Laringoskopija

Laringoskopija je glavna vrsta pregleda grla. Težava te metode je v tem, da je vzdolžna os grla pravokotna na os ustne votline, zato grla ni mogoče pregledati na običajen način.

Pregled grla se lahko izvede bodisi s pomočjo laringealnega ogledala (indirektna laringoskopija), pri katerem se laringoskopska slika zrcali, bodisi s pomočjo posebnih direkoskopov, namenjenih za direktno laringoskopijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirektna laringoskopija

Leta 1854 je španski pevec Garcia (sin) Manuel Patricio Rodriguez (1805–1906) izumil laringoskop za indirektno laringoskopijo. Za ta izum je leta 1855 prejel naziv doktor medicine. Vendar je treba opozoriti, da je bila metoda indirektne laringoskopije znana že iz prejšnjih publikacij, začenši z letom 1743 (glotoskop porodničarja Leverta). Nato so Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Ženeva, 1827) in Babynston (London, 1829) poročali o podobnih napravah, ki so delovale na principu periskopa in omogočale pregled notranjosti grla v zrcalni sliki. Leta 1836 in 1838 je lyonski kirurg Baums predstavil laringealno ogledalo, ki je natančno ustrezalo sodobnemu. Nato je Liston leta 1840 uporabil ogledalo, podobno zobozdravniškemu, ki ga je uporabljal za pregled grla pri bolezni, ki je povzročila njegovo otekanje. Široka uvedba Garcia laringoskopa v medicinsko prakso je zasluga nevrologa dunajske bolnišnice L. Turcka (1856). Leta 1858 je profesor fiziologije iz Pešte (Madžarska) Schrotter prvič uporabil umetno razsvetljavo in okroglo konkavno ogledalo z luknjo na sredini (Schroetterjev reflektor) za indirektno laringoskopijo s togo navpično Kramerjevo glavo, prilagojeno nanj. Prej so za osvetlitev grla in žrela uporabljali sončno svetlobo, ki jo je odbijalo ogledalo.

Sodobne tehnike indirektne laringoskopije se ne razlikujejo od tistih, ki so se uporabljale pred 150 leti.

Uporabljajo se ravna laringealna ogledala različnih premerov, pritrjena na ozko palico, vstavljeno v poseben ročaj z vijačnim zaklepom. Da se ogledalo ne zarosi, ga običajno segrejemo na alkoholni svetilki z zrcalno površino proti plamenu ali v vroči vodi. Preden ogledalo vstavimo v ustno votlino, preverimo njegovo temperaturo tako, da se z zadnjo kovinsko površino dotaknemo kože na hrbtni strani roke. Indirektna laringoskopija se običajno izvaja v sedečem položaju, pri čemer je pacientovo telo rahlo nagnjeno naprej, glava pa rahlo nagnjena nazaj. Če so prisotne snemne proteze, se te odstranijo. Tehnika indirektne laringoskopije zahteva določene spretnosti in ustrezno usposabljanje. Bistvo tehnike je naslednje. Zdravnik z desno roko prime ročaj z zrcalom, pritrjenim v njem, kot pisalno pero, tako da je zrcalna površina usmerjena pod kotom navzdol. Pacient široko odpre usta in čim bolj iztegne jezik. Zdravnik s prvim in tretjim prstom leve roke prime jezik, zavit v gazo, in ga drži v štrlečem položaju, hkrati pa z drugim prstom iste roke dvigne zgornjo ustnico za boljši pogled na faringealni predel, usmeri svetlobni žarek v ustno votlino in vanj vstavi ogrevano zrcalo. Zadnja površina zrcala se pritisne ob mehko nebo, ga premakne nazaj in navzgor. Da se izognemo odboju jezička mehkega neba v zrcalu, ki moti pogled na grlo, mora biti zrcalo popolnoma prekrito z zrcalom. Pri vstavljanju zrcala v ustno votlino se ne dotikajte korena jezika in zadnje stene žrela, da ne povzročite faringealnega refleksa. Steblo in ročaj zrcala ležita na levem kotu ust, njegova površina pa mora biti usmerjena tako, da z osjo ustne votline tvori kot 45°. Svetlobni tok, usmerjen na zrcalo in od njega odbit v grlo, osvetljuje zrcalo in ustrezne anatomske strukture. Za pregled vseh struktur grla se z manipulacijo ročaja spreminja kot ogledala, tako da se dosledno pregledajo interaritenoidni prostor, aritenoidi, vestibularne gube, glasilke, piriformni sinusi itd. Včasih je mogoče pregledati subglotični prostor in zadnjo površino dveh ali treh sapničnih obročev. Grlo se pregleda med mirnim in prisilnim dihanjem preiskovanca, nato pa med fonacijo glasov "i" in "e". Ko se ti glasovi izgovorijo, se mišice mehkega neba skrčijo, izbočenje jezika pa pomaga dvigniti epiglotis in odpreti supraglotični prostor za pregled. Hkrati pride do fonatornega zaprtja glasilk. Pregled grla ne sme trajati več kot 5-10 sekund, po kratkem premoru se pregled ponovi.

