Kronični enteritis - Simptomi.

Simptomi kroničnega enteritisa so sestavljeni iz dveh simptomskih kompleksov, ki ju je treba obravnavati kot manifestaciji funkcionalnih motenj, povezanih s spremembami v strukturi sluznice tankega črevesa. Eden od njiju, lokalni enteralni sindrom, je posledica motnje v procesih parietalne (membranske) in votlinske prebave (maldigescija); drugi, splošni enteralni sindrom, je posledica motnje absorpcije sestavin hrane (malabsorpcija), kar povzroči motnje vseh vrst presnove in spremembe splošnega stanja telesa.

Kronični enteritis prve stopnje resnosti je značilen po črevesnih simptomih, II - kombinaciji črevesnih simptomov z blago motnjo presnovnih procesov, III - hudih presnovnih motenj s pojavom pogosto nepopravljivih sprememb v notranjih organih. Simptomi kroničnega enteritisa v pozni fazi se praktično ne razlikujejo od simptomov drugih bolezni, ki se pojavljajo s sindromom malabsorpcije - glutenske enteropatije, eksudativne hipoproteinemične enteropatije, Crohnove bolezni, Whippleove bolezni itd. Zato je treba bolnike s kroničnim enteritisom tretje stopnje resnosti še posebej skrbno pregledati, da se izključijo te bolezni.

Lokalni enteralni sindrom. Zanj so značilne naslednje črevesne manifestacije: napenjanje, bolečine v trebuhu, predvsem v srednjem delu, napihnjenost (trebuh je oblikovan kot kapa), glasno kruljenje, driska, redkeje zaprtje ali njihovo menjavanje. Palpacija razkrije bolečino v srednjem delu trebuha, pa tudi levo in nad popkom v višini 12. prsnega - 1. ledvenega vretenca (Porgesov simptom), "škropljenje" v predelu cekuma (Obrazcov simptom). Blato ima glinast videz, značilna je polifekalija.

Za lokalni enteralni sindrom so značilni naslednji klinični simptomi.

Bolezni črevesja

Za kronični enteritis je najbolj značilna driska, pogostost blata pa niha od 4-6 do 20-krat na dan. Včasih bolniki opazijo močno potrebo po odvajanju blata takoj po jedi, medtem ko je blato obilno in vodeno. Odvajanje blata lahko spremlja splošna šibkost, tresenje rok, tahikardija in znižan krvni tlak.

Količina blata pri kroničnem enteritisu je povečana (polifekalija), blato je tekoče ali kašasto, svetlo rumene barve, vsebuje koščke neprebavljene hrane, mišična vlakna (kreatoreja). Prisotnost krvi in sluzi v blatu ni značilna. Pri visoki vsebnosti maščob (steatoreja) blato postane sivo, glinasto, sijoče in podobno mazilu. Prevladovanje gnilobnih procesov povzroči neprijeten vonj in alkalno reakcijo blata. Pri fermentacijskih procesih v črevesju je blato penasto, z mehurčki plina in ima kislo reakcijo.

Pojav driske pri kroničnem enteritisu povzročajo:

• črevesna hipersekrecija;
• povečan osmotski tlak v tankem črevesu;
• črevesni izloček;
• pospešitev prehoda črevesne vsebine;
• nezadostna absorpcija žolčnih kislin v tankem črevesu.

Pri blagih in zmernih oblikah kroničnega enteritisa drisko povzroča predvsem povečano izločanje izločkov, pri hujših oblikah bolezni pa črevesna hipersekrecija in povečan osmotski tlak v tankem črevesu.

Pojav driske pri kroničnem enteritisu je povezan s črevesno hipersekrecijo, povečanim osmotskim tlakom v tankem črevesu, motnjo njegove motorične funkcije, kar povzroči pospešeno prehajanje črevesne vsebine, črevesno hipereksudacijo, pri bolnikih s kroničnim enteritisom I. in II. stopnje pa prevladuje driska, ki jo povzroča predvsem povečano izločanje, III. stopnje - pogosteje črevesna hipersekrecija in povečan osmotski tlak v črevesni votlini. Študija patogeneze driske na molekularni ravni je omogočila ugotovitev, da sta v "krtačnem" robu sluznice tankega črevesa prisotna dva encima z anionsko stimulirano ATPazno aktivnostjo: Na ⁺, HCO3-ATPaza in novo izolirana NaCl/HCO₂ ^- ATPaza, ki očitno sodelujeta tudi pri zagotavljanju aktivnega prenosa ionov iz celic v črevesni lumen.

