borelioza (lymska borelioza)

Lymska borelioza (klopna borelioza, sistemska klopna borelioza, lymska borelioza) je vnetna bolezen, ki jo povzročajo spirohete in prenašajo klopi; zanjo so značilne zgodnje kožne lezije in kronični migracijski eritem (KME), po katerih se lahko tedne in mesece po okužbi razvijejo patološke spremembe v živčnem sistemu, srcu in sklepih. Diagnoza lymske borelioze je sprva klinična, vendar se lahko uporabi odkrivanje titrov protiteles med boleznijo in okrevanjem. Zdravljenje lymske borelioze poteka z antibiotiki, kot je doksiciklin ali v hujših primerih ceftriakson.

Kode ICD-10

• A69.2. Lymska bolezen. Erythema chronicum migrans, ki jo povzroča Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Kronični atrofični akrodermatitis.
• M01.2. Artritis pri lajmski boreliozi.

Kaj povzroča lajmsko boreliozo?

Lymska borelioza (borelioza) je bila odkrita leta 1975, ko so poročali o številnih primerih na območju Old Lyme v Connecticutu. Od takrat se je pojavila v 49 zveznih državah Združenih držav Amerike, zlasti v obliki žariščnih izbruhov na severovzhodni obali od Massachusettsa do Marylanda, v Wisconsinu, Minnesoti, Kaliforniji in Oregonu. Znana je tudi v Evropi in se pojavlja v nekdanji Sovjetski zvezi, na Kitajskem in Japonskem. Ljudje običajno zbolijo poleti ali zgodaj jeseni, ne glede na spol in starost, čeprav večina primerov prizadene otroke in mlade, ki živijo v gozdnatih območjih.

Lymsko boreliozo prenaša jelenov klop Ixodes scapularis. V Združenih državah Amerike so naravni rezervoar okužbe predvsem belonoge miši, ki so primarni rezervoar in prednostni gostitelj klopov in ličink. Jeleni so gostitelji odraslih klopov, vendar ne prenašajo borelioze. Drugi sesalci (kot so psi) so lahko naključni gostitelji in lahko zbolijo za lymsko boreliozo. V Evropi so gostitelji ovce, vendar nikoli ne zbolijo.

B. burgdorferi vstopi v kožo na mestu ugriza klopa. Po inkubacijski dobi od 3 do 32 dni se razširi po koži okoli ugriza po limfnih poteh (regionalna limfadenopatija) ali po krvnem obtoku v druge organe in predele kože. Relativno majhno število organizmov v tkivih kaže na to, da je večina kliničnih manifestacij bolezni povezanih z imunskim odzivom gostitelja in ne s škodljivo vlogo organizmov.

Kakšni so simptomi lajmske borelioze?

Lymska borelioza ima tri faze: zgodnjo lokalizirano, zgodnjo diseminirano in pozno. Zgodnjo in pozno fazo običajno loči asimptomatsko obdobje.

Kronični migracijski eritem (KMB) je najpomembnejša klinična značilnost lajmske borelioze, ki se pri 75 % bolnikov začne s pojavom rdeče lise ali papule, običajno na proksimalnih delih okončin ali na trupu (zlasti na stegnih, zadnjici in pod pazduhami), med 30. in 32. dnem po vbodu klopa. Ta tvorba se poveča (do 50 cm v premeru), pogosto postane bleda v sredini. V polovici primerov se kmalu po prvi lisi pojavi veliko podobnih kožnih lezij, vendar so manjše in brez centralne induracije. Kultivacija biopsijskega materiala iz teh sekundarnih lezij je lahko pozitivna in kaže na diseminacijo okužbe. Kronični migracijski eritem običajno traja več tednov; med obdobjem okrevanja lahko izpuščaj hitro mine. Sprememb sluznice ni opaziti.

Simptomi zgodnje diseminirane lajmske borelioze se začnejo nekaj dni do tednov po začetnih lezijah, ko se bakterije širijo po telesu. Konvulzivno lajmsko boreliozo najpogosteje spremlja (včasih ji predhodi več dni) gripi podoben simptomski kompleks, ki vključuje šibkost, slabo počutje, mrzlico, vročino, glavobol, okorelost vratu, mialgije in artralgije. Ker so simptomi lajmske borelioze pogosto nespecifični, diagnoza ni vedno postavljena; potreben je visok indeks suma. Frankov artritis je v tej fazi redek. Manj pogosti so bolečine v hrbtu, slabost in bruhanje, boleče ali praskavo grlo, limfadenopatija in povečana vranica. Večina simptomov se pojavi in izgine, razen šibkosti in slabega počutja, ki trajata več tednov. Nekateri bolniki razvijejo simptome fibromialgije. Manj hude lezije se lahko pojavijo na istih mestih pred napadom artritisa. Huda nevrološka okvara se razvije pri približno 15 % bolnikov v nekaj tednih ali mesecih po konvulzivni lajmski boreliozi (pogosto pred artritisom).

