Nevroleptični sindrom

Nevroleptični sindrom (NMS) je redko, a življenjsko nevarno stanje, edinstvena reakcija telesa na jemanje nevroleptikov, za katero so značilni pojav povišane telesne temperature, mišične okorelosti, sprememb duševnega stanja in motene regulacije avtonomnega živčnega sistema. NMS se najpogosteje razvije kmalu po začetku zdravljenja z nevroleptiki ali po povečanju odmerka jemanih zdravil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Nevroleptični sindrom se pri bolnikih, ki jemljejo nevroleptike, pojavlja s pogostostjo 0,07–2,2 % primerov. Pogostejši je pri moških kot pri ženskah v razmerju 2:1. Povprečna starost bolnikov je 40 let.

Če se je zdravljenje osnovne bolezni že začelo, bo pogostost nevroleptičnega sindroma odvisna od več dejavnikov – izbranega zdravila, bolnikovega fizičnega in duševnega stanja ter predhodnih poškodb glave. Prvi znaki se razvijejo na začetku zdravljenja, od 15. do 21. dne. Tretjina primerov NS je najverjetneje povezana s posebnostmi režima zdravljenja – hitrim povečanjem odmerka ali uvedbo dodatnih skupin zdravil z okrepljenim učinkom. En primer je zdravljenje z aminazinom in haloperidolom, da se hitreje doseže antipsihotični učinek. Zaradi nenadne odtegnitve zdravil se lahko poslabšajo tudi ekstrapiramidne spremembe – "odtegnitveni sindrom".

Nevroleptični sindrom in maligni nevroleptični sindrom se ne razvijeta le pri bolnikih z zdravo psiho, temveč tudi pri tistih, ki imajo v anamnezi shizofrenijo, afektivne motnje, shizoafektivno psihozo, pa tudi patologije možganov, pridobljene v maternici ali med porodom (toksikoza med nosečnostjo pri materi, nedonošenost, okužbe, ki jih je mati prebolela v prvi polovici nosečnosti, zapletanje in davljenje popkovine, porodne poškodbe, nedonošenost). Ta dejstva kažejo, da so možgani bolnika že v zgodnji starosti utrpeli organsko poškodbo in so bolj ranljivi.

Pri bolnikih, ki nimajo anamneze zgodnje organske poškodbe možganov, lahko intoleranca na nevroleptike povzroči kršitev vodno-elektrolitnega ravnovesja in izčrpanost.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki nevroleptični sindrom

NS se nanaša na skupino nevroloških motenj, ki se razvijejo kot posledica jemanja antipsihotičnih zdravil. Po naravi manifestacije so NS zelo raznolike, lahko so akutne in kronične. Na začetku razvoja režima zdravljenja z aminazinom so bile spremembe v možganih obravnavane kot normalen pojav in mnogi zdravniki so verjeli, da je to znak pozitivne dinamike zdravljenja. Vendar pa je sčasoma poglobljena študija tega pojava razkrila številne zelo resne in v nekaterih primerih nepopravljive psihosomatske spremembe.

Vendar pa se najkakovostnejši rezultati zdravljenja dosežejo po uporabi nevroleptikov, tudi če ne upoštevamo dejstva, da tretjino primerov Parkinsonove bolezni izzove njihova uporaba. NS negativno vpliva na človekovo osebnost – postane asocialen, izgubi sposobnost za delo, kakovost življenja se mu zmanjša.

Obstajajo tri stopnje manifestacije motnje - zgodnja, dolgotrajna in kronična. Glede na naravo simptomov obstajajo naslednje oblike:

• nevroleptični parkinsonizem;
• akutna distonija;
• akitozija;
• tardivna diskinezija;
• nevroleptični maligni sindrom.

Razlogi za razvoj nevroleptičnega sindroma pri jemanju antipsihotikov še niso povsem ugotovljeni. Zdravniki so predlagali hipotezo, da je vzrok motnje blokiranje dopaminskih receptorjev, kar vodi do neravnovesja nevrotransmiterjev in prekinitve komunikacije med talamusom in subkortikalnimi strukturami.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dejavniki tveganja

Nevroleptični sindrom se lahko razvije ne le zaradi jemanja antipsihotikov, temveč tudi iz drugih razlogov. Dejavniki tveganja za razvoj nevroleptičnega sindroma:

Dolgotrajno zdravljenje z atipičnimi antipsihotiki:

• butirofenoni - haloperidol, domperidon, benperidol;
• fenotiazini – dibenzotiazin, tiodifenilamin, paradibenzotiazin;
• tioksanteni - klopiksol, truksal, fluanksol.