Napenjanje

Napenjanje je najbolj izrazito popoldne (na vrhuncu črevesne prebave), spremljajo pa ga zmerne bolečine v trebuhu difuzne narave, ki se po jedi stopnjujejo in po odvajanju plinov in defekaciji zmanjšajo. Pri napenjanju se trebuh poveča, bolnika ovira pas, trak in težko diha. Tolkala trebuha razkrivajo razširjen timpanitis. Napenjanje pogosto spremljajo bolečine v srcu, palpitacije in včasih paroksizmalna tahikardija. Napenjanje se pogosto stopnjuje po zaužitju sladkega mleka in jedi, ki ga vsebujejo.

Bolečine v trebuhu

Bolečine v trebuhu pri kroničnem enteritisu niso vodilni simptom, vendar se pojavljajo precej pogosto. Lokalizirane so okoli popka (s pretežno poškodbo jejunuma), v desnem iliakalnem predelu (s pretežno poškodbo ileuma); pogosto se bolečina širi po celotnem trebuhu.

Pri kroničnem enteritisu so možne naslednje vrste bolečin v trebuhu:

• spastičen;
• zaradi napenjanja;
• mezenterični;
• posledica ganglionitisa;
• mešane narave.

Spastično bolečino povzročajo spastične kontrakcije tankega črevesa in je paroksizmalne narave, lokalizirane okoli popka.

Bolečina zaradi napenjanja je običajno stalne narave, povezana z napihnjenostjo črevesja s plini in se zmanjša po odvajanju plinov in defekaciji.

Mezenterično bolečino povzroča razvoj nespecifičnega mezadenitisa. Te bolečine so stalne, niso povezane s hrano, jih ne lajšajo antiholinergiki, antispazmodiki in ne izginejo po defekaciji in odvajanju plinov. Bolečine se nahajajo vzdolž mezenterija tankega črevesa v smeri: desni iliakalni predel - popkovni predel - levi hipohondrij. Ko je mezenterij tankega črevesa vključen v vnetni proces, se palpacijska bolečina čuti na naslednjih točkah:

• Pergesova točka - levo in nad popkom na ravni 12. prsnega in 1. ledvenega vretenca;
• Sternbergove točke - 1 - v ileocekalnem predelu, 2 - nad popkom na desni strani na ravni drugega ledvenega vretenca.

Poleg tega se z razvojem mezoadenitisa pojavi navzkrižni Sternbergov simptom. Metoda za določanje simptoma je naslednja. Z desno roko z globoko drsno palpacijo otipamo cekum in ga premaknemo navzven ter rahlo navzdol. Ne da bi spustili desno roko, z levo roko otipamo desni iliakalni predel medialno od premaknjenega cekuma. Pri vnetju mezenteričnih bezgavk je tukaj izrazita bolečina. Če bolečino povzroča vnetje cekuma, potem medialno od njega ni bolečine.

Bolečina zaradi ganglionitisa. Pri kroničnem enteritisu so lahko v patološki proces vključeni gangliji avtonomnega živčnega sistema. V tem primeru je bolečina značilne pekoče narave, je stalna, se ne zmanjša po defekaciji in sproščanju plinov, pa tudi po uporabi antispazmodik.

Mešane bolečine povzroča kombinacija vzrokov, ki povzročajo bolečine v trebuhu. Najpogosteje gre za kombinacijo spazmodičnih bolečin in bolečin, ki jih povzroča napenjanje.

Značilne lokalne manifestacije kroničnega enteritisa so kruljenje v želodcu, intoleranca na sladko mleko, ki se kaže kot napenjanje, driska po zaužitju mleka in jedi, ki ga vsebujejo. To je posledica bodisi alergije na mleko bodisi pomanjkanja laktaze v črevesju (prirojenega ali pridobljenega), ki razgrajuje mlečni sladkor - laktozo.

Med objektivnim pregledom bolnika je mogoče ugotoviti naslednje značilne manifestacije lokalnih enteralnih simptomov:

• sivkasto-bela prevleka na jeziku;
• napihnjenost, predvsem v osrednjih delih (s hudo napenjanjem) ali depresija v različnih delih trebuha (s hudo drisko).

V. P. Obraztsov je v svojih predavanjih poudaril naslednje značilne znake kroničnega enteritisa:

• glasno ropotanje pri palpaciji cekuma, ki ga povzroči vstop tekoče vsebine tankega črevesa v cekum; to je še posebej izrazito pri insuficienci ileocekalne zaklopke. Običajno cekum pri palpaciji ne ropoti, ker je vsebina v njem precej gosta;
• ropotanje pri palpaciji terminalnega dela ileuma;
• spastične kontrakcije terminalnega ileuma.

