Leišmanioze

Leišmanijaza je obligatno prenosljiva bolezen, ki jo povzročajo protozoji iz rodu Leishmania. Življenjski cikel leišmanije poteka s spremembo gostitelja in vključuje dve morfološki obliki: amastigot (brez flageluma) in promastigot (z flagelumom). V amastigotni obliki leišmanije parazitirajo v celicah (makrofagih) naravnih rezervoarjev (vretenčarjev) in ljudi; v promastigotni obliki živijo v različnih delih prebavnega trakta komarjev, ki služijo kot njihovi prenašalci, in v hranilnih medijih.

Prenašalci lišmanije so dvokrilne žuželke: Stari svet - komarji iz rodu Phlebotomus, Novi svet - rod Lutzomya. Glavni naravni rezervoarji so glodalci in predstavniki pasje družine.

Območje razširjenosti lišmanioze vključuje države z vročim in toplim podnebjem. Bolezni pri ljudeh so bile registrirane v 76 državah Azije, Afrike, južne Evrope, Srednje in Južne Amerike. V mnogih državah lišmanioza povzroča znatno socialno-ekonomsko škodo. V Rusiji trenutno ni lokalnih primerov lišmanioze, vendar se vsako leto registrirajo uvoženi primeri med okuženimi - ljudmi, ki so obiskali države bližnje in daljne tujine, endemične za lišmaniozo. Hkrati so bolniki odkriti med državljani tako tujih držav kot Ruske federacije, ki so se vrnili s poslovnih ali turističnih potovanj na območja s subtropskim ali tropskim podnebjem.

Obstajajo tri klinične oblike lišmanioze: kožna, mukokutana in visceralna. Pri kožni lišmaniozi je prizadeta koža; pri mukokutani lišmaniozi koža in sluznice, predvsem zgornjih dihal, včasih z uničenjem mehkih tkiv in hrustanca; pri visceralni lišmaniozi je patogen lokaliziran v jetrih, vranici, kostnem mozgu in bezgavkah. V Rusiji najpogosteje registrirajo kožno in visceralno lišmaniozo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Razvojni cikel lišmanije

Proces okužbe se začne, ko promastigoti vstopijo v gostiteljski organizem s slino komarjev, ki človeka pičijo v obraz ali okončine. Parazite zajamejo dermalni makrofagi in se kmalu preoblikujejo v amastigote ali mikromastigote, ki se razmnožujejo s prečno delitvijo, kar na koncu privede do rupture makrofagov. Ta proces se nadaljuje dolgo časa, saj sproščene amastigote zajamejo novi makrofagi, ki se kopičijo v leziji in se tam razmnožujejo. Prizadeti makrofagi olajšajo nadaljnje širjenje parazitov. Nadaljnji razvoj lezije je odvisen od individualnih značilnosti parazita in stanja imunskih reakcij gostiteljskega organizma. Situacijo zaplete dejstvo, da lahko vsak takson lišmanije vključuje več različnih sevov; vendar običajno vsaka vrsta ali podvrsta lišmanije povzroča dokaj značilno bolezen, ki je vključena v eno od glavnih skupin.

Komar se okuži z amastigoti Leishmania, ko sesa kri okuženega vretenčarja. V črevesju komarja Leishmania preidejo v stopnjo promastigota, se razmnožijo z vzdolžno delitvijo in se v enem tednu razvijejo v invazivne oblike, ki se koncentrirajo v sprednjih delih črevesja in v komarjevem rilcu. Razvoj promastigotov pri komarjih se zgodi pri temperaturah nad 15 °C. Ko prenašalec ponovno sesa kri, promastigoti vstopijo v kri vretenčarja gostitelja, kjer jih fagocitirajo celice RES in se spremenijo v amastigote.

Komarji so majhne dvokrilne žuželke, velike od 1,2 do 3,7 mm. Razširjene so po vsem svetu v tropskih in subtropskih območjih, v pasu med 50° severne in 40° južne zemljepisne širine. Komarji živijo tako v naseljenih območjih kot v naravnih biotopih. V naseljenih območjih so gojišča komarjev kleti, odlagališča smeti in druga mesta, kjer se kopičijo gnijoče organske snovi. V naravnih razmerah se komarji izležejo v glodavskih brlogih, ptičjih gnezdih, jamah, drevesnih votlinah itd.

