Kronični enteritis - diagnoza

Laboratorijski in instrumentalni podatki

• _{Splošna krvna preiskava:} pogosto se odkrije hipokromna anemija zaradi pomanjkanja železa, hiperkromna anemija zaradi pomanjkanja B12 ali polifaktorska anemija.
• Splošna analiza urina: brez pomembnih sprememb. Z razvojem hipotalamo-hipofizne insuficience in sindroma diabetes insipidus se gostota urina zmanjša. V hudih primerih kroničnega enteritisa sta možni blaga proteinurija in mikrohematurija; pri gnilobni črevesni dispepsiji se poveča izločanje indikana.
• Biokemični krvni test: znižane ravni skupnih beljakovin, albumina, kalcija, natrija, železa v krvi; pogosto hipoglikemija; z razvojem reaktivnega hepatitisa, zvišane ravni bilirubina, alanin aminotransferaze, holesterola.
• Hormonske ravni v krvi: pri hipotiroidizmu - znižane ravni tiroksina, trijodotironina; pri hipokorticizmu - znižane ravni kortizola; pri hipotalamo-hipofizni insuficienci - znižane ravni somatotropina, gonadotropinov, tirotropina, kortikotropina; pri hipofunkciji spolnih žlez - znižane ravni spolnih hormonov v krvi.
• Koprološka analiza: za kronični enteritis so značilne naslednje spremembe v blatu (koprocitogrami):
  • polifekalija (količina blata se poveča na 300 g ali več na dan);
  • barva blata je slamnato rumena ali zelenkasto rumena;
  • obstajajo koščki neprebavljene hrane;
  • sluz (v majhnih količinah);
  • steatoreja (maščobne kisline in mila so zaznane v velikih količinah - črevesna vrsta steatoreje);
  • kreatoreja (v blatu se odkrijejo neprebavljena mišična vlakna);
  • amiloreja (neprebavljen škrob);
  • plinski mehurčki, penasto blato pri fermentacijski dispepsiji;
  • kisla reakcija blata (pH pod 5,5) kaže na kršitev prebave ogljikovih hidratov;
  • povečano izločanje enterokinaze in alkalne fosfataze z blatom.
  • Bakteriološki pregled blata razkrije disbakteriozo.
• Študija funkcionalne zmogljivosti črevesja:
  • Študija črevesne absorpcijske funkcije.

Črevesna absorpcijska sposobnost se ocenjuje s hitrostjo in količino različnih snovi, zaužitih peroralno ali vnesenih v dvanajstnik skozi cevko, ki se pojavijo v krvi, slini, urinu in blatu. Najpogosteje uporabljen test je D-ksiloza. D-ksiloza se zaužije peroralno v količini 5 g, nato pa se v 5 urah določi njeno izločanje z urinom. Pri kroničnem enteritisu se izločanje D-ksiloze z urinom zmanjša (običajno se izloči 30 % vse peroralno zaužite D-ksiloze).

Da bi izključili vpliv ledvic na rezultate testa, je priporočljivo določiti raven D-ksiloze v krvi 60 in 120 minut po peroralnem zaužitju 25 g D-ksiloze. Običajno je vsebnost D-ksiloze v krvi po 60 minutah 0,15±0,03 g/l, po 120 minutah pa 0,11±0,02 g/l.

Pri kroničnem enteritisu so ti kazalniki zmanjšani.

D-ksilozni test omogoča oceno funkcionalne zmogljivosti pretežno proksimalnega dela tankega črevesa.

Laktozni test se uporablja za diagnosticiranje motenj razgradnje in absorpcije laktoze. Običajno se po peroralnem zaužitju 50 g laktoze raven glukoze v krvi zviša za vsaj 20 % v primerjavi z začetno vrednostjo. Glukoza nastane po razgradnji laktoze z laktazo. Pri kroničnem enteritisu sta razgradnja in absorpcija laktoze moteni, raven glukoze pa se zviša za manj kot 20 % v primerjavi z začetno vrednostjo.

