Kronični enteritis - vzroki

Kronični enteritis je polietiološka bolezen. Pogosto je lahko posledica akutnega enteritisa, lahko pa se razvije tudi neodvisno. Pomembno vlogo pri razvoju bolezni imajo povzročitelji okužb, čeprav nekateri raziskovalci menijo, da se funkcionalne motnje najpogosteje pojavijo po akutnih črevesnih okužbah, s čimer se je težko strinjati.

Pretekle akutne črevesne okužbe

Glede na raziskave so pretekle črevesne okužbe vzrok kroničnega enteritisa pri približno 33–40 % bolnikov. Kronični enteritis se razvije po griži, salmonelozi, stafilokokni okužbi. V zadnjem desetletju se velik pomen pripisuje yersiniji, kampilobakterju, proteusu, pseudomonas aeruginosa, virusom, zlasti rotavirusu, pa tudi protozojskim in helmintskim invazijam (lamblija, okrogli črvi, strongiloidi, široka trakulja, opisthorhiaza, kriptosporidije). Ugotovljeno je bilo na primer, da mnogi paraziti z dolgotrajno invazijo motijo absorpcijsko funkcijo tankega črevesa in lahko vodijo do razvoja malabsorpcijskega sindroma. Določeno vlogo lahko igrajo tudi pretekle enterovirusne okužbe.

V primeru obsežne invazije lahko kronični enteritis povzroči Giardia. Ljudje, ki so nosilci antigenov HLA-A1 in B12, so najbolj dovzetni za invazijo Giardia.

Prehranski dejavnik

Suha hrana, prenajedanje, uživanje hrane z neuravnoteženo sestavo (tj. pretežno ogljikovohidratno in revno z vitamini), zloraba začimb in pekočih začimb igrajo določeno vlogo pri razvoju kroničnega enteritisa. Vendar je treba opozoriti, da zgoraj omenjene prehranske napake seveda niso glavni etiološki dejavniki. Namesto tega predisponirajo za razvoj te bolezni.

Zloraba alkohola

Alkohol lahko povzroči disfunkcijo sluznice, ima toksičen učinek nanjo in prispeva k razvoju kroničnega enteritisa.

Alergija

Najpomembnejši alergeni učinek je alergija na hrano. "Alergija na hrano je klinična manifestacija povečane občutljivosti telesa na živila, ki je odvisna od imunske reakcije na antigene hrane z ustreznimi protitelesi ali senzibiliziranimi limfociti."

Najpogostejši alergeni izdelki so kravje mleko, ribe, čokolada, jajca itd.

Izpostavljenost strupenim in zdravilnim snovem

Kronični enteritis se lahko razvije kot posledica izpostavljenosti strupenim snovem (arzen, svinec, živo srebro, cink, fosfor itd.), pa tudi pri dolgotrajni uporabi številnih zdravil (salicilati, indometacin, kortikosteroidi, imunosupresivi, citostatiki, nekateri antibiotiki pri dolgotrajni ali nenadzorovani uporabi).

Ionizirajoče sevanje

Ionizirajoči učinki na tanko črevo povzročajo razvoj radiacijskega enteritisa. To je mogoče med radioterapijo malignih tumorjev trebušne votline in majhne medenice.

Insuficienca ileocekalne zaklopke

Ileocekalna zaklopka preprečuje regurgitacijo vsebine debelega črevesa v tanko črevo. Njena pregradna funkcija se močno poveča 2-3 ure po jedi. Cekum ima pomembno vlogo pri ohranjanju delovanja ileocekalne zaklopke. Ščiti ileocekalno zaklopko pred prekomernim hidravličnim tlakom in deluje kot nekakšen "zračnik". Običajno je dolžina cekuma 8-10 cm. Pri njegovi prirojeni nezadostni razvitosti (pri 6 % ljudi) se pojavi ileocekalna insuficienca.

Oblikovanje cekuma se zaključi do 4. leta starosti. Njegova prirojena insuficienca se tako lahko pokaže zgodaj in insuficienca ileocekalne zaklopke se lahko pojavi že v zgodnjem otroštvu. Pri ileocekalni zaklopki se vsebina debelega črevesa med napenjanjem, defekacijo in povečanim pritiskom v debelem črevesu vrže v tanko črevo – to je glavni razlog za razvoj refluksnega enteritisa.