Včasih pregled grla z indirektno laringoskopijo povzroča znatne težave. Med ovirajoče dejavnike spadajo infantilni, rahlo gibljiv epiglotis, ki blokira vhod v grlo; izrazit (neobvladljiv) bruhalni refleks, ki ga najpogosteje opazimo pri kadilcih, alkoholikih, nevropatih; debel, "neubogljiv" jezik in kratek frenulum; komatozno ali soporozno stanje pregledane osebe in številni drugi razlogi. Ovira pri pregledu grla je kontraktura temporomandibularnega sklepa, ki se pojavi pri peritonzilarnem abscesu ali njegovem artroznem artritisu, pa tudi pri mumpsu, flegmonu ustne votline, zlomu spodnje čeljusti ali trizmusu, ki ga povzročajo nekatere bolezni osrednjega živčnega sistema. Najpogostejša ovira pri indirektni laringoskopiji je izrazit faringealni refleks. Obstaja nekaj tehnik za njegovo zatiranje. Na primer, preiskovanca prosimo, naj v mislih prešteje dvomestna števila nazaj kot moteč dejavnik ali naj sklene roke s pokrčenimi prsti in jih potegne z vso močjo, ali pa preiskovanca prosimo, naj drži jezik za zobmi. Ta tehnika je potrebna tudi, kadar mora imeti zdravnik obe roki prosti za izvajanje določenih manipulacij znotraj grla, kot je odstranitev fibroma na glasilki.

V primeru neobvladljivega bruhalnega refleksa se uporabi aplikacijska anestezija korena jezika, mehkega neba in zadnje stene žrela. Prednost je treba dati lubrikaciji pred aerosolnim pršenjem anestetika, saj slednji povzroči anestezijo, ki se razširi na sluznico ustne votline in grla, kar lahko povzroči krč slednjega. Posredna laringoskopija je pri majhnih otrocih skoraj nemogoča, zato se, če je potreben obvezen pregled grla (na primer v primeru papilomatoze), uporabi direktna laringoskopija pod anestezijo.

Slika grla med indirektno laringoskopijo

Slika grla med indirektno laringoskopijo je zelo značilna, in ker je rezultat zrcalne slike prave slike, ogledalo pa je nameščeno pod kotom 45° glede na vodoravno ravnino (princip periskopa), se slika nahaja v navpični ravnini. Pri tej razporeditvi prikazane endoskopske slike so sprednji deli grla vidni v zgornjem delu ogledala, pogosto jih na komisuri prekriva epiglotis; zadnji deli, vključno z aritenoidi in interaritenoidnim prostorom, so prikazani v spodnjem delu ogledala.