Neželeni učinki zdravil pri zdravljenju z antipsihotiki:

• visoki začetni odmerki nevroleptikov;
• zdravljenje z visokokomponentnimi nevroleptiki brez jasnega odmerjanja;
• injekcija nevroleptikov;
• zdravljenje osnovne duševne bolezni v primeru očitne ekstrapiramidne motnje;
• prehitro povečanje odmerka zdravil;
• jemanje zdravil, ki niso združljiva z nevroleptiki.

Zapisovanje značilnih značilnosti v anamnezo:

• predpisovanje EKT brez diagnoze in spremljanja dobrega počutja;
• dejstvo dehidracije;
• dejstvo fizične izčrpanosti (nezadostna ali neustrezna prehrana);
• dejstvo psihomotorne vznemirjenosti;
• katatonija;
• kronični alkoholizem;
• neravnovesje vode in elektrolitov;
• disfunkcija ščitnice.

Organske poškodbe možganskega tkiva:

• travmatska poškodba možganov;
• encefalopatija zaradi travme;
• demenca;
• perzistentna ekstrapiramidna motnja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Bistvo nevrološke motnje je šibka nevronska prevodnost v bližini bazalnih jeder. Patogeneza nevroleptičnega sindroma je v zaviranju dopaminergične nevrotransmisije, kar povzroča ekstrapiramidne motnje in povečan mišični tonus. Posledično se sprošča kalcij in mišično tkivo postopoma uničuje. Hkrati so blokirani vegetativni centri v hipotalamusu, kar vodi v izgubo nadzora nad proizvodnjo toplote in je vzrok za visoko temperaturo. Prav tako dopaminska blokada vegetativnih jeder vodi do hiperkateholaminemije, hipersimpatikotonije in hiperkortizolemije. Te spremembe so nenormalne in predstavljajo neposredno življenjsko nevarnost.

Vendar pa zdravljenje z nevroleptiki ne povzroči vedno hudih nevroloških sprememb. Pomembno vlogo imajo tudi predispozicijski dejavniki - režim in trajanje zdravljenja, primarna in dodatna zdravila, kraniocerebralne poškodbe in bolnikovo telesno stanje.

Antipsihotiki so zelo močna zdravila in če se jemljejo dlje časa, samozdravljenje ali če se predpisani odmerki povečajo, lahko povzročijo resne psihosomatske spremembe, invalidnost in asocializacijo. Zato jih je treba jemati previdno, bolniku pa je treba zagotoviti potrebno pomoč in podporo.

[ 23 ], [ 24 ]

Simptomi nevroleptični sindrom

Nevroleptični sindrom temelji na skupini simptomov, ki lahko, če jih opazimo v zgodnji fazi, pomagajo preprečiti resne duševne motnje v prihodnosti. Ključni simptomi nevroleptičnega sindroma:

• poslabšanje mišične šibkosti in visoka temperatura. Lahko se izrazi kot blaga hipertonija mišic in lahko doseže točko nezmožnosti gibanja (simptom "svinčene cevi").
• pojav simptomov iz skupine ekstrapiramidnih motenj - pojav horeje, dizartrije, bradikinezije, nezmožnost požiranja zaradi krča žvečilnih mišic, nenadzorovani gibi oči, "tavajoči pogled", hiperekspresivna mimika, povečani refleksi, tresenje rok, nog, glave, nezmožnost ohranjanja ravnotežja, izguba prostora, težave pri hoji.
• visoka temperatura, do 41-41 stopinj, ki zahteva nujno zdravniško posredovanje.
• somatske nepravilnosti - pojav tahikardije, skoki krvnega tlaka, bledica kože in hiperhidroza, slinjenje, enureza.
• neravnovesje vode in elektrolitov, izčrpanost - vdrte oči, suhe sluznice, mlahava koža, obloge na jeziku.
• duševne motnje - tesnoba, delirij, pojav katatonije, zamegljenost zavesti.

Prvi znaki

NS se praviloma ne začne nenadoma, zato bodo prvi znaki nevroleptičnega sindroma pomagali pravočasno prepoznati začetek bolezni, ko jo je mogoče zelo hitro in brez škode za zdravje ustaviti.

