Maligni tumorji dojk

Najpogostejši maligni tumor mlečne žleze je rak dojke - to je bolezen, s katero se razlikujejo vsi benigni procesi v mlečni žlezi.

Če obstaja sum na maligni proces, ultrazvok mlečnih žlez omogoča oceno lokacije, količine, velikosti, oblike, ehostrukture, kontur, dodatnih akustičnih učinkov, stanja mlečnih kanalov in okoliških tkiv, vključno s spremembami na koži, ter prisotnosti in narave vaskularizacije. Najpogosteje se lezije mlečne žleze odkrijejo v zgornjem zunanjem kvadrantu. V tem kvadrantu se nahaja do 50 % vseh rakov dojke. Takšna pogostost lezij na tem področju je očitno povezana z visoko koncentracijo končnih mlečnih kanalov.

Lokalizacija malignih tumorjev v drugih kvadrantih je naslednja:

• spodnji notranji kvadrant - 5%;
• spodnji zunanji in zgornji notranji kvadrant - 15%;
• spodnji zunanji kvadrant - 10 %;
• osrednja lokacija za areolo - 17 %.

Rak dojke je lahko v obliki difuzne oblike (edematozno-infiltrativni rak) in nodularne oblike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodularna oblika raka dojke

Lahko je v obliki enega ali več vozlišč. Velikost tumorja je povezana s hitrostjo rasti in časom njihovega odkritja. Pravilna določitev velikosti tumorja je pomembna za izbiro taktike zdravljenja. Vsi poznajo šibko korelacijo med klinično določenimi, rentgensko mamografsko določenimi in resničnimi, histološkimi velikostmi formacij v mlečni žlezi. Ultrazvok mlečnih žlez daje boljše razmerje med velikostmi malignih tumorjev mlečne žleze v primerjavi s podatki rentgenske mamografije in njihovo klinično določitvijo. Pri primerjavi velikosti tumorja s patomorfološkimi podatki je korelacijski koeficient po nekaterih podatkih 0,77 za palpacijo, 0,79 za rentgensko mamografijo in 0,91 za ultrazvok mlečnih žlez. Po drugih podatkih - 0,79 za klinično določitev velikosti, 0,72 za rentgensko mamografijo in 0,84 za ultrazvok mlečnih žlez.

Med ehografijo se tumor izmeri v treh projekcijah. V večini primerov so nodularne oblike raka dojke hipoehogene tvorbe. Struktura odmeva je lahko različna in je odvisna od prisotnosti področij nekroze, fibroze, kalcifikacij, tumorskih žil. Za malignimi tumorji je mogoče določiti akustično senco.

Obstaja specifičnost ehografskih slik dveh morfoloških variant nodularne oblike raka dojke - dobro omejenih tumorjev z ekspanzivnim vzorcem rasti in slabo omejenih rakov (skiroznih ali zvezdastih) z infiltrativnim vzorcem rasti.

Oblika in konture teh tumorjev se ocenjujejo glede na njihov vzorec rasti.

Pri infiltrativni rasti ima tumor pogosto nepravilno obliko, zaradi vpletenosti številnih struktur mlečne žleze v patološki proces so opazne neenakomerne konture. Konture tumorja postanejo še bolj neenakomerne v kombinaciji z desmoplazijo (sekundarno fibrozo) okoliških tkiv. Desmoplazija je odziv na procese infiltracije okoliških tkiv s tumorjem in je značilna po povečani ehogenosti okoliškega maščobnega tkiva v obliki neenakomernega hiperehogenega roba okoli tumorja in drugih spremembah, ki jih povzroča krčenje vlaknatih vlaken in strome.

Z ekspanzivno (drsečo) rastjo imajo tumorji pravilno okroglo ali ovalno obliko, dobro definirane ali rahlo zamegljene konture. Tumor potiska okoliška tkiva narazen, kar povzroča njihovo stiskanje in deformacijo, ne pa tudi uničenja.

Pri pritisku senzorja na tumor z ekspanzivnim vzorcem rasti opazimo rahlo spremembo njegove oblike in simptom "zdrsa" oziroma premika tvorbe med okoliškimi tkivi. To se nikoli ne opazi pri stiskanju trdnih infiltrirajočih mas.

Z ehografijo je mogoče razlikovati lastno mejo tumorja od vlaknastih reakcij (desmoplazije) okoliških tkiv. S palpacijo in rentgensko mamografijo je nemogoče razlikovati desmoplazijo od tumorja. Na rentgenskih slikah so desmoplazije videti kot del malignega tumorja.

