Kronični hepatitis C: diagnoza

Laboratorijska diagnostika kroničnega hepatitisa C

Ob napotitvi aktivnost serumskih transaminaz redko preseže zgornjo mejo normale za 6-krat, v povprečju je približno 3-krat višja od normalne. Aktivnost serumskih transaminaz ne odraža stopnje sprememb v jetrih; lahko je normalna tudi pri ponovnem določanju, kljub pomembnim morfološkim spremembam. Če pa je več kot 10-krat višja od zgornje meje normale, to kaže na prisotnost kroničnega hepatitisa z nekrotičnimi in vnetnimi spremembami.

Ravni serumskega albumina in bilirubina so ob predstavitvi običajno normalne in se sčasoma nekoliko zvišajo. Ravni protrombina se ne spremenijo.

Koncentracija HCV-RNA v serumu je bistvena za oceno nalezljivosti in spremljanje izidov zdravljenja. V diagnostiki se uporabljajo kvantitativne metode, kot so testi razvejane verige DNA (rDNA), vendar imajo nizko občutljivost. Njihove rezultate je treba potrditi s PCR. Če je HCV-RNA prisotna v krvi, biopsija jeter običajno razkrije spremembe. Koncentracije HCV-RNA v serumu, ki presegajo 10⁶ ^molekularnih ekvivalentov (kopij) na ml, so opažene v aktivni fazi bolezni in sovpadajo z vrhovi aktivnosti transaminaz.

Serumski anti-core-HCV IgM lahko služi kot merilo za oceno učinkovitosti zdravljenja.

Če je mogoče, je treba določiti genotip virusa. Tip 1b je povezan s hujšim potekom, slabim odzivom na protivirusna zdravila, ponovitvijo bolezni po presaditvi jeter in možnostjo razvoja raka. Za tip 4 je značilna odpornost na protivirusno zdravljenje.

Pri diferencialni diagnozi kroničnega hepatitisa C z avtoimunskim kroničnim hepatitisom, zlasti kadar se razmišlja o zdravljenju z interferonom, je treba krvne preiskave za avtoprotitelesa.

Za zgodnje odkrivanje hepatocelularnega karcinoma pri bolnikih z jetrno cirozo, zlasti pri moških, starejših od 40 let, se vsakih 6 mesecev določa raven alfa-fetoproteina v serumu in izvaja ultrazvok jeter.

Histološki pregled jeter

Histološka slika ni patognomonična, vendar se pogosto razkrijejo značilne spremembe. Posebnost so limfoidni agregati ali folikli v portalnih traktih, ki so lahko izolirani ali del vnetnih sprememb v portalnih traktih. Jedro agregatov sestavljajo celice B v kombinaciji s številnimi T-pomožnimi/induktorji in je obdano z obročem, ki ga tvorijo predvsem T-supresorji citotoksičnih limfocitov. Glede na celično sestavo so ti agregati podobni primarnim limfoidnim foliklom v bezgavkah. Njihovega nastanka ne spremljajo manifestacije avtoimunskega procesa. Stopnja prizadetosti žolčevoda je bila v različnih serijah študij različna. Intersticijski hepatitis se pojavlja v blagi obliki, čeprav ga običajno spremlja intralobularna celična infiltracija. Maščobna degeneracija se odkrije v 75 % primerov, njen mehanizem pa ni jasen. Značilna je slika blagega kroničnega hepatitisa. Kronični hepatitis je lahko povezan s cirozo jeter ali pa histološki pregled razkrije sliko neaktivne ciroze jeter. Spremembe niso povezane s trajanjem bolezni ali aktivnostjo serumskih transaminaz ob predstavitvi. Biopsija jeter ima pomembno vlogo pri razjasnitvi diagnoze in oceni aktivnosti ter stadija bolezni. Ponavljajoče se biopsije so očitno upravičene le v primeru znanstvenih raziskav, sicer pa zanje ni potrebe.

HCV-RNA lahko v jetrnem tkivu odkrijemo z uporabo PCR.

Imunološka diagnostika kroničnega hepatitisa C

Približno 5 % bolnikov z avtoimunskim hepatitisom ima lažno pozitiven test proti HCV, približno 10 % bolnikov s hepatitisom C pa ima krožeča avtoprotitelesa. Vendar se ta stanja bistveno razlikujeta. Klinična slika hepatitisa C se v prisotnosti avtoprotiteles ne spremeni.

Ugotovljena je bila povezava med okužbo s HCV in pozitivnim testom LKM I. To je lahko posledica prisotnosti navzkrižnih antigenskih determinant pri kronični okužbi s HCV in avtoimunskem kroničnem aktivnem hepatitisu z LKM 1, čeprav je podrobna analiza pokazala, da se te determinante med seboj razlikujejo. Med tema dvema vrstama hepatitisa obstajajo klinične razlike. Okužba s HCV običajno prizadene starejše moške in tiste z nizkim titrom LKM I.

Anti-GOR so avtoprotitelesa proti gostiteljskim beljakovinam, ki jih najdemo pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C, pozitivnih na LKM 1. Nimajo kliničnega pomena.

Avtoimunski hepatitis lahko pri bolnikih s kronično okužbo s HCV sproži interferon. Tega je nemogoče napovedati na podlagi ravni avtoprotiteles pred zdravljenjem. Avtoimunski hepatitis se kaže z nenadnim povečanjem aktivnosti serumskih transaminaz in titrov avtoprotiteles. Imunosupresivno zdravljenje je učinkovito.

Odkrivanje avtoprotiteles pri bolnikih z anti-HCV in HCV-RNA lahko povzroči težave pri izbiri zdravljenja: imunosupresivno zdravljenje, na katero se odzivajo bolniki s pravim kroničnim avtoimunskim hepatitisom, ali protivirusno zdravljenje za tiste, okužene s HCV.

Primerjalne značilnosti avtoimunskega hepatitisa in kroničnega hepatitisa C

Kazalnik	Avtoimunski hepatitis	Hepatitis C
Starost	Mladi in srednji	Kateri koli
Nadstropje	Pretežno ženske	Enakomerna porazdelitev
Dejavnost AsAT:
10-krat višje od običajnega	Običajno	Redko
"niha"	Zelo redko	Običajno
HCV-RNA	Odsoten	Predstavitev
Stik s krvjo	Odsoten	Pogosto
Odziv na kortikosteroide	Hitro zmanjšanje aktivnosti serumskih transaminaz	Odsoten ali šibek

Diferencialna diagnoza kroničnega hepatitisa C

Treba je izključiti vlogo vseh možnih hepatotoksičnih zdravil pri razvoju bolezni.

Za hepatitis B ne bi smelo biti nobenih označevalcev. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih s kroničnim hepatitisom B, z zelo nizkimi, nezaznavnimi titri HBsAg in HBV DNA, možna napačna diagnoza hepatitisa C.

Kronični avtoimunski hepatitis se kaže v zelo visoki aktivnosti serumskih transaminaz in ravni gama globulinov v kombinaciji z visokimi titri avtoprotiteles v serumu.

Wilsonovo bolezen je treba izključiti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]