Kronični hepatitis - vzroki

Pretekli akutni virusni hepatitis

Najpogostejši vzrok kroničnega hepatitisa je akutni virusni hepatitis. Trenutno je ugotovljena možnost kronizacije štirih od sedmih oblik akutnega virusnega hepatitisa - B, C, D, G.

Pretekli akutni virusni hepatitis B

Prebolen akutni virusni hepatitis B je eden najpogostejših vzrokov za kronični virusni hepatitis.

Po podatkih SZO je na svetu do 300.000.000 nosilcev virusa hepatitisa B (HBV). Po podatkih raziskav v Republiki Belorusiji živi približno 3 milijone ljudi, okuženih z virusom hepatitisa B. Vsako leto se na novo okuži približno 64 tisoč ljudi.

Akutni virusni hepatitis B se v približno 5–10 % primerov razvije v kronični virusni hepatitis.

Merila za grožnjo prehoda akutnega virusnega hepatitisa B v kroničnega:

• prisotnost sočasne okužbe z delta;
• predhodna alkoholna poškodba jeter, zaviranje imunskega odziva pri boleznih jeter, krvnih boleznih, difuznih boleznih vezivnega tkiva, zdravljenju z glukokortikoidi;
• hud potek akutnega virusnega hepatitisa B;
• dolgotrajen potek akutnega virusnega hepatitisa B (več kot 3 mesece);
• zgodnji pojav in vztrajna hipergamaglobulinemija;
• vztrajanje HBsAg v krvi več kot 60 dni in HBeAg več kot 2 meseca, protitelesa proti HBcAg razreda IgM več kot 45 dni;
• visoke ravni HBV DNA v krvi (določene z metodo verižne reakcije s polimerazo);
• prisotnost CIC v krvi več kot 10 enot;
• monotono nizke koncentracije anti-HBe brez nagnjenosti k povečanju titra;
• vztrajno zmanjšanje števila T-limfocitov v krvi;
• prisotnost HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predisponira na kronični hepatitis), B ₈ (predisponira na kronični hepatitis);
• povečanje vsebnosti pre-SI antigena v krvi in povečanje koeficienta pre-SIAg/HBsAg (to merilo je še posebej pomembno pri bolnikih s HBVe(-), tj. okuženih z mugan sevom, ki je izgubil sposobnost sinteze HBeAg).

Okužba z virusom hepatitisa D, akutni hepatitis D

Virus hepatitisa D (D-virus, delta virus) je leta 1977 odkril Rizzett. Strukturno je D-virus delec velikosti 35–37 nm, ki ga sestavljata zunanja membrana (lipidi in HBsAg) in notranji del.

Notranji del virusa hepatitisa D (HDV) sestavljata genom in protein, ki kodira sintezo specifičnega antigena - HDAg. Genom je krožna enoverižna RNA zelo majhne velikosti. HDAg je sestavljen iz dveh proteinov z različno dolgimi aminokislinskimi verigami, ki uravnavata hitrost nastajanja genoma. Manjši protein spodbuja, večji pa zavira sintezo genoma (genomski in antigenomski proteini).

Obstajajo trije genotipi HDV - I, II, III. Med genotipom I obstajata dva podtipa - la in 1b. Vsi genotipi pripadajo enemu serotipu, zato so protitelesa, ki se tvorijo proti njim, univerzalna.

Replikacija virusa hepatitisa D se pojavi v prisotnosti virusa hepatitisa B. HDV je vgrajen v zunanjo lupino HBV, ki jo sestavlja HBsAg. Vendar pa se po Smedileu (1994) okužba s HDV lahko razvije tudi v odsotnosti HBsAg, saj odsotnost virusne lastne polimeraze kompenzira celična (hepatocelična) polimeraza.

Virus hepatitisa D je lokaliziran v jedru hepatocita.

Vir okužbe so bolniki z virusnim hepatitisom B (akutni ali kronični), hkrati okuženi z virusom D.