Mikrokalcifikacije so v 42 % povezane z rakom dojke in jih je mogoče zlahka odkriti z rentgensko mamografijo. V literaturi je bilo veliko razpravljanih o možnostih ehografije pri odkrivanju mikrokalcifikacij mlečnih žlez. Z uporabo ultrazvočne opreme visoke ločljivosti s pravilno fokusiranimi senzorji je mogoče odkriti drobne ehogene pike znotraj formacije, ki ustrezajo mamografski sliki kalcifikacij. Majhne kalcifikacije skoraj vedno ne ustvarijo akustične sence. Ehografsko je mikrokalcifikacije težko razlikovati na ozadju ehogenega žleznega tkiva ali tkiv z velikim številom odsevnih površin. Rentgenska mamografija veliko bolje zazna kalcifikacije, zato možnosti ultrazvočne metode v tej zadevi nimajo velikega kliničnega pomena. Trenutno je vloga ehografije omejena na odkrivanje struktur, ki vključujejo kalcifikacije, na primer mlečni kalcij v mikrocistah, intraduktalna kalcifikacija, kalcifikacije znotraj formacij.

Senzorji, opremljeni z vodno šobo, omogočajo vizualizacijo sprememb na koži mlečne žleze. Površinsko locirani maligni tumorji mlečne žleze lahko povzročijo ne le spremembe v podkožnem tkivu, temveč v proces vključijo tudi kožno strukturo. Vključenost kože v tumorski proces se lahko kaže v obliki odebelitve, deformacije in spremembe ehogenosti kože. Manj površinsko locirani raki lahko povzročijo spremembe na koži v obliki motnje njene normalne orientacije in krčenja Cooperjevih vezi.

Dolgo časa je bila distalna oslabitev obravnavana kot najbolj stalen znak malignosti tumorja. Vendar pa je bilo v delih Kabayashija in sodelavcev (1987) dokazano, da je pojav akustičnih učinkov za tumorji posledica prisotnosti in količine vezivnega tkiva. Akustična senca se določi v 30–65 % primerov.

Za malignim tumorjem dojke morda ni dodatnih akustičnih učinkov ali pa je prisotno distalno ojačanje, kot pri medularnem in mucinoznem raku. Distalno ojačanje se lahko opazi tudi za malignimi tumorji, ki rastejo v cističnih votlinah, pa tudi za nekaterimi infiltrativnimi duktalnimi karcinomi.

Ultrazvočni kriteriji ne omogočajo razlikovanja histoloških tipov raka dojke.

Nodularne oblike infiltrativnega raka dojke

Rak, ki ima zvezdasti vzorec, ne glede na obliko (infiltrativna, duktalna, lobularna), ima skirozno strukturo. Najpogosteje v središču takšnih tumorjev prevladujejo območja vlaknaste, včasih hialinizirane strome. Ob obodu tumorja se nahajajo kompleksi epitelijskih tumorskih celic. Manj pogosto opazimo enakomerno porazdelitev parenhima in strome v tumorskem vozlišču.

Meje tumorja so na ehografiji vedno nejasne zaradi izrazite infiltracije okoliških tkiv. Zvezdasta oblika je posledica stiskanja Cooperjevih ligamentov s strani tumorja. Eden najpogostejših ehografskih znakov pri skiroznih oblikah raka so akustične sence.

Ugotovljeno je bilo, da prevlada vezivnotkivne komponente v tumorju prispeva k večjemu slabljenju ultrazvočnih valov, zaradi česar se vizualizacija tkiv, ki se nahajajo za tumorjem, poslabša. Za skirotično obliko raka je značilna visoka vsebnost vezivnega tkiva (do 75%).

Ena od variant invazivnega ali infiltrirajočega malignega procesa v mlečnih žlezah je infiltrativni duktalni karcinom. Infiltrativni duktalni karcinom ima lahko obsežno intraduktalno razširitev, ki je ni vedno mogoče ugotoviti med operacijo in lahko posledično povzroči lokalne recidive. S tega vidika je zelo pomembno, da meja kirurškega posega poteka zunaj tumorske infiltracije. Morfološki zaključek je odločilen pri določanju tumorske infiltracije kanalov. Rentgenska mamografija ima dobre prognostične sposobnosti pri določanju razširjenosti intraduktalnih tumorjev. Mikrokalcifikacije premakljive strukture, ki so dobro diferencirane med rentgensko mamografijo, uvrščajo ta proces med sumljive na malignost.

Barvno Dopplerjevo kartiranje se lahko uporabi za razlikovanje žil od kanalov, saj imata oba videz cevastih hipoehogenih struktur.

