lezij, vključno s požiralnikom in/ali želodcem, uporabljajo Lugolove raztopine, metilensko modro, toluidinsko modro, kongo rdeče ali fenol rdeče in druge, med katerimi včasih ločimo absorbentna barvila in reagente.

Absorbentna barvila (Lugolova raztopina, metilensko modro, toluidinsko modro) zajamejo posebne epitelijske celice, kar omogoča odkrivanje patološko spremenjenih področij sluznice prebavil. Uporaba kontrastnih barvil (kongo rdeče, fenol rdeče) pri pregledu bolnikov s prebavili omogoča v znatnem številu primerov razlikovanje patološko spremenjenih področij epitelija od nespremenjenih področij sluznice prebavil; ta barvila se najpogosteje uporabljajo pri endoskopiji, ki se izvaja s povečavo. Reaktivne snovi omogočajo odkrivanje določenih različic izločka, s katerimi vstopijo v kemično reakcijo, kar vodi do spremembe barve sluznice.

Kromoendoskopija požiralnika omogoča odkrivanje ploščatoceličnega karcinoma požiralnika, adenokarcinoma v distalnem delu požiralnika (tako imenovanega "Barrettovega raka"), v želodcu - zgodnjega raka pri rizičnih skupinah (pri bolnikih s perniciozno anemijo, pri bolnikih z anamnezo ploščatoceličnega karcinoma ORL organov, z ahalazijo kardije, s kemičnimi opeklinami požiralnika, pa tudi pri ljudeh z "operiranim" želodcem). Kromoendoskopija je indicirana tudi pri diagnozi zgodnjega raka pred endoskopsko mukozektomijo za natančno določitev meja tumorja. V takih primerih je najbolj upravičena uporaba Lugolove raztopine kot barvila. Lugolova vodna raztopina (10 ml 1-4% raztopine kalijevega jodida) reagira z glikogenom normalnega ploščatoceličnega večplastnega epitelija sluznice požiralnika in spremeni njegovo barvo. Absorpcija Lugolove raztopine s strani normalnih celic, ki vsebujejo glikogen, pomaga razlikovati meje zdravega tkiva, displastičnih in neoplastičnih celic, ki ne vsebujejo glikogena in se zato ne obarvajo s tem barvilom. Pred izvedbo kromoendoskopije je priporočljivo, da organ, ki ga pregledujemo, speremo z vodo, da speremo sluz, nato pa uporabljeno raztopino nanesemo na sluznico.

Nespremenjen, ne-keratiniziran epitelij po nanosu barvila po 2-3 sekundah pridobi črno, temno rjavo ali zelenkasto rjavo barvo. Struktura nespremenjene sluznice je "nagubana". Območja lokalizacije levkoplakije postanejo ob barvanju temno rjava. Po 5-10 minutah obarvana območja sluznice (brez dodatnih učinkov nanjo) zbledijo. Ne smemo pozabiti, da se obarvajo le zdrave celice ploščatega epitelija požiralnika, celice z izrazitim vnetjem (pri ezofagitisu), displazijo in/ali rakom pa se ne obarvajo. Zaradi tega barvanje z Lugolovo raztopino omogoča identifikacijo nespremenjenega ploščatega epitelija sluznice (pozitivno obarvanje) na ozadju malignega epitelija (brez obarvanja). Odsotnost obarvanja sluzničnega epitelija kaže na zmanjšanje glikogena v celicah ne-keratinizirajočega epitelija pri hudem vnetju, displaziji, metaplaziji in zgodnjem raku. Žlezni epitelij ali metaplazija epitelija Barrettovega požiralnika se prav tako ne obarvajo z Lugolovo raztopino. Ta metoda poveča občutljivost, specifičnost in natančnost endoskopskega odkrivanja Barrettovega požiralnika za 89, 93 oziroma 91 %.

