Motnje srčnega ritma in prevodnosti: zdravila

Zdravljenje ni vedno potrebno; pristop je odvisen od manifestacij in resnosti aritmije. Asimptomatske aritmije, ki niso povezane z visokim tveganjem, ne potrebujejo zdravljenja, tudi če se pojavijo s poslabšanjem podatkov iz preiskav. V primeru kliničnih manifestacij je lahko potrebna terapija za izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Potencialno smrtno nevarne aritmije so indikacija za zdravljenje.

Terapija je odvisna od situacije. Po potrebi se predpiše antiaritmično zdravljenje, vključno z antiaritmiki, kardioverzijo-defibrilacijo, vstavitvijo srčnega spodbujevalnika ali kombinacijo teh zdravil.

Zdravila za zdravljenje aritmij. Večina antiaritmičnih zdravil je razdeljena v štiri glavne razrede (Williamsova klasifikacija), odvisno od njihovega učinka na elektrofiziološke procese v celici. Digoksin in adenozin fosfat nista vključena v Williamsovo klasifikacijo. Digoksin skrajša refraktorno dobo preddvorov in prekatov ter je vagotoničen, zaradi česar podaljša prevodnost skozi AV vozel in njegovo refraktorno dobo. Adenozin fosfat upočasni ali blokira prevodnost skozi AV vozel in lahko prekine tahiaritmije, ki prehajajo skozi ta vozel med impulznim kroženjem.

1. razred

Zaviralci natrijevih kanalčkov (zdravila za stabilizacijo membrane) blokirajo hitre natrijeve kanalčke in upočasnijo prevajanje skozi tkiva s hitrimi ionskimi kanalčki (delujoči atrijski in ventrikularni miociti, His-Purkinjejev sistem). Na elektrokardiogramu se njihov učinek lahko izrazi z razširitvijo vala P, PR kompleksa, podaljšanjem intervala ali kombinacijo teh znakov.

Razred I je razdeljen glede na hitrost razvoja učinkov natrijevih kanalčkov, za razred lb je značilna hitra kinetika, za lc - počasna, za la - srednja hitrost. Kinetika blokade natrijevih kanalčkov določa srčni utrip, pri katerem se pojavijo elektrofiziološki učinki podskupine zdravil. Ker je za razred lb značilna hitra kinetika, se njihovi elektrofiziološki učinki pojavijo le pri visokem srčnem utripu. Zaradi tega elektrokardiogram, posnet v normalnem ritmu z normalnim srčnim utripom, ne odraža upočasnitve prevodnosti skozi tkivo "hitrih kanalov" srca. Zdravila razreda lb niso močna antiaritmika in imajo minimalen učinek na atrijsko tkivo. Ker je za razred 1c značilna počasna kinetika, se njegovi elektrofiziološki učinki pojavijo pri katerem koli srčnem utripu. Tako elektrokardiogram, posnet v normalnem ritmu in normalnem srčnem utripu, običajno kaže upočasnitev prevodnosti skozi tkivo "hitrih kanalov". Zdravila razreda 1c so močnejša antiaritmika. Ker imajo zdravila razreda 1a vmesno kinetiko, je njihov vpliv na prevajanje impulzov skozi tkivo s "hitrimi kanali" lahko viden, lahko pa tudi odsoten na elektrokardiogramu, posnetem pri normalnem ritmu z normalnim srčnim utripom. Zdravila razreda 1a blokirajo tudi repolarizirajoče kalijeve kanale, kar poveča refraktorno dobo tkiva s "hitrimi kanali". Glede na EKG podatke se ta učinek izraža s podaljšanjem intervala QT tudi pri normalnem srčnem utripu. Zdravila razreda 1b in 1c ne blokirajo neposredno kalijevih kanalov.

Antiaritmična zdravila (Williamsova klasifikacija)

Priprava

Odmerki

Ciljna koncentracija

Stranski učinki

Komentarji

1a razred. Uporaba: PES in PVCS, zaviranje SVT in VT, zaviranje AF, atrijskega flutterja in VF