Nevrološki simptomi lajmske borelioze se razvijejo pri približno 15 % bolnikov, v nekaj tednih do mesecih, na ozadju eritema migrans. Običajno trajajo več mesecev in izginejo brez sledu. Najpogosteje opaženi – posamezno in v različnih kombinacijah – so limfocitni meningitis (pleocitoza v cerebrospinalni tekočini približno 100/mcl), meningoencefalitis, nevritis možganskih živcev (zlasti Bellova paraliza, včasih bilateralna), senzorična ali motorična radikulonevropatija.

Miokardna disfunkcija se pojavi pri 8 % bolnikov nekaj tednov po pojavu kroničnega migracijskega eritema. Sestavljena je iz simptomov atrioventrikularnega bloka z različno resnostjo (1. stopnja, Wenckebachov blok 3. stopnje), redkeje mioperikarditisa z zmanjšanjem iztisnega deleža levega prekata in kardiomegalije.

Pri nezdravljenih bolnikih se pozna faza začne mesece do leta po začetku bolezni. Artritis se pojavi pri približno 60 % bolnikov s kroničnim migrirajočim eritemom v nekaj tednih ali mesecih po njegovem začetku, včasih pa kasneje – do 2 leti. Občasno otekanje in bolečina v nekaterih velikih sklepih, zlasti v kolenu, se običajno ponavljata v več letih. Otekanje je bolj izrazito kot bolečina; sklep je vroč, včasih pordel. Lahko se oblikujejo in počijo Bakerjeve ciste. Simptomi lajmske borelioze, kot so šibkost, slabo počutje in blaga vročina, ki spremljajo kronični migrirajoči eritem, lahko predhodijo ali spremljajo poslabšanja artritisa. Kronični artritis kolena (več kot 6 mesecev) se razvije pri 10 % bolnikov. Druge pozne (leta kasneje) posledice vključujejo kronični atrofični akrodermatitis, ki se odziva na antibiotično zdravljenje, in kronične nevrološke motnje, kot so polinevropatija, encefalopatija, motnje spomina in motnje spanja.

Kako se diagnosticira lajmska borelioza?

Izolacija patogena iz tkiv ali telesnih tekočin je redka; uporabiti jih je treba za diagnosticiranje drugih patogenov. Zaznavanje titrov protiteles v akutni fazi bolezni in med okrevanjem je diagnostično pomembno. Pozitiven titer je treba potrditi z Western blotom. Vendar pa je serokonverzija lahko pozna (> 4 tedne) ali včasih odsotna. Pozitiven titer protiteles IgG lahko kaže na predhodno okužbo. PCR testiranje cerebrospinalne tekočine in sinovialne tekočine je pogosto pozitivno, kadar so prizadete te strukture. Diagnoza je odvisna od rezultatov obeh testov in prisotnosti tipičnih kliničnih podatkov. Klasični eritem kaže na lajmsko boreliozo, če so prisotni drugi podatki (nedavni ugriz klopa, bivanje na endemičnem območju, tipični sistemski simptomi).

Če ni izpuščaja, je diagnoza težka, ker drugi simptomi lymske borelioze morda niso izraženi. Prej diseminirana faza lahko posnema juvenilni revmatoidni artritis pri otrocih, reaktivni artritis, atipični revmatoidni artritis pri odraslih. Te bolezni je mogoče izključiti, če ni jutranje okorelosti, podkožnih vozličkov, iridociklitisa, sluzničnih lezij, revmatoidnega faktorja, antinuklearnih protiteles. Lymska borelioza, ki se poleti kaže z mišično-skeletnim, gripi podobnim sindromom, je lahko podobna erlihiozi in klopni rikeciozi. Odsotnost levkopenije, trombocitopenije, povišanih transaminaz in vključitve teles v nevtrofilce nam omogoča, da ugotovimo lymsko boreliozo. V nekaterih primerih, in sicer pri migracijskem poliartritisu s spremembami EKG (podaljšanje intervala PQ) ali horei (kot manifestacija meningoencefalitisa), diferencialna diagnoza vključuje akutno revmatično mrzlico. Srčni šumi se pri lymski boreliozi redko slišijo in ni dokazov o predhodni streptokokni okužbi.

V pozni fazi aksialni skelet ni prizadet, za razliko od spondiloartropatije s prizadetostjo perifernih sklepov. Lymska borelioza lahko povzroči Bellovo paralizo, fibromialgijo, sindrom kronične utrujenosti in lahko posnema limfocitni meningitis, periferne nevropatije in podobne sindrome osrednjega živčevja.

Na endemičnih območjih lahko pri mnogih bolnikih z artralgijo, kronično utrujenostjo, težavami s koncentracijo ali drugimi motnjami posumimo na lajmsko boreliozo. Kljub odsotnosti anamneze eritema ali drugih simptomov zgodnje lokalizirane ali diseminirane bolezni so ti bolniki dejansko bolni. Pri takih bolnikih naraščajoči titer protiteles IgG kaže na preteklo izpostavljenost, ne pa na vztrajno okužbo, kar pogosto vodi v dolgotrajno in neuspešno antibiotično zdravljenje.

Kako se zdravi lajmska borelioza?