Nodularne oblike raka z ekspanzivnim vzorcem rasti (dobro omejene)

Nodularne oblike dobro omejenih rakov vključujejo medularni, mucinozni, papilarni in nekatere duktalne karcinome in sarkome (ki predstavljajo majhen odstotek raka dojke). Čeprav ti tumorji med rastjo stiskajo okoliško tkivo, povzročajo le malo ali nič fibrotičnih sprememb v okoliškem tkivu. Nekateri tumorji kažejo distalno ojačitev. Sonografija ne more ločiti teh dobro omejenih rakov od benignih solidnih lezij.

Medularni in mucinozni (koloidni) raki lahko spominjajo na kompleks cist s hipoehogeno vsebino. Medularni raki imajo okroglo ali lobularno obliko cistično-solidne strukture, so dobro ločeni od okoliških tkiv in nimajo kapsule. Z rastjo medularnega raka se tvorijo anehogene cone nekroze z območji organiziranih in svežih krvavitev. Pogosto se odkrije anehogeni rob, ki po morfološki oceni ustreza območju aktivne rasti tumorja. Distalno povečanje je posledica prevlade solidne komponente tumorja z nižjo vsebnostjo (manj kot 25 %) vezivnotkivnih struktur. Ko se tumor povečuje, se lahko pred tvorbo pojavi širok rob povečane ehogenosti. Pri velikih velikostih je tumor pritrjen na sprednjo steno prsnega koša in lahko ulcerira. Majhen tumor klinično spominja na fibroadenom. Medularni raki so po menopavzi izjemno redki.

Koloidni raki so redki, počasi rastoči tumorji, katerih celice proizvajajo sluznični izloček. Ti tumorji se pojavijo v starosti 50-60 let. Pri ehografiji je njihova oblika lahko okrogla ali ovalna, meje - od dobre diferenciacije do zamegljenih. Možno je določiti kalcifikacije. Sekundarne spremembe niso značilne. Hemoragične spremembe v notranji strukturi so netipične.

Kavitarni ali intrakavitarni karcinom je redka oblika malignega tumorja dojke. Histološko gre za papilarni rak, ki izhaja iz stene ciste. Ultrazvočno slikanje lahko pokaže kompleks cist z odebeljenimi stenami ali s trdnimi izrastki, ki štrlijo v votlino ciste. Druga različica kavitarne oblike raka je slika ciste, katere stena je od zunaj deformirana zaradi infiltracije s strani tumorja, ki raste v bližini. V obeh primerih imajo lahko ciste ehogeno vsebino. Citološki pregled aspirata ponuja več informacij, če je pridobljen iz območja, ki vsebuje trdno komponento, saj je lahko število tumorskih celic v tekoči vsebini zelo majhno. Kavitarna oblika, tako kot trdni papilarni karcinom, je pogosteje opažena pri starejših ženskah. Z ehografijo teh tumorjev ni mogoče dobro razlikovati od njihovih benignih dvojnikov.

Čeprav je za raka običajno značilen pojav hipoehogenih lezij, so lahko ultrazvočne ugotovitve omejene na preproste heterogene arhitekturne motnje brez očitne mase.

Difuzna oblika raka dojke (edematozno-infiltrativna)

Edematozno-infiltrativna oblika raka je posledica infiltracije tumorskih celic v limfne žile mlečne žleze. Klinično se edematozno-infiltrativna oblika kaže z rdečico in odebelitvijo kože, ki postane podobna limonini lupini. Ehografija razkriva odebelitev kože, povečano ehogenost spodaj ležečega maščobnega tkiva in mrežo hipoehogenih cevastih struktur, vzporednih in pravokotnih s kožo (razširjene in infiltrirane limfne žile). Za druge ehografske spremembe je značilna povečana ehogenost parenhima mlečne žleze z nezmožnostjo razlikovanja njegovih komponent. Distalne akustične sence lahko prikrijejo spodaj ležeče tvorbe. Edematozno-infiltrativna oblika raka dojke nima specifičnih ehogenih ali mamografskih značilnosti, kar je ne omogoča razlikovanja od njenega benignega analoga - difuzne oblike mastitisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Drugi maligni procesi mlečnih žlez

Metastaze v mlečni žlezi predstavljajo od 1 do 6 % vseh malignih procesov v mlečnih žlezah. Primarno tumorsko žarišče je lahko lokalizirano v pljučih, prebavilih, medeničnih organih, sečnem mehurju ali kontralateralni mlečni žlezi. Metastatski tumorji v mlečni žlezi so lahko posamezni, pogosteje pa večkratni. Lahko so palpabilni ali pa ne. Lezija je lahko enostranska ali dvostranska, z ali brez prizadetosti bezgavk. Ultrazvok mlečnih žlez razkrije tvorbo heterogene strukture, hipoehogene, zaobljene oblike z dokaj gladkimi in jasnimi konturami. Videz hiperehogene kapsule (območja desmoplazije) je netipičen.