Bradikinezija - težave pri gibanju postanejo opazne, gibi so počasni, obračanja so težka. Gibi se pojavljajo v nepopolnem volumnu, stopničasto - simptom "zobnika", bolnik ne more vzdrževati ravnotežja, postane težko premikati se, tresenje se razširi na glavo, roke, noge, izraz obraza je bolj podoben maski, govor je počasen ali odsoten, povečano je slinjenje. Duševne spremembe osebnosti postanejo bolj opazne - depresija, nedružabnost, slabo razpoloženje, zaviranje mišljenja.

Ta sindrom se razvije v prvem tednu zdravljenja in je pogostejši pri starejših.

Parkinsonizem je še posebej izrazit pri zdravljenju s šibko vezavnimi nevroleptiki (haloperidol, flufenazin, triftazin). Parkinsonizem je izjemno redek pri zdravljenju z atipičnimi antipsihotiki.

Parkinsonizem, ki ga povzročajo zdravila, je kratkotrajen in izgine po prekinitvi zdravljenja, vendar so bili zabeleženi sporadični primeri, ko so simptomi nepovratni in trajajo vse življenje.

Prvi klinični znaki nevroleptičnega sindroma so torej naslednji:

• Mišična togost.
• Hipertermija (temperatura > 38 °C).
• Potenje.
• Slinjenje.
• Bledica kože.
• Disfagija.
• Dispneja.
• Tahipneja, dihalna stiska (v 31 % primerov).
• Tahikardija.
• Povišan ali labilan krvni tlak.
• Hipoksemija.
• Tremor.
• Inkontinenca urina in blata.
• Motnja hoje.
• Psihomotorična vznemirjenost.
• Delirij, letargija, stupor, koma.

[ 25 ]

Faze

Natančni vzroki ekstrapiramidnih motenj niso bili ugotovljeni, vendar se večina strokovnjakov s področja psihiatrije in nevrologije drži hipoteze o blokadi dopaminskih receptorjev s posledičnim uničenjem povezave med talamusom in subkortikalno cono. Motnje lahko izzove jemanje katerih koli nevroleptikov, vendar so najbolj izrazite po terapiji s tipičnimi antipsihotiki.

Razlikujejo se naslednje faze nevroleptičnega sindroma:

• Nastanek nevroleptičnega parkinsonizma. Gibi postanejo občasni, oseba je neaktivna, obrazne mišice so negibne, pojavi se slinjenje in potenje, težko se je osredotočiti, sposobnost pomnjenja in asimilacije informacij se zmanjša, zanimanje za okoliški svet se izgubi.
• Akutna distonija. Pojavi se bodisi na začetku zdravljenja z zdravili bodisi po povečanju odmerka glavnega zdravila. Pojavijo se nehotni mišični krči, ki povzročajo nelagodje in v hujših primerih vodijo do izpahov sklepov.
• Zgodnje ali pozne oblike akatizije. Povečane motorične sposobnosti, potreba po gibanju, dejanjih. Oseba se počuti tesnobno, zaskrbljeno, se nenehno dotika ali vleče oblačila. Stanje pogosto poslabša depresija, ki oteži potek začetne bolezni in lahko celo privede do samomora.
• Stanje tardivne diskinezije. Razvije se po daljšem obdobju od začetka zdravljenja, pojavlja se predvsem v starosti. Zanj so značilni mišični krči, motnje hoje, težave s socializacijo, motnje govora.
• Nastanek malignega nevroleptičnega sindroma. MNS predstavlja četrtino vseh primerov zapletov po zdravljenju z nevroleptiki. Nevarnost je, da tudi z nujno hospitalizacijo in intenzivnim zdravljenjem ugoden izid ni zagotovljen in so spremembe osebnosti že nepovratne.

[ 26 ], [ 27 ]

Obrazci

Glede na hitrost razvoja je običajno razlikovati akutno, dolgotrajno in kronično nevroleptično motnjo. V akutni obliki, ki se razvije v zgodnjih fazah zdravljenja, ni opaziti resnih nepopravljivih sprememb. Za normalizacijo stanja je dovolj, da prekličete ali zmanjšate odmerek nevroleptikov.

Pri dolgotrajnem zdravljenju z antipsihotiki opazimo dolgotrajen potek, vendar je to stanje hujše in glede na resnost lezij bo morda potrebno zdravljenje pod nadzorom v bolnišnici. Simptomi izginejo v nekaj mesecih po prekinitvi jemanja zdravila.

