Lymska bolezen (apna borelioza)

Lymska bolezen (Ixodes klopni lymska bolezen, sistemski lymska borelioza, lymska borelioza) - vnetna bolezen, ki jo spirohete in povzroča klopni; je značilna zgodnja kožna lezija in kronična selitvena eritema (HME), po kateri se lahko po tednih in mesecih po okužbi razvijejo patološke spremembe v živčnem sistemu, srcu in sklepih. Diagnoza bolezni Lyme je na začetku klinična, vendar pa se lahko odkrije titre protiteles med boleznijo in okrevanjem. Zdravljenje Lyme bolezni se izvaja z antibiotiki, kot je doksiciklin ali v hudih primerih ceftriakson.

ICD-10 kod

• A69.2. Lymska bolezen. Kronična selitvena eritema, ki jo povzroča Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatitis je kronični atrofičen.
• M01.2. Artritis v Lymejevi bolezni.

Kaj povzroča Lymejevo bolezen?

Lizbonska bolezen (apno-borelioza) je bila ugotovljena leta 1975, ko je bilo na primer prijavljenih več primerov na območju Old Lyme v Connecticutu. Od takrat, pa se soočajo v 49 zveznih državah ZDA, predvsem v obliki kontaktnih izbruhov v severovzhodni obali iz Massachusettsa v Maryland, Wisconsin, Minnesota, v Kaliforniji in Oregonu. Znana je tudi v Evropi in se nahaja na ozemlju nekdanje ZSSR, na Kitajskem, na Japonskem. Ljudje se običajno poleti ali zgodaj jeseni, ne glede na spol in starost, čeprav v večini primerov trpijo otroci in mladi, ki živijo na gozdnatem območju.

Apno-boreliozo prenaša Ixodes Scapularis, srneni klopi. V Združenih državah je naravni rezervoar okužbe v glavnem bele nogice, so primarni rezervoar in prednostni gostitelj nimf in ličink klopov. Jeleni so mojstri za odrasle pršice, vendar ne nosijo Borrelia. Drugi sesalci (npr. Psi) so lahko naključni gostitelji in lahko razvijejo Lymejevo bolezen. V Evropi so lastniki ovce, a nikoli niso zboleli.

B. Burgdorferi penetrirajo v kožo na mestu ugriza klopi. Po inkubacijskem obdobju, ki traja od 3 do 32 dni, se razširijo v kožo okoli ugriza po limfatičnih poteh (regionalna limfadenopatija) ali s pretokom krvi v druge organe in kožna področja. Sorazmerno majhno število mikroorganizmov v tkivih kaže na to, da je večina kliničnih pojavov bolezni povezana z imunskim odzivom gostitelja in ne škodljivo vlogo mikroorganizmov.

Kakšni so simptomi Lymeove bolezni?

Lymska bolezen ima tri faze: rana lokalizirana, zgodnja diseminirana, pozna. Zgodnje in pozne faze se običajno delijo z asimptomatskim obdobjem.

Kronični eritem migrans (CME) - najpomembnejši kliničnih znakov lymske borelioze, 75% bolnikov se začne s pojavom rdeče lise ali papule, običajno na proksimalnih delih okončin ali na prtljažniku (še posebej na stegnih, zadnjici, pod pazduho), med 30-32- m dan po ugrizu klopi. Ta struktura se povečuje (do 50 cm v premeru), pogosto bledo v sredini. V polovici primerov kmalu po prvih mestih prikažejo veliko takih kožne poškodbe, vendar manjši in brez zatrdlino v središču. Kultiviranje biopsije teh sekundarnih poškodb so lahko pozitivni in kažejo na lokalno širjenje okužbe. Kronični selitveni eritem traja več tednov; v obdobju okrevanja so možni hitri izbruhi. Spremembe sluznice niso opazne.

Simptomi lymske borelioze v zgodnji razsejani fazi se začne čez nekaj dni-tednov po primarni lezije, ko se bakterije širijo po telesu. Najbolj pogosto spremlja CME (včasih pred katerim je nekaj dni) simptomov spominja sindrom gripi podobnih in tudi slabost, slabo počutje, mrazenje, povišana telesna temperatura, glavobol, togost vratnih mišic, bolečine v mišicah in sklepih. Ker so simptomi bolezni Lyme pogosto nespecifični, diagnoza ni vedno ugotovljena; potrebuje visoko budnost. Na tej stopnji je Frankov artritis redek. Manj pogosto bolečine v hrbtu, slabost in bruhanje, bolečine ali bolečine v grlu, bezgavke in Splenomegalija. Večina simptomov se nato pojavi in izgine, razen za šibkost in slabo počutje, ki ne izginejo več tednov. Nekateri bolniki razvijejo simptome fibromialgije. Izpuščaji na nekdanjih mestih, a veliko manj izraziti, se lahko pojavijo pred pojavom artritisa. Izgovarja nevrološke motnje razvije pri približno 15% bolnikov, ki so v nekaj tednih ali mesecih, CME (pogosto pred artritis).

