Makrogeneza

Makrogenija je ena najhujših deformacij obraza, ki predstavlja od 1,5 do 4,28 % vseh anomalij ugriza.

[ 1 ]

Simptomi makrogenije

Glede na stopnjo izražanja sagitalne, vertikalne in transverzalne neskladnosti zobnih lokov s prekomernim simetričnim dvostranskim razvojem spodnje čeljusti (progenija) V. A. Bogatsky razlikuje tri stopnje te deformacije:

• I stopnja: ugriz ni izpahnjen ali je izpahnjen le rahlo - do 2 mm: mandibularni koti so obrnjeni navzgor do 135° (namesto 127° v normi); sagitalni odnos med šestimi zobmi zgornje in spodnje čeljusti je moten za največ 5 mm, nenormalno so razporejeni le posamezni zobje; navzven sta opazna izboklina spodnje tretjine obraza in povečanje brade.
• II. stopnja: sagitalna razdalja med sekalci do 1 cm; sagitalna motnja razmerja med antagonističnimi podočniki in antagonističnimi šestimi zobmi doseže 1 cm; mandibularni koti so obrnjeni navzgor do 138°; posamezni zobje ali skupine zob so nenormalno razporejeni; v nekaterih primerih opazimo zoženje zgornje čeljusti, odprt ali globok ugriz 1, 2 ali 3 stopinje. Izguba žvečilne učinkovitosti se giblje od 68 % (če ni kombinacije progenije z odprtim ugrizom) do 76 % (v kombinaciji z odprtim ugrizom).
• Stopnja III: sagitalna vrzel v frontalnem predelu je večja od 1 cm; sagitalna motnja razmerja med prvima antagonističnima molarjema doseže 1,1–1,8 cm; mandibularni koti so zasukani do 145°; zobje so nepravilno razporejeni; opažen je odprt ali globok (obrnjen) ugriz; izguba žvečilne učinkovitosti je 72,5 % v kombinaciji z odprtim ugrizom in 87,5 % v kombinaciji z globokim ugrizom.

Za razliko od drugih klasifikacij progenij, klasifikacija V. A. Bogatskega odraža sagitalne, prečne in vertikalne razlike zobnih lokov, kar je zelo pomembno upoštevati pri načrtovanju operacije.

Pri kombiniranih deformacijah čeljusti po tipu progenia opazimo ukrivljenost nosnega septuma, kronični rinitis in poslabšanje prehodnosti nosne votline za pretok zraka.

Spremembe zunanjega ušesa so predvsem deformacija zunanjega slušnega kanala (ki jo povzroča prekomerni razvoj glave spodnje čeljusti); obstrukcija slušne cevi (zaradi pogostega rinitisa in bolezni nosnega dela žrela); opaženi so tudi adhezivni in kronični gnojni otitis ter motnje prevodnosti zvoka (v 10-15 dB).

Spirometrične študije I. M. Migovicha (1998) so dokazale, da ima večina bolnikov s progenijo z odprtim ugrizom oslabljeno pljučno ventilacijo, kar kirurga zavezuje, da pred operacijo opravi temeljit pregled in sanacijo dihalnih poti bolnikov.

Poseben lokalni pregled se mora začeti z izdelavo mavčne obrazne maske, fotografiranjem pacienta v treh projekcijah, odvzemom odtisov (z algelastom ali stomalginom) in izdelavo dveh ali treh parov čeljustnih in zobnih modelov iz njih.

Modeli so potrebni za določitev velikosti in oblike zobnih lokov, njihovega odnosa in narave sekundarnih deformacij zgornje čeljusti. Modeli se uporabljajo za razvoj načrta za prihajajočo operacijo, pa tudi za metodo za najtogo fiksacijo čeljustnih fragmentov po osteotomiji. Eden od parov modelov je pritrjen v žičnem artikulatorju, da se v njem "manevrirajo" žagani čeljustni fragmenti, s čimer se simulira njihova lokacija po osteotomiji. V ta namen se iz modela izžaga odsek, ki ustreza prihajajoči osteoektomiji.

Teleradiografija omogoča pridobitev najpopolnejše slike o naravi anomalije in lokalizaciji najbolj deformiranih področij obraznih kosti, pa tudi določitev, kateri del kosti (spodnja, zgornja čeljust) povzroča deformacijo in kateri fragment je treba odstraniti ali premakniti, da se dobi normalen profil in pravilna okluzija. Poleg tega ta radiografska metoda dokumentira profilni odnos mehkih tkiv in obraznih kosti, kar je pomembno tudi za kasnejšo oceno rezultata operacije.