Kronična oblika se pojavi na ozadju dokaj dolgotrajne uporabe nevroleptikov; vse spremembe so že nepovratne in se ne popravijo glede na taktiko zdravljenja z zdravili.

Simptomi, ki združujejo vrste nevroleptičnega sindroma:

• Letargija, počasnost, slaba orientacija v prostoru, težave z gibanjem, mišični krči in tresenje.
• Apatija, depresivno razpoloženje, asocialnost.
• V primeru malignega napredovanja – popolna nepremičnost, odsotnost stika, hipertermija.

NS je zelo resno stanje, ki zahteva ne le kompetentno in pravočasno zdravljenje, temveč tudi oskrbo pacienta, da se prepreči razvoj sekundarne okužbe, preležanin, pljučnice in nenamernih poškodb.

Maligni nevroleptični sindrom

Zaradi dolgotrajne nevroleptične terapije se razvije življenjsko nevaren zaplet, kot je maligni nevroleptični sindrom. Lahko pa se razvije tudi po jemanju drugih zdravil, ki blokirajo dopaminske receptorje. MNS predstavlja četrtino vseh primerov zapletov po zdravljenju z nevroleptiki. Nevarnost je v tem, da tudi z nujno hospitalizacijo in potekom intenzivne terapije ugoden izid ni zagotovljen in so spremembe osebnosti že nepovratne.

Pomembno je razlikovati maligni nevroleptični sindrom od drugih bolezni, da bi lahko zagotovili pomoč v zgodnji fazi. Klinična slika je najbolj podobna:

• serotoninski sindrom;
• smrtonosna katatonija;
• nalezljive bolezni - encefalitis, tetanus, meningitis, steklina, sepsa;
• epileptiformno stanje;
• odtegnitveni simptomi (alkohol, barbiturat, pomirjevalo);
• ishemična možganska kap;
• maligna oblika hipertermije;
• vročinska kap, pregrevanje;
• zastrupitev z zdravili (amfetamin, salicilati, soli težkih kovin, organofosforne spojine, antiholinergiki, strihnin, litij);
• avtoimunske motnje;
• Tumorji osrednjega živčevja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ekstrapiramidni nevroleptični sindrom

Zdravljenje z nevroleptiki v veliki večini primerov vodi do motoričnih, avtonomnih in duševnih motenj. Ekstrapiramidni nevroleptični sindrom je skupek simptomov, ki kažejo na poškodbo piramidnih struktur možganov. V to kategorijo spadajo primeri parkinsonizma, distonije, tremorja rok, glave, horeje, akatizije, miokloničnih napadov. Motorične motnje, ki jih povzroča jemanje antipsihotikov, delimo na:

• Parkinsonizem. Zanj je značilen blag potek, zrcalne lezije, visoke ravni prolaktina, počasnost gibanja, inhibicija, izguba ravnotežja, begajoč pogled, šibkost in omejen obseg gibanja.
• Akutna distonija.
• Akutna akatizija. Zanjo so značilni tesnoba, stalna potreba po gibanju, ponavljajoči se gibi, depresija, asocialnost.
• Tardivna diskinezija.

Ekstrapiramidni nevroleptični sindrom lahko izzove jemanje drugih zdravil (kalcijevi antagonisti, antidepresivi, holinomimetiki, litijevi pripravki, antikonvulzivi). Ekstrapiramidne motnje zahtevajo specializirano zdravniško oskrbo v bolnišničnem okolju; brez ustreznega zdravljenja obstaja veliko tveganje za smrt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sindrom nevroleptičnega deficita

Zdravljenje s tipičnimi nevroleptiki vodi do nevroleptične okvare, ki po njihovi prekinitvi ni vedno reverzibilna. Sindrom nevroleptičnega primanjkljaja je značilen po afektivni motnji, zaviranju kognitivnih in socialnih funkcij. Simptomi so v veliki meri podobni razvoju shizofrenije in se delijo na primarne in sekundarne. Primarni je neposredno povezan z boleznijo, sekundarni pa s stranskim nevroleptičnim učinkom in ga je mogoče odpraviti z zdravili.