Vendar je treba vedeti, da diferencialna diagnostika vnetja, displazije in raka samo na podlagi obarvanja ni mogoča. Zato je po kromoskopiji indicirana večkratna ciljna biopsija odkritih patoloških področij sluznice (ne glede na pregledovani organ).

Indikacije za ezofagealno kromoendoskopijo: sum na Barrettov požiralnik; kontrolni pregled bolnikov z Barrettovim požiralnikom za odkrivanje morebitnih žarišč displazije in raka (predvsem bolniki iz skupin z visokim tveganjem: ploščatocelični karcinom požiralnika, ploščatocelični karcinom ORL organov v anamnezi, ahalazija kardije). Kontraindikacije za uporabo Lugolove raztopine - alergijska reakcija na jod, hipertiroidizem; neželeni učinki - alergijske reakcije, draženje grla (v obliki pekočega občutka, mravljinčenja, bolečine).

Metilensko modro je barvilo, ki modro obarva absorpcijske epitelijske celice sluznice tankega in debelega črevesa, področja nepopolne in popolne črevesne metaplazije v požiralniku in želodcu, razen metaplazije srčnega tipa stebričastega epitelija. Glavna indikacija za uporabo tega barvila je diagnoza Barrettovega požiralnika.

Metilensko modro ne obarva nespremenjenega ravnega večplastnega epitelija požiralnika, neenakomerno ali premalo enakomerno pa obarva displazijo in rak znotraj aktivno absorbirajočega epitelija. Praviloma se po obarvanju sluznice v Barrettovem požiralniku razkrije mozaična slika valjastega epitelija srčnega tipa in črevesne metaplazije. Ne smemo pozabiti, da se Barrettov rak razvija predvsem na območju lokalizacije črevesne metaplazije.

Za doseganje popolnih rezultatov pri kromoendoskopiji z metilenskim modrim obstaja več možnosti za "pripravo" sluznice požiralnika in želodca pred nanosom raztopine metilenskega modrega. Najprej je treba želodec očistiti sluzi, ki jo lahko obarvamo tudi z metilenskim modrim. V ta namen se bolnikom 2 uri pred endoskopskim pregledom priporoča, da vzamejo 1,5-2 g sode bikarbone, raztopljene v 50 ml tople vode, nato pa 1 uro pred pregledom - 50 ml 0,25% vodne raztopine metilenskega modrega. Po tem se izvede ezofagogastroskopija (EGDS) po običajni metodi. Pri endoskopskem pregledu je priporočljivo skrbno oceniti prisotnost ali odsotnost obarvanja sluznice požiralnika, želodca, ugotoviti intenzivnost obarvanja, lokacijo in meje obarvanih območij sluznice želodca in požiralnika.

Po drugi metodi priprave želodčne sluznice bolnikov na kromoendoskopijo se najprej nanese raztopina acetilcisteina za odstranitev površinske sluzi, katere čas delovanja je 2 minuti, nato pa se nanese 0,5 % raztopina metilenskega modrega. Po naslednji varianti se lahko kromoendoskopija z metilenskim modrim uspešno izvede po pršenju mukolitičnih raztopin za izpiranje želodčne sluzi, pa tudi za odstranitev odvečnega barvila.

Metoda endoskopske kromoskopije z uporabo 0,5% raztopine metilenskega modrega je precej informativna, še posebej po tem, ko je bil endoskopist pripravljen na takšno študijo in z vztrajno željo, da v vsakem posameznem primeru ugotovi in prepozna naravo patoloških sprememb v sluznici požiralnika in želodca.