Dizopiranid	Intravenska uporaba: začetno 1,5 mg/kg v 5 minutah, nato nadaljujte z infuzijo s hitrostjo 0,4 mg/kg na uro. Peroralna uporaba (zdravilo s takojšnjim sproščanjem): 100 ali 150 mg vsakih 6 ur. Peroralna uporaba (oblika s počasnim sproščanjem): 200–300 mg vsakih 12 ur.	2–7,5 mcg/ml	Antiholinergični učinki (zastajanje urina, glavkom, suha usta, dvojni vid, prebavne motnje), hipoglikemija, torsades de pointes, venska tahikardija	Zdravilo je treba uporabljati previdno pri bolnikih z okvarjenim delovanjem levega prekata. Pri odpovedi ledvic se odmerek zmanjša. Neželeni učinki lahko povzročijo prekinitev zdravljenja. Če se kompleks QRS razširi (> 50 % z izhodiščem < 120 ms ali > 25 % z izhodiščem > 120 ms), je treba zmanjšati število infuzij ali odmerek (ali pa zdravilo prekiniti). Intravenska oblika v ZDA ni na voljo.
Prokainamid	Intravenska uporaba: 10–15 mg/kg bolus s hitrostjo 25–50 mg/min, nato neprekinjena infuzija s hitrostjo 1–4 mg/min. Peroralna uporaba: 250–625 mg (včasih do 1 g) vsake 3–4 ure.	4–8 g/ml	Arterijska hipotenzija (z intravensko uporabo), serološke spremembe (predvsem AHA) pri skoraj 100 % tistih, ki so jemali zdravilo 12 mesecev, z zdravili povzročen lupus (artralgija, vročina, plevritis) pri 15–20 % bolnikov; agranulocitoza pri manj kot 1 %, tahikardija tipa pirouette, ventrikularna tahikardija	Farmacevtske oblike s počasnim sproščanjem vam omogočajo, da se izognete pogostemu odmerjanju. Če se kompleks razširi (več kot 50 % z izhodiščem < 120 ms ali > 25 % z izhodiščem > 120 ms), je treba zmanjšati število infuzij ali odmerek (ali pa zdravilo ukiniti).
Kinidin	Peroralna uporaba: 200–400 mg vsake 4–6 ur	2–6 mcg/ml	Driska, kolike in napenjanje, vročina, trombocitopenija, disfunkcija jeter, tahikardija tipa pirouette, VT, skupni delež neželenih učinkov je 30 %.	Če se kompleks razširi (več kot 50 % z izhodiščem < 120 ms ali > 25 % z izhodiščem > 120 ms), je treba zmanjšati število infuzij ali odmerek (ali pa zdravilo ukiniti).

Razred L b. Uporaba: zatiranje ventrikularnih motenj ritma (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenska uporaba: 100 mg v 2 minutah, ki mu sledi infuzija s hitrostjo 4 mg/min (2 mg/min za bolnike, starejše od 65 let)	2–5 mcg/l	Tremor, konvulzije; pri zelo hitri aplikaciji zaspanost, delirij, parestezija	Za zmanjšanje tveganja toksičnosti je treba odmerek ali število odmerkov zmanjšati na 2 mg/min vsakih 24 ur. Obsežna presnova prvega prehoda skozi jetra.
Meksiletin	Peroralna uporaba (formulacija s takojšnjim sproščanjem): 100–250 mg vsakih 8 ur. Peroralna uporaba (formulacija s podaljšanim sproščanjem): 360 mg vsakih 12 ur. Intravenska uporaba: 2 mg/kg s hitrostjo 25 mg/min, nato nadaljujte z dajanjem 250 mg čez 1 uro, 250 mg v naslednjih 2 urah in nato neprekinjeno s hitrostjo 0,5 mg/min	0,5–2 mcg/ml	Slabost, bruhanje, tremor, konvulzije	Peroralne in intravenske formulacije s podaljšanim sproščanjem v Združenih državah niso na voljo.

Razred 1c. Uporaba: zaviranje PES in PVC-jev, SVT in VT, atrijske fibrilacije ali atrijskega flutterja in VF

Flekainid

Peroralna uporaba: 100 mg vsakih 8–12 ur. Intravenska uporaba: 1–2 mg/kg v 10 minutah.

0,2–1 mg/ml

Včasih dvojni vid in parestezija; poveča umrljivost pri bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt z asimptomatsko ali minimalno simptomatsko VES.

Intravenska oblika v ZDA ni na voljo. Če se kompleks QRS razširi (>50 % na začetku <120 ms ali >25 % na začetku >120 ms) ali se interval QTk podaljša za >550 ms, je treba zmanjšati hitrost infuzije ali odmerek (ali zdravilo ukiniti).

Razred II (β-blokatorji). Uporaba: SVT (PES, ST, SVT, AF, atrijska flutteracija) in ventrikularne aritmije (pogosto kot adjuvantna zdravila)

Propranolol

Peroralna uporaba 10–30 mg 3–4-krat na dan. Intravenska uporaba 1–3 mg (po potrebi se lahko ponovi po 5 minutah).

Razred III (zdravila za stabilizacijo membrane). Uporaba: katera koli tahiaritmija, razen VT tipa "pirouette".

