^

Zdravje

Kronični hepatitis C: zdravljenje

, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 04.07.2025
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Zdravljenje kroničnega hepatitisa C zahteva dolgotrajno in kompleksno zdravljenje. Žal pa zdravljenja ni mogoče šteti za zadovoljivo. Normalizacijo aktivnosti serumskih transaminaz med zdravljenjem opazimo pri 50 % bolnikov; hkrati pa se pri 50 % bolnikov pozneje pojavijo poslabšanja, tako da je stabilen učinek mogoče doseči le pri 25 % bolnikov. Če se za spremljanje uporablja raven HCV-RNA v serumu, bo učinkovitost zdravljenja kroničnega hepatitisa C manjša.

Rezultate je mogoče oceniti z določanjem aktivnosti ALT v dinamiki. Žal ta kazalnik ne odraža natančno učinka zdravljenja kroničnega hepatitisa C. Določanje HCV-RNA v dinamiki je zelo pomembno. Biopsija jeter pred zdravljenjem omogoča potrditev diagnoze. Zdravljenja kroničnega hepatitisa C se ne sme začeti pri bolnikih, pri katerih biopsija jeter pokaže minimalno poškodbo, HCV-RNA pa v študiji PCR ni prisotna. Pri bolnikih z jetrno cirozo je verjetnost izboljšanja z zdravljenjem izjemno nizka.

Izbira bolnikov za zdravljenje kroničnega hepatitisa C je zelo kompleksna in zahteva upoštevanje številnih dejavnikov. Ugodni dejavniki, povezani s bolnikom, vključujejo ženski spol, odsotnost debelosti in normalno aktivnost GGT v serumu, kratko trajanje okužbe in odsotnost histoloških znakov ciroze. Ugodni dejavniki, povezani z virusom, vključujejo nizko viremijo, genotip II ali III in homogenost virusne populacije.

Nezadovoljivi rezultati, povezani z genotipom 1b, so posledica mutacij v genu N55A.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje kroničnega hepatitisa C z zdravili

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Interferon-a

Sprejeti režim zdravljenja kroničnega hepatitisa C z interferonom-a vključuje injekcije 3 milijonov ie 3-krat na teden, 6 mesecev. Še vedno ni jasno, ali je mogoče rezultate izboljšati s spremembo režima zdravljenja, na primer s povečanjem odmerka ali trajanja zdravljenja. V kontrolirani študiji so bolniki s kroničnim hepatitisom ne-A, ne-B prejeli začetni cikel interferona s 3 milijoni ie 3-krat na teden, 6 mesecev. Razdeljeni so bili v 3 skupine: v 1. skupini se je zdravljenje nadaljevalo še 6 mesecev, v 2. skupini se je zdravilo uporabljalo v nižjem odmerku 12 mesecev, v 3. pa je bil predpisan placebo. Opazovanje je trajalo 19–42 mesecev. Pri pomembnem deležu bolnikov, ki so 12 mesecev prejemali 3 milijone ie 3-krat na teden, se je aktivnost ALT normalizirala, serum je postal negativen na HCV RNA in histološka slika se je izboljšala.

Dejavniki, povezani z ugodnim učinkom protivirusnega zdravljenja kroničnega hepatitisa C

Dejavniki, povezani s pacientom

  • Starost pod 45 let
  • Ženski spol
  • Brez debelosti že 5 let
  • Okužba traja že manj kot
  • Brez sočasne okužbe s HBV
  • Odsotnost imunosupresije
  • Odsotnost alkoholizma
  • Zmerno povečanje aktivnosti ALT
  • Normalna aktivnost GGT
  • Biopsija jeter: nizka aktivnost procesa
  • Odsotnost ciroze

Dejavniki, povezani z virusom

  • Nizke ravni HCV-RNA v serumu
  • Genotip II ali III
  • Homogenost virusne populacije
  • Nizka raven železa v jetrih

Trije režimi zdravljenja kroničnega hepatitisa C z IFN-α (začetni odmerek 3 milijone ie 3-krat na teden 6 mesecev)

Taktike zdravljenja

Normalizacija ALT, %

Izboljšanje histološkega pregleda, %

Izginotje HCV-RNA, %

Dodatno zdravljenje 6 mesecev z začetnim odmerkom

22,3

69

65

1 milijon ie 3-krat na teden 12 mesecev

9,9

47

27

Prekinitev zdravljenja

9.1

38

31

V drugi študiji je podaljšanje zdravljenja z 28 na 52 tednov povečalo delež bolnikov s trajnim izboljšanjem s 33,3 na 53,5 %. Vendar pa je bilo 38 % bolnikov odpornih na dolgotrajno zdravljenje kroničnega hepatitisa C z interferonom. Podaljšanje zdravljenja na 60 tednov je prav tako povečalo delež bolnikov s trajnim učinkom. Dolgotrajno zdravljenje kroničnega hepatitisa C je indicirano pri bolnikih z visoko stopnjo viremije v obdobju pred zdravljenjem.