Nevrološki simptomi lymske bolezni razvije pri približno 15% bolnikov, v tednih mesecev proti ozadju erythema migrans. Ponavadi trajajo več mesecev in mimo sledi. Najpogostejši - samostojno in v različnih kombinacijah - limfocitno meningitisa (pleocytosis v CSF pri približno 100 / xl), meningoencefalitis, nevritis možganski živec (zlasti Bellova paraliza, včasih dvostransko), senzoričnih ali motornih radikulonevropatii.

Opazili kršitve miokardni funkcije pri 8% bolnikov, ki so v nekaj tednih po nastopu kroničnih erythema migrans. Sestavljeni so iz patologije atrioventrikularni blok z nestabilno resnosti (razred 1, Wenckebachovega blok, 3. Stopinj), vsaj - myopericarditis z zmanjšano kazenski frakcije prekata in kardiomegalija.

Pri nezdravljenih bolnikih se pozna faza začne mesecev in let po pojavu bolezni. Artritis se pojavi pri približno 60% bolnikov s kronično migriranim eritemom nekaj tednov ali mesecev po začetku uporabe, včasih celo kasneje - do 2 let. Občasni edem in bolečina v nekaterih velikih sklepih, zlasti v kolenu, ponavadi ponavljajo več let. Edem je bolj izrazit kot nežnost; skupna vroča, včasih rdečkasta. Bakerske ciste se lahko oblikujejo in raztrgajo. Takšni simptomi Lymeove bolezni kot spremljajoče kronične eritemske migrene, kot so šibkost, slabo počutje in rahla zvišana telesna temperatura, lahko pred ali poslabšajo poslabšanje artritisa. Kronični artritis kolenskega sklepa (več kot 6 mesecev) se razvije v 10% udarcev. Med drugimi kasneje (po letih) opaženih učinkov kronični atrofični acrodermatitis je dovzeten za zdravljenje z antibiotiki in kroničnih nevroloških motenj, kot so nevropatija, encefalopatija, motnje spomina, spanja.

Kako je diagnosticirana Lymeova bolezen?

Izolacija patogena iz tkiv ali telesnih tekočin je redko možna; jih je treba uporabiti za diagnosticiranje drugih patogenov. Določitev titra protiteles na višini bolezni in med obdobjem okrevanja je diagnostični pomen. Če je titer pozitiven, mora biti potrditev z zahodnim blotenjem. Vendar pa je lahko serokonverzija pozna - več kot 4 tedne ali včasih odsotna. Pozitivni titer protiteles IgG lahko govori o prejšnji okužbi. PCR analiza CSF in sinovialne tekočine pogosto daje pozitivne rezultate z zanimanjem teh struktur. Diagnoza je odvisna od rezultatov obeh testov in razpoložljivosti tipičnih kliničnih podatkov. Klasična eritema kažejo Lymsko bolezen, če obstajajo drugi podatki (nedavni klopi, ostanejo na endemičnem področju, tipični sistemski simptomi).

V odsotnosti izpuščaja je diagnoza težavna, saj se preostalih simptomov bolezni Lyme ne sme izraziti. Pred tem lahko diseminirana faza posnema mladoletni RA pri otrocih, reaktivni artritis, atipični RA pri odraslih. Te bolezni je mogoče izključiti v odsotnosti zjutrajne togosti, podkožnih nodul, iridociklitisa, poškodbe sluznice, revmatoidnega faktorja, protinuklearnih protiteles. Lymska bolezen, manifestirajoči mišično-skeletni, gripi podoben sindrom v poletnih mesecih je lahko podoben erlichiosis, ki se prenaša s klopi rickettsiosis. Odsotnost levkopenije, trombocitopenije, povišanih transaminaz in vgradnje krvnih celic v nevtrofile omogočajo določitev Lymeove bolezni. V nekaterih primerih, in sicer, ko se seli poliartritis s spremembami EKG (raztezek PQ interval) ali horee (kot manifestacija meningoencefalitisu), diferencialno diagnozo vključuje akutno revmatsko obolenje. Ko bolezen je od Lyme redko izkoristiti šum na srcu, in ne navajajo, pred okužbi s streptokoki.

Na ni vključena v poznem stadiju od aksialnega skeleta, v nasprotju s spondiloartropatija s perifernih sklepih. Lymska bolezen lahko vzrok Bellova paraliza, fibromialgije, sindroma kronične utrujenosti in lahko simulirajo limfocitičnih meningitis, periferna nevropatija in podobne sindrome CNS bolezni.

Na endemičnih področjih se pri mnogih bolnikih s sindromom arthralgije, kronično utrujenostjo, težko koncentracijo ali drugimi motnjami lahko sumi na bolezen Lyme. Kljub odsotnosti zgodovine eritema ali drugih simptomov zgodnje lokalizirane ali razširjene bolezni, so ti bolniki res bolni. Pri takih bolnikih povečanje titra protiteles IgG kaže na stik v preteklosti, vendar ne na trajno okužbo, kar pogosto vodi do podaljšane in neuporabne antibiotične terapije.

Kako se zdravi Lyme bolezen?