Kalijev jodidni test je preprost indikativni test za oceno stanja črevesne absorpcijske funkcije, zlasti absorpcije soli.

Bolnik peroralno vzame 0,25 g kalijevega jodida, nato pa se čas pojava joda v slini določi z reakcijo z 10% raztopino škroba (ko se pojavi jod, se slina ob dodajanju škroba obarva modro). Običajno se jod v slini pojavi najkasneje v 6-12 minutah, pri kroničnem enteritisu in oslabljeni absorpcijski funkciji tankega črevesa pa se ta čas poveča.

Test s kalcijevim kloridom. Bolnik peroralno vzame 20 ml 5% raztopine kalcijevega klorida, nato pa se po 2 urah določi vsebnost kalcija v krvi. Pri normalni absorpcijski funkciji se raven kalcija v krvi poveča, pri kroničnem enteritisu pa se praktično ne spremeni.

Test z obremenitvijo albumina, označenega z^11I. Test omogoča oceno absorpcije beljakovin v tankem črevesu. V primeru motene absorpcije v tankem črevesu opazimo ravno krivuljo radioaktivnosti krvi, zmanjšanje izločanja ^11I z urinom in povečanje izločanja z blatom.

Za preučevanje absorpcije maščob se uporablja Van de Kamerjev test. Pacientu se predpiše dieta, ki vsebuje 50-100 g maščob, nato pa se določi vsebnost maščobe v dnevnem blatu. Pri zdravih ljudeh izguba maščobe z blatom na dan ne presega 5-7 g. V primeru motene absorpcije maščob je lahko količina maščobe, izločene z blatom na dan, 10 g ali več.

Test lipidne obremenitve z 11I ^. Bolnik peroralno zaužije sončnično olje ali trioleatglicerol, označen z ^11I; nato se določi radioaktivnost krvi, urina in blata. Ko je absorpcija lipidov v črevesju oslabljena, se radioaktivnost krvi in urina zmanjša, vendar se radioaktivnost blata poveča.

Vodikov test. Bistvo testa je določanje vodika v izdihanem zraku. Vodik običajno nastaja v debelem črevesu kot posledica delovanja flore, se absorbira v kri in sprošča skozi pljuča. Če sta razgradnja in absorpcija disaharidov (laktoze, laktuloze) v tankem črevesu moteni, ti vstopijo v debelo črevo, kjer jih bakterije razgradijo, nastane velika količina vodika in posledično se njegova količina v izdihanem zraku močno poveča.

• Študija izločevalne funkcije tankega črevesa.

Preučevanje izločalne funkcije črevesja je zelo pomembno, zlasti pri eksudativni hipoproteinemični enteropatiji. Najenostavnejši test za določanje izločanja beljakovin je Tribouletov test. Sestavljen je iz dodajanja enake količine nasičene raztopine živosrebrovega klorida 6 ml 10% fekalne emulzije. Pri povečanem izločanju beljakovin postane raztopina po stresanju in usedanju pri sobni temperaturi bistrejša nad usedlino.

Natančnejše metode za določanje izločevalne funkcije črevesja so fekalni elektroferogram za določanje topnih beljakovin, pa tudi radionuklidna metoda (intravensko dajanje humanega serumskega albumina, označenega z ^11I, ki mu sledi določanje radioaktivnosti krvne plazme, črevesnega soka in blata).

• Študija črevesne motilitete.

Za preučevanje motorične funkcije črevesja se uporablja metoda radiotelemetrije (z uporabo radionuklidov in endoradiosonde); vnos v črevesje radioaktivnih snovi, ki se v črevesju ne absorbirajo - bengalska vrtnica, označena z ^31I itd., s poznejšim preučevanjem njihovega gibanja skozi črevesje.

Dostopna metoda za ocenjevanje motorične aktivnosti črevesja je določanje prehoda radiopaktne snovi barijevega sulfata. Običajno barij napolni jejunum v 25–30 minutah, ileum v 3–4 urah, celotno debelo črevo napolni v 34 urah, popolno praznjenje debelega črevesa pa se pojavi v 48–72 urah.