Rezultati randomizirane študije, izvedene v Italiji, so pokazali, da je stabilen učinek pogosteje opažen pri bolnikih, zdravljenih z IFN, ki se daje v odmerku 6 milijonov enot 3-krat na teden 6 mesecev, čemur sledi prilagoditev odmerka glede na aktivnost ALT in nadaljevanje zdravljenja do 12 mesecev. Skoraj polovica bolnikov je pokazala stabilno normalizacijo aktivnosti ALT, izginotje HCV-RNA iz seruma in izboljšanje histološke slike jeter. Vendar pa so bolnike odlikovali relativno mlada starost, kratko trajanje okužbe s HCV in nizka incidenca ciroze. Dobljeni dobri rezultati ne morejo odražati celotne slike.

Najučinkovitejši odmerek interferona in trajanje zdravljenja še nista dokončno določena. Metaanaliza 20 randomiziranih študij je pokazala, da je bilo najboljše razmerje med učinkovitostjo in tveganjem doseženo z odmerkom 3 milijone ie 3-krat na teden in trajanjem zdravljenja vsaj 12 mesecev; stabilen učinek zdravljenja se je ohranil 1 leto. Če v 2 mesecih ni izboljšanja, zdravljenja ne smete nadaljevati. Nekoliko boljši rezultati se dosežejo z naraščajočimi odmerki.

Pri otrocih, ki 12 mesecev prejemajo 5 milijonov enot/ m2, je mogoče doseči trajno normalizacijo aktivnosti ALT in izginotje HCV-RNA v 43 % primerov.

Z izboljšanjem delovanja jeter pri kroničnem hepatitisu C in cirozi se incidenca hepatocelularnega karcinoma zmanjša.

Prisotnost protiteles proti tiroidnim mikrosomom pred začetkom zdravljenja z interferonom je dejavnik tveganja za poznejši razvoj disfunkcije ščitnice. V odsotnosti antitiroidnih protiteles je tveganje za razvoj disfunkcije ščitnice bistveno manjše.

Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C, pozitivnih na anti-LKM, se med zdravljenjem kroničnega hepatitisa C z interferonom poveča tveganje za razvoj neželenih učinkov iz jeter. Vendar je to tveganje v primerjavi s pričakovanim učinkom minimalno. Pri takih bolnikih je potrebno skrbno spremljanje delovanja jeter.

Zdravljenje kroničnega hepatitisa C pri bolnikih, pri katerih se je po zdravljenju z interferonom poslabšalo ali ni bilo učinka, se zdi težavno. Pri nekaterih bolnikih je mogoče doseči izboljšanje s povečanjem odmerka interferona na 6 milijonov enot 3-krat na teden. Pri drugih je treba razmisliti o kombiniranem zdravljenju z interferonom in ribavirinom. V mnogih primerih zadostujeta psihološka podpora in redno spremljanje.

Kombinacija interferona z ribavirinom

Ribavirin je analog gvanozina s širokim spektrom delovanja proti virusom, ki vsebujejo RNA in DNA, vključno z družino flavivirusov. Pri bolnikih s kronično okužbo s HCV začasno zmanjša aktivnost ALT, vendar ima le majhen učinek na raven HCV-RNA, ki se lahko zviša.

Sprememba režima nadaljnjega zdravljenja z IFN po 2 mesecih od njegovega začetka (3 milijone ie 3-krat na teden) glede na aktivnost ALT

Aktivnost ALT

Taktike zdravljenja

Normalno

Nadaljevali so z odmerkom 3 milijonov ie

Delno zmanjšanje

Povečanje na 6 milijonov enot

Ne zmanjšuje se

Prekinitev zdravljenja

Prednost ribavirina je, da se daje peroralno; neželeni učinki so minimalni in vključujejo manjše trebušne težave, hemolizo (med zdravljenjem kroničnega hepatitisa C je treba spremljati raven hemoglobina in bilirubina v serumu) in hiperurikemijo. Hemoliza lahko povzroči povečano odlaganje železa v jetrih.