Splošni enteralni sindrom. Zanj so značilne predvsem motnje presnove beljakovin, ki so lahko povezane z drugimi presnovnimi premiki in spremembami v številnih organih in sistemih, kot so endokrini, hematopoetski in hepatobiliarni.

Splošni enteralni sindrom se razvije pri zmernih in hudih oblikah bolezni in ga povzroča razvoj sindromov maldigescije (prebavne motnje v tankem črevesu) in malabsorpcije (motena črevesna absorpcija).

Bolniki se pritožujejo nad splošno šibkostjo, slabim počutjem, zmanjšano učinkovitostjo, razdražljivostjo, slabim apetitom, motnjami spomina, glavoboli in omotico. Mnogi bolniki razvijejo sindrom funkcionalnega dampinga (značilen za enteritis s pretežno poškodbo ileuma). Sestavljen je iz dejstva, da se po zaužitju hrane, zlasti bogate z ogljikovimi hidrati, zaradi hitrega prehoda hrane skozi črevesje, hitre absorpcije ogljikovih hidratov in draženja insularnega aparata pojavijo pojavi hiperinzulinizma: potenje, tresenje rok, palpitacije.

Bolniki s kroničnim enteritisom imajo suho, luskasto, bledo ali sivkasto kožo, zmanjšan turgor in elastičnost, pigmentne lise na obrazu in vratu, matirane, krhke nohte, včasih podobne "urnim očalom", lase, ki zlahka izpadajo. Jezik ima ob robovih sledi zob, včasih je škrlatno rdeč, razpokan, papile so atrofirane ("lakiran jezik").

V povezavi s sindromi malabsorpcije in maldigescije se razvijejo vse vrste presnovnih motenj.

Motnje presnove beljakovin

Motnje presnove beljakovin se kažejo z naslednjimi simptomi:

• progresivna izguba teže;
• mišična atrofija, zmanjšana mišična moč;
• hipoproteinemija (vsebnost celotnih beljakovin in albumina v krvi se močno zmanjša); z ostrim padcem beljakovin v krvi se razvije hipoproteinemični edem;

Vzroki za motnje presnove beljakovin pri kroničnem enteritisu so:

• zmanjšana aktivnost encimov, ki sodelujejo pri hidrolizi beljakovin (glicin-levcin dipeptidaza in druge peptidne hidrolaze, enterokinaza in drugi encimi), v sluznici tankega črevesa;
• malabsorpcija aminokislin;
• sindrom eksudativne enteropatije s povečano izgubo beljakovin v lumen prebavil.

Motnje presnove maščob

Tanko črevo ima pomembno vlogo pri presnovi lipidov: sintetizira holesterol, trigliceride, absorbira maščobe, prenaša eksogene trigliceride (nevtralne maščobe) v obliki hilomikronov in endogene lipoproteine nizke gostote. Nekateri lipidi se izločijo z blatom.

Motnje presnove maščob imajo naslednje značilne simptome:

• izguba teže, izginotje podkožne maščobe;
• steatoreja (povečano izločanje maščob z blatom);
• spremembe lipidnega spektra krvnega seruma (zmanjšanje vsebnosti holesterola, fosfolipidov, trigliceridov).

Glavni vzroki motenj presnove lipidov:

• zmanjšana aktivnost lipaze v jejunumu, kar zagotavlja začetne faze hidrolize trigliceridov;
• motnje prebave in absorpcije maščob.

Motnje presnove ogljikovih hidratov

Motnje presnove ogljikovih hidratov pri kroničnem enteritisu so opažene manj pogosto kot motnje presnove beljakovin in lipidov, so veliko manj izražene in se kažejo z naslednjimi simptomi:

• fermentacijska črevesna dispepsija (napihnjenost, ropotanje, transfuzije, huda napenjanja, driska). Te simptome povzroča fermentacija absorbiranih ogljikovih hidratov pod vplivom črevesne flore;
• nagnjenost k znižanju ravni glukoze v krvi; izrazite hipoglikemične manifestacije se ne opazijo pogosto;
• intoleranca na mleko (ki jo povzroča pomanjkanje encima laktaze);
• ravna glikemična krivulja po obremenitvi z glukozo.

