Akutni laringitis (lažni krup) pri otrocih

Akutni laringitis pri otrocih (sinonimi: krup, lažni krup, stenoza grla, stenozirajoči laringitis, subglotični laringitis, akutni obstruktivni laringitis) se zaradi majhnosti grla hitro širi v subglotični prostor, za katerega so značilni ugodni pogoji za razvoj vnetno-edematoznega procesa, ker je na tem področju pri otrocih, mlajših od 6-7 let, prisotno rahle vezivno tkivo, v katerem se razvijejo edematozno-infiltrativni procesi, značilni za subglotični laringitis.

Akutni laringitis in laringotraheitis sta akutno vnetje sluznice grla in sapnika.

Akutni stenozirajoči laringitis je laringitis z vnetnim edemom sluznice in submukoznega tkiva subglotičnega predela grla, kar povzroči zoženje lumna grla ali grla in sapnika.

To obliko bolezni grla pogosto spremljajo refleksni krči grla, ki se kažejo z obstrukcijo dihalnih poti (stenoza grla), kar je po klinični sliki zelo podobno respiratorni odpovedi pri davici, od tod tudi ime tega stanja - lažni krup. Po mnenju francoskega pediatričnega otorinolaringologa Moulongeja približno 85–90 % primerov respiratorne odpovedi pri akutnem banalnem laringitisu pri otrocih povzroči subglotični laringitis. V. E. Ostapkovič je med epidemijo gripe, ki je divjala v Rusiji leta 1952, poročal o 80 % subglotičnega laringitisa, ki se je pojavil pri bolnikih z gripo. Subglotični laringitis se najpogosteje pojavlja pri otrocih, starih 2–3 leta. Po podatkih romunskega otorinolaringologa N. Costinescuja so v 21 % primerov subglotični laringitis opazili pri dojenčkih, v 52 % pri otrocih, starih od 1 do 3 let, v 18 % pri otrocih, starih od 3 do 6 let, in v 9 % po 6 letih.

Akutni laringitis (lažni krup) pri otrocih: koda ICD 10

• J04 Akutni laringitis in traheitis.
• J04.0 Akutni laringitis.
• J04.4 Akutni laringotraheitis.
• J05.0 Akutni obstruktivni laringitis (krup).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Najvišja incidenca akutnega laringitisa je opažena pri otrocih, starih od 6 mesecev do 2 let. V tej starosti ga opazimo pri 34 % otrok z akutno boleznijo dihal.

[ 3 ], [ 4 ]

Vzroki akutnega laringitisa pri otrocih

Etiologija akutnega laringitisa je pretežno virusna. Vodilna etiološka vloga je prisotna pri virusih parainfluence, predvsem tipa 1, sledijo jim virusi PC, virusi influence, predvsem tipa B, in adenovirusi. Manj pogosti so virusi herpes simpleksa in ošpic. Bakterijska okužba ima pri etiologiji akutnega laringitisa manjšo vlogo, vendar praviloma vodi do hujšega poteka. Glavni povzročitelj je Haemophilus influenzae (tip b), lahko pa je tudi stafilokok, streptokok skupine A, pnevmokok. V prejšnjih letih, pred obveznim cepljenjem otrok proti davici, je bil glavni povzročitelj davični bacil, kar je danes redkost.

Subglotični laringitis se pojavlja skoraj izključno v hladni sezoni, v Rusiji pogosteje med oktobrom in majem, pogosto se pojavi kot zaplet akutnega nazofaringitisa, adenoiditisa, gripe, ošpic, redkeje noric, oslovskega kašlja itd. Po statističnih podatkih otorinolaringološke klinike v Iasi (Romunija) je 64 % primerov subglotičnega laringitisa posledica gripe in 6 % ošpic. Najpogosteje se subglotični laringitis pojavi pri otrocih, ki trpijo za eksudativno diatezo, spazmofilijo, pomanjkanjem vitaminov (rahitis) in pri otrocih, ki se hranijo z umetnim hranjenjem.

Etiološki dejavniki so virus gripe, stafilokok, streptokok in pnevmokok. Po V. E. Ostapkoviču (1982) virus gripe deluje kot nekakšen zaščitnik, ki pripravlja teren za aktivacijo in proliferacijo skupne mikrobiote s spodbujanjem kapilaritisa, eksudacije in nastajanja lažnih filmov. Najhujše oblike subglotičnega laringitisa opazimo ob aktivaciji stafilokokne okužbe, ki najpogosteje povzroča pljučne zaplete z visoko smrtnostjo (sredi 20. stoletja je stopnja smrtnosti zaradi stafilokoknega subglotičnega laringitisa, zapletenega s pljučnico, dosegla 50 %).