Pri pripravi pacienta na ezofagealno kromoendoskopijo lahko namesto mukolitika (pronaze) skozi kateter popršimo 20 ml (na vsakih 5 cm požiralnika) 10% raztopine N-acetilousteina. Nato je priporočljivo vnesti 0,5% raztopino metilenskega modrega. Presežek barvila je treba po 2 minutah sprati s 50–120 ml vode ali fiziološke raztopine. Obarvanje sluznice velja za pozitivno, ko se pojavi modra ali vijolična barva, ki vztraja kljub nadaljnjemu izpiranju presežka barvila s fiziološko raztopino ali vodo. Po tem se opravi endoskopski pregled pregledanega organa in ciljne biopsije patoloških področij sluznice.

Bistvo mehanizma obarvanja sluznice je prodiranje metilenskega modrila v znatno globino skozi širše medcelične kanale tumorskega tkiva (v primerjavi z nespremenjeno sluznico). Pršenje metilenskega modrila po sluznici povzroči modro obarvanje rakavih področij, ki jih jasno poudari na ozadju neobarvane sluznice pregledanega organa. Ne smemo pozabiti, da lahko metilensko modro obarva tudi področja črevesne metaplazije želodčne sluznice.

Obarvanje sluznice požiralnika z metilenskim modrim omogoča sum na prisotnost specializiranega cilindričnega epitelija črevesnega tipa na ozadju stratificiranega ploščatega epitelija požiralnika (na podlagi rezultatov histološkega pregleda fragmentov ciljnih biopsij s pozitivnim obarvanjem sluznice), za odkrivanje displazije in/ali zgodnjega raka na podlagi materialov histološkega pregleda fragmentov ciljnih biopsij (s šibkim, heterogenim obarvanjem ali brez obarvanja z metilenskim modrim na območju lokalizacije specializiranega cilindričnega epitelija na sluznici požiralnika).

Metilensko modro selektivno obarva specializiran stebričasti epitelij, kar omogoča diagnosticiranje Barrettovega požiralnika tudi pri bolnikih z zelo kratkimi segmenti lezije. V Barrettovem požiralniku je lahko kopičenje metilenskega modrega v celicah fokalno ali difuzno (več kot 75–80 % sluznice Barrettovega požiralnika je obarvano modro). Večina sluznice požiralnika pri bolnikih z dolgim segmentom (več kot 6 cm) v Barrettovem požiralniku je običajno obarvana difuzno.

Hudo displazijo ali endoskopsko nezaznaven adenokarcinom na podlagi vizualnega pregleda skozi endofibroskop v Barrettovem požiralniku je mogoče odkriti s histološkim pregledom materialov iz več ciljnih biopsij, pridobljenih iz svetlejših področij obarvanja na modrem ozadju kopičenja barvila s strani sluznice požiralnika. Zanesljivi morfološki znaki sluznice Barrettovega požiralnika so prisotnost specializiranega prizmatskega epitelija v obliki kript ali resic, prekritih s prizmatičnimi celicami, ki izločajo sluz, in vrčastih celic v sluznici požiralnika. Ta metoda je učinkovitejša pri razlikovanju benignih in malignih lezij sluznice požiralnika in želodca, pri kompleksni uporabi raztopin metilenskega modrega in kongo rdečega za obarvanje sluznice.

Kljub temu, da je metilensko modro nestrupena spojina s trajanjem delovanja 3 minute, je še vedno priporočljivo opozoriti bolnike na možnost pojava modro-zeleno obarvanega urina in blata (stranski učinek) 24 ur po pregledu.

Toluidin modro se uporablja kot 1% raztopina pri pregledu bolnikov z lezijami sluznice požiralnika in želodca. Pred izvedbo kromoendoskopije (pred barvanjem z 1% vodno raztopino toluidin modrega) sumljiva območja sluznice, kjer obstaja sum na patološke spremembe, popršimo z 1% raztopino ocetne kisline, ki ima mukolitičen učinek, nato pa speremo odvečno barvilo.