Posebnosti razširjenosti lišmanije in njenega kroženja na ozemlju, endemičnem za lišmaniozo, so tesno povezane s posebnostmi ekologije njihovih prenašalcev - komarjev. Tako je v starem svetu lišmanijaza razširjena na suhih (aridnih) ozemljih - puščavah, polpuščavah in oazah; v novem svetu - to so (z redkimi izjemami) bolezni vlažnega tropskega gozda.

V naseljenih območjih Srednje Azije komarji običajno odletijo le nekaj deset metrov stran od svojih gnezdišč; na odprtih območjih se razprostirajo do 1,5 km. V severnem delu svojega območja razširjenosti imajo komarji eno generacijo in so aktivni od junija do avgusta. V Srednji Aziji se običajno razvijeta dve generaciji, z največjo populacijo v začetku junija in začetku avgusta. V tropskih državah so komarji aktivni vse leto. Komarji so somračne in nočne žuželke; samice se v 2-3 tednih svojega življenja hranijo s krvjo in 2-3-krat odložijo jajčeca.

Epidemiologija lišmanioze

Leišmanijaza je ena najpomembnejših bolezni v tropski patologiji. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je lišmanijaza pogosta v 88 državah, v 32 državah pa je bolezen obvezna za registracijo. Po strokovnih ocenah je število ljudi z lišmaniozo na svetu 12 milijonov. Vsako leto se pojavi 2 milijona novih primerov. Približno 350 milijonov ljudi živi na območjih, endemičnih za lišmaniozo, in so ogroženi zaradi okužbe.

Leišmanijaza je vključena v Posebni program SZO za preučevanje in obvladovanje tropskih bolezni. V nekaterih državah v razvoju lahko leišmanijaza zavira gospodarski razvoj na določenih območjih.

Obstaja več vrst Leishmania, patogenih za ljudi, ki so si podobne po morfologiji, vendar se razlikujejo po antigenih, molekularno-bioloških in biokemijskih značilnostih ter klinični sliki in epidemiologiji bolezni, ki jih povzročajo.

Ločimo lahko tri glavne skupine lišmanioze:

1. Kožna lišmanijaza.
2. Mukokutana ameriška lišmanijaza.
3. Visceralna lišmanijaza.

Vendar takšne delitve ni mogoče šteti za absolutno: v nekaterih primerih lahko povzročitelji visceralnih oblik bolezni povzročijo kožne lezije, povzročitelji kožnih oblik pa lezije notranjih organov.

Kožno lišmaniozo je prvi opisal angleški zdravnik Rosske (1745). Klinično sliko bolezni so v delih obravnavali bratje Russell (1756), ruski vojaški zdravniki N. A. Arendt (1862) in L. L. Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

Pomemben dogodek je bilo odkritje povzročitelja kožne lišmanioze s strani ruskega vojaškega zdravnika P. F. Borovskega (1898). Ta povzročitelj je odkril tudi ameriški zdravnik J. H. Wright (1903). V letih 1990–1903 sta W. B. Leishman in C. Donovan odkrila povzročitelja visceralne lišmanioze v vranici bolnikov z indijsko lišmaniozo, ki sta ga opisala A. Laveran in F. Mesnil (1903) pod imenom L. donovani, povzročitelja kožne lišmanioze pa so leta 1909 poimenovali L. tropica.

Le pri kožni lišmaniozi lahko bolezen povzroči razvoj intenzivne sterilne imunosti in odpornosti na ponovno invazijo. Toda tudi pri tej bolezni lahko paraziti včasih vztrajajo v bolnikovem telesu. Na primer, L. brasiliense se lahko razširi in prizadene nazofarinks mnogo let po primarni bolezni. L. tropica lahko povzroči kronične ponavljajoče se lezije, pri nekaterih bolnikih z zapletenim premorbidnim ozadjem pa se lahko ob okužbi z L. mexicana ali L. aethiopica razvije anergična oblika bolezni, znana kot difuzna kožna lišmanijaza. Imunost na ponovno invazijo ob prisotnosti trenutne invazije se imenuje premunicija (sinonim za nesterilno imunost).