Kaj povzroča akutni laringitis?

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi akutnega laringitisa pri otrocih

Akutni laringitis se običajno razvije 2. do 3. dan akutne okužbe zgornjih dihal in je značilen po hripavosti. Akutni laringitis spremlja glasen "lajajoč" kašelj. V pljučih - prevodni suhi žvižgajoči hripi, slišijo se predvsem pri vdihu. Otrok je vznemirjen.

Akutni stenozirajoči laringitis je značilen po triadi simptomov - hripavosti, zvonječem "lajajočem" kašlju in hrupnem dihanju - laringealnem stridorju, ki se kaže predvsem kot inspiratorna dispneja. Poleg tega se lahko sliši suho piskanje, predvsem pri vdihu. Otrok kaže izrazito tesnobo, je vznemirjen. Temperaturna reakcija je odvisna od reaktivnosti otrokovega telesa in povzročitelja akutnega laringitisa. Torej, pri parainfluenzni etiologiji in RS-virusu je temperaturna reakcija zmerna, pri influenzni etiologiji pa je temperatura visoka. Čez dan se inspiratorna dispneja in resnost obstrukcije dihalnih poti razlikujeta od skoraj popolnega izginotja do izrazite, vendar sta vedno maksimalno izraženi ponoči.

Simptomi subglotičnega laringitisa so v večini primerov tipični in prizadenejo predvsem otroke, katerih videz pred krizo ne kaže na prisotnost nobene bolezni ali katerih zdravstvena anamneza kaže, da imajo trenutno simptome rinitisa ali adenoiditisa. Kot je navedeno zgoraj, je za subglotični laringitis značilen napad lažnega krupa - posebna oblika akutnega subglotičnega laringitisa, za katero so značilni periodično pojavljajoči se in bolj ali manj hitro minevajoči simptomi akutne stenoze grla;

Pojavlja se predvsem pri otrocih, starih od 2 do 7 let, za katere je značilen nenaden začetek; pogosteje se pojavi ponoči, praviloma pri prej zdravih otrocih ali tistih, ki trpijo za akutnimi okužbami dihal. Pojav napada ponoči je razložen z dejstvom, da se v vodoravnem položaju poveča oteklina v subglotičnem prostoru in poslabšajo pogoji za izkašljevanje sluzi. Znano je tudi, da se ponoči poveča tonus parasimpatičnega živčnega sistema (vagusnega živca), kar vodi do povečane sekretorne aktivnosti sluznih žlez zgornjih dihal, vključno z grlom, sapnikom in bronhi.

Pri lažnem krupu se otrok ponoči zbudi z znaki hitro naraščajoče zadušitve, ki jo spremlja huda dihalna stiska, ki se objektivno kaže z znaki inspiratorne dispneje - umik jugularne in supraklavikularne jame, medrebrnih prostorov med vdihom, cianoza ustnic in nazolabialnega trikotnika, motorični nemir. V. G. Ermolajev je opisal respiratorni simptom, značilen samo za lažni krup, ki je sestavljen iz tega, da je med izdihom in vdihom časovni interval. Značilno je, da tega simptoma ne opazimo pri pravem krupu, pri katerem si dihalni cikli neprekinjeno sledijo brez premorov, vdih pa se začne! Še prej kot izdih, samo dihanje pa je hrupno, stridorno. Med napadom lažnega krupa se ohrani zvočnost glasu, kar kaže na odsotnost poškodbe glasilk - znak, ki ni značilen za davični laringitis. Hkrati se pojavi suh, hripav, lajajoč kašelj.

Kašelj je posledica refleksnega vzbujanja centra za kašelj in se pojavi kot odraz zaščitnega mehanizma, ki preprečuje kopičenje in spodbuja zavračanje ter sproščanje vnetnih produktov (sluzi, prolapsa epitelija, skorj itd.) iz grla in spodnjih dihal. Poznamo dve vrsti kašlja: produktivni (koristni) in neproduktivni (nekoristni). Produktivnega kašlja ne smemo zatirati, če ga spremljajo izločki, vnetni eksudat, transudat in snovi, ki so v dihala vstopile iz zunanjega okolja. V vseh drugih primerih ga imenujemo neproduktivnega in včasih povzroči dodatno draženje grla.