Poti prenosa okužbe D so enake kot pri hepatitisu B:

• parenteralna transfuzija krvi in njenih komponent;
• spolno;
• od matere do ploda.

Zadnji dve poti okužbe sta nekoliko manj pomembni kot pri okužbi s HBV.

Ko virus D prodre v telo, vstopi v jedro hepatocitov, kjer se dokončno stabilizira in se razmnožuje le v okolju HBsAg.

Virus D ima za razliko od virusa hepatitisa B neposreden citopatogeni učinek na hepatocite.

To dejstvo je verjetno najpomembnejše pri patogenezi kroničnega virusnega hepatitisa D. Avtoimunski mehanizmi, ki jih neposredno povzroča antigen D, so prav tako zelo pomembni. Ker je prisoten le skupaj z virusom hepatitisa B, so v patogenezo vključeni tudi mehanizmi kronizacije hepatitisa B.

V primeru združitve D-virusa s kroničnim virusnim hepatitisom B opazimo njegovo poslabšanje, pogosteje pa prehod v CAT in cirozo jeter. Pri združitvi D-virusa z akutnim hepatitisom B opazimo njegov hud, fulminanten potek in hiter prehod v cirozo jeter (cirozo HDV).

Endemične za okužbo z delto so Moldavija, Turkmenistan, Uzbekistan, Kazahstan, Srednja in Južna Afrika, Južna Amerika, Južna Indija, Bližnji vzhod in Sredozemlje.

Okužba z virusom hepatitisa C, predhodni virusni hepatitis C

Trenutno je neodvisnost virusa G ugotovljena; njegova vloga v etiologiji akutnega hepatitisa, zlasti kroničnega, je zdaj predmet številnih razprav. Virus hepatitisa G se prenaša parenteralno. Je virus, ki vsebuje RNA. V Evropi in ZDA se okužba z virusom hepatitisa G pojavlja pri bolnikih s kroničnim hepatitisom B (v 10 % primerov), kroničnim hepatitisom C (v 20 % primerov), alkoholnim hepatitisom (v 10 % primerov) in pri 20 % bolnikov s hemofilijo. Akutni virusni hepatitis G se lahko razvije v kronični hepatitis G, cirozo jeter in morda v raka jeter.

Zloraba alkohola

Zloraba alkohola je eden najpomembnejših vzrokov za kronični hepatitis. Patogeneza kroničnega alkoholnega hepatitisa je naslednja:

• neposredni toksični in nekrobiotični učinki alkohola na jetra;
• zelo izrazit toksični učinek na jetra alkoholnega presnovka acetaldehida (je 30-krat bolj strupen kot alkohol);
• ostra aktivacija lipidne peroksidacije v jetrih pod vplivom alkohola, nastanek prostih radikalov, ki intenzivno poškodujejo hepatocite in lizosomske membrane, zaradi česar se sproščajo lizosomski encimi, ki poslabšajo poškodbe hepatocitov;
• nastanek alkoholnega hialina v hepatocitih in razvoj škodljive imunske citotoksične reakcije T-limfocitov kot odziv nanjo;
• zaviranje regeneracije jeter in spodbujanje nastajanja fibroze;
• Pogosta kombinacija zlorabe alkohola in virusa hepatitisa B ali C medsebojno krepi patogenetski učinek teh dejavnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Avtoimunske reakcije

Avtoimunske reakcije kot primarni vzrok kroničnega hepatitisa so prepoznane v primerih, ko ni mogoče ugotoviti nobenih drugih vzrokov. Praviloma gre za prirojeno pomanjkanje T-supresorske funkcije limfocitov. Pri patogenezi avtoimunskega hepatitisa je primarnega pomena nastanek avtoprotiteles proti hepatocitni komponenti, specifični za jetra, antinuklearnih protiteles in protiteles proti gladkim mišicam. Prisotnost HLA-B8 _, DR3 _predisponira k razvoju avtoimunskega hepatitisa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Učinek hepatotropnih zdravil

Nekatera zdravila lahko povzročijo kronični hepatitis.