Ker indirektna laringoskopija omogoča pregled grla samo z levim očesom, torej monokularno (kar lahko enostavno preverimo z zaprtjem), so vsi elementi grla vidni v eni ravnini, čeprav se glasilke nahajajo 3-4 cm pod robom epiglotisa. Stranske stene grla so vidne kot močno skrajšane in kot da bi bile v profilu. Od zgoraj, torej pravzaprav od spredaj, je viden del korena jezika z jezičnim tonzilom, nato pa bledo rožnat epiglotis, katerega prosti rob se dvigne med fonacijo glasu "i" in sprosti votlino grla za ogled. Neposredno pod epiglotisom na sredini njegovega roba je včasih mogoče videti majhen izrastek - tuberculum cpiglotticum, ki ga tvori noga epiglotisa. Pod in za epiglotisom, ki se od kota ščitničnega hrustanca in komisure razhajata proti aritenoidnemu hrustancu, se nahajajo glasilke belkasto-biserne barve, ki jih je mogoče zlahka prepoznati po značilnih tresočih gibih, ki se občutljivo odzivajo že na rahel poskus fonacije. Med mirnim dihanjem ima lumen grla obliko enakokrakega trikotnika, katerega stranske stranice predstavljajo glasilke, vrh pa se zdi, kot da se naslanja na epiglotis in je pogosto prekrit z njim. Epiglotis je ovira pri pregledu sprednje stene grla. Za premagovanje te ovire se uporablja Turkov položaj, pri katerem pregledana oseba nagne glavo nazaj, zdravnik pa izvaja indirektno laringoskopijo stoje, kot da bi šel od zgoraj navzdol. Za boljši pogled na zadnje dele grla se uporablja Killianov položaj, pri katerem zdravnik pregleda grlo od spodaj (stoji na enem kolenu pred pacientom), pacient pa nagne glavo navzdol.

Običajno so robovi glasilk enakomerni in gladki; pri vdihu se rahlo razhajajo; pri globokem vdihu se glasilke maksimalno razhajajo in vidni postanejo zgornji obroči sapnika, včasih pa celo trahealna karina. V nekaterih primerih imajo glasilke dolgočasno rdečkast odtenek s fino žilno mrežo. Pri suhih posameznikih, astenične postave z izrazitim Adamovim jabolkom, vsi notranji elementi grla bolj izstopajo, meje med vlaknastim in hrustančnim tkivom so dobro diferencirane.

V superolateralnih predelih grlne votline so nad glasilkami vidne vestibularne gube, rožnate in bolj masivne. Od glasilk so ločene s prostori, ki so pri vitkejših posameznikih bolj vidni. Ti prostori so vhodi v prekate grla. Interaritenoidni prostor, ki je kot osnova trikotne reže grla, je omejen z aritenoidnim hrustancem, ki sta vidna kot dve paličici v obliki odebelitve, prekriti z rožnato sluznico. Med fonacijo se ju lahko vidi, kako se s sprednjima deloma vrtita drug proti drugemu in zbližujeta glasilke, ki so nanju pritrjene. Sluznica, ki pokriva zadnjo steno grla, postane gladka, ko se aritenoidni hrustanci med vdihom razhajajo; med fonacijo, ko se aritenoidni hrustanci zbližajo, se zbere v majhne gube. Pri nekaterih posameznikih so aritenoidni hrustanci tako tesno povezani, da se prekrivajo. Od aritenoidnega hrustanca se navzgor in naprej raztezajo ariepiglotične gube, ki segajo do stranskih robov epiglotisa in skupaj z njim tvorijo zgornjo mejo vhoda v grlo. Včasih je pri subatrofični sluznici v debelini ariepiglotičnih gub mogoče opaziti majhne dvige nad aritenoidnim hrustancem; to so rožičasti hrustanci; lateralno od njih so klinasti hrustanci. Za pregled zadnje stene grla se uporablja Killianov položaj, pri katerem pregledana oseba nagne glavo proti prsim, zdravnik pa pregleda grlo od spodaj navzgor, bodisi kleči pred pacientom bodisi stoji.

Indirektna laringoskopija razkrije tudi nekatere druge anatomske strukture. Tako so nad epiglotisom, pravzaprav pred njim, vidne epiglotične jame, ki jih tvori lateralna glosoepiglotična guba in jih ločuje medialna glosoepiglotična guba. Lateralni deli epiglotisa so s stenami žrela povezani s faringealno-epiglotičnimi gubami, ki pokrivajo vhod v piriformne sinuse grlnega dela žrela. Med širjenjem glotisa se volumen teh sinusov zmanjša, med zoženjem glotisa pa se njihov volumen poveča. Ta pojav se pojavi zaradi krčenja interaritenoidnih in ariepiglotičnih mišic. Ima velik diagnostični pomen, saj je njegova odsotnost, zlasti na eni strani, najzgodnejši znak tumorske infiltracije teh mišic ali nastanka nevrogene poškodbe le-teh.