Po mnenju Ya. D. Vitebskega obstajajo prirojena in pridobljena ter relativna in absolutna ileocekalna insuficienca. Pri relativni insuficienci ventil ostane odprt le pri visokem tlaku v debelem črevesu, pri absolutni insuficienci pa ventil nenehno zeva.

Insuficienca velike dvanajstnične papile

Ko je velika dvanajstnična papila nezadostna, žolč iz prebave uhaja v tanko črevo, kar prispeva k razvoju enteritisa in driske (žolčne kisline spodbujajo motorično funkcijo črevesja).

Pretekle operacije prebavil

Razvoj kroničnega enteritisa olajšajo gastrektomija ali resekcija želodca, vagotomija, uporaba gastroenteroanastomoze, resekcija črevesja. Pomemben je tudi razvoj pooperativnih črevesnih adhezij.

Črevesne malformacije

Razvoj kroničnega enteritisa olajšajo megakolon in prirojene spremembe oblike tankega črevesa.

Ishemija stene tankega črevesa

Ishemične spremembe različne narave v steni tankega črevesa prispevajo k motnjam regeneracije sluznice tankega črevesa, razvoju vnetno-distrofičnih sprememb v njej.

Vzroki, ki povzročajo razvoj sekundarnega kroničnega enteritisa

Sekundarni kronični enteritis se razvije pri boleznih prebavil (peptični ulkus želodca in dvanajstnika, kronični hepatitis, ciroza jeter, bolezni žolčevodov, trebušne slinavke), boleznih ledvic z razvojem kronične ledvične odpovedi (uremični enteritis); sistemskih boleznih vezivnega tkiva; ekcemu; psoriazi; endokrinih boleznih (tirotoksikoza, sladkorna bolezen); boleznih krvnega obtoka in dihal; stanjih imunske pomanjkljivosti.

V patogenezi kroničnega enteritisa imajo pomembno vlogo motnje črevesne motilitete, motnje ne le delovanja prebavnih žlez, temveč tudi imunološka homeostaza, mikrocirkulacija, spremembe črevesne mikroflore in genetski dejavniki. Strukturne in funkcionalne motnje sluznice tankega črevesa so posledica prirojenih in pridobljenih sprememb v presnovi črevesne stene ter motenj nevrohormonske regulacije regenerativnih procesov njene sluznice.

V procesu kronizacije črevesnih bolezni so velikega pomena tako patološki procesi v samem črevesju s pojavom disbakterioze kot tudi motnje delovanja številnih prebavnih organov, presnovni in imunološki premiki, ki lahko podpirajo črevesne motnje.

Pri preučevanju mehanizmov kroničnosti bolezni tankega črevesa je bilo ugotovljeno, da imajo skupne značilnosti pri različnih nozoloških oblikah. Med temi mehanizmi so najpomembnejše spremembe v mikrobni flori in motnje prebave, motilitete in prebavno-transportnega sistema, povezane s proliferacijo bakterij v tankem črevesu, kar prispeva k nastanku motenj vseh vrst presnove, zlasti beljakovin in maščob.

Glavni patogenetski dejavniki kroničnega enteritisa so naslednji.

Vnetje in motnje fiziološke regeneracije sluznice tankega črevesa

Pri kroničnem enteritisu se razvije vnetni proces (stroma sluznice je infiltrirana z limfociti, plazemskimi celicami in eozinofili), vendar njegova intenzivnost ni velika.

Sodobni gastroenterologi menijo, da imajo največji pomen v patogenezi te bolezni distrofične spremembe in motnje fiziološke regeneracije sluznice tankega črevesa. Za kronični enteritis je značilna proliferacija epitelija kript in zapozneli procesi diferenciacije enterocitov. Posledično je večina resic tankega črevesa obloženih z nediferenciranimi, nezrelimi in zato funkcionalno okvarjenimi enterociti, ki hitro odmrejo. Te okoliščine naravno prispevajo k razvoju atrofije sluznice, sindromov slabe prebave in malabsorpcije.