Pri kroničnem enteritisu je motorična funkcija tankega črevesa običajno povečana.

• Študija prebavne funkcije tankega črevesa.

Za preučevanje prebavne funkcije tankega črevesa se določi aktivnost enterokinaze in alkalne fosfataze v črevesnem soku, blatu in sluznici tankega črevesa. Običajno je vsebnost enterokinaze v dvanajstnični vsebini 48-225 U/ml, alkalne fosfataze pa 10-45 U/ml. Pri kroničnem enteritisu so te vrednosti znatno zmanjšane.

Parietalna prebava se ocenjuje na podlagi določitve črevesnih prebavnih encimov v izpirkih iz biopsije sluznice tankega črevesa po odstranitvi črevesnega soka s površine in zaporedni desorpciji biopsije.

Pri kroničnem enteritisu je parietalna prebava motena.

• Rentgenski pregled: Rentgenski pregled tankega črevesa razkriva znake, značilne za kronični enteritis:
  • relief sluznice je neenakomerno odebeljen, deformiran, gube so zglajene;
  • kopičenje tekočine in plinov zaradi oslabljene absorpcijske funkcije (pri hudih oblikah enteritisa);
  • povečana gibljivost tankega črevesa (v hudih primerih enteritisa je možna zmanjšana gibljivost tankega črevesa).
• Endoskopski pregled sluznice tankega črevesa: dvanajstnik lahko pregledamo s fibrogastroduodenoskopom, preostale dele tankega črevesa pa s črevesnim fibroskopom. Fleksibilen črevesni endoskop omogoča pregled tako proksimalnih kot distalnih delov tankega črevesa. Vendar je pregled tehnično precej zapleten in za pacienta nekoliko obremenjujoč.

Pri kroničnem enteritisu (zlasti v obdobju poslabšanja) je sluznica tankega črevesa fokalno ali difuzno hiperemična, edematozna, žile so injicirane, gube so široke, odebeljene, včasih deformirane. Pri dolgotrajnem kroničnem enteritisu je sluznica bleda, atrofična, njene gube so stanjšane, zglajene.

V dvomljivih primerih se opravi biopsija sluznice, da se potrdi diagnoza kroničnega enteritisa in izključijo druge bolezni tankega črevesa. Za kronični enteritis so značilne vnetno-distrofične spremembe sluznice tankega črevesa, atrofija različnih stopenj resnosti.

Diferencialna diagnoza

Diferenciacija oblik kroničnega enteritisa glede na lokalizacijo lezije tankega črevesa

Zelo klinično je pomembno določiti lokalizacijo prevladujoče lezije jejunuma ali ileuma pri kroničnem enteritisu.

Diferencialna diagnostika kroničnega enteritisa in črevesne tuberkuloze

Črevesno tuberkulozo lahko diagnosticiramo na podlagi naslednjih znakov:

• prisotnost v anamnezi indikacij predhodnega tuberkuloznega procesa;
• prevladujoča poškodba ileocekalne regije (ileotiflitis);
• značilne paliativne spremembe v terminalnem delu ileuma in cekuma - bolečina, zbijanje, nodularnost in slaba gibljivost teh delov črevesja;
• dolgotrajno zvišanje telesne temperature, ki ga spremlja potenje, zlasti ponoči;
• palpacijska bolečina v projekciji mezenterične korenine in povečanje mezenteričnih bezgavk, določenih levo nad popkom in v desni iliakalni regiji;
• pozitivni tuberkulinski testi;
• pozitivna reakcija na okultno kri v blatu in določitev mikobakterij v blatu;
• odkrivanje kalcificiranih mezenteričnih bezgavk med radiološkim pregledom;
• odkrivanje tuberkuloznih razjed v analnem predelu, ki se ne celijo;
• odkrivanje med rentgenskim pregledom črevesnih razjed sluznice, brazgotinske stenoze, včasih polnilnih napak cekuma, ozkega ulceriranega terminalnega ileuma, patološkega skrajšanja v predelu cekuma in ascendentnega kolona;
• odkrivanje ovalnih ali okroglih razjed, psevdopolipov med kolonoskopijo;
• odkrivanje bakterije Mycobacterium tuberculosis in epitelioidnih granulomov z velikanskimi celicami Pirogov-Langhans v biopsijah črevesne sluznice;
• odkrivanje povečanih mezenteričnih bezgavk med ultrazvokom, kot tudi simptom prizadetega votlega organa - ultrazvočna slika ovalne ali okrogle oblike z anehoično periferijo in ehogenim središčem; periferni del odraža patološko spremenjeno črevesno steno, ehogeni center - vsebino in gube sluznice.

