Kronični gastritis, ki ga povzroča Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je glavni patogeni mikroorganizem želodca, ki povzroča gastritis, peptično razjedo, adenokarcinom želodca in slabo diferenciran želodčni limfom.

Kronični gastritis, ki ga povzroča Helicobacter pylori, je lahko asimptomatski ali pa povzroča dispepsijo različne stopnje. Diagnoza se postavi z dihalnim testom s sečnino, označeno s C14 ali C13, in morfološkim pregledom biopsijskih vzorcev med endoskopijo. Zdravljenje kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori, sestoji iz zaviralcev protonske črpalke in dveh antibiotikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča kronični gastritis, ki ga povzroča Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori je spiralno oblikovan, gramnegativni mikroorganizem, ki se je prilagodil na uspevanje v kislih razmerah. V državah v razvoju povzroča kronične okužbe in se običajno okuži v otroštvu. V Združenih državah Amerike je okužba pri otrocih manj pogosta, vendar se incidenca povečuje s starostjo: okuženih je približno 50 % ljudi, starih 60 let. Okužba je še posebej pogosta pri Afroameričanih in Hispancih.

Organizem so izolirali iz blata, sline in zobnih oblog, kar kaže na oro-oralni ali feko-oralni prenos. Okužba se običajno širi znotraj družin in med stanovalci zavetišč. Medicinske sestre in gastroenterologi so zelo ogroženi: bakterije se lahko prenesejo prek nezadostno razkuženih endoskopov.

Patofiziologija kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori

Vpliv okužbe s Helicobacter pylori se razlikuje glede na lokacijo v želodcu. Okužba s pretežno antralnim delom povzroči povečano izločanje gastrina, verjetno zaradi lokaliziranega zmanjšanja sinteze somatostatina. Nastala hipersekrecija klorovodikove kisline predisponira k razvoju prepiloričnih in dvanajstničnih razjed. Okužba s pretežno corpusom povzroči atrofijo želodčne sluznice in zmanjšano proizvodnjo kisline, verjetno zaradi povečanega lokalnega izločanja interlevkina 1b. Bolniki s pretežno corpusom so nagnjeni k želodčnim razjedam in adenokarcinomu. Nekateri bolniki imajo kombinirano antralno in corpus okužbo s pridruženimi kliničnimi manifestacijami. Mnogi bolniki z okužbo s Helicobacter pylori ne razvijejo nobenih pomembnih kliničnih manifestacij.

Amonijak, ki ga proizvaja Helicobacter pylori, omogoča organizmu preživetje v kislem okolju želodca in uničenje sluzne pregrade. Citotoksini in mukolitični encimi (npr. bakterijska proteaza, lipaza), ki jih proizvaja Helicobacter pylori, lahko igrajo vlogo pri poškodbah sluznice in posledični ulcerogenezi.

Okuženi posamezniki imajo 3–6-krat večjo verjetnost za razvoj raka na želodcu. Okužba s Helicobacter pylori je povezana z adenokarcinomom črevesnega tipa telesa in antruma želodca, ne pa z rakom srca. Druge povezane maligne bolezni vključujejo želodčni limfom in limfom limfoidnega tkiva, povezanega s sluznico (MALT), monoklonski omejeni tumor B-celic.

Diagnoza kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori

Presejalni pregled asimptomatskih bolnikov ne zagotavlja diagnoze. Študije se izvajajo za oceno poteka peptične razjede in gastritisa. Običajno se opravi tudi pregled po zdravljenju, da se potrdi smrt mikroorganizma. Diferencialne študije se izvajajo za preverjanje diagnoze in učinkovitosti zdravljenja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neinvazivni testi za Helicobacter

Laboratorijski testi za Helicobacter in programirani serološki testi za protitelesa proti Helicobacter pylori imajo občutljivost in specifičnost več kot 85 % in veljajo za neinvazivne teste izbire za primarno preverjanje okužbe s Helicobacter pylori. Ker pa kvalitativna določitev ostane pozitivna do 3 leta po uspešnem zdravljenju in se kvantitativne ravni protiteles ne zmanjšajo bistveno 6–12 mesecev po zdravljenju, se serološki testi rutinsko ne uporabljajo za oceno učinkovitosti zdravljenja.