Kršitev celične in humoralne imunosti z razvojem sekundarne funkcionalne imunske pomanjkljivosti in vloga alergijskih mehanizmov

Črevo je najpomembnejši organ imunskega sistema. Tanko črevo vsebuje naslednje komponente imunskega sistema:

• intraepitelni T- in B-limfociti (ki se nahajajo med epitelijskimi celicami sluznice);
• B- in T-limfociti ustrezne plasti sluznice tankega črevesa, med B-limfociti prevladujejo tisti, ki pretežno proizvajajo IgA;
• Peyerjeve plake v submukozni plasti, ki vsebujejo B-limfocite (50–70 %) in T-limfocite (11–40 %);
• samotni limfoidni folikli - v sluznični in submukozni plasti. Vsebujejo T- in B-limfocite, makrofage.

Pomemben element imunskega sistema prebavil je sekretorni imunoglobulinski sistem. V črevesni vsebini so prisotni vsi razredi imunoglobulinov, najpomembnejši pa je IgA. Sintetizirajo ga plazemske celice ustrezne plasti sluznice tankega črevesa.

Sekretorni IgA ima številne pomembne lastnosti:

• ima visoko odpornost na proteolitične encime;
• ima protitelesno odvisno celično citotoksičnost in opsonizacijo fagocitoze preko receptorja Fc-a
• fagocitne celice. Tako sekretorni IgA sodeluje pri prodiranju antigena v Peyerjev plašč;
• ne veže komponent komplementa, zato imunski kompleks, ki nastane s sodelovanjem IgA, nima škodljivega učinka na črevesno sluznico;
• preprečuje adhezijo mikroorganizmov, njihovih toksinov, alergenov iz hrane in bakterij na epitelij črevesne sluznice, kar blokira njihov vstop v kri. Antiadhezivne lastnosti IgA določajo njegove antibakterijske, protivirusne in antialergijske lastnosti.

Motnje imunskega sistema tankega črevesa, nezadostna proizvodnja γ-interferona, interlevkina-2 s strani limfocitov, pomanjkanje IgA prispevajo k prodiranju mikrobnih antigenov v telo in razvoju avtoimunskih mehanizmov, ki vzdržujejo vnetno-distrofične procese v sluznici tankega črevesa. Pri patogenezi kroničnega enteritisa imajo določeno vlogo alergijski mehanizmi - proizvodnja protiteles proti črevesnim bakterijam (mikrobna alergija), protiteles proti živilom (alergija na hrano), elementom črevesnega tkiva (alergija na tkiva, avtoimunske reakcije).

Črevesna disbakterioza

Pri patogenezi kroničnega enteritisa je zelo pomemben razvoj disbakterioze, katere pojav olajša disfunkcija imunskega sistema prebavil, pa tudi neracionalno zdravljenje z antibiotiki. Pod vplivom disbakterioze se poslabšajo motnje prebave in absorpcije v tankem črevesu (najprej trpi prebava maščob). Bakterijski toksini aktivirajo enterocitno adsnil ciklazo, kar vodi do povečanja cikličnega adenozin monofosfata, močnega povečanja prepustnosti črevesne sluznice, sproščanja vode in elektrolitov v črevesni lumen, pojava hude driske in razvoja dehidracije.

Disfunkcija gastrointestinalnega endokrinega sistema

Tanko črevo, predvsem dvanajstnik, proizvaja številne hormone, ki vplivajo na njegovo delovanje.

• Gastrin - proizvajajo ga G-celice atrijskega dela želodca, trebušne slinavke in proksimalnega dela tankega črevesa. Ima spodbuden učinek na gibljivost dvanajstnika.
• Motilin - ki ga proizvajajo Mo celice zgornjega dela tankega črevesa, povečuje gibljivost tankega črevesa.
• Somatostatin - nastaja v trebušni slinavki, srčnem delu želodca, zgornjem in spodnjem delu tankega črevesa. Zavira nastajanje gastrina, motilina, zavira motorično funkcijo črevesja.
• Vazoaktivni črevesni polipeptid - nastaja v tankem črevesu, želodcu in trebušni slinavki. Spodbuja črevesno in trebušno izločanje, črevesno motiliteto, izločanje insulina, vazodilatacijo.
• Snov P nastaja v celicah endotelnega sistema (EC) v srčnem in antralnem delu želodca in tankega črevesa. Poveča črevesno peristaltiko, spodbuja izločanje trebušnega soka in sline ter povzroča vazodilatacijo.
• Enteroglukagon - proizvajajo ga A-celice proksimalnega dela tankega črevesa. Upočasni gibanje vsebine skozi tanko črevo. Je "rastni hormon za prebavila", saj je potreben za vzdrževanje normalnega življenja in razmnoževanja (celičnega cikla) celic prebavil. Enteroglukagon spreminja hitrost podvajanja celic, ima trofični učinek in spodbuja hitro obnovo črevesne sluznice v primeru različnih poškodb.