Hepatotropna zdravila so običajno razdeljena v dve skupini:

• pravi hepatotoksini;
• idiosinkratični hepatotoksini.

Pravi hepatotoksini so nato razdeljeni v dve podskupini: neposredno in posredno hepatotoksično delovanje.

Hepatotoksini z neposrednim hepatotoksičnim delovanjem vključujejo:

• paracetamol;
• salicilati (pri uporabi 2 g salicilatov na dan se lahko pri 2/3 bolnikov razvije fokalna hepatocelularna nekroza;
• antimetaboliti (metotreksat, 6-merkaptopurin);
• veliki odmerki tetraciklina (da bi preprečili poškodbe jeter, dnevni odmerek ne sme presegati 2 g pri peroralnem jemanju in 1 g pri intravenskem dajanju);
• amiodaron (kordaron).

Indirektni hepatotoksini poškodujejo jetra tako, da vplivajo na nekatere presnovne procese. Ta podskupina vključuje citotoksična (puromicin, tetraciklin), holestatična (anabolična steroidna zdravila, klorpromazin, aminazin, klorpropamid, propiltiouracil, novobiocin itd.) zdravila in kancerogene snovi.

V skupini idiosinkratičnih hepatotoksinov ločimo dve podskupini. Prva podskupina vključuje zdravilne snovi, ki povzročajo poškodbe jeter zaradi alergijskih reakcij preobčutljivosti z zakasnjenim tipom - to so fluorotan; fenotiazinski pomirjevalci; antikonvulzivi (difenin, fenacemid); antidiabetična sredstva (bukarban, klorpropamid); antibiotiki (oksacilin).

V drugo podskupino spadajo zdravila, ki povzročajo poškodbe jeter zaradi strupenih presnovkov, ki nastanejo med biotransformacijo zdravil v jetrih (acetamifen, izoniazid).

Zdravila povzročajo najrazličnejše poškodbe jeter. Razvrščamo jih takole:

• Akutna poškodba jeter, povzročena z zdravili:
  • virusu podoben (citolitični) akutni hepatitis;
  • preprosta (kanalikularna) holestaza;
  • holangiolitični (hepatokanalikularni) hepatitis;
  • fosfolipidoza.
• Kronična okvara jeter, povzročena z zdravili:
  • kronični aktivni hepatitis;
  • kronični persistentni hepatitis;
  • kronična holestaza;
  • fibroza jeter;
  • ciroza.
• Hepatovaskularne lezije:
  • venookluzivna bolezen (Budd-Chiarijev sindrom);
  • pelioza (ciste, napolnjene s krvjo, ki komunicirajo z jetrnimi sinusoidi);
  • tromboza jetrne vene.
• Tumorji:
  • fokalna modularna hiperplazija;
  • adenom;
  • hepatocelularni karcinom;
  • angiosarkom.

Kronični hepatitis, povzročen z zdravili, se pojavi v 9 % primerov hepatopatij, povzročenih z zdravili, in je lahko trajen in aktiven.

Kronični persistentni hepatitis se lahko razvije pri uporabi oksifeniziratina, metildope (dopegit, aldomet), izoniazida, acetilsalicilne kisline, nekaterih antibiotikov, sulfonamidov, peroralnih kontraceptivov, pri dolgotrajni uporabi barbituratov, karbamazepina, fenilbutazona, alopurinola, difenilhidantoina (difenina), hidralazina, diazepama.

Kronični aktivni hepatitis je bil opisan pri dolgotrajni uporabi metotreksata, azatioprina, tetraciklina, njegov razvoj pa je lahko posledica tudi uporabe zgoraj omenjenih učinkovin, ki povzročajo kronični persistentni hepatitis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Genetsko določene oblike kroničnega hepatitisa

Genetsko določene oblike kroničnega hepatitisa (pri hemokromatozi, Wilson-Konovalovi bolezni, pomanjkanju a2-antitripsina).