Menstrualne motnje

Motnje menstrualnega cikla lahko dolgotrajno zmanjšajo delovno sposobnost žensk, kar spremlja poslabšanje reproduktivne funkcije (splav, neplodnost), tako takojšnje (krvavitev, anemija, astenija) kot oddaljene (rak endometrija, rak jajčnikov, rak dojke) posledice in zapleti.

Vzroki za motnje menstrualnega cikla

Motnje menstrualnega cikla so predvsem sekundarne narave, torej so posledica genitalne (poškodbe regulatornega sistema in ciljnih organov reproduktivnega sistema) in ekstragenitalne patologije, vpliva različnih neugodnih dejavnikov na sistem nevrohumoralne regulacije reproduktivne funkcije.

Vodilni etiološki dejavniki motenj menstrualnega cikla vključujejo:

• motnje v prestrukturiranju hipotalamično-hipofiznega sistema v kritičnih obdobjih razvoja ženskega telesa, zlasti med puberteto;
• bolezni ženskih spolnih organov (regulatorne, gnojno-vnetne, tumorske, travmatske, razvojne napake);
• ekstragenitalne bolezni (endokrinopatije, kronične okužbe, tuberkuloza, bolezni srčno-žilnega sistema, hematopoeze, prebavil in jeter, presnovne bolezni, nevropsihiatrične bolezni in stres);
• poklicne nevarnosti in okoljski problemi (izpostavljenost kemikalijam, mikrovalovnim poljem, radioaktivnemu sevanju, zastrupitvi, nenadni podnebni spremembi itd.);
• kršitev prehrane in delovnega režima (debelost, stradanje, hipovitaminoza, fizična preobremenjenost itd.);
• genetske bolezni.

Motnje menstrualnega cikla lahko povzročijo tudi drugi razlogi:

• Hormonsko neravnovesje. Znižanje ravni progesterona v telesu je pogosto vzrok za hormonsko neravnovesje v telesu, kar vodi do menstrualnih nepravilnosti.
• Stresne situacije. Motnje menstrualnega cikla, ki jih povzroča stres, pogosto spremljajo razdražljivost, glavoboli in splošna šibkost.
• Genetska predispozicija. Če je imela vaša babica ali mama tovrstne težave, je povsem mogoče, da ste to motnjo podedovali.
• Pomanjkanje vitaminov in mineralov v telesu, izčrpanost telesa, boleča hujšanje.
• Podnebne spremembe.
• Jemanje kakršnih koli zdravil ima lahko stranski učinek v obliki menstrualnih nepravilnosti.
• Nalezljive bolezni genitourinarnega sistema.
• Zloraba alkohola, kajenje.

Poudariti je treba, da je do trenutka, ko bolnik poišče zdravniško pomoč, učinek etiološkega dejavnika morda že izginil, vendar bo njegov učinek ostal.

[ 1 ], [ 2 ]

Faze menstrualnega cikla

Folikularna faza

Menstrualna faza vključuje samo menstruacijo, ki lahko traja od dva do šest dni. Prvi dan menstruacije velja za začetek cikla. Ko se začne folikularna faza, se menstrualni tok ustavi in začnejo se aktivno sintetizirati hormoni hipotalamus-hipofiznega sistema. Folikli rastejo in se razvijajo, jajčniki proizvajajo estrogene, ki spodbujajo obnovo endometrija in pripravljajo maternico na sprejem jajčeca. To obdobje traja približno štirinajst dni in se konča s sproščanjem hormonov v kri, ki zavirajo delovanje folikle stimulirajočih hormonov.

Ovulacijska faza

V tem obdobju zrelo jajčece zapusti folikel. To je posledica hitrega povečanja ravni luteotropinov. Nato prodre v jajcevode, kjer pride do oploditve. Če do oploditve ne pride, jajčece umre v štiriindvajsetih urah. V povprečju se ovulacijsko obdobje pojavi 14. dan menstrualnega cikla (če cikel traja osemindvajset dni). Manjša odstopanja veljajo za normalna.