Barvo sluznice grla je treba oceniti v skladu z anamnezo bolezni in drugimi kliničnimi znaki, saj običajno ni konstantna in je pogosto odvisna od kajenja, uživanja alkohola in izpostavljenosti poklicnim nevarnostim. Pri hipotrofičnih (asteničnih) posameznikih z astenično postavo je barva sluznice grla običajno bledo rožnata; pri normostenikih - rožnata; pri debelih, pletoričnih (hipersteničnih) posameznikih ali kadilcih je lahko barva sluznice grla od rdeče do cianotične brez izrazitih znakov bolezni tega organa.

Neposredna laringoskopija

Direktna laringoskopija omogoča pregled notranje strukture v direktni sliki in izvajanje različnih manipulacij na njenih strukturah v dokaj širokem razponu (odstranjevanje polipov, fibromov, papilomov s konvencionalnimi, krio- ali laserskimi kirurškimi metodami), pa tudi izvajanje nujne ali načrtovane intubacije. Metodo je v prakso uvedel M. Kirshtein leta 1895 in jo nato večkrat izboljšal. Temelji na uporabi togega direktoskopa, katerega vnos v laringofarinks skozi ustno votlino postane mogoč zaradi elastičnosti in upogljivosti okoliških tkiv.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije za direktno laringoskopijo

Indikacije za direktno laringoskopijo so številne in njihovo število nenehno narašča. Ta metoda se pogosto uporablja v pediatrični otorinolaringologiji, saj je indirektna laringoskopija pri otrocih skoraj nemogoča. Za majhne otroke se uporablja enodelni laringoskop z nesnemljivim ročajem in fiksno lopatico. Za mladostnike in odrasle se uporabljajo laringoskopi z odstranljivim ročajem in zložljivo lopatico. Direktna laringoskopija se uporablja, kadar je treba pregledati dele grla, ki jih je z indirektno laringoskopijo težko videti - njegove ventrikle, komisuro, sprednjo steno grla med komisuro in epiglotisom, subglotični prostor. Direktna laringoskopija omogoča različne endolaringealne diagnostične manipulacije, pa tudi vstavitev intubacijske cevi v grlo in sapnik med anestezijo ali intubacijo v primeru nujne mehanske ventilacije.

Kontraindikacije za postopek

Neposredna laringoskopija je kontraindicirana v primerih hude stenoze dihanja, hudih sprememb v srčno-žilnem sistemu (dekompenzirane srčne napake, huda hipertenzija in angina pektoris), epilepsije z nizkim pragom epileptičnih napadov, lezij vratnih vretenc, ki ne omogočajo nagibanja glave nazaj, in aortne anevrizme. Začasne ali relativne kontraindikacije vključujejo akutne vnetne bolezni sluznice ustne votline, žrela, grla, krvavitve iz žrela in grla.

[ 8 ], [ 9 ]

Tehnika direktne laringoskopije

Za učinkovito izvajanje direktne laringoskopije je zelo pomembna individualna izbira ustreznega modela laringoskopa (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont itd.), ki ga določajo številna merila - namen posegov (diagnostični ali kirurški), položaj pacienta, v katerem naj bi se laringoskopija izvajala, njegova starost, anatomske značilnosti maksilofacialne in cervikalne regije ter narava bolezni. Študija se izvaja na tešče, razen v nujnih primerih. Pri majhnih otrocih se direktna laringoskopija izvaja brez anestezije, pri mlajših otrocih - pod anestezijo, pri starejših otrocih - bodisi pod anestezijo bodisi pod lokalno anestezijo z ustrezno premedikacijo, kot pri odraslih. Za lokalno anestezijo se lahko uporabljajo različni lokalni anestetiki v kombinaciji s pomirjevali in antikonvulzivi. Za zmanjšanje splošne občutljivosti, mišične napetosti in slinjenja se pacientu 1 uro pred posegom da ena tableta fenobarbitala (0,1 g) in ena tableta sibazona (0,005 g). 30–40 minut pred posegom se subkutano injicira 0,5–1,0 ml 1 % raztopine promedola in 0,5–1 ml 0,1 % raztopine atropin sulfata. 10–15 minut pred posegom se aplicira aplikacijska anestezija (2 ml 2 % raztopine dikaina ali 1 ml 10 % raztopine kokaina). 30 minut pred navedeno premedikacijo je za preprečevanje anafilaktičnega šoka priporočljivo intramuskularno injicirati 1–5 ml 1 % raztopine dimedroma ali 1–2 ml 2,5 % raztopine diprazina (pipolfena).