Sindrom nevroleptičnega deficita ima naslednje simptome:

• Zmanjšanje volje, počasno, neiniciativno stanje, pomanjkanje čustvenega odziva na dogodke. Zanimanje za življenje se zmanjša, motivacija je odsotna, običajni interesi ne povzročajo nobene reakcije, oseba omejuje krog komunikacije in se zapira vase.
• Upočasnitev motorične in miselne aktivnosti, zmanjšana hitrost mišljenja, nezmožnost koncentracije na nalogo, zmanjšan spomin, občutek "praznine" v glavi in posledično zmanjšana inteligenca.
• Umik iz družbe, odmaknjenost, depresivno stanje, ki ga spremljajo motnje spanja, tesnoba, razdražljivost in jeza, akatizija. V praksi obstajajo primeri, ko je nevroleptični sindrom brez ustreznega zdravljenja in oskrbe v kombinaciji z depresijo privedel osebo do samomora.

Akutni nevroleptični sindrom

Glede na trajanje bolezni je običajno razlikovati med akutno, dolgotrajno in kronično različico poteka nevroleptičnega sindroma. Akutni nevroleptični sindrom je zgodnja oblika bolezni, ki se razvije v prvih dneh zdravljenja osnovne bolezni z zdravili. V tej fazi nenadna ukinitev zdravila vodi v začetno stanje.

Potek bolezni spremljajo številni simptomi, ki jih ni mogoče združiti v enotne, kar bistveno upočasni diferencialno diagnostiko. Med pogoste znake spadajo upočasnjenost gibanja, zamegljenost zavesti, moteno razmišljanje, težave pri gibanju ("zobčano kolo"), motena koordinacija, tresenje rok in glave (parkinsonizem). Bolnik je nekomunikativen, ne kaže čustev, je zadržan, obrazna mimika je neizrazita. Značilna lastnost je hiperkineza (obsesivni, ciklično ponavljajoči se gibi, ki jih ni mogoče ustaviti z močjo volje, le po dajanju pomirjeval).

Če nadaljujete z jemanjem zdravil, se lahko bolezen razvije v najhujšo obliko - maligni nevroleptični sindrom. Poleg zgoraj omenjenih nevropsihiatričnih simptomov se pojavijo tudi somatske spremembe - visoka temperatura (41-42 stopinj), popolna negibnost. Če se v tej fazi ne uvede intenzivno zdravljenje, je verjetnost smrti velika.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Zapleti in posledice

Vsako zdravilo ima poleg pozitivnega učinka še en učinek na telo. To še posebej velja za nevroleptike. Če se jemljejo dlje časa ali se odmerek močno poveča, se razvijejo naslednje posledice in zapleti nevroleptičnega sindroma:

1. Vsi gibi so pospešeni, oseba se mora ves čas premikati, hoditi in to zelo hitro. Motorno aktivnost osebe je mogoče ustaviti le s pomočjo pomirjeval.
2. Druga značilnost je nenehno gibanje oči - pogled je bežen, dolgo se ne fiksira na nič, izrazita je mimična igra, oseba pogosto iztegne jezik. Poleg tega se opazi pojav hiperlordoze.
3. Prizadete so obrazne mišice, kar vodi do spremembe običajnih obraznih potez, to stanje lahko ostane fiksno.
4. Poleg fizičnih sprememb zdravljenje z nevroleptiki spremljajo tudi depresivna stanja.
5. Prebavne motnje - počasno slinjenje, teža v epigastriju, občutek "pokanja" v predelu jeter.

Ob nenadni prekinitvi nevroleptikov se pojavijo agresija, bolečine po celem telesu, bolečine v mišicah, motnje spanja, depresivna stanja - bolnik je jokav, nemiren. Najbolj nevarno pri nenadni prekinitvi zdravila je, da se lahko pojavi ponovitev osnovne bolezni, ki smo jo s pomočjo teh zdravil premagali. V tej situaciji se morate s težavo obrniti na zdravnika, da vam bo lahko zmanjšal optimalni odmerek zdravila. To bo telo pripravilo na zaključek tečaja in ne bo povzročilo večje škode na psihosomatski ravni.

