Tuberkulozni perikarditis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Perikarditis je vnetje srčnih ovojnic infekcijskega ali neinfekcijskega izvora. Tuberkulozni perikarditis je vnetje srčnih ovojnic, ki ga povzroča tuberkulozna okužba.

Perikarditis je lahko neodvisna in edina manifestacija katere koli nalezljive bolezni, vključno s tuberkulozo, pogosteje pa je zaplet splošnega razširjenega nalezljivega ali neinfekcijskega procesa.

Epidemiologija tuberkuloznega perikarditisa

V zadnjih letih se je incidenca bakterijskega perikarditisa znatno zmanjšala. Pri tej lokalizaciji vnetnega procesa sta prepoznana dva vzroka, ki tekmujeta: tuberkuloza in revmatizem. Podatki iz literature o incidenci tuberkuloznega perikarditisa so zelo protislovni, njihov delež med vsemi perikarditisi je 10–36 %. Posebno pozornost je treba nameniti povečanju incidence perikarditisa pri bolnikih s tuberkulozo in okužbo z virusom HIV. Med bolniki s tuberkulozo ima 6,5 % kopičenje eksudata v perikardialni votlini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi tuberkuloznega perikarditisa

Suhi perikarditis je najpogostejša oblika. Suhi perikarditis je lahko omejen ali razširjen. Simptomi tuberkuloznega perikarditisa te oblike so naslednji: topa, pritiskajoča bolečina v predelu srca; običajno brez obsevanja. Redko se pojavijo motnje krvnega obtoka. Možno je znižanje krvnega tlaka.

Eksudativni perikarditis se najpogosteje opazi pri primarni tuberkulozi skupaj z drugimi paraspecifičnimi reakcijami. Boleče občutke najdemo predvsem v začetnih fazah bolezni in izginejo z kopičenjem tekočine. Ko količina tekočine postane znatna (več kot 500 ml), se bolečine ponovno pojavijo in so tope in pritiskajoče. Obsevanje bolečine je redko opazno, včasih pa se lahko širi v interskapularno regijo ali v kot leve lopatice. Druga najpogostejša pritožba je zasoplost, ki se sprva pojavlja postopoma, le med fizičnim naporom, nato pa v mirovanju.

Kronični tuberkulozni perikarditis se najpogosteje pojavlja pri ljudeh, starih od 30 do 50 let in več. Običajno mu predhodi eksudativno-fibrinozni (eksudativno-adhezivni) perikarditis. V prvih dneh po začetku vnetnega procesa se fibrin odlaga na obeh plasteh perikarda v obliki niti, ki plavajo v eksudatu ("dlakavo srce"). S povečanjem koncentracije fibrina eksudat postane želejast, kar posledično oteži diastolično sprostitev miokarda in zmanjša volumen izmeta (minutni volumen itd.). Hkrati fibrinski depoziti otežujejo resorpcijo eksudata, proces se lahko vleče več mesecev. Pri kroničnem poteku tuberkuloznega perikarditisa se srčna tamponada skoraj nikoli ne pojavi. Simptomi tuberkuloznega perikarditisa te oblike so manj izraziti in se kažejo predvsem z zmerno bolečino za prsnico, ki pogosto ni povezana s fizičnim naporom. Dispneja se redko opazi in se pojavi le med fizičnim naporom. Pri tej skupini bolnikov se pogosto sliši drgnjenje perikarda.

Klasifikacija perikarditisa

Obstajata dve klasifikaciji perikarditisa. Po prvi se delijo glede na etiološki dejavnik, po drugi pa glede na klinične in morfološke značilnosti, pri čemer se upošteva hitrost razvoja patološkega procesa, narava tkivnih reakcij in izidi. Slednjo predstavljamo, saj nam omogoča postavitev podrobne diagnoze bolezni. Po tej klasifikaciji ločimo naslednje oblike perikarditisa:

• Ostro.
  • Suha (fibrinozna).
  • Eksudativno:
    • s tamponado;
    • brez tamponade.
  • Gnojno in gnilobno.
• Kronično.
  • Eksudativno.
  • Eksudativno-adhezivni (eksudativno-fibrinozni).
  • Lepilo:
    • "asimptomatsko";
    • z disfunkcijo srca:
    • z apnenčastimi oblogami ("oklepno srce");
    • z ekstraperikardialnimi adhezijami;
    • konstriktivnega perikarditisa (začetna, huda, distrofična faza).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje tuberkuloznega perikarditisa

Preprečevanje zapletov tuberkuloznega perikarditisa vključuje predvsem zgodnjo diagnozo te patologije v primeru tuberkuloze intratorakalnih bezgavk. Ehokardiografski pregled velja za najbolj informativno metodo odkrivanja. Da bi preprečili nastanek adhezij, konstriktivnega sindroma in "oklepnega srca" v zgodnjih fazah, zdravljenje tuberkuloznega perikarditisa zahteva uporabo ne le glukokortikoidov, temveč tudi zaviralce proteaz [aprotinin (kontrikal) in njegovi analogi], pa tudi zdravila, ki zavirajo sintezo kolagena (penicilamin (kuprenil)].

Eksudat se odstrani, kadar obstaja tveganje za srčno tamponado ali kadar pride do znatne kompresije vene cave z razvojem sekundarnih zapletov. Perikardialna punkcija se izvede vzdolž parasternalne črte na levi strani v četrtem ali petem medrebrnem prostoru ali pod xiphoidnim odrastkom, igla se vodi navzgor do vrha srca. Včasih je priporočljivo kateterizirati perikardialno votlino za neprekinjeno odstranjevanje nastajajoče tekočine in dajati glukokortikoidne in antibakterijske zdravilne učinkovine. V zadnjih letih se je razširila tehnika perikardiotomije, pri kateri se eksudat kirurško odstrani skozi rez v epigastrični regiji. Prednost te tehnike je, da se manipulacije izvajajo pod vizualnim nadzorom, kar omogoča izvedbo perikardialne biopsije s poznejšim morfološkim pregledom biopsije.

Pri kroničnem perikarditisu, ko po glavnem ciklu kemoterapije ostane nekaj eksudata, je priporočljivo odstraniti tekočino s perikardiotomijo. V teh primerih je punkcijo težko izvesti. Pomembno si je zapomniti, da je treba pri transportu eksudata v laboratorij v posodo dodati heparin. V primeru ponavljajočega se kopičenja tekočine, pa tudi pri nastanku "oklepnega srca" in pri konstriktivnem perikarditisu se izvede perikardiektomija. Šantiranje perikardialne votline, ki ga uporabljajo srčni kirurgi pri perikarditisu, če obstaja sum na tuberkulozni perikarditis, ni primerno zaradi možnega širjenja specifičnega procesa na druge organe.