Študije kažejo, da uporaba ribavirina v kombinaciji z interferonom okrepi protivirusni učinek, zlasti pri bolnikih, pri katerih s samim interferonom ni bilo mogoče doseči stabilnega učinka. Ribavirin se predpisuje v odmerku 1000–1200 mg/dan v 2 odmerkih. Odmerek interferona je 3 milijone ie 3-krat na teden. Obe zdravili se predpisujeta 24 tednov. Zdravljenje kroničnega hepatitisa C spremlja zmanjšanje aktivnosti ALT, vztrajno izginotje HCV-RNA pri 40 % bolnikov in zmanjšanje aktivnosti vnetnega in nekrotičnega procesa glede na podatke biopsije jeter. Kombinacija teh zdravil se je izkazala za učinkovito tudi pri recidivih po zdravljenju z interferonom pri bolnikih brez ciroze. Primerjava rezultatov zdravljenja samo z interferonom, samo z ribavirinom in njuno kombinacijo kaže, da ima ribavirin prehoden učinek, medtem ko je pri predpisovanju kombinacije zdravil poln in trajen učinek mogoče doseči pogosteje kot z interferonom samim. V drugi študiji je 6-mesečno zdravljenje kroničnega hepatitisa C z interferonom in ribavirinom pri 78 % bolnikov privedlo do normalizacije aktivnosti serumskih transaminaz, kar je trajalo 5 mesecev po zdravljenju. Pri zdravljenju samo z interferonom je bila normalizacija aktivnosti transaminaz dosežena pri 33 %, medtem ko se aktivnost transaminaz pri monoterapiji z ribavirinom ni normalizirala.

Omenjene študije so bile izvedene pri majhnem številu bolnikov. Trenutno se organizirajo multicentrične študije, ki bodo vključevale bolnike, ki interferon prejemajo prvič, bolnike, pri katerih je bil interferon neučinkovit, in bolnike, pri katerih se je po zdravljenju z interferonom pojavilo poslabšanje. Še vedno ni jasno, ali je draga kombinacija interferona in ribavirina učinkovita pri zdravljenju kroničnega hepatitisa C in ali je boljša od trenutno dostopnih zdravil.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ursodeoksiholna kislina

Ursodeoksiholna kislina lahko izboljša delovanje jeter pri bolnikih s kroničnim hepatitisom. Njen učinek je še posebej ugoden glede "žolčne" komponente: zmanjša se aktivnost serumskih transaminaz in GGT, stopnja duktularne metaplazije, poškodbe žolčevoda in spremembe citoskeleta.

Dodatek ursodeoksiholne kisline k zdravljenju z interferonom znatno podaljša obdobje, v katerem aktivnost ALT ostane v normalnih mejah. Vendar pa ne povzroči izginotja HCV-RNA iz krvi in ne izboljša histološke slike v jetrih.

Odstranjevanje železa iz jeter

Pri kroničnem hepatitisu C, katerega zdravljenje z interferonom se je izkazalo za učinkovito, je koncentracija železa v jetrih nižja kot pri bolnikih, ki se na to zdravljenje niso odzvali. Povečana vsebnost železa lahko vpliva na stanje oksidativnih procesov in naredi celice ranljive. Krvoprolitje za odstranitev železa v kombinaciji z dajanjem interferona lahko poveča učinkovitost zdravljenja (kar lahko sodimo po aktivnosti ALT in ravni HCV-RNA v serumu) in zmanjša verjetnost poslabšanj.

Nova protivirusna sredstva

Razvoj novih protivirusnih zdravil in cepiv je oviral neuspeh pri pridobivanju primerne celične kulture za HCV. Vendar pa je poznavanje molekularne biologije HCV privedlo do identifikacije specifičnih funkcij, povezanih z določenimi regijami virusa. Te vključujejo domnevno mesto vstopa v ribosom v 5' nekodirajoči regiji, mesta proteazne in helikazne aktivnosti v regiji NS3 ter NS5-povezano RNA-odvisno RNA-polimerazo. Ko bodo tehnike za raziskovanje teh funkcij postale na voljo, bo mogoče raziskati specifično inhibitorno aktivnost novih spojin.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.