Luteinizacijska faza

Luteinizirajoča faza je zadnja faza menstrualnega cikla in običajno traja približno šestnajst dni. V tem obdobju se v foliklu pojavi rumeno telo, ki proizvaja progesteron, ki spodbuja pritrditev oplojenega jajčeca na steno maternice. Če do nosečnosti ne pride, rumeno telo preneha delovati, količina estrogena in progesterona se zmanjša, kar vodi do zavrnitve epitelijske plasti zaradi povečane sinteze prostaglandinov. S tem se menstrualni cikel zaključi.

Procese v jajčniku, ki se pojavljajo med menstrualnim ciklom, lahko predstavimo na naslednji način: menstruacija → zorenje folikla → ovulacija → tvorba rumenega telesa → dokončanje delovanja rumenega telesa.

Regulacija menstrualnega cikla

Pri uravnavanju menstrualnega cikla sodelujejo možganska skorja, sistem hipotalamus-hipofiza-jajčniki, maternica, nožnica in jajcevodi. Preden začnete normalizirati menstrualni cikel, morate obiskati ginekologa in opraviti vse potrebne preiskave. V primeru sočasnih vnetnih procesov in infekcijskih patologij se lahko predpiše zdravljenje z antibiotiki in fizioterapija. Za krepitev imunskega sistema je potrebno jemati vitaminske in mineralne komplekse, imeti uravnoteženo prehrano in opustiti slabe navade.

Neuspeh menstrualnega cikla

Motnje menstrualnega cikla se najpogosteje pojavljajo pri mladostnicah v prvem letu ali dveh od začetka menstruacije, pri ženskah v poporodnem obdobju (do konca dojenja) in so tudi eden glavnih znakov nastopa menopavze in konca sposobnosti oploditve. Če motnje menstrualnega cikla niso povezane z nobenim od teh razlogov, lahko takšno motnjo izzovejo nalezljive patologije ženskih spolnih organov, stresne situacije in hormonsko neravnovesje v telesu.

Ko govorimo o izpadu menstrualnega cikla, je treba upoštevati tudi trajanje in intenzivnost menstrualnega toka. Pretirano močan tok lahko tako kaže na razvoj tumorja v maternični votlini in je lahko tudi posledica negativnega vpliva intrauterinega vložka. Močno zmanjšanje vsebine, ki se sprošča med menstruacijo, kot tudi sprememba barve izcedka lahko kažeta na razvoj bolezni, kot je endometrioza. Vsak nenormalen krvav izcedek iz genitalnega trakta je lahko znak zunajmaternične nosečnosti, zato je v primeru kakršnih koli nepravilnosti v mesečnem ciklu močno priporočljivo posvetovati se z zdravnikom.

Zamujeni menstrualni cikel

Če se menstruacija ni začela v petih dneh od pričakovanega datuma, se to šteje za zamudo v menstrualnem ciklu. Eden od razlogov za odsotnost menstruacije je nosečnost, zato je test nosečnosti prva stvar, ki jo morate storiti, če vam menstruacija zamuja. Če je test negativen, morate vzrok iskati v boleznih, ki so morda vplivale na menstrualni cikel in povzročile njegovo zamudo. Med njimi so ginekološke bolezni, pa tudi endokrine, srčno-žilne bolezni, nevrološke motnje, nalezljive patologije, hormonske spremembe, pomanjkanje vitaminov, poškodbe, stres, preobremenitev itd. V adolescenci je zamuda v menstrualnem ciklu v prvem letu ali dveh od začetka menstruacije zelo pogost pojav, saj hormonsko ozadje v tej starosti še ni dovolj stabilno.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi menstrualnih nepravilnosti

Hipomenstrualni sindrom je motnja menstrualnega cikla, za katero je značilno zmanjšanje volumna in trajanja menstruacije, vse do njene popolne ustavitve. Pojavlja se tako pri normalnem kot pri motenem ciklu.