Položaj pacienta se lahko razlikuje in je odvisen predvsem od bolnikovega stanja. Izvaja se lahko v sedečem položaju, ležečem na hrbtu, redkeje v položaju na boku ali na trebuhu. Najudobnejši položaj za pacienta in zdravnika je ležeči položaj. Za pacienta je manj naporen, preprečuje pretok sline v sapnik in bronhije, v prisotnosti tujka pa preprečuje njegov prodor v globlje dele spodnjih dihal. Direktna laringoskopija se izvaja v skladu s pravili asepse.

Postopek je sestavljen iz treh faz:

1. napredovanje lopatice proti epiglotisu;
2. spuščanje skozi rob epiglotisa v smeri vhoda v grlo;
3. njegovo napredovanje vzdolž zadnje površine epiglotisa do glasilk.

Prva faza se lahko izvede v treh različicah:

1. z iztegnjenim jezikom, ki ga z gazo drži bodisi zdravnikov asistent bodisi pregledovalec sam;
2. z jezikom v normalnem položaju v ustni votlini;
3. pri vstavljanju lopatice iz kotička ust.

Pri vseh različicah direktne laringoskopije se zgornja ustnica premakne navzgor. Prva faza se zaključi s pritiskom na koren jezika navzdol in premikanjem lopatice do roba epiglotisa.

V drugi fazi se konec lopatice rahlo dvigne, namesti za rob epiglotisa in premakne za 1 cm; nato se konec lopatice spusti navzdol in prekrije epiglotis. V tem primeru lopatica pritiska na zgornje sekalce (ta pritisk ne sme biti pretiran). Pravilno smer premikanja lopatice potrdi pojav belkastih glasilk v polju trenja za aritenoidnimi hrustanci, ki se od njih raztezajo pod kotom.

Ko se približujemo tretji fazi, pacient še bolj nagnemo nazaj. Jezik, če smo ga držali zunaj, sprostimo. Preiskovalec poveča pritisk lopatice na koren jezika in epiglotis (glej tretji položaj - smer puščic) in, držeč se srednje črte, lopatico namesti navpično (ko je pacient v sedečem položaju) ustrezno vzdolž vzdolžne osi grla (ko je pacient v ležečem položaju). V obeh primerih je konec lopatice usmerjen vzdolž srednjega dela dihalne reže. V tem primeru najprej pride v vidno polje zadnja stena grla, nato vestibularne in glasilke ter ventrikli grla. Za boljši pogled na sprednje dele grla je treba koren jezika rahlo pritisniti navzdol.

Posebne vrste direktne laringoskopije vključujejo tako imenovano suspenzijsko laringoskopijo, ki jo je predlagal Killian, primer katere je Seifertova metoda. Trenutno se Seifertov princip uporablja, ko pritisk na koren jezika (glavni pogoj za vstavitev lopatice v grlo) zagotavlja protipritisk ročice, ki leži na posebnem kovinskem stojalu ali na prsih pregledane osebe.

Glavna prednost Seifertove metode je, da zdravniku sprosti obe roki, kar je še posebej pomembno pri dolgih in kompleksnih endolaringealnih kirurških posegih.

Sodobni tuji laringoskopi za visečo in podporno laringoskopijo so kompleksni sistemi, ki vključujejo lopatice različnih velikosti in komplete različnih kirurških instrumentov, posebej prilagojenih za endolaringealne posege. Ti sistemi so opremljeni s tehničnimi sredstvi za infekcijsko umetno ventilacijo, injekcijsko anestezijo in posebno video opremo, ki omogoča izvajanje kirurških posegov z operacijskim mikroskopom in televizijskim zaslonom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]