Drugi možni zapleti nevroleptičnega sindroma vključujejo:

• Akutna nekroza skeletnih mišic.
• Ledvična odpoved.
• Srčne aritmije in miokardni infarkt.
• Aspiracijska pljučnica.
• Dihalna odpoved.
• Pljučna embolija in globoka venska tromboza.
• Odpoved jeter.
• DIC sindrom.
• Ponovitev psihiatrične bolezni po prekinitvi zdravljenja z nevroleptiki.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Diagnostika nevroleptični sindrom

Ekstrapiramidni sindrom kot tak nima splošno sprejetih diagnostičnih meril, zato je diagnoza nevroleptičnega sindroma omejena na izključitev podobnih patoloških stanj. Vendar pa je lahko diferenciacija težka pri smrtonosni katatoniji, maligni hipertermiji nededne narave in serotoninskem sindromu. Za potrditev se zbere anamneza, izvede se vrsta analiz in funkcionalnih testov ter predpišejo se vse potrebne študije.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Testi

Najbolj informativni testi za nevroleptični sindrom temeljijo na preučevanju biološko aktivnih telesnih tekočin, in sicer:

• izvedba splošne krvne preiskave (povečana ESR na 70 mm/h, nizek odstotek levkocitov, nizek odstotek beljakovinskih frakcij v vzorcu seruma, sečnina in kreatinin nad normalno vrednostjo).
• urin za klinično analizo;
• arterijska kri za določitev ravni plinov v njej. (povečana vsebnost dušika).
• testi delovanja jeter;
• krvni serum in urin za toksikološke preiskave;
• punkcija za analizo cerebrospinalne tekočine za izključitev meningitisa, encefalitisa itd.;
• določanje stopnje strjevanja krvi.

Če testi pokažejo pomembna odstopanja od norme, instrumentalna in diferencialna diagnostika izključi druge bolezni, bolnik z nevroleptičnim sindromom potrebuje hospitalizacijo in nadaljnje zdravljenje. Glede na obliko in stadij bolezni lahko govorimo o nadaljnji prognozi za bolnikovo zdravje.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Instrumentalna diagnostika

Najbolj informativni laboratorijski testi vključujejo preučevanje biološko aktivnih telesnih tekočin, in sicer:

• opraviti splošni krvni test;
• urin za klinično analizo;
• arterijska kri za določitev ravni plina v njej;
• testi delovanja jeter;
• krvni serum in urin za toksikološke preiskave;
• punkcija za analizo cerebrospinalne tekočine;
• določanje stopnje strjevanja krvi.

Instrumentalna diagnostika nevroleptičnega sindroma poteka v dveh fazah:

• organizacija rentgenskega slikanja prsnega koša;
• Namen elektroencefalografije je spremljanje električne prevodnosti impulzov v možganih.

Rezultati NS testov kažejo naslednje podatke:

• odkrivanje levkocitoze, premik formule v levo;
• visoka kreatin fosfokinaza;
• potrditev metabolne acidoze.

Maligni nevroleptični sindrom se kaže v elektrolitskem neravnovesju, visoki ravni alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, aldolaze, laktat dehidrogenaze ali mlečne kisline, nizki ravni železa v serumu, visoki ravni dušika v krvi, razgradnji mišičnih beljakovin in njihovem pojavu v urinu.

Diferencialna diagnoza

Nevroleptični sindrom je v zgodnji fazi precej težko prepoznati, predvsem zato, ker so njegovi simptomi pripisani osnovni bolezni. Prav tako je nevarno spregledati prve simptome, saj pozna diferencialna diagnoza nevroleptičnega sindroma vodi v njegovo malignost, kar poslabša bolnikovo psihosomatsko stanje in je lahko nepopravljivo.

Diagnoza in diferenciacija tega stanja je težavna zaradi širokega spektra podobnih stanj. Med pregledom je treba izključiti dejstvo:

• benigni nevroleptični ekstrapiramidni sindrom (pojavlja se brez zvišanja temperature);
• izguba jasnosti zavesti, procesi rabdomiolize);
• katatonično stanje (potrebno je razjasniti podatke pri zbiranju anamneze);
• meningitis;
• encefalitis;
• krvavitve v podkorteksju možganov (potrjene po lumbalni punkciji);
• vročinska kap (koža je suha, mišice pa so v primerjavi z živčnim sistemom hipotonične);
• izključiti možnost maligne hipertermije (anamneza lahko vključuje lajšanje bolečin z uporabo halogeniranega anestetika, injekcije sukcinilholina);
• nekonvulzivna epilepsija;
• vročina infekcijske etiologije;
• serotoninski sindrom (anamneza jemanja antidepresivov, driska, slabost, vendar brez znatne mišične atrofije);
• zastrupitev (amfetamini, kokain, alkohol, barbiturati).