Za kožno lišmaniozo so značilne kožne lezije, imenovane lišmaniomi. Zaradi proliferacije lišmanij na mestu njihovega vnosa s komarji nastanejo specifični granulomi, ki jih sestavljajo plazemske celice, nevtrofilci in limfoidni elementi. Požiralniki v območju infiltrata in zunaj njega so razširjeni, opazimo otekanje in proliferacijo njihovega epitelija. Razvoj lišmanioma je sestavljen iz treh stopenj: tuberkuloze, razjede in brazgotinjenja. Možno je širjenje okužbe po limfnih žilah ter razvoj limfangitisa in limfadenitisa.

Razlikujemo med antroponotično in zoonotsko kožno lišmaniozo.

Značilnosti dveh vrst lišmanioze

Značilnosti okužbe	Vrsta okužbe
	Urbana kožna lišmanijaza	Podeželska kožna lišmanijaza
	Sinonimi
	Antroponotični razjed v Ašgabatu, enoletnik, pozna ulcerirajoča oblika ("suha")	Zoonotični pendin razjed, murgab razjeda, akutna nekrotizirajoča oblika, puščavski tip ("mokri")
Inkubacijska doba	Dolgoročno: 2-3-6 mesecev, pogosto 1-2 leti ali več	Kratko: običajno 1-2-4 tedne, včasih do 3 mesece
Začetni pojavi	Majhna papula-tuberkul mesnate ali rjave barve	Pomemben akutni vnetni, pogosto furunkulu podoben infiltrat
Razvoj procesa	Počasi	Hitro
Čas nastanka razjede	Po 3-6 mesecih ali več	V 1-2-3 tednih
Limfangitis	Redki	Pogosto
Tuberkule sejanja	Relativno redko
Lokalizacija	Na obrazu pogosteje kot na spodnjih okončinah	Na spodnjih okončinah pogosteje kot na obrazu
Trajanje postopka do epitelizacije	Leto ali več	2–6 mesecev
Sezonskost	2–6 mesecev	Primarne bolezni se pojavljajo v poletno-jesenskih mesecih (junij - oktober)
Epidemiološki izbruhi	Redko opaženo	Pogosto se razvijajo
Viri okužbe	Človek (antroponoza)	Divji glodavci puščave (zoonoza)
Območja distribucije	Predvsem v mestih (Typus urbanus)	Na podeželju, na obrobju mest in v puščavskih območjih
Število parazitov v granulah	Mnogi	Malo
Virulenca za bele miši	Majhna	Velik
Navzkrižna imunost	Do danes so se nabrali podatki, ki kažejo na prisotnost navzkrižne imunosti med povzročitelji obeh vrst kožne lišmanioze.
Vzbujevalnik	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Kožni test	Od 6. meseca od začetka bolezni	Od drugega meseca
Glavni prevoznik	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kaj povzroča lišmaniozo?

Povzročitelje kožne lišmanioze sta opisala Cuningham (1884) in Firth (1891). Leta 1898 je P. F. Borovsky ugotovil, da so ti organizmi protozoji. Leta 1900 je Wright opazil podobne parazite v vranici bolnika z visceralno lišmaniozo in leta 1903 objavil prvi natančen opis teh parazitov in risbe.

Leta 1974 je Jadin poročal o prisotnosti majhnega flageluma v znotrajceličnih oblikah nekaterih vrst lišmanij (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), kar je bilo razvidno iz vzorca mikroelektronske difrakcije. V zvezi s tem se poleg izraza "amastigota" pojavlja tudi izraz "mikromastigota", ki označuje isto fazo življenjskega cikla lišmanij.

V telesu toplokrvnih živali se amastigoti in mikromastigoti Leishmania nahajajo v protoplazmi celic retikuloendotelijskega sistema, ki so sposobne fagocitoze. Imajo videz majhnih ovalnih ali okroglih teles, velikih od 2 do 5 µm.