Prisotnost hripavega kašlja in zvonkega govora je skoraj patognomoničen znak subglotičnega laringitisa. Zgoraj navedeni pojavi lahko trajajo od nekaj minut do 2-3 ur; napad se konča z izločanjem viskoznega sputuma. Otrok se zjutraj zbudi v normalnem stanju. Napad se lahko ponovi isto noč ali naslednjo; v nekaterih primerih se ne ponovi. Če je mogoče izvesti indirektno laringoskopijo, se pod normalnimi glasilkami vidijo hiperemični, edematozni grebeni; med laringospazmom so glasilke ob izdihu v zaprtem ali skoraj zaprtem stanju, ob vdihu pa se rahlo razhajajo, širina dihalne reže pa ne presega 2 mm. Podobna slika se pojavi pri direktni laringoskopiji.

Temperaturna reakcija med napadom ni izražena in se disociira s hitrim pulzom. Pri dveh ali treh napadih na noč pride do velike obremenitve miokarda, kar lahko povzroči kolaps.

Med možnimi zapleti sta najhujša bronhopnevmonija in laringotraheobronhitis, pri katerih je prognoza za življenje zelo resna.

Simptomi akutnega laringitisa

Klasifikacija akutnega laringitisa

Akutni laringitis se po etiologiji deli na virusni in bakterijski, po stopnji stenoze grla pa na kompenzirani laringitis, subkompenzirani, dekompenzirani in terminalni laringitis. Poleg tega se glede na naravo poteka razlikuje nezapleten in zapleten laringitis, pa tudi ponavljajoči se in descendentni laringitis. Slednji se pojavi pri difteričnem laringitisu, ko se vnetni proces razširi na sluznico sapnika, bronhijev in bronhiolov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza akutnega laringitisa pri otrocih

Diagnoza bolezni temelji na kliničnih podatkih, v primeru stenozirajočega laringitisa pa na podatkih direktne laringoskopije.

V primeru akutnega preprostega laringitisa laboratorijsko testiranje ni potrebno.

V primeru stenozirajočega laringitisa se določi kislinsko-bazično ravnovesje krvi in opravi analiza periferne krvi.

• Kislinsko-bazično ravnovesje krvi v prvi fazi je brez pomembnih sprememb.
• V drugi fazi je parcialni tlak kisika v krvi zmerno znižan, parcialni tlak ogljikovega dioksida pa se ne spremeni.
• V tretji fazi se zmanjša parcialni tlak kisika, poveča tlak ogljikovega dioksida, opazimo respiratorno ali mešano acidozo. Nasičenost s kisikom se zmanjša.
• V četrti fazi, terminalni fazi, opazimo izrazito acidozo. Nasičenost s kisikom je močno zmanjšana.

Diagnoza se postavi na podlagi zgoraj opisanih kliničnih znakov in podatkov direktne laringoskopije. Lažni krup se razlikuje od refleksnega laringospazma, ki se pojavlja pri otrocih, starih 2-3 leta, je bolj izrazit, vendar krajši in ga ne spremljajo vnetni pojavi, lajajoči kašelj, lahko pa ga spremljajo splošni krči in znaki spazmofilije. Za banalni akutni laringitis je v nasprotju z lažnim krupom značilen določen začasen razvoj disfonije. Glavna nevarnost pri pojavu laringospazma je izpustitev davice grla, zato je treba v vseh primerih obstruktivnega laringitisa to nalezljivo bolezen izključiti. Lažni krup se od difteritičnega krupa razlikuje po tem, da se pri slednjem stenoza postopoma stopnjuje, tako kot se postopoma stopnjujejo znaki davice, ki dosežejo popolno afonijo, v grlu pa opazimo značilne difteritične plake, ki se širijo na vse njegove dele.

Pri diferencialni diagnostiki je treba upoštevati tudi možnost prisotnosti številnih patoloških stanj pri otroku, ki se lahko kažejo kot sindrom laringealnega spazma (prirojeni stridor, malformacije grla, lezije grla pri prirojenem sifilisu, nevrotoksikoza pri hudi nefropatiji, makroglosija, retrakcija jezika, prirojeni tumorji grla, retrofaringealni absces, papilomatoza grla, mediastinalni tumor, adenopatija, hipertrofija timusa, astmatični sindrom, akutna pnevmopatija).