Vzroki za motnje presnove ogljikovih hidratov so:

• zmanjšana aktivnost encimov, ki razgrajujejo ogljikove hidrate: pomanjkanje laktaze (pri 70–85 % bolnikov), saharaze (pri 45–50 %), maltaze (pri 55 % bolnikov), pa tudi α-amilaze, ki jo proizvaja trebušna slinavka, in γ-amilaze, ki jo proizvajajo enterociti;
• motena absorpcija ogljikovih hidratov v tankem črevesu.

Motnje presnove mineralov

Motnje v presnovi mineralov so izjemno značilne za hud malabsorpcijski sindrom.

Hipokalcemija se razvije pri 87 % bolnikov s trajanjem bolezni več kot 10 let. Glavne manifestacije pomanjkanja kalcija:

• znižana raven kalcija v krvi;
• povečana živčno-mišična razdražljivost (krči rok in nog, trupa; bolečine v mišicah; pozitiven Chvostekov simptom - konvulzivno krčenje obraznih mišic in ustrezne polovice obraza pri tapkanju po tragusu ušesa, na izstopišču obraznega živca; pozitiven Trousseaujev simptom - zrak se črpa v manšeto tonometra, nameščeno na ramenskem predelu, in ko tlak v njem doseže vrednost, ki presega sistolični krvni tlak, se pojavi konvulzivno krčenje roke v obliki "porodniške roke");
• osteoporoza (v hudih primerih malabsorpcijskega sindroma).

Glavni razlog za razvoj pomanjkanja kalcija je kršitev njegove absorpcije v črevesju.

Motnje v izmenjavi drugih elektrolitov, mikroelementov in presnove vode in soli.Zaradi motene črevesne absorpcijske funkcije pri bolnikih s kroničnim enteritisom obstaja tendenca k zmanjšanju vsebnosti natrija in kalija v plazmi, pa tudi zmanjšanje ravni magnezija, fosforja in elementov v sledovih: mangana, bakra, svinca, kroma, stroncija in vanadija v krvi.

V ravnovesju vode in soli pride do določenih sprememb, kar je posledica razvoja sekundarnega hiperaldosteronizma kot kompenzacijsko-adaptacijske reakcije telesa kot odziv na zmanjšanje reabsorpcije natrija v črevesju in izgubo natrija in vode med drisko. Kršitev ravnovesja vode in soli se kaže v šibkosti, bolečinah v mišicah, zmanjšanem mišičnem tonusu, slabosti, bruhanju, ekstrasistolni aritmiji in znižanem krvnem tlaku.

Pomanjkanje železa je klinično zelo pomembno, saj ga povzroča oslabljena absorpcija železa in ima naslednje manifestacije:

• hipokromna anemija zaradi pomanjkanja železa;
• suha koža in sluznice;
• disfagija zaradi atrofičnih sprememb v sluznici požiralnika;
• spremembe na nohtih (nohti izgubijo svoj naravni sijaj, postanejo krhki, na površini nohta se pojavi žličasta vdolbina - koilonihija);
• krhkost in izpadanje las;
• perverznost okusa in vonja;
• atrofične spremembe v želodčni sluznici, zmanjšana sekretorna funkcija želodca;
• znižane ravni železa v krvi.

Motnje presnove vitaminov

Polihipovitaminoza različnih stopenj resnosti se pojavlja pri skoraj vseh bolnikih s hudim in zmernim kroničnim enteritisom.

Pomanjkanje vitamina C se kaže v povečani krvavitvi dlesni, krvavitvah iz nosu in pojavu hemoragičnega izpuščaja na koži (pri hudem pomanjkanju vitamina C) zaradi izrazite prepustnosti kapilar.

Pomanjkanje vitamina B12 _in folne kisline se kaže kot anemija zaradi pomanjkanja B12 ₍ folne kisline), katere značilni simptomi so:

• hiperkromna makrocitna anemija;
• pojav hipersegmentiranih nevtrofilcev v levkocitni formuli;
• atrofični gastritis in odsotnost proste klorovodikove kisline v želodčnem soku;
• poškodba živčnega sistema v obliki funičarske mieloze.

Pomanjkanje vitamina PP (nikotinske kisline) je značilno po pigmentaciji kože na izpostavljenih delih telesa, dermatitisu, motnjah okusa, mravljinčenju in pordelosti jezika z glajenjem papil (poliran "malinov" jezik); pri hudem pomanjkanju vitamina PP se lahko razvije demenca (pri dolgotrajnem pomanjkanju) in povečana driska.