Za razliko od primarnih tumorjev se metastaze običajno nahajajo v podkožju. Metastaze so lahko prva manifestacija onkološke bolezni pri bolnici brez primarne lezije ali pa se v mlečni žlezi nahajajo v poznih fazah bolezni. V obeh primerih je za postavitev diagnoze potrebna aspiracijska biopsija, saj mamografske in ehografske ugotovitve niso specifične. Rentgenska mamografija razkrije dobro definirane večkratne okrogle zatemnitve, ki jih je težko razlikovati od cist.

Melanomi, sarkomi, limfomi, levkemije, mielomska bolezen lahko prav tako povzročijo poškodbe mlečne žleze. V literaturi obstajajo opisi plazmocitoma mlečne žleze.

Sarkom je izjemno redka lezija mlečnih žlez. Najpogosteje nastane iz mezenhimskih elementov benignega tumorja, kot je filodeni fibroadenom, ali iz strome mlečne žleze. Po podatkih literature liposarkom predstavlja 0,001 do 0,03 % malignih tumorjev mlečne žleze. Opisan je bil en sam primer osteogenega sarkoma mlečne žleze. Mamografska in ehografska slika nista specifični.

Dopplerografija bolezni dojk

Ehografija v kombinaciji z Dopplerjevo metodo lahko odkrije novo nastale tumorske žile. Barvno Dopplerjevo kartiranje in power Dopplerografija veljata za obetaven dodatek k ehografiji za diferenciacijo tkiva dojk. Barvno Dopplerjevo kartiranje okoli in znotraj mnogih malignih tumorjev omogoča odkrivanje veliko večjega števila žil v primerjavi z benignimi procesi. Po Morishimi je bila vaskularizacija z uporabo barvnega Dopplerjevega kartiranja odkrita pri 90 % od 50 rakov, barvni signali so bili locirani na periferiji v 33,3 % primerov, centralno v 17,8 % in kaotično v 48,9 %. Razmerje med površino vaskularizacije in velikostjo tvorbe je bilo manjše od 10 % v 44,4 % primerov, manjše od 30 % v 40 % primerov in več kot 30 % v 11,6 % primerov. Povprečna velikost tumorja, pri kateri so bili zaznani barvni signali, je bila 1,6 cm, medtem ko pri velikosti tumorjev 1,1 cm niso zaznali nobenih žil. Pri analizi 24 rakov dojke je bilo upoštevano število polov vaskularizacije, ki je v povprečju znašalo 2,1 za maligne tumorje in 1,5 za benigne tumorje.

Pri poskusu razlikovanja med benignimi in malignimi procesi z uporabo pulznega Dopplerjevega ultrazvoka je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• Veliki proliferirajoči fibroadenomi pri mladih ženskah so v 40 % primerov dobro prekrvavljeni;
• majhni raki, pa tudi nekatere specifične vrste rakov katere koli velikosti (kot je mukoidni karcinom), so lahko nevaskularizirani;
• Odkrivanje tumorskih žil je odvisno od tehničnih zmogljivosti ultrazvočnega aparata za snemanje nizkih hitrosti.

Z ultrazvočno metodo lahko odkrijemo spremembe v bezgavkah pri različnih patoloških procesih v mlečnih žlezah, določimo njihovo velikost, obliko, strukturo in prisotnost hipoehogenega roba. Odkrite okrogle hipoehogene tvorbe s premerom 5 mm so lahko posledica vnetja, reaktivne hiperplazije in metastaz. Okrogla oblika, izguba hipoehogenega roba in zmanjšana ehogenost slike vrat bezgavke kažejo na njeno infiltracijo s tumorskimi celicami.

Ultrazvok dojk ima večjo občutljivost pri odkrivanju aksilarnih bezgavk v primerjavi s palpacijo, klinično oceno in rentgensko mamografijo. Po Madjarjevih besedah palpacija daje do 30 % lažno negativnih rezultatov in enako število lažno pozitivnih rezultatov za prizadetost bezgavk. Ehografija je odkrila 73 % metastaz raka dojke v aksilarnih bezgavkah, medtem ko je palpacija odkrila le 32 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]