Zdravljenje makrogenije

Kirurško zdravljenje mandibularnega prognatizma je kompleksna naloga, saj ni dovolj jasnih standardnih meril, ki bi jih lahko uporabili za izbiro metode zdravljenja. Zato le premišljena predoperativna priprava pacienta zagotavlja zadosten učinek operacije.

Mnenja kirurgov glede starostnih indikacij za kirurški poseg pri progenijih se nekoliko razlikujejo. Nekateri menijo, da se lahko izvede v kateri koli starosti, drugi pa, da so operacije možne šele od 13. leta starosti.

Menimo, da če je treba v primeru znatne nerazvitosti spodnje čeljusti kirurški poseg opraviti čim prej, potem se v primeru zmerno izražene progenije (stopnja I) operacija lahko odloži do 13-15 let, torej dokler ni rast obraznih kosti končana. Manj izrazita kot je stopnja deformacije progenije, kasneje se lahko izvede operacija. V primeru progenije II-III stopnje je treba operacijo opraviti pred določeno starostjo.

Zmerno izražena progenija (stopnja I) običajno ne povzroči znatne deformacije zgornje čeljusti. Zato v takih primerih ni treba hiteti z zgodnjim kirurškim posegom.

Izid kirurškega zdravljenja progenije

Pri ocenjevanju izida zdravljenja je treba upoštevati ne le razmerje čeljusti, temveč tudi višino spodnje tretjine obraza, obliko kotov spodnje čeljusti, pa tudi brado in srednje dele obraza.

Želene proporce obraza je mogoče doseči le, če se pacientu poleg glavne operacije (na telesu in veji čeljusti) opravijo tudi dodatni korektivni posegi (konturna plastika, resekcija telesa spodnje čeljusti na področju brade ali vogalov čeljusti itd.).

Ponovitev progenije se lahko pojavi kot posledica nezadostno popolnega stika med fragmenti čeljusti, spremembe smeri vlečenja žvečilnih mišic ali kot posledica makroglosije.

Glede na razpoložljive podatke lahko nezadostna prilagoditev kostnih površin čeljustne veje povzroči odprt ugriz in je vzrok za zgodnji recidiv - takoj po odstranitvi intermaksilarne fiksacije.

Zaradi krhkosti mlade kostne kalusa vlečenje žvečilnih mišic povzroči premik kostnih fragmentov. To se pogosteje opazi po operacijah, opravljenih na veji "na slepo" in v vodoravni smeri; zlasti po Kosteekovi operaciji se lahko zgornji fragment premakne naprej in navzgor (pod delovanjem temporalne mišice) in izgubi stik s spodnjim fragmentom.

Ker makroglosija prispeva k pojavu ponavljajoče se prognatije, odprtega ugriza ali psevdoartroze na mestu osteotomije telesa čeljusti, nekateri avtorji priporočajo zmanjšanje jezika (resekcija njegovega dela hkrati z izvajanjem osteoektomije na področju telesa čeljusti).

Nezadostna učinkovitost operacije v kozmetičnem smislu je posledica dejstva, da se po njej na obrazu ustvari odvečna količina tkiva, ki se zaradi zmanjšanja spodnje čeljusti zbere v "harmoniko". To je še posebej izrazito pri debelih starejših bolnikih.

Če kirurg pred vstavitvijo Kergerjeve igle s skalpelom ne prebode kože in spodaj ležečega tkiva ter v nastali kanal rane ne vstavi ozkega kovinskega instrumenta (lopatice), da bi zaščitil vejo obraznega živca, lahko pride do poškodbe ene od vej obraznega živca. Žal je ta zaplet pogosto nepopravljiv, kljub uporabljeni fizioterapiji in zdravilom. V primeru vztrajne paralize določene skupine obraznih mišic je treba izvesti ustrezno korektivno operacijo.

Da bi preprečili ta zaplet, je priporočljivo izvajati operacije skozi intraoralni dostop, zlasti pri posegih na proksimalnih delih čeljusti.

Pri izvajanju operacij z ekstraoralnim dostopom je treba upoštevati, da je mandibularni kot pri progenii vedno nekoliko višji od normalnega, zato mora biti kožni rez v submandibularni regiji nameščen tudi nekoliko nižje kot pri običajnem odpiranju flegmona ali drugih operacijah. Poškodba obušesne slinavke s poznejšim nastankom slinaste fistule na eni ali obeh straneh po operaciji Kosteeka se po podatkih iz literature pojavi pri približno 18 % bolnikov. Vendar pa fistule v vsakem primeru izginejo same od sebe.