Pomanjkanje vitamina A se kaže kot suha koža in poslabšanje večernega in nočnega vida (»nočna slepota«).

Pomanjkanje_{vitamina B1} se kaže v pekočem in mravljinčastem občutku v nogah, "plazitvi mravelj", šibkosti v nogah in zmanjšanih tetivnih refleksih (sindrom polinevropatije).

Pomanjkanje vitamina B2 _povzroča angularni stomatitis (heilitis v kotičkih ust), heilitis (vnetje rdečega roba ustnic), dermatitis v predelu nosnih kril in nazolabialnih gub.

Pomanjkanje vitamina K, topnega v maščobah, vodi do zmanjšane sinteze protrombina in krvavitev.

Pomanjkanje vitamina D moti absorpcijo kalcija v črevesju, kar vodi v hipokalcemijo.

Disfunkcija endokrinih žlez

Endokrine spremembe različne resnosti opazimo pri 35-40 % bolnikov s kroničnim enteritisom, predvsem pri zmernih in hudih oblikah bolezni. Praviloma opazimo klinične in laboratorijske ali samo laboratorijske znake poškodbe več endokrinih žlez, redkeje - ene žleze.

Hipotalamično-hipofizna insuficienca se kaže v šibkosti, izgubi apetita, žeji, pogostem uriniranju, naraščajoči kaheksiji, arterijski hipotenziji, izraziti bledici kože, atrofiji genitalij in močnem zmanjšanju njihove funkcije.

Hipotiroidizem se kaže z otekanjem obraza, mrzlico, suho kožo, izgubo spomina, zaprtjem, hripavostjo, bradikardijo, izpadanjem las in znižanimi ravnmi tiroksina in trijodotironina v krvi.

Pri hipofunkciji nadledvične skorje se pojavi pigmentacija kože, zmanjša se telesna teža, razvijejo se arterijska hipotenzija, hipoglikemija, hiponatremija, hipokloremija in raven kortizola v krvi se zmanjša.

Značilen je razvoj hipofunkcije spolnih žlez .

Okvara endokrinih žlez prispeva k poslabšanju anemije pri bolnikih s kroničnim enteritisom.

Simptomi endokrinih bolezni so podrobno opisani v ustreznem poglavju tega priročnika.

Poškodbe drugih prebavnih organov

Pri dolgotrajnem in hudem kroničnem enteritisu pride do poškodb drugih organov prebavnega sistema - kroničnega gastritisa, reaktivnega hepatitisa, kroničnega pankreatitisa, kar poslabša potek kroničnega enteritisa.

Resnost kliničnega poteka

Glede na resnost lokalnih in splošnih enteralnih sindromov ločimo tri stopnje resnosti kroničnega enteritisa.

• Za blago obliko (stopnja I) je značilna prevlada lokalnih črevesnih simptomov, povečana utrujenost in rahla izguba teže (do 5 kg).
• Pri zmerni resnosti bolezni (II. stopnja) opazimo izrazitejšo izgubo teže v pogojih ustrezne prehrane (do 10 kg), splošne motnje postanejo bolj izrazite (trofične motnje, elektrolitski premiki), čeprav ne prevladujejo v klinični sliki.
• Za hudo obliko (III. stopnja) so značilne progresivna izguba teže, distrofične spremembe kože, nohtov, las, simptomi hipovitaminoze, bolečine v mečnih mišicah, kosteh, hipoproteinemija, anemija, hipotenzija, edemi, menstrualne nepravilnosti pri ženskah in spolna šibkost pri moških.

Za blage oblike kroničnega enteritisa je značilen latenten monoton potek, za zmerne in hude oblike pa ponavljajoč se in nenehno ponavljajoč se potek. Latentni potek se pojavi pri sekundarnih oblikah kroničnega enteritisa, ki se je razvil v povezavi z drugimi kroničnimi boleznimi prebavil. Monotoni potek je značilen po redkosti, epizodičnosti pojavljanja enteralnih simptomov brez nagnjenosti k intenziviranju. Ponavljajoči se potek se pojavi z jasnim menjavanjem obdobij poslabšanja in remisije, živimi kliničnimi manifestacijami bolezni med poslabšanjem, pri čemer pogostost slednjih ni več kot 3-krat na leto. Neprekinjeno ponavljajoči se potek se od ponavljajočega razlikuje po kratkem trajanju jasnih intervalov (v povprečju od 2 do 4 tedne) med obdobji izboljšanja in poslabšanja ter odsotnosti popolne odprave kliničnih simptomov bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]