Razlikujemo naslednje oblike hipomenstrualnega sindroma:

• Hipomenoreja - redke in kratke menstruacije.
• Oligomenoreja - zamude pri menstruaciji od 2 do 4 mesece.
• Opsomenorreja - zamude pri menstruaciji od 4 do 6 mesecev.
• Amenoreja je skrajna oblika hipomenstrualnega sindroma, ki je odsotnost menstruacije 6 mesecev ali več v reproduktivnem obdobju.

Fiziološka amenoreja se pojavlja pri dekletih pred puberteto, pri nosečnicah in doječih materah ter pri ženskah po menopavzi.

Patološko amenorejo delimo na primarno, ko se menstruacija ne pojavi pri ženskah, starejših od 16 let, in sekundarno, ko se menstrualni cikel pri ženski, ki je že imela menstruacijo, ne obnovi v 6 mesecih.

Različne vrste amenoreje se razlikujejo po vzrokih in stopnji poškodb reproduktivnega sistema.

Primarna amenoreja

Motnja menstrualnega cikla, ki je pomanjkanje dejavnikov in mehanizmov, ki zagotavljajo začetek menstrualne funkcije. Pregled je potreben za 16-letna (in morda 14-letna) dekleta, ki do te starosti še nimajo razvitih dojk. Pri dekletih z normalnim menstrualnim ciklom mora imeti mlečna žleza nespremenjeno strukturo, regulatorni mehanizmi (hipotalamično-hipofizna os) pa ne smejo biti oslabljeni.

Sekundarna amenoreja

Diagnoza se postavi, ko menstruacije ni več kot 6 mesecev (razen nosečnosti). Praviloma je to stanje posledica motenj hipotalamično-hipofizne osi; jajčniki in endometrij so redko prizadeti.

Oligomenoreja

Ta motnja menstrualnega cikla se pojavlja pri ženskah z nerednim spolnim življenjem, ko ne pride do redne ovulacije. V reproduktivnem obdobju življenja je vzrok najpogosteje sindrom policističnih jajčnikov.

Menoragija

Močna krvavitev.

Dismenoreja

Boleče menstruacije. 50 % žensk v Združenem kraljestvu poroča o bolečih menstruacijah, 12 % pa o zelo bolečih menstruacijah.

Primarna dismenoreja je boleča menstruacija brez organskega vzroka. Ta menstrualna nepravilnost se pojavi po začetku jajčnega cikla, kmalu po menarhi; bolečina je krčevita, seva v spodnji del hrbta in dimelj ter je najhujša v prvih 1–2 dneh cikla. Prekomerno nastajanje prostaglandinov spodbuja prekomerno krčenje maternice, kar spremlja ishemična bolečina. Zaviralci prostaglandinov, kot je mefenaminska kislina, v odmerku 500 mg peroralno vsakih 8 ur zmanjšajo nastajanje prostaglandinov in posledično bolečino. Bolečino je mogoče ublažiti z zaviranjem ovulacije s kombiniranimi kontraceptivi (dismenoreja je lahko razlog za predpisovanje kontracepcije). Bolečino po porodu nekoliko zmanjšamo z raztezanjem cervikalnega kanala, vendar je kirurško raztezanje lahko vzrok za cervikalno insuficienco in se trenutno ne uporablja kot zdravljenje.

Sekundarno dismenorejo povzročajo medenične patologije, kot sta endometrioza in kronična sepsa; pojavlja se v poznejši starosti. Je bolj konstantna, opazujemo jo skozi celotno obdobje in je pogosto kombinirana z globoko dispareunijo. Najboljše zdravljenje je zdravljenje osnovne bolezni. Dismenoreja se stopnjuje z uporabo intrauterinih kontraceptivov (IUD).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Medmenstrualna krvavitev

Menstrualne nepravilnosti, ki se pojavijo kot odziv na proizvodnjo estrogena sredi cikla. Drugi vzroki: polip materničnega vratu, ektropion, karcinom; vaginitis; hormonski kontraceptivi (lokalni); maternični vložek; zapleti v nosečnosti.