Amiodaron	Peroralno 600–1200 mg/dan 7–10 dni, nato 400 mg/dan 3 tedne, nato vzdrževalni odmerek (idealno 200 mg/dan). Intravensko 150–450 mg v 1–6 urah (odvisno od nujnosti), nato vzdrževalni odmerek 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mcg/ml	Pljučna fibroza (pri približno 5 % bolnikov, zdravljenih več kot 5 let), ki je lahko usodna; podaljšanje intervala QTk; včasih torsades de pointes, bradikardija	Zdravilo ima nekonkurenčni učinek zaviranja beta-adrenoreceptorjev, dolgo časa blokira kalcijeve in natrijeve kanalčke. Zaradi podaljšanja refraktornosti lahko amiodaron povzroči ustrezno repolarizacijo celotnega srca. Intravenska oblika se lahko uporabi za obnovitev ritma.
Azimilid	Peroralna uporaba 100–200 mg enkrat na dan	200–1000 ng/ml	VT tipa "piroueta"
Dofetilid	Intravenska uporaba 2,5–4 mcg/ml. Peroralna uporaba 500 mcg 2-krat na dan, če je CC > 60 ml/min; 250 mcg 2-krat na dan, če je CC 40–60 ml/min; 125 mcg 2-krat na dan, če je CC 20–40 ml/min.	Ni definirano	VT tipa "piroueta"	Zdravilo je kontraindicirano, če je čas izločanja (OTC) podaljšan za več kot 440 ms ali če je kreatinin (CC) < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenska uporaba pri bolnikih s telesno maso 60 kg ali več: mg z intravensko infuzijo, pri bolnikih s telesno maso manj kot 60 kg: 0,01 mg/kg v 10 minutah, nato ponovite po 10 minutah, če prva uporaba ni učinkovita.	Ni definirano	VT tipa "piroueta" (v 2 % primerov)	Zdravilo se uporablja za zmanjšanje pogostosti atrijske fibrilacije (učinek se kaže v zmanjšanju srčnega utripa za 40 %) in atrijskega flutterja (za 65 %).
Sotalol	Peroralna uporaba 80–160 mg vsakih 12 ur. Intravenska uporaba 10 mg v 1–2 minutah.	0,5–4 mcg/ml	Podobno kot pri razredu II; lahko zavira delovanje levega prekata in povzroči torsades de pointes.	Zdravilo je beta-adrenoblokator; racemna (DL) oblika ima lastnosti razreda II, s prevladujočo aktivnostjo razreda III v D-izomeru. V klinični praksi se uporablja le racemna oblika sotalola. Zdravila se ne sme predpisovati pri odpovedi ledvic.
Bretilijev tosilat	Intravenska uporaba: Začetni odmerek 5 mg/kg, nato 1–2 mg/min v neprekinjeni infuziji. Za miokardni infarkt (MI): Začetni odmerek 5–10 mg/kg, odmerek se lahko ponovi do skupnega odmerka 30 mg/kg. Vzdrževalni odmerek za MI 5 mg/kg vsakih 6–8 ur.	0,8–2,4 mcg/ml	Arterijska hipotenzija	Zdravilo ima lastnosti razreda II. Učinek se lahko razvije v 10–20 minutah. Bretilijev tosilat se uporablja za zdravljenje potencialno smrtonosnih refraktornih ventrikularnih tahiaritmij (rezistentna VT, ponavljajoča se VF), pri katerih je običajno učinkovit v 30 minutah po dajanju.

Razred IV (zaviralci kalcijevih kanalčkov). Uporaba: prekinitev SVT, upočasnitev pogostosti atrijske fibrilacije in atrijskega flutterja

Verapamil	Peroralna uporaba 40–120 mg 3-krat ali pri uporabi podaljšane oblike 180 mg 1-krat na dan do 240 mg 2-krat na dan. Intravenska uporaba 5–15 mg v 10 minutah. Peroralna uporaba za profilaktične namene 40–120 mg 3-krat na dan.	Ni definirano	Lahko izzove razvoj fibrilacije pri bolnikih z vensko trombozo; ima negativni inotropni učinek.	Intravenska oblika se uporablja za zaustavitev tahikardije z ozkim ventrikularnim kompleksom, vključno s tahikardijo iz AV vozlišča (pogostost učinkovitosti je skoraj 100 % pri uporabi 5-10 mg intravensko 10 minut).
Diltiazem	Peroralna uporaba (zdravilo s počasnim sproščanjem) 120–360 mg 1-krat na dan. Intravensko dajanje 5-5 mg/uro do 24 ur	0,1–0,4 mcg/ml	Pri bolnikih z vensko trombozo lahko izzove fibrilacijo (VF); ima negativni inotropni učinek.	Intraartikularna oblika se najpogosteje uporablja za zmanjšanje ventrikularne frekvence pri atrijski fibrilaciji ali atrijskem flutterju.