Antibakterijsko zdravljenje lajmske borelioze je učinkovito v vseh fazah bolezni, vendar je najučinkovitejše v zgodnjih fazah. V poznejših fazah lahko antibiotiki pri večini bolnikov izkoreninijo bakterije, vendar imajo nekateri bolniki še vedno vztrajne simptome artritisa. Lajmska borelioza pri otrocih se zdravi podobno, vendar se je treba doksiciklinu izogibati pri otrocih, mlajših od 8 let; pediatrični odmerki so odvisni od telesne teže. Trajanje zdravljenja v kliničnih preskušanjih ni bilo določeno, podatki iz literature pa so nedosledni.

Zdravljenje lajmske borelioze pri odraslih z antibiotiki

Zgodnja lajmska borelioza

• Amoksicilin 500 mg 3-krat na dan peroralno 10–21 dni ali 1 g peroralno vsakih 8 ur (nekateri strokovnjaki priporočajo dodajanje probenecida 500 mg peroralno 3-krat na dan; to ni potrebno, če je amoksicilin predpisan v skladu z najnovejšim režimom zdravljenja).
• Doksiciklin peroralno 2-krat na dan 10-21 dni
• Cefuroksim aksetil 500 mg peroralno 2-krat na dan 10–21 dni
• Azitromicin, 500 mg peroralno enkrat na dan 7 dni (manj učinkovito kot drugi režimi zdravljenja)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nevrološki simptomi

• Bellova paraliza (brez drugih nevroloških manifestacij)
• Doksiciklin kot za zgodnji meningitis (z radikularno nevropatijo ali encefalitisom ali brez nje)
• Ceftriakson 2,0 g intravensko enkrat na dan 14–28 dni
• Benzilpenicilin 5 milijonov enot intravensko vsakih 6 ur 14-28 dni
• Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 14-28 dni
• Kloramfenikol 500 mg peroralno ali intravensko 4-krat na dan 14-28 dni

V primeru poškodbe srca

• Ceftriakson 2 g intravensko enkrat na dan 14–28 dni
• Penicilin G 20 milijonov enot intravensko enkrat na dan 14-28 dni
• Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 21 dni (za zmerni karditis s srčnim blokom prve stopnje - PQ manj kot 30 sekund, normalna ventrikularna funkcija)
• Amoksicilin 500 mg peroralno 3-krat na dan ali 1 g peroralno vsakih 8 ur 21 dni (za zmerni karditis s srčnim blokom prve stopnje - PQ manj kot 30 sekund, normalna ventrikularna funkcija)

Artritis

• Amoksicilin 500 mg peroralno 4-krat na dan ali 1 g peroralno vsakih 8 ur in probenecid 500 mg peroralno 4-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških težav)
• Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških lezij)
• Ceftriakson 2,0 g intravensko enkrat na dan 14–28 dni
• Penicilin G 20 milijonov enot intravensko enkrat na dan 14-28 dni

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični atrofični akrodermatitis

• Amoksicilin 1 g peroralno enkrat na dan 30 dni
• Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 30 dni (če ni nevroloških lezij)

1. Nosečnice lahko prejemajo amoksicilin 500 mg/kg 3-krat na dan 21 dni. Nosečnice, ki so seropozitivne, a asimptomatske, ne potrebujejo zdravljenja.
2. Brez nevrološke, srčne ali sklepne prizadetosti. Za zgodnjo lymsko boreliozo, omejeno na erythema simplex migrans, zadostuje 10 dni. Optimalno trajanje zdravljenja ni znano. Za kakršne koli nevrološke manifestacije lymske borelioze ni kontroliranih kliničnih preskušanj, daljših od 4 tednov.

Simptomatsko zdravljenje lajmske borelioze temelji na uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil. Popolna srčna blokada lahko zahteva umetni srčni spodbujevalnik. Če je v kolenskem sklepu znaten izliv, se iz njega aspirira tekočina; priporočljiva je uporaba bergel. Če je antibiotična terapija pri artritisu kolena neučinkovita, lahko artroskopska sinovektomija da dobre rezultate.

[ 8 ], [ 9 ]

Kako preprečiti lajmsko boreliozo?

Lajmsko boreliozo lahko preprečimo tako, da se na endemičnih območjih izogibamo ugrizom klopov. Limfe jelenjega klopa, ki okužijo ljudi, so zelo majhne in jih je težko videti. Ko je klop enkrat na koži, se več dni hrani s krvjo. B. burgdorferi se prenaša, ko klop ostane na mestu ugriza več kot 36 ur, zato ga je izjemno pomembno najti in odstraniti.

Enkratni peroralni odmerek doksiciklina 200 mg zmanjša tveganje za razvoj lajmske borelioze, vendar mnogi zdravniki tega zdravljenja ne priporočajo ali pa ga rezervirajo za bolnike z znano okužbo s klopi. Če je znano, da je prišlo do ugriza, je treba bolniku naročiti, naj spremlja mesto ugriza in poišče zdravniško pomoč, če se pojavi izpuščaj; veliko težje se je odločiti, kaj storiti pri bolniku, ki nima znane anamneze ugriza.

Cepiva so neučinkovita in so bila zato umaknjena iz prodaje.