Diagnoza akutnega laringitisa

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje akutnega laringitisa pri otrocih

Zdravljenje akutnega laringitisa je namenjeno preprečevanju stenoze grla in, če se pojavi, obnovi prehodnosti grla.

Pri akutnem laringitisu je treba staršem razložiti, da je treba ustvariti okolje, ki izključuje negativna čustva, saj je lahko otrokova tesnoba dodaten dejavnik, ki prispeva k in stopnjuje stenozo grla. Bolniku je treba zagotoviti dostop do svežega zraka v prostoru, kjer se nahaja, in zrak v prostoru navlažiti. Koristno je bolnemu otroku dajati tople alkalne napitke (mleko s sodo: 1/2 čajne žličke sode na 1 kozarec mleka, mleko z mineralno vodo Borjomi).

Kot prvo pomoč lahko napad lažnega krupa poskušamo odpraviti z alternativno stimulacijo drugih občutljivih živčnih elementov. Na primer, G. L. Nazarova (1960) priporoča pritisk lopatice ali čajne žličke na koren jezika; nastali bruhalni refleks običajno ublaži krč glotisa. Včasih je dovolj, da nekaj požgečkamo v nosu, da povzročimo kihalni refleks.

Druge metode vključujejo ogrevalne obkladke na grlu in prsih, vroče kopeli za noge, gorčične obkladke na prsih in medlopatičnem predelu ter na mečnih mišicah in skodelice na hrbtu. Nekateri zdravniki priporočajo, da otroka naslednjih nekaj noči zbujate in mu dajete sladkane pijače, alkalno mineralno vodo ali sadni sok, da preprečite ponavljajoče se napade. V prejšnjem stoletju so ipecac in apomorfin predpisovali peroralno v ekspektoransnih odmerkih, pri močnem kašlju pri starejših otrocih pa kodein in libeksin.

Antitusiki se uporabljajo pri neproduktivnem kašlju. Delimo jih v dve skupini: zdravila perifernega in centralnega delovanja. Pri kašlju, ki ga povzroča draženje grla (akutni kataralni laringitis, subglotični laringitis, lažni krup itd.), se uporabljajo zdravila v obliki sirupov in pastil (za majhne otroke - v obliki posebnih sesalnih palčk, ki imajo mehčalni učinek). Pri kašlju, ki ga povzroča draženje sapnika in spodnjih dihal, se uporabljajo inhalacije vodnih zdravilnih aerosolov in toplotni postopki. Kot antitusiki centralnega delovanja se uporabljajo spojine, podobne morfinu (kodein, folkodin, noskapin, dekstrometorfan, kodelak, coldrin itd.) in snovi, ki se po strukturi razlikujejo od opiatov (libeksin, tusupreks itd.). Hkrati so predpisani antihistaminiki (zaviralci H1-receptorjev s sedativnimi in holiolitičnimi lastnostmi), na primer difenhidramin (difenhidramin), ki zavira kašelj z zaviranjem razdražljivosti centra za kašelj in krepi učinek drugih antitusikov perifernega delovanja.

V primeru edema grla se poleg antihistaminikov (difenhidramin, diazolin, suprastin) predpišejo tudi glukokortikoidi (deksamstazon, deksaven), pa tudi spazmolitiki in pomirjevala (kalcijev klorid, kalcijev glukonat, fenobarbital itd.). Starejšim otrokom se predpišejo laringealni spreji (5 % raztopina kokainovega klorida, razredčena v razmerju 1:200, pomešana s 3 % raztopino efedrinijevega klorida) ter instilacije 0,1 % raztopine adrenalina. Za preprečevanje subglotičnega vnetja v prvih dneh se antibiotiki predpišejo v mešanici s hidrokortizonom (500.000–1.000.000 ie penicilina + 150–200 mg kortizona na dan).

Kako se zdravi akutni laringitis (lažni krup)?

Kakšna je prognoza akutnega laringitisa pri otroku?

Prognoza za akutni laringitis in laringotraheitis je ugodna. Pri stenozirajočem laringitisu je prav tako ugodno, če se zdravljenje začne zgodaj. Če se zdravljenje začne pozno, zlasti v terminalni fazi, je možen smrtni izid.