Druga antiaritmična zdravila

Adenozin fosfat	6 mg hitri intravenski bolus, po potrebi ponovite 2-krat do 12 mg. Bolus raztopite v 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.	Ni definirano	Prehodna dispneja, nelagodje v prsih, zardevanje obraza (v 30–60 % primerov), bronhospazem	Zdravilo upočasni ali blokira prevodnost na ravni AV vozla. Trajanje delovanja je izjemno kratko. Kontraindikacije vključujejo bronhialno astmo in visokostopenjski AV blok. Dipiridamol okrepi učinek zdravila.
Digoksin	Intravenska uporaba: začetni odmerek 0,5 mg. Peroralna uporaba (vzdrževalni odmerek) 0,125–0,25 mg/dan	0,8–1,6 mcg/ml	Anoreksija, slabost, bruhanje in pogosto resne aritmije (ventrikularna ekstrasistola, ventrikularna tahikardija; atrijska ekstrasistola, sinusna tahikardija; AV blok 2. in 3. stopnje ter kombinacije teh vrst aritmij)	Kontraindikacije vključujejo antegradno prevajanje ali prisotnost delujočih pomožnih poti (manifestacija WPW sindroma); lahko se razvije prekomeren učinek na ventrikularni miokard (digoksin skrajša refraktorno dobo v celicah pomožnih prevodnih poti).

Glavna indikacija za uporabo zdravil razredov 1a in 1c je SVT, za vsa zdravila razreda I pa VT. Najnevarnejši stranski učinek je proaritmični, tj. aritmija, ki jo povzroči jemanje zdravila in je hujša od prejšnje. Zdravila razreda 1a lahko izzovejo razvoj VT tipa "pirouette", zdravila razredov 1a in 1c pa povzročajo atrijske tahiaritmije v zadostni meri, da dosežejo atrioventrikularno prevodnost v razmerju 1:1 z izrazitim povečanjem frekvence prevodnosti v ventrikle. Vsa zdravila razreda I lahko poslabšajo VT. Prav tako ponavadi zavirajo kontraktilnost ventriklov. Ker se ti stranski učinki antiaritmičnih zdravil razreda I pogosteje razvijejo pri bolnikih z organsko srčno boleznijo, ta zdravila na splošno niso priporočljiva za take bolnike. Ta zdravila se običajno predpisujejo le bolnikom brez strukturne srčne bolezni ali bolnikom s strukturno patologijo, ki nimajo druge možnosti zdravljenja.

II. razred

Zdravila razreda II predstavljajo zaviralci b-adrenergičnih receptorjev, ki delujejo predvsem na tkiva s počasnimi kanali (SA in AV vozlišča), kjer zmanjšajo avtomatizem, upočasnijo hitrost prevajanja in podaljšajo refraktorno dobo. Posledično se srčni utrip upočasni, interval PR se podaljša in AV vozlišče izvaja pogoste atrijske depolarizacije z nižjo frekvenco. Antiaritmiki razreda II se uporabljajo predvsem za zdravljenje SVT, vključno s sinusno tahikardijo, ponovnim vstopom na ravni AV vozlišča, atrijsko fibrilacijo in atrijskim flutterjem. Ta zdravila se uporabljajo tudi za zdravljenje VT, da se zviša prag za ventrikularno fibrilacijo (VF) in zmanjšajo ventrikularni proaritmogeni učinki stimulacije b-adrenergičnih receptorjev. Zaviralci b-adrenergičnih receptorjev se na splošno dobro prenašajo; neželeni učinki vključujejo hitro utrujenost, motnje spanja in prebavne motnje. Ta zdravila so kontraindicirana pri bolnikih z bronhialno astmo.

III. razred

To so predvsem zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki podaljšajo trajanje akcijskega potenciala in refraktornost tako v tkivu hitrih kot počasnih kanalčkov. Posledično je sposobnost vseh srčnih tkiv za prevajanje impulzov z visoko frekvenco zavrta, vendar samo prevajanje ne trpi bistveno. Ker se akcijski potencial podaljša, se frekvenca avtomatizma zmanjša. Vodilna sprememba v elektrokardiogramu je podaljšanje intervala QT. Zdravila tega razreda se uporabljajo za zdravljenje SVT in VT. Zdravila razreda III imajo tveganje za proaritmije, predvsem VT tipa "pirouette".

IV. razred

Vključuje zaviralce kalcijevih kanalčkov brez dihidropiridina, ki zavirajo od kalcija odvisen akcijski potencial v tkivih, ki vsebujejo počasne kalcijeve kanalčke, s čimer zmanjšajo avtomatizem, upočasnijo prevodnost in podaljšajo refraktarnost. Srčni utrip se upočasni, interval PR se podaljša in AV vozel prevaja atrijske impulze z nižjo frekvenco. Zdravila v tem razredu se uporabljajo predvsem za zdravljenje supresivne venske tromboze (SVT).