Motnje delovanja gastrointestinalnega endokrinega sistema prispevajo k napredovanju vnetno-distrofičnih sprememb in zmanjšanju regenerativne sposobnosti sluznice tankega črevesa.

Motnje prebave v črevesni votlini in membranski (parietalni) prebavi

Vnetno-distrofične in atrofične spremembe sluznice vodijo do nizke ravni delovanja enterocitov, pomanjkanja prebavnih encimov - laktaze, maltaze, alkalne fosfataze, pri čemer je pomanjkanje laktaze najbolj izrazito. Prebava v votlinah je močno zmanjšana.

Skupaj s prebavo v votlini trpi tudi parietalna (membranska) prebava, ki jo na površini enterocitov (na "krtačni meji") izvajajo encimi, ki jih sintetizirajo same črevesne celice. Membranska prebava je pomembna zadnja faza hidrolize hranil.

Parietalna (membranska) prebava je pri kroničnem enteritisu znatno oslabljena, hkrati pa se absorpcijska funkcija črevesja močno zmanjša (razvijejo se sindromi maldigescije in malabsorpcije).

Encimske patologije

Pri kroničnem enteritisu, zlasti pri njegovem dolgotrajnem poteku, je skoraj vedno prisotna fermentopatija. Pri nekaterih bolnikih je fermentopatija lahko primarna, genetsko pogojena (najpogosteje pomanjkanje laktaze), ki se kaže ali poslabša s kroničnim enteritisom. Fermentopatija prispeva k razvoju sindromov maldigescije in malabsorpcije.

Fermentopatijo povzroča motnja encimsko tvorbene funkcije enterocitov, njen razvoj pa olajša povečana peroksidacija v celicah tankega črevesa. Visoka aktivnost lipidne peroksidacije zavira predvsem nastajanje laktaze, maltaze in saharaze.

Spremembe motorične funkcije črevesja

Pri kroničnem enteritisu je motena tudi črevesna motorična funkcija, kar olajša sprememba v delovanju gastrointestinalnega endokrinega sistema. Črevesno gibljivost moti hiper- in hipomotorna diskinezija. S povečano črevesno gibljivostjo se stik himusa s črevesno sluznico zmanjša in opazimo oslabitev prebavnih procesov. Z zmanjšanjem črevesne gibljivosti se moti gibanje himusa, razvije se njegova staza, ki jo spremlja disbakterioza, poškodba membran enterocitov in moteno obarjanje žolčnih kislin v črevesju.

Konec koncev patogenetski dejavniki vodijo do razvoja malgestije in sindromov malabsorpcije, motenj v presnovi beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, mineralov in vitaminov ter hudih zunajčrevesnih motenj.

Kronični enteritis ne temelji le na vnetju, temveč tudi na motnji fiziološke regeneracije sluznice tankega črevesa - proliferaciji epitelija kript, diferenciaciji celic, njihovem "napredovanju" vzdolž resic in zavrnitvi v črevesni lumen. Proces diferenciacije enterocitov je zakasnjen, zaradi česar je večina resic obložena z nediferenciranimi, funkcionalno nesposobnimi epitelijskimi celicami, ki hitro odmrejo. Resice postanejo krajše in atrofirajo, kripte postanejo sklerotične ali se cistično širijo. Stroma sluznice je infiltrirana s plazemskimi celicami, limfociti in eozinofili.

Na podlagi podatkov morfogeneze ločimo kronični enteritis brez atrofije sluznice in kronični atrofični enteritis. Ti dve obliki sta v bistvu morfološki stopnji (fazi) kroničnega enteritisa, kar potrjujejo ponavljajoče se enterobiopsije.

Pri kroničnem enteritisu je prizadeto celotno tanko črevo ali eden ali drug njegov del (jejunitis, ileitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]