Toluidinsko modro se uporablja pri pregledu bolnikov z Barrettovim požiralnikom za odkrivanje področij metaplazije v sluznici požiralnika. Vendar je treba vedeti, da pri barvanju sluznice požiralnika s tem barvilom ni mogoče vizualno ločiti želodčne metaplazije od črevesne metaplazije z endofibroskopom. Barvanje periulceroznega območja sluznice v modro barvo lahko pomaga pri razlikovanju benigne razjede od ulceriranega "razjedi podobnega" raka.

Kongo rdeče je indikator pH. Med kromoendoskopskim pregledom želodca se to barvilo uporablja kot 0,3-0,6 % raztopina in se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z metilenskim modrim. Ta barvila se pri pregledu bolnikov uporabljajo zaporedno. Najprej se želodčna sluznica obarva s kongo rdečim, da se ugotovijo področja atrofije sluznice z območji "nepravilno reguliranega" reliefnega reliefa sluznice. Nato se sluznica obarva z metilenskim modrim, da se ugotovi črevesna metaplazija, ki kopiči barvilo. Na površino sluznice se nanese kongo rdeče kot 0,1 % raztopina in 20 ml 5 % raztopine natrijevega bikarbonata, nato se intramuskularno da tetragastrin, po 15 in 30 minutah pa se opravi endoskopski pregled želodčne sluznice (po prenehanju nadaljnjih sprememb barve sluznice). Zgodnji rak želodca je opredeljen kot "beljeno" območje sluznice, ki ga zgoraj omenjeni barvili ne obarvata.

Fenol rdeče se uporablja kot 0,1-odstotna raztopina med kromoendoskopijo želodca. Med endoskopskim pregledom se 1,1-odstotna raztopina fenol rdečega in 5-odstotna raztopina sečnine enakomerno porazdeli po površini želodčne sluznice, rezultat pa se oceni 2–4 minute po nanosu barvila. Klinična uporaba tega barvila je odkrivanje kontaminacije želodčne sluznice s Helicobacter pylori (HP), ki temelji na sposobnosti določanja HP s povečanjem ravni ureaze, ki jo proizvaja HP. Sprememba barve sluznice iz rumene v rdečo kaže na prisotnost HP, medtem ko območja želodčne metaplazije ne spremenijo svoje barve.

Indigo karmin je barvilo, ki se ne absorbira, temveč se odlaga v vdolbine gub sluznice, kar ustvari kontrastno površino. Zaradi tega se izboljša vidnost heterogenosti spremenjenih področij. Pred kromoendoskopijo z indigo karminom se sluznica predhodno spere z vodo, da se odstrani sluz, nato se na sluznico pregledanega organa nanese 0,1-1% raztopina indigo karmina, nakar se opravi endoskopski pregled sluznice s poznejšimi (če je potrebno) ciljnimi biopsijami. Glavne indikacije za biopsije: odkrivanje ali sum na zgodnji rak želodca; odkrivanje atrofije resic dvanajstnika pri celiakiji; odkrivanje patoloških sprememb v sluznici požiralnika.

Tako imenovana "Zoom endoskopija" (endoskopija s povečavo) je uporabna pri pregledu pacientov za natančnejšo endoskopsko revizijo sumljivih področij, zlasti po obarvanju sluznice. Povečan kontrast sluznice je mogoč s predhodnim nanosom ocetne kisline (pred obarvanjem) na sluznico.

Žal pa po naših opažanjih kromoendoskopija ne daje vedno več informacij o stanju človeškega prebavnega trakta kot običajni endoskopski pregled. Očitno je zato po vizualnem pregledu stanja sluznice pregledanega prebavnega organa priporočljivo opraviti ciljno biopsijo za pridobitev materiala za histološki ali citološki pregled. Do neke mere je določen "negativen" odnos endoskopistov do kromoendoskopije posledica tudi potrebe po vključevanju dodatnega medicinskega osebja, kar vodi v povečanje trajanja endoskopskega pregleda bolnikov.

Prof. Yu. V. Vasiljev. Kromoendoskopija požiralnika in želodca // International Medical Journal - št. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]