Antibakterijsko zdravljenje Lymejeve bolezni prinaša pozitivne rezultate na vseh stopnjah bolezni, vendar je najučinkovitejše v zgodnji fazi. V kasnejših fazah uporaba antibiotikov omogoča izkoreninjenje bakterij pri večini bolnikov, vendar v nekaterih od njih simptomi artritisa še naprej vztrajajo. Lymsko bolezen pri otrocih se zdravi podobno, toda doksiciklin je treba izključiti pri otrocih, mlajših od 8 let; odmerki otrok ustrezajo telesni teži. Trajanje zdravljenja v kliničnih preskušanjih ni opredeljeno, podatki iz literature pa so drugačni.

Zdravljenje Lymejeve bolezni z antibiotiki pri odraslih

Zgodnja Lyme bolezen

• Amoksicilin 500 mg trikrat na dan per os 10-21 dan ali 1 g peroralno vsakih 8 ur (nekateri strokovnjaki svetujejo probenicida dodamo 500 mg peroralno trikrat na dan, to ni potrebno, če je imenovani amoksicilin ta shema)
• Doxycycline se aplicira 2-krat na dan 10-21 dni
• Cefuroksim-aksetil 500 mg peroralno 2-krat na dan 10-21 dni
• Azitromicin, 500 mg peroralno enkrat na dan 7 dni (manj učinkovit od drugih režimov)

[1], [2], [3],

Nevrološki simptomi

• Bellova paraliza (ne druge nevrološke manifestacije)
• Doxycycline kot pri zgodnjem meningitisu (z ali brez radikuloropatije ali encefalitisa)
• Ceftriaxone 2,0 g IV enkrat na dan 14-28 dni
• Benzilpenicilin 5 milijonov enot IV vsakih 6 ur 14-28 dni
• Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 14-28 dni
• Kloramfenikol 500 mg oralno ali iv 4-krat na dan 14-28 dni

Ko je srce prizadeto

• Ceftiakson 2 g IV enkrat na dan 14-28 dni
• Penicilin G 20 milijonov enot iv enkrat dnevno 14-28 dni
• Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 21 dni (z zmerno izraženim karditisom s prvo stopnjo srčne blokade - PQ manj kot 30 sekund, normalna funkcija prekatov)
• Amoksicilin 500 mg peroralno 3-krat na dan ali 1 g ustno vsakih 8 ur 21 dni (z zmerno izraženim karditisom s prvo stopnjo srčne blokade - PQ manj kot 30 sekund, normalna funkcija prekatov)

Artritis

• Amoksicilin 500 mg peroralno 4-krat na dan ali 1 g peroralno vsakih 8 ur in probenecid 500 mg peroralno 4-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških lezij)
• Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških lezij)
• Ceftriaxone 2,0 g IV enkrat na dan 14-28 dni
• Penicilin G 20 milijonov enot iv enkrat dnevno 14-28 dni

[4], [5], [6], [7]

Kronični atrofični akrodermatitis

• Amoksicilin 1 g peroralno 1-krat na dan 30 dni
• Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških lezij)

1. Noseče ženske lahko prejemajo amoksicilin 500 mg / kg 3-krat na dan 21 dni. Za nosečnice, ki so seropozitivne, nima pa nobenega zdravljenja, vendar nimajo kliničnih simptomov.
2. Brez nevroloških, srčnih in sklepnih poškodb. Za zgodnjo Lymejevo bolezen, omejeno na preprosto selitveno eritemo, je dovolj za 10 dni. Optimalno trajanje zdravljenja ni znano. Za nobene nevrološke manifestacije Lyme bolezni ni več kontroliranih kliničnih preskušanj več kot 4 tedne.

Simptomatsko zdravljenje Lyme bolezni temelji na uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil. Popoln srčni blok lahko zahteva umetni srčni spodbujevalnik. Z znatnim otekanjem v kolenskem sklepu se iz nje izlije tekočina; priporočamo uporabo peljih. Če je artritis antibiotika kolenskega sklepa neučinkovit, lahko artroskopska sinovektomija daje dobre rezultate.

[8], [9]

Kako preprečiti Lyme bolezen?

Lymsko bolezen je mogoče preprečiti s preprečevanjem ugriza klopi v endemičnih območjih. Nimfe pršic, ki okužijo ljudi, so zelo majhni in jih je težko videti. Enkrat na koži pršica pije nekaj dnevov. Prenos B. Burgdorferi se pojavi, ko je klop na mestu ugriza več kot 36 ur, zaradi česar je izjemno pomembno, da ga poiščete in odstranite.

Enkratni peroralni odmerek doksiciklina v odmerku 200 mg zmanjšuje verjetnost razvoja Lymeove bolezni, vendar mnogi zdravniki ne priporočajo takšnega zdravljenja ali ga porabijo le pri bolnikih z določenimi pršicami. Če je znano, da se je pojavil ugriz, je treba bolniku poučiti, ali je treba opazovati mesto ugriza in ko se pojavi izpuščaj, pojdite k zdravniku; veliko težje se je odločiti, kaj storiti s pacientom, če ni podatkov o ugrizu.

Cepiva nimajo dovolj učinkov in se zato umaknejo iz prodaje.