Kronična venska insuficienca: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kronična venska insuficienca je spremenjen venski odtok, ki včasih povzroča nelagodje v spodnjih okončinah, otekanje in spremembe na koži. Postflebitični (posttrombotični) sindrom je kronična venska insuficienca, ki jo spremljajo klinični simptomi. Vzroki so motnje, ki vodijo do venske hipertenzije, običajno poškodbe ali insuficience venskih zaklopk, ki se pojavi po globoki venski trombozi (GVT). Diagnoza se postavi z zbiranjem anamneze, fizičnim pregledom in dupleksnim ultrazvokom. Zdravljenje vključuje kompresijo, preprečevanje poškodb in (včasih) kirurški poseg. Preprečevanje vključuje zdravljenje globoke venske tromboze in nošenje kompresijskih nogavic.

Kronična venska insuficienca prizadene 5 % ljudi v Združenih državah Amerike. Postflebitični sindrom se lahko pojavi pri 1/2 do 2/3 bolnikov z globoko vensko trombozo, običajno v 1 do 2 letih po akutni globoki venski trombozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za kronično vensko insuficienco

Venska drenaža iz spodnjih okončin se doseže s krčenjem mečnih mišic, ki potisnejo kri iz intramuskularnih (plantarnih) sinusov in gastroknemiusnih ven v globoke vene. Venske zaklopke usmerjajo kri proksimalno proti srcu. Kronična venska insuficienca se pojavi, ko pride do venske obstrukcije (npr. pri globoki venski trombozi), venske zaklopke ali zmanjšane kontrakcije mišic, ki obdajajo vene (npr. zaradi nepremičnosti), kar zmanjša venski pretok in poveča venski tlak (venska hipertenzija). Dolgotrajna venska hipertenzija povzroča otekanje tkiva, vnetje in hipoksijo, kar vodi do simptomov. Tlak se lahko prenese na površinske vene, če so zaklopke v perforirajočih venah, ki povezujejo globoke in površinske vene, neučinkovite.

Globoka venska tromboza je najpogostejši znani dejavnik tveganja za kronično vensko insuficienco, k čemur prispevajo tudi travma, starost in debelost. Idiopatski primeri se pogosto pripisujejo anamnezi tihe globoke venske tromboze.

Kronična venska insuficienca s kliničnimi simptomi po globoki venski trombozi spominja na postflebitični (ali posttrombotični) sindrom. Dejavniki tveganja za postflebitični sindrom pri bolnikih z globoko vensko trombozo vključujejo proksimalno trombozo, ponavljajočo se enostransko globoko vensko trombozo, prekomerno telesno težo (ITM 22–30 kg/m2) in debelost (ITM > 30 kg/m2). Starost, ženski spol in estrogenska terapija so prav tako povezani s sindromom, vendar verjetno niso specifični. Uporaba kompresijskih nogavic po globoki venski trombozi zmanjšuje tveganje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi kronične venske insuficience

Kronična venska insuficienca morda ne povzroča simptomov, vendar ima vedno značilne manifestacije. Postflebitični sindrom vedno povzroča simptome, vendar morda nima opaznih manifestacij. Obe motnji sta zaskrbljujoči, ker lahko njuni simptomi posnemajo simptome globoke venske tromboze in obe lahko povzročita znatne omejitve telesne dejavnosti in zmanjšanje kakovosti življenja.

Simptomi vključujejo občutek polnosti, teže, bolečine, krče, utrujenost in parestezije v nogah. Ti simptomi se poslabšajo s stanjem ali hojo in se ublažijo s počitkom in dvigovanjem nog. Spremembe na koži lahko spremlja srbenje. Klinični simptomi se postopoma stopnjujejo: od nespremenjenih do krčnih žil (včasih) in nato do stazisnega dermatitisa goleni in gležnjev, z razjedami ali brez njih.

Klinična klasifikacija kronične venske insuficience

Razred	Simptomi
0	Ni znakov venske poškodbe
1	Razširjene ali retikularne vene*
2	Krčne žile*
3	Edem
4	Spremembe kože zaradi venske kongestije (pigmentacija, stazni dermatitis, lipodermatoskleroza)
5	Spremembe kože zaradi venske staze in zaceljenih razjed
6	Spremembe kože zaradi venske staze in aktivnih razjed

* Lahko se pojavi idiopatsko, brez kronične venske insuficience.

Venski stazni dermatitis se kaže z rdečkasto rjavo hiperpigmentacijo, induracijo, krčnimi venami, lipodermatosklerozo (fibrotičnim subkutanim panikulitisom) in venskimi krčnimi razjedami. Vse te značilnosti kažejo na dolgotrajno, vztrajno bolezen ali hujšo vensko hipertenzijo.

Venske krčne razjede se lahko razvijejo spontano ali po praskanju ali poškodbi prizadete kože. Običajno se pojavijo okoli medialnega maleola, so plitve in izcejajo ter so lahko neprijetnega vonja (še posebej, če so slabo negovane) ali boleče. Te razjede ne prodrejo v globoko fascijo, za razliko od razjed zaradi periferne arterijske bolezni, ki sčasoma prizadenejo kite ali kosti.

Otekanje nog je najpogosteje enostransko ali asimetrično. Dvostransko, simetrično otekanje pogosteje kaže na sistemsko bolezen (npr. srčno popuščanje, hipoalbuminemijo) ali uporabo določenih zdravil (npr. zaviralcev kalcijevih kanalčkov).

Če spodnjih okončin ne skrbimo skrbno, so bolniki s kakršno koli manifestacijo kronične venske insuficience ali postflebitičnega sindroma v nevarnosti, da bolezen napreduje v hujšo obliko.