Krvavitev po spolnem odnosu

Vzroki: travma materničnega vratu, polipi, rak materničnega vratu; vaginitis različnih etiologij.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Krvavitev po menopavzi

Menstrualne nepravilnosti, ki se pojavijo 6 mesecev po zadnji menstruaciji. Dokler se ne dokaže drugače, se za vzrok šteje karcinom endometrija. Drugi vzroki: vaginitis (pogosto atrofičen); tujki, kot so pesarji; rak materničnega vratu ali vulve; polipi endometrija ali materničnega vratu; odtegnitev estrogenov (med hormonskim nadomestnim zdravljenjem tumorjev jajčnikov). Bolnica lahko zamenja vaginalno krvavitev z rektalno krvavitvijo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sindrom bolečine z ohranjenim ciklom

Sindrom bolečine z ohranjenim ciklom - ciklična bolečina, ki jo opazimo med ovulacijo, lutealno fazo menstrualnega cikla in na začetku menstruacije, je lahko posledica številnih patoloških stanj.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov je bolečinski sindrom, ki se pojavi med hormonsko stimulacijo jajčnikov z zdravili in v nekaterih primerih zahteva nujno medicinsko pomoč.

Vrste menstrualne disfunkcije

Stopnjo motenj menstrualnega cikla določata raven in globina motenj v nevrohormonski regulaciji menstrualnega cikla, pa tudi spremembe v ciljnih organih reproduktivnega sistema.

Obstajajo različne klasifikacije motenj menstrualnega cikla: glede na stopnjo okvare reproduktivnega sistema (CŽS - hipotalamus - hipofiza - jajčniki - ciljni organi), glede na etiološke dejavnike, glede na klinično sliko.

Motnje menstrualnega cikla so razdeljene v naslednje skupine:

• Algomenoreja ali boleče menstruacije so pogostejše od drugih motenj, lahko se pojavijo v kateri koli starosti in jih opazimo pri približno polovici žensk. Pri algomenoreji se bolečina med menstruacijo kombinira z glavobolom, splošno šibkostjo, slabostjo in včasih bruhanjem. Sindrom bolečine običajno traja od nekaj ur do dveh dni.
• Dismenoreja. Za to motnjo je značilna nestabilnost menstrualnega cikla – menstruacija se lahko znatno zavleče ali začne prej, kot je bilo pričakovano.
• Oligomenoreja je motnja menstrualnega cikla, za katero je značilno skrajšanje trajanja menstruacije na dva dni ali manj. Menstrualni tok je običajno skromen, trajanje medmenstrualnega obdobja pa lahko traja več kot petintrideset dni.
• Amenoreja je odsotnost menstruacije več ciklov.

Zdravljenje menstrualnih nepravilnosti

Zdravljenje motenj menstrualnega cikla je raznoliko. Lahko je konzervativno, kirurško ali mešano. Pogosto kirurški fazi sledi zdravljenje s spolnimi hormoni, ki ima sekundarno, korektivno vlogo. To zdravljenje je lahko bodisi radikalne, patogenetske narave, ki popolnoma obnovi menstrualno in reproduktivno funkcijo telesa, bodisi ima paliativno, nadomestno vlogo, ki ustvarja umetno iluzijo cikličnih sprememb v telesu.

Popravek organskih motenj ciljnih organov reproduktivnega sistema se običajno doseže kirurško. Hormonska terapija se tukaj uporablja le kot pomožno sredstvo, na primer po odstranitvi adhezij maternične votline. Pri teh bolnicah se peroralni kontraceptivi (OK) najpogosteje uporabljajo v obliki cikličnih tečajev v 3-4 mesecih.

Pri bolnikih z disgenezo gonad s kariotipom 46XY je zaradi tveganja za malignost obvezna kirurška odstranitev spolnih žlez, ki vsebujejo moške zarodne celice. Nadaljnje zdravljenje se izvaja skupaj z endokrinologom.