Zdravljenje nevroleptični sindrom

Medicinska taktika v primeru nevroleptičnega sindroma pri bolnikih zahteva čim hitrejšo ukinitev glavnega nevroleptičnega zdravila z nadaljnjo postopno obnovitvijo vseh funkcij. Zdravljenje nevroleptičnega sindroma se izvaja na naslednji način:

• Uporaba nevroleptikov ali drugih zdravil, ki so povzročila motnje (litij, antidepresivi, setroni), se prekine.
• Prenehanje dajanja zdravil, ki poslabšajo manifestacije rabdomiolize.
• Odstranitev ostankov zdravil, razstrupljanje – izpiranje želodca, izpiranje črevesja, dajanje enterosorbenta, dajanje diuretikov in po potrebi čiščenje plazme.
• Predpisan je dantrolen - zdravilo, ki blokira sproščanje kalcija iz mišičnih celic, odpravlja mišično napetost, normalizira temperaturo in blokira rast rabdomiolize.
• Izvajanje postopka elektrokonvulzivne terapije.
• Uvedba antagonistov dopamina in zdravil, ki ga popravljajo - amantadin, bromokriptin. Potrebno je predpisati ciklodol, midokalm, baklofen. Za zmanjšanje mišičnega tonusa.
• Za sproščanje dopamina – deksametazon, metilprednizolon.
• Obnova vodno-elektrolitnega ravnovesja. Spremljanje ravni elektrolitov, sladkorja, preventivni ukrepi glede delovanja ledvic.
• Preprečevanje razvoja želodčne razjede – dajanje ranitidina, omeprazola.
• Preprečevanje nastanka krvnih strdkov.
• Normalizacija telesne temperature, antiperitonealni učinki, litična mešanica, mraz na velikih arterijah.
• Stalna oskrba pacientov – preprečevanje preležanin in pljučnice.

Delirij po jemanju ciklodola in bomokriptina predstavlja minimalno nevarnost in ga je mogoče zlahka blokirati s pomirjevali, vendar hipertermija, mišični krči in nepremičnost predstavljajo neposredno grožnjo življenju.

Nujna oskrba pri nevroleptičnem sindromu

Nevroleptični sindrom lahko imenujemo negativna posledica zdravljenja z antipsihotiki. Nujna oskrba pri nevroleptičnem sindromu je namenjena odpravljanju smrtno nevarnih simptomov. Simptomi se kažejo na treh področjih:

1. Vegetativno. Pojav tahikardije, znižanega krvnega tlaka, potenja, slinjenja, urinske inkontinence, blede kože, fotosenzibilnosti, letargije in splošne šibkosti.
2. Nevrološki. Povečan tonus gladkih mišic, zmanjšana gibljivost okončin kot "zobčano kolo", krči, tresenje rok, nog, glave, hipermobilnost. Mišice obrazne lobanje in mimika so negibni ("masko podobne"), pojav Kulenkampff-Taranovega sindroma (krči požiralnih mišic v kombinaciji s potrebo po iztegovanju jezika).
3. Duševno. Pojav tesnobe, notranjega nemira, hipermobilnosti, vsiljivosti, težav s spanjem.

Najnevarnejše stanje med zdravljenjem z nevroleptiki je maligni nevroleptični sindrom. Zanj so značilne kritična hipertermija, vegetativne motnje in razvoj toksičnega dermatitisa.

Nujna oskrba pri nevroleptičnem sindromu obsega naslednje:

1. Popolna ukinitev nevroleptikov in hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego.
2. Dajanje antipiretičnih zdravil.
3. Boj proti dehidraciji in neravnovesju vode in elektrolitov.
4. Amantadin intravensko, po stabilizaciji stanja - peroralno.
5. Benzodiazepini intravensko.
6. Izboljšanje mikrocirkulacije krvi.
7. V primeru težav z dihanjem – umetno prezračevanje.
8. Sondiranje želodca skozi nosno votlino – za prehrano in hidracijo.
9. Heparin za izboljšanje pretočnosti krvi.
10. Preventivni ukrepi za preprečevanje sekundarne okužbe.
11. Po potrebi se lahko izvede elektrokonvulzivna terapija.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Zdravljenje z zdravili

Ekstrapiramidne motnje, tako kot druge psihosomatske motnje, zahtevajo nujno korekcijo zdravil. Zdravila za nevroleptični sindrom se predpisujejo glede na obliko in stopnjo, zato lahko zdravnik prilagodi odmerek osnovnih zdravil.