Diagnoza kronične venske insuficience

Diagnoza običajno temelji na anamnezi in fizičnem pregledu. Klinični sistem ocenjevanja, ki upošteva pet simptomov (bolečina, krč, teža, srbenje, parestezija) in šest znakov (edem, hiperpigmentacija, induracija, krčne žile, rdečina, bolečina ob pritisku na meča), se giblje od 0 (odsoten ali minimalen) do 3 (huda). Vse bolj se sprejema kot standardna diagnostična metoda. Rezultat 5–14 pri dveh pregledih, opravljenih v razmiku več kot 6 mesecev, kaže na blago do zmerno bolezen, rezultat > 15 pa na hudo bolezen.

Dupleksna ultrasonografija spodnjih okončin pomaga izključiti globoko vensko trombozo. Odsotnost edema in zmanjšan gleženjsko-brahialni indeks ločujeta periferno arterijsko bolezen od kronične venske insuficience in postflebitičnega sindroma. Odsotnost pulzacije v gleženjskem sklepu kaže na periferno arterijsko patologijo.

[ 9 ]

Preprečevanje in zdravljenje kronične venske insuficience

Primarna preventiva vključuje antikoagulantno terapijo po globoki venski trombozi in uporabo kompresijskih nogavic 2 leti po globoki venski trombozi ali venski poškodbi spodnjih okončin. Pomembno vlogo imajo tudi spremembe življenjskega sloga (npr. izguba teže, redna vadba, zmanjšanje vnosa kuhinjske soli).

Zdravljenje vključuje dvig noge, kompresijo s povoji, nogavicami in pnevmatskimi napravami, oskrbo kožnih lezij in kirurški poseg, odvisno od resnosti stanja. Zdravila nimajo nobene vloge pri rutinskem zdravljenju kronične venske insuficience, čeprav mnogi bolniki prejemajo aspirin, lokalne glukokortikoide, diuretike za zmanjšanje oteklin ali antibiotike. Nekateri strokovnjaki menijo, da so lahko izguba teže, redna vadba in zmanjšanje vnosa soli v prehrani koristni za bolnike z dvostransko kronično vensko insuficienco. Vendar pa so ti ukrepi za mnoge bolnike težko izvedljivi.

Dvig noge nad nivo desnega preddvora zmanjša vensko hipertenzijo in edem, kar je primerno za vse bolnike (to je treba početi vsaj 3-krat na dan po 30 minut ali več). Vendar pa večina bolnikov tega režima ne more vzdrževati čez cel dan.

Kompresija je učinkovita za zdravljenje in preprečevanje kronične venske insuficience in postflebitičnega sindroma ter je indicirana za vse bolnike. Najprej se uporablja elastični povoj, dokler se oteklina in razjede ne izginejo ter se velikost noge ne stabilizira; nato se uporabijo že pripravljene kompresijske nogavice. Za majhne krčne žile in zmerno kronično vensko insuficienco so predpisane nogavice, ki zagotavljajo distalni tlak 20–30 mm Hg; za velike krčne žile in zmerno stopnjo bolezni 30–40 mm Hg; za hudo stopnjo bolezni 40–60 mm Hg in več. Nogavice je treba nadeti takoj po prebujanju, preden se otekanje nog zaradi telesne aktivnosti poveča. Nogavice morajo zagotavljati največji pritisk v predelu gležnja in postopoma zmanjševati pritisk proksimalno. Upoštevanje te metode zdravljenja se razlikuje: mnogi mlajši ali aktivni bolniki menijo, da so nogavice dražeče, omejujoče ali kozmetično neprivlačne; starejši bolniki imajo lahko težave z nadevanjem.

Intermitentna pnevmatska kompresija (IPC) uporablja črpalko za ciklično napihovanje in praznjenje votlih plastičnih gamaš. IPC zagotavlja zunanjo kompresijo in potiska vensko kri in tekočino navzgor po žilju. Učinkovita je pri hudem postflebitičnem sindromu in venskih krčnih razjedah, vendar je lahko po učinku primerljiva z nošenjem kompresijskih nogavic.

Nega kože je zelo pomembna pri venskih staznih razjedah. Skoraj vse razjede se zacelijo z uporabo Unna škornja (obloga, impregnirana z cinkovim oksidom), prekritega s kompresijskim povojem in menjanega tedensko. Kompresijske naprave [npr. hidrokoloidi, kot je aluminijev klorid (DuoDERM)] zagotavljajo vlažno okolje za celjenje ran in spodbujajo rast novega tkiva. Uporabljajo se lahko za zdravljenje razjed za zmanjšanje izločanja izločkov, vendar so verjetno le malo bolj učinkovite kot običajna Unna obloga in so drage. Običajne obloge so vpojne, kar je lahko koristno pri hujših izločkih.

Zdravila nimajo nobene vloge pri rutinskem zdravljenju kronične venske insuficience, čeprav mnogi bolniki prejemajo aspirin, lokalne glukokortikoide, diuretike za zmanjšanje edema ali antibiotike. Kirurško zdravljenje (npr. ligacija ven, odstranjevanje vene, rekonstrukcija zaklopke) je prav tako na splošno neučinkovito. Avtologna presaditev kože ali koža, ustvarjena iz epidermalnih keratocitov ali dermalnih fibroblastov, je lahko možnost za bolnike z odpornimi venskimi razjedami, kadar vsi drugi ukrepi niso bili uspešni, vendar se lahko presadek ponovno razjedi, če se osnovna venska hipertenzija ne odpravi.