Protoplazma je obarvana po Romanovsky-Giemsi v sivkasto modro barvo. V osrednjem delu ali ob strani je ovalno jedro, ki je obarvano rdeče ali rdeče-vijolično. V bližini jedra je kinetoplast (okroglo zrno ali kratka paličica, ki leži ekscentrično in je obarvana intenzivneje kot jedro, v temno vijolični barvi). Prisotnost jedra in kinetoplasta je glavna značilnost, ki omogoča razlikovanje lišmanij od drugih tvorb (trombocitov, histoplazm, kvasnih celic itd.).

Promastigoti Leishmania imajo podolgovato vretenasto obliko; njihova dolžina je 10-20 μm, širina - 3-5 μm. Jedro, protoplazma in kinegoplazma so obarvani v enakih barvah kot pri amastigotih. V kulturah se promastigoti pogosto zbirajo v grozdih v obliki rozet, pri čemer so bički obrnjeni proti sredini (pojav aglomeracije).

Kako preprečiti lišmaniozo?

Na endemičnih območjih se preprečevanje lišmanioze izvaja diferencialno glede na obliko bolezni v več smereh. Pri antroponozah (kala-azar, AKL) so glavni preventivni ukrepi: identifikacija in zdravljenje bolnikov, zatiranje komarjev v naseljenih območjih. Veliko bolj zapleteno in delovno intenzivno je preprečevanje visceralne lišmanioze in ZKL, pri katerih so rezervoarji patogenov in viri okužbe ljudi predvsem divje živali. Preventivni ukrepi v žariščih visceralne lišmanioze vključujejo: aktivno identifikacijo in zdravljenje bolnikov, odkrivanje in uničenje bolnih psov v naseljenih območjih (možno je zdravljenje dragocenih pasem), omejevanje števila divjih, plenilskih živali (lisice, šakali itd.). Zatiranje komarjev se izvaja v bližini naseljenih območij. Dejavnosti v žariščih ZKL so skupaj z identifikacijo in zdravljenjem bolnikov usmerjene v odpravo glavnega rezervoarja patogena v naravi - različnih vrst glodalcev in boj proti komarjem, ki se vkopavajo.

Poleg tega se za zaščito populacije v žariščih ACL in ZCL uporabljajo profilaktična cepljenja z živo virulentno kulturo L. major.

Zelo učinkovit ukrep za preprečevanje lišmanioze je zaščita pred napadi komarjev. V ta namen je zvečer, tik pred sončnim zahodom in čez noč priporočljivo uporabljati posebne snovi proti komarjem - repelente, pa tudi mrežo z drobnimi mrežami.

Ukrajinski državljani, ki potujejo izven države, se lahko okužijo z lišmaniozo pri obisku sosednjih držav v aktivni sezoni prenosa okužbe (maj - september): Azerbajdžan (VL), Armenija (VL), Gruzija (VL), Južni Kazahstan (VL, ZKL), Kirgizistan (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krim je treba prav tako šteti za endemičen za visceralno lišmaniozo, kjer so bili v preteklosti zabeleženi posamezni primeri visceralne lišmanioze.

Med državami daljnega tujine predstavlja Indija največjo nevarnost v zvezi s kala-azarjem, kjer vsako leto registrirajo več deset tisoč primerov te bolezni. Visceralna lišmanioza se najpogosteje pojavlja v državah Bližnjega vzhoda in Sredozemlja. Kožna lišmanioza je nevarna za državljane, ki potujejo v države Bližnjega vzhoda in Severne Afrike. V državah Srednje in Južne Amerike se poleg visceralne pojavljajo tudi žarišča kožno-sluznične lišmanioze.

Glavni preventivni ukrep za državljane, ki potujejo v omenjene regije, tudi za kratek čas, je zaščita pred napadi komarjev. Poleg tega se za preprečevanje ZKL lahko priporoči cepljenje z živo kulturo in kemoprofilaksa s pirimetaminom. Treba je opozoriti, da je cepljenje kontraindicirano za otroke, mlajše od 1 leta, bolnike s kožnimi ali kroničnimi boleznimi (tuberkuloza, sladkorna bolezen itd.) in ljudi, ki so že preboleli kožno lišmaniozo, pirimetamin pa je kontraindiciran pri boleznih hematopoetskih organov, ledvic in nosečnosti.