Hormonsko nadomestno zdravljenje (HRT) s spolnimi hormoni se predpiše po prenehanju rasti pacientke (zaprtje območij rasti kosti), pri čemer se v prvi fazi uporabljajo samo estrogeni: etinilestradiol (mikrofolin) 1 tableta/dan 20 dni z 10-dnevnim premorom ali estradiol dipropionat 0,1 % raztopina 1 ml intramuskularno enkrat na 3 dni - 7 injekcij. Po pojavu menstrualne izločke preidejo na kombinirano zdravljenje z estrogeni in gestageni: mikrofolin 1 tableta/dan 18 dni, nato noretisteron (norkolut), dufaston, lutenil 2-3 tablete/dan 7 dni. Ker se to zdravljenje izvaja dolgo časa, več let, so po 3-4 ciklih zdravljenja dovoljeni 2-3-mesečni premori. Podobno zdravljenje se lahko izvaja s peroralnimi kontraceptivi z visoko vsebnostjo estrogena - 0,05 mg etinilestradiola (ne-ovlon) ali z zdravili za nadomestno hormonsko zdravljenje menopavze (femoston, cikloproginova, divina).

Tumorji hipofizno-hipotalamičnega območja (selarni in supraselarni) so predmet kirurške odstranitve ali pa se podvržejo radioterapiji (protonskemu zdravljenju), ki ji sledi nadomestno zdravljenje s spolnimi hormoni ali analogi dopamina.

Hormonsko nadomestno zdravljenje je indicirano pri bolnikih s hiperplazijo in tumorji jajčnikov in nadledvičnih žlez s povečano proizvodnjo spolnih steroidov različnega izvora, izolirano ali kot pooperativna faza zdravljenja, pa tudi pri sindromu postovariektomije.

Največja težava pri zdravljenju različnih oblik amenoreje je primarna okvara jajčnikov (ovarialna amenoreja). Zdravljenje genetske oblike (sindrom prezgodnje odpovedi jajčnikov) je izključno paliativno (ciklično HNZ s spolnimi hormoni). Do nedavnega je bil podoben režim predlagan za ovarialno amenorejo avtoimunske geneze (sindrom odpornosti jajčnikov). Incidenca avtoimunskega ooforitisa se po podatkih različnih avtorjev giblje od 18 do 70 %. V tem primeru protitelesa proti tkivu jajčnikov odkrijejo ne le pri hipergonadotropni, temveč tudi pri 30 % bolnic z normogonadotropno amenorejo. Trenutno je za lajšanje avtoimunske blokade priporočljiva uporaba kortikosteroidov: prednizolon 80-100 mg/dan (deksametazon 8-10 mg/dan) - 3 dni, nato 20 mg/dan (2 mg/dan) - 2 meseca.

Enako vlogo lahko igrajo tudi antigonadotropna zdravila (agonisti gonadotropin sproščujočega hormona), predpisana do 8 mesecev. Kasneje, če obstaja interes za nosečnost, se predpišejo stimulansi ovulacije (klostilbegit). Pri bolnicah s hipergonadotropno amenorejo je učinkovitost takšne terapije izjemno nizka. Za preprečevanje sindroma pomanjkanja estrogena se jim predpisujejo zdravila za nadomestno hormonsko zdravljenje za menopavzo (femoston, cikloproginova, divina, trisekvenca itd.).

Bolezni najpomembnejših endokrinih žlez v telesu, ki sekundarno vodijo do spolne disfunkcije, zahtevajo zdravljenje predvsem pri endokrinologu. Zdravljenje s spolnimi hormoni pogosto ni potrebno ali pa je pomožne narave. Hkrati pa v nekaterih primerih njihovo vzporedno dajanje omogoča hitrejšo in stabilnejšo kompenzacijo osnovne bolezni (sladkorne bolezni). Po drugi strani pa uporaba TFD jajčnikov omogoča, da v ustrezni fazi zdravljenja izberemo optimalen odmerek zdravila za patogenetično delovanje tako za obnovitev menstrualne in reproduktivne funkcije kot za kompenzacijo osnovne bolezni.