V primeru diskinezije se za lajšanje stanja predpiše akineton v odmerku 5 mg, če ni na voljo - aminazin, 25-50 mg z injekcijo + 2% raztopina kofeina pod kožo. Akinetona ni mogoče predpisati z levodopo - to poslabša diskinetično motnjo, pri jemanju z alkoholom pa se delovanje centralnega živčnega sistema zavira. Aminazina ni mogoče predpisati pri cirozi, hepatitisu, miksedemu, odpovedi ledvic, srčnih napakah, trombemboliji, revmi, artritisu, pa tudi pri zastrupitvi z alkoholom, barbiturati in drogami.

V primeru ekstrapiramidnega sindroma v akutni fazi se dajejo antiparkinsonski korektorji - ciklodol od 6 do 12 mg, akineton, injekcija trebleksa (daje se samo v kombinaciji s fluspirilenom v eni injekciji) za lajšanje mišičnih krčev in normalizacijo motorične aktivnosti. Ciklodol je treba predpisovati pod stalnim nadzorom zdravnika, saj lahko v velikih odmerkih izzove delirično stanje in bruhanje.

Vzporedno z zdravljenjem z zdravili se pozitivna dinamika doseže z izvajanjem čiščenja plazme, ki v 2-3 postopkih popolnoma odpravi ekstrapiramidne motnje, oslabi manifestacije akinezije, mišične hipertoničnosti, tremorja in hiperkinezije. Depresivno stanje, melanholija izginejo, čustveno stanje se normalizira.

Preprečevanje

Uporaba nevroleptikov mora potekati pod nadzorom lečečega zdravnika, pri čemer se je treba strogo držati odmerkov in obdobij dajanja. Preprečevanje nevroleptičnega sindroma obsega spremljanje bolnikovega fizičnega in duševnega stanja ter spremljanje njegovih vitalnih funkcij.

Če duševna motnja, za katero so bili predpisani nevroleptiki, zahteva nadaljevanje zdravljenja po pojavu nevroleptičnega sindroma v kakršni koli obliki, se lahko ponovni potek nadaljuje šele po odpravi simptomov nevroleptičnega sindroma.

Poleg tega se ponavljajoči se cikel nevroleptikov izvaja le pod kliničnim nadzorom v bolnišničnem okolju. To je izjemno pomembno, saj bo pomagalo preprečiti ponovitev nevroleptičnega sindroma in se izogniti življenjsko nevarnim zapletom.

Nevroleptiki so zelo močna skupina zdravil; nenadzorovana uporaba in samozdravljenje lahko vodita ne le do zatiranja možganskih funkcij, izgube jasnosti zavesti in socialne izolacije, temveč tudi do smrti.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Napoved

Dolgotrajna uporaba nevroleptikov pogosto povzroči zaplete v prihodnosti. Prognozo nevroleptičnega sindroma dodatno otežuje dejstvo, da se v večini primerov razvije sekundarna oblika bolezni, za katero je značilen hud potek in prevlada nevroloških motenj. To vodi v maligni potek bolezni in lahko povzroči smrt.

Med patologijami, ki se razvijejo na podlagi sekundarnega in malignega nevroleptičnega sindroma, so zabeleženi primeri rabdomiolize (izčrpanost mišičnih vlaken in atrofija tkiva) in funkcionalnih motenj dihanja - primeri pljučne embolije, aspiracijske pljučnice, pljučnega edema, sindroma dihalne stiske. Prizadeti so tudi prebavni sistem (razvoj odpovedi jeter), srčno-žilni sistem (motnje ritma, električne prevodnosti srca do njegovega zastoja), multifokalne okužbe telesa (zastrupitev krvi, nalezljive bolezni genitourinarnega sistema), poškodbe živčnega sistema - razvoj možganske insuficience.

Brez ustreznega zdravljenja se primarni NS razvije v hujšo obliko poteka, vendar tudi z ustreznim zdravljenjem recidivi niso izključeni. Zato bolezen zahteva strogo upoštevanje zdravniških predpisov in dodatno nego osebe.

Trenutno je stopnja umrljivosti zaradi nevroleptičnega sindroma ocenjena na 5–11,6 %. Umrljivost povzroči eden ali več zapletov (npr. respiratorna odpoved, kardiovaskularni kolaps, odpoved ledvic, aritmija, trombembolija, diseminirana intravaskularna koagulacija). Odpoved ledvic je vzrok smrti v 50 % primerov.

[ 70 ]