Diferencialna diagnoza kroničnega enteritisa in črevesne amiloidoze

Za črevesno amiloidozo so značilni naslednji simptomi:

• prisotnost simptomov osnovne bolezni, ki povzroča razvoj amiloidoze (tuberkuloza, bronhiektazija, revmatoidni artritis, periodična bolezen itd.).
• vztrajna, pogosto obilna driska, ki se ne odziva na aktivno zdravljenje z dieto, antibakterijskimi, adstringentnimi in adsorbentnimi sredstvi;
• vpletenost drugih organov v patološki proces - jetra, vranica, ledvice, trebušna slinavka, srce;
• _{povečane ravni α2-} in γ-globulinov v krvi;
• znatno povečanje ESR;
• pozitiven Bengolov test (absorpcija več kot 60 % kongo rdečega barvila, vbrizganega v veno);
• odkrivanje amiloida v biopsijah dlesni, jejunuma, dvanajstnika in danke.

Diferencialna diagnoza kroničnega enteritisa in ileitisa pri Crohnovi bolezni

Za ileitis pri Crohnovi bolezni so značilni naslednji simptomi:

• sistemske manifestacije (nodozni eritem, poškodbe oči v obliki episkleritisa, uveitisa, keratitisa, iritisa; poliartritis s poškodbo velikih sklepov; poškodba ledvic);
• aftozne razjede ustne sluznice in jezika;
• količne bolečine v desni polovici trebuha, lokalizirana palpatorna bolečina in palpacija tumorju podobne tvorbe v desnem iliakalnem predelu;
• kašasto, mehko ali vodeno blato;
• odsotnost polifekalnih snovi in steatorreje (v nasprotju s kroničnim enteritisom);
• med rentgenskim pregledom tankega črevesa (priporočljivo je dajati barij skozi cevko za Treitzovim ligamentom) se odkrijejo strikture, fistule, psevdodivertikule, razjede sluznice različnih velikosti, zoženje (simptom "vrvice") in skrajšanje spremenjenih delov črevesja;
• Med laparoskopijo je terminalni del ileuma hiperemičen in ohlapen, mezenterij in bezgavke so zgoščene in imajo rdečkast odtenek.

Diferencialna diagnostika kroničnega enteritisa in encimskih enteropatij

Najpogosteje je treba razlikovati kronični enteritis od glutenske in disaharidne enteropatije.

Pri diferencialni diagnostiki s celiakijo je glavni pomen namenjen izboljšanju stanja in izginotju driske po uporabi brezglutenske diete, odkrivanju protiteles proti glutenu v krvi, pozitivnemu testu obremenitve z gliadinom (hitro povečanje ravni glutamina v krvi po peroralnem zaužitju 350 mg gliadina na 1 kg telesne teže); dolgi anamnezi bolezni, ki se začne v otroštvu.

Pri diagnozi disaharidazne enteropatije je glavni pomen namenjen indikacijam intolerance na mleko, saharozo ter zmanjšanju ali izginotju enteralnih simptomov (driska, napenjanje) po izločitvi mleka in izdelkov, ki vsebujejo mleko in saharozo, iz prehrane.

Diagnoza kroničnega enteritisa se postavi na podlagi anamneze (prisotnost etiološkega dejavnika), klinične slike, podatkov pregleda ter laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. V klinični sliki je še posebej pomembna kombinacija črevesnih simptomov s sindromom malabsorpcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]