Zdravljenje blažjih stopenj hipomenstrualnega sindroma kot amenoreja je tesno povezano s stopnjo hormonske insuficience menstrualnega cikla. Za konzervativno hormonsko zdravljenje menstrualne disfunkcije se uporabljajo naslednje skupine zdravil.

Nepravilnosti menstrualnega cikla: zdravljenje

V primeru motenj menstrualnega cikla, povezanih s hormonskim neravnovesjem in pomanjkanjem progesterona, se uporablja zdravilo ciklodinon. Zdravilo se jemlje enkrat na dan zjutraj - ena tableta ali štirideset kapljic naenkrat, brez žvečenja in z vodo. Splošni potek zdravljenja je 3 mesece. Pri zdravljenju različnih motenj menstrualnega cikla, kot so algomenoreja, amenoreja, dismenoreja, pa tudi med menopavzo, se uporablja zdravilo remens. Spodbuja normalno delovanje sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki in uravnava hormonsko ravnovesje. Prvi in drugi dan se zdravilo jemlje 10 kapljic ali ena tableta osemkrat na dan, od tretjega dne pa 10 kapljic ali ena tableta trikrat na dan. Trajanje zdravljenja je tri mesece.

Sodobna zdravila za medicinsko korekcijo menstrualne disfunkcije

Skupina zdravil	Priprava
Gestageni	Progesteron, 17-hidroksiproteosteron kapronat (17-OPC), uterogestan, duphaston, noretistron, norkolut, acetomepregenol, orgametril
Estrogeni	Estradiol dipropionat, etinil estradiol (mikrofolin), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, konjugirani estrogeni
Peroralni kontraceptivi	Neovlon, anteovin, trikvilar
Antiandrogeni	Danazol, ciproteron acetat (Diane-35)
Antiestrogeni	Klostilbegit (klomifen citrat), tamoksifen
Gonadotropini	Pergonal (FSH+LH), metrodin (FSH), profazi (LH) horiogonin
Agonisti gonadotropin sproščujočega hormona	Zoladex, buserelin, dekapeptyl, dekapeptyl depot
Agonisti dopamina	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Analogi hormonov in drugih endokrinih žlez	Zdravila za ščitnico in antitiroidna zdravila, kortikosteroidi, anabolika, inzulini

Pri bolnicah z neplodnostjo endokrine geneze je indicirana dodatna uporaba stimulansov ovulacije.

Kot prva faza zdravljenja bolnic z neplodnostjo je možno predpisati kombinirane peroralne kontraceptive (ne-ovlon, trikvilar itd.), da se doseže povratni učinek (odtegnitveni sindrom). Peroralne kontraceptive se uporabljajo po običajni kontracepcijski shemi 2-3 mesece. Če ni učinka, je treba preiti na neposredne stimulatorje ovulacije.

• Antiestrogeni - mehanizem delovanja AE temelji na začasni blokadi LH-RH receptorjev gonadotropov, kopičenju LH in FSH v hipofizi s poznejšim sproščanjem njihove povečane količine v kri s stimulacijo rasti dominantnega folikla.

Če zdravljenje s klostilbegitom ne prinese učinka, je možna stimulacija ovulacije z gonadotropini.

• Gonadotropini imajo neposreden stimulativni učinek na rast foliklov, njihovo proizvodnjo estrogenov in zorenje jajčeca.

Motnje menstrualnega cikla se ne zdravijo z gonadotropini v naslednjih primerih:

• preobčutljivost na zdravilo;
• ciste na jajčnikih;
• maternični fibroidi in razvojne nepravilnosti spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo;
• disfunkcionalna krvavitev;
• onkološke bolezni;
• tumorji hipofize;
• hiperprolaktinemija.
• Za posnemanje naravnega pulzirajočega izločanja LH-RH v telesu se uporabljajo analogi GnRH - zoladeks, buserelin itd.

Ne smemo pozabiti, da je v primeru umetno povzročene nosečnosti ob uporabi stimulansov ovulacije potrebno predpisati konzervativno hormonsko terapijo v zgodnji, predplacentni fazi (progesteron, uterozhestan, duphaston, turinal).