Pri določanju sečnine v izdihanem zraku se uporablja sečnina, označena s 13C ali 14C. Pri okuženem bolniku telo presnavlja sečnino in sprošča označen CO2 _, ki se izdihne in ga je mogoče kvantificirati v izdihanem zraku 20–30 minut po peroralnem zaužitju označene sečnine. Občutljivost in specifičnost metode je več kot 90 %. Dihalni test za Helicobacter (za sečnino) je zelo primeren za potrditev smrti mikroorganizma po zdravljenju. Lažno negativni rezultati so možni pri predhodni uporabi antibiotikov ali zaviralcev protonske črpalke, zato je treba nadaljnje študije opraviti več kot 4 tedne po antibakterijski terapiji in 1 teden po terapiji z zaviralci protonske črpalke. Zaviralci H2 ne vplivajo na rezultate testa.

Invazivni testi za Helicobacter

Gastroskopija se uporablja za odvzem vzorcev sluznice z biopsijo za izvedbo hitrega testa sečnine (URT ali ureazni test) in histološko barvanje biopsije. Bakterijska kultura ima omejeno uporabo zaradi nizke odpornosti mikroorganizma.

Hitri test sečnine, pri katerem prisotnost bakterijske sečnine v biopsijskih vzorcih povzroči spremembo obarvanja v posebnih medijih, je diagnostična metoda izbire za vzorce tkiva. Histološko barvanje biopsijskih vzorcev je treba opraviti pri bolnikih z negativnimi rezultati kostnega mozga, vendar s kliničnim sumom na okužbo, pa tudi s predhodnim zdravljenjem z antibiotiki ali zdravljenjem z zaviralci protonske črpalke. Hitri test sečnine in histološko barvanje imata občutljivost in specifičnost več kot 90 %.

Zdravljenje kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori

Bolniki z zapleti (npr. gastritis, razjeda, malignom) potrebujejo zdravljenje za izkoreninjenje organizma. Izkoreninjenje Helicobacter pylori lahko v nekaterih primerih celo pozdravi limfom limfoidnega tkiva, povezanega s sluznico (ne pa tudi drugih malignomov, povezanih z okužbo). Zdravljenje asimptomatske okužbe je kontroverzno, vendar je prepoznavanje vloge Helicobacter pylori pri raku privedlo do priporočil za preventivno zdravljenje.

Zdravljenje kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori, zahteva uporabo mešane terapije, ki običajno vključuje antibiotike in zaviralce kisline. Zaviralci protonske črpalke zavirajo H. pylori in zvišujejo pH želodca, s čimer povečajo koncentracijo zdravila v tkivih in učinkovitost antibakterijskih zdravil, kar ustvarja neugodno okolje za H. pylori.

Priporočljiv je režim s tremi zdravili. Peroralni omeprazol 20 mg dvakrat na dan ali lansoprazol 30 mg dvakrat na dan, klaritromicin 500 mg dvakrat na dan in metronidazol 500 mg dvakrat na dan ali amoksicilin 1 g dvakrat na dan 14 dni ozdravi okužbo v več kot 95 % primerov. Ta režim ima odlično prenašanje. Ranitidin bizmutov citrat 400 mg peroralno dvakrat na dan se lahko uporablja kot antagonist H2 receptorjev za zvišanje pH.

Zdravljenje s štirimi zdravili: zaviralec protonske črpalke dvakrat na dan, tetraciklin 500 mg in bazični salicilat ali bizmutov citrat 525 mg štirikrat na dan ter metronidazol 500 mg trikrat na dan je prav tako učinkovito, vendar bolj zapleteno.

Okuženi bolniki z razjedo dvanajstnika ali želodca potrebujejo dolgotrajno zaviranje kisline vsaj več kot 4 tedne.

Zdravljenje kroničnega gastritisa, ki ga povzroča Helicobacter pylori, je treba ponoviti, če H. pylori vztraja. Če so ponavljajoči se cikli zdravljenja neučinkoviti, nekateri avtorji priporočajo endoskopsko kulturo za preverjanje občutljivosti na zdravila.