Maligni nevroleptični sindrom

Nevroleptični maligni sindrom (NMS) je eden najnevarnejših zapletov nevroleptičnega zdravljenja, ki pri bolnikih s shizofrenijo pogosto povzroči smrt.

[ 1 ]

Vzroki maligni nevroleptični sindrom

NMS se običajno razvije v 2. do 3. tednu začetka nevroleptične terapije in najpogosteje ob uporabi močnih nevroleptikov z izrazitim splošnim in selektivnim antipsihotičnim delovanjem ter visoko ekstrapiramidno aktivnostjo, kot so tioprolerazin (mazheptil), haloperidol, trifluoperazin (triftazin) itd.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi maligni nevroleptični sindrom

Za prve simptome malignega nevroleptičnega sindroma je značilen pojav ekstrapiramidnih simptomov v obliki akinetično-rigidnih ali hiperkinetično-rigidnih sindromov s sočasnim poslabšanjem psihoze ekstrapiramidno-psihotičnega tipa s prevlado katatoničnih motenj (stupor s pojavi katalepsije ali negativizma). Z poslabšanjem stanja, povečanjem somatovegetativnih motenj in stopnjevanjem hipertermije pride do prehoda iz endogenih - oneiroidno-katatoničnih motenj v eksogene - amentivne in soporozno-komatozne.

Somatske motnje pri malignem nevroleptičnem sindromu so značilne po hipertermiji centralne geneze v območju 37,5–40 °C z nepravilno temperaturno krivuljo čez dan. Povišanje telesne temperature spremlja izrazita tahikardija (od 90 do 180 utripov na minuto) z značilno disociacijo pulza in temperature, povečana frekvenca dihanja na 25–40 na minuto, motena mikrocirkulacija z bledico in potenjem kože ter nihanjem krvnega tlaka. V procesu razvoja malignega nevroleptičnega sindroma se somatovegetativne motnje poslabšajo, pojavijo se hemodinamski premiki (hipovolemija) in motnje glavnih parametrov homeostaze, predvsem ravnovesja vode in elektrolitov. Klinično se znaki dehidracije kažejo s suhim jezikom, sluznicami, zmanjšanim turgorjem kože in izostritvijo obraznih potez, ki dobijo videz, značilen za toksikozo. Elektrolitske motnje so značilne po zmanjšanju koncentracije kalijevih ionov ob normalni ali rahlo zmanjšani koncentraciji natrijevih ionov.

Povečanje hemodinamskih motenj in motenj v vodno-elektrolitnem ravnovesju v ozadju hipertermije vodi do razvoja možganskega edema, padca srčne aktivnosti in je neposreden vzrok smrti pri malignem nevroleptičnem sindromu.

Diagnostika maligni nevroleptični sindrom

V splošni krvni preiskavi so opazne značilne spremembe, ki jih je skupaj s kliničnimi simptomi mogoče uporabiti za diagnozo. Značilno je povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) na 15-70 mm/h, zmanjšanje odstotka limfocitov na 3-17 z manjšo levkocitozo, zmanjšanje vsebnosti beljakovin v serumu na 45-65 g/l, povečanje ravni sečnine na 5,8-12,3 mmol/l in kreatinina na 0,15 mmol/l.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje maligni nevroleptični sindrom

Nevroleptike takoj prekinemo in predpišemo intenzivno infuzijsko-transfuzijsko terapijo, namenjeno korekciji homeostaze. Zdravljenje malignega nevroleptičnega sindroma poteka po načelih intenzivne terapije z 24-urnimi kapalnimi infuzijami v centralno ali periferno veno. Infuzijska terapija se začne z dopolnjevanjem volumna krvi v krvnem obtoku in izboljšanjem njenih reoloških lastnosti z uporabo beljakovinskih in plazma nadomestkajočih raztopin - suhe in nativne plazme, albumina ter raztopin poliglukina in reopoliglukina. Skupaj s temi zdravili se izvaja hemodeza. Nadaljnja korekcija vodno-solnega ravnovesja se izvaja z infuzijami fiziološke raztopine, Ringerjeve raztopine in raztopin glukoze v različnih koncentracijah.

V primeru padca krvnega tlaka, če infuzijska terapija ni zadostna, je možna uporaba simpatomimetikov - dopamina (2-5 ml 4% raztopine intravensko kapalno) in drugih zdravil, srčnih glikozidov (strofantin 0,25-0,5 ml 0,05% raztopine, korglikon 1-2 ml 0,06% raztopine), glukokortikoidnih hormonov (prednizolon do 60-90 mg na dan). Prednizolon se uporablja tudi pri hudih krvavitvah, saj zmanjšuje prepustnost žilne stene in ima tudi antišok in antialergijski učinek.

Za preprečevanje hiperkoagulacijskih pojavov se heparin daje v odmerku 25.000-30.000 enot pod nadzorom časa strjevanja krvi.

V sistemu intenzivnih terapevtskih ukrepov je pomemben boj proti hiperpireksii, na ozadju katere se hitro pojavijo grozeče motnje homeostaze in možganski edem. Parenteralna uporaba analgina ima nekaj antipiretičnega učinka - telesna temperatura se zniža za 0,5-1,0 °C, vendar se ne vrne popolnoma v normalno stanje. Zato je treba dajanje zdravil kombinirati s fizikalnimi metodami hlajenja - kraniocerebralno in splošno hipotermijo, nanosom ledenih obkladkov na območje velikih žil, mokrimi hladnimi oblogami itd.

Pogost razvoj globoke zameglitve zavesti s prehodom oneiroidno-katatoničnega stanja v amenco pri bolnikih z malignim nevroleptičnim sindromom, pojav znakov omamljanja in stuporja zahteva uporabo zdravil z nevrometabolnim delovanjem (nootropikov). Najučinkovitejše od teh zdravil je piracetam (nootropil). Daje se intravensko kapalno v odmerku 5-20 ml (25-100 mg 20% raztopine).

Za boj proti psihomotorni vznemirjenosti so učinkovita in hkrati varna zdravila seduksen (v odmerku do 60 mg/dan), heksenal do 1 g/dan in natrijev oksibutirat (do 10 g/dan), ki se dajejo intravensko kapalno in intramuskularno. Njihova kombinirana uporaba ima močan sedativni učinek.

Kompleksni režim intenzivne terapije za maligni nevroleptični sindrom vključuje tudi antihistaminike: difenhidramin 1% - 2-5 ml/dan, tavegil 1% - 2-5 ml/dan.