Maligni tumorji grla: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Od malignih novotvorb orofarinksa najpogosteje opazimo rak, sarkom je manj pogost, limfoepiteliomi in limfomi so redki. Maligni tumorji se razvijejo predvsem pri ljudeh, starejših od 40 let. To stališče velja le za maligne novotvorbe epitelijskega izvora. Kar zadeva tumorje vezivnega tkiva, jih pogosteje najdemo pri mladih, pogosto pa pri otrocih. Začetna lokalizacija malignih tumorjev pri 5M % bolnikov so palatinske tonzile, pri 16 % - zadnja stena žrela, pri 10,5 % - mehko nebo.

Za večino malignih neoplazem srednjega žrela je značilna hitra infiltrativna rast in nagnjenost k razjedam; očitno je to razlog, zakaj se pri 40 % bolnikov ob sprejemu v kliniko diagnosticirata III. in IV. stopnja bolezni, pri 20 % pa I-II. stopnja. Maligni tumorji te lokalizacije pogosto metastazirajo. Metastaze v regionalnih bezgavkah so odkrite pri 40–45 % bolnikov že ob sprejemu, v oddaljenih organih pa pri 5 %.

Simptomi malignih tumorjev orofarinksa

Maligni tumorji srednjega žrela hitro rastejo. Lahko ostanejo neopaženi nekaj časa, običajno nekaj tednov, veliko redkeje mesece. Prvi simptomi malignih tumorjev so odvisni od njihove primarne lokalizacije. Kasneje, ko tumor raste, se število simptomov hitro poveča.

Eden od zgodnjih znakov tumorja je občutek tujka v grlu. Kmalu ga spremlja bolečina v grlu, ki je, tako kot občutek tujka, strogo lokalizirana. Epitelijski tumorji so nagnjeni k razjedam in propadanju, zaradi česar se pri bolniku pojavi neprijeten vonj iz ust ter primes krvi v slini in sputumu. Ko se tumorski proces razširi na mehko nebo, je njegova gibljivost oslabljena, razvije se nosni glas: tekoča hrana lahko pride v nos. Ker se motnje požiranja in prehoda hrane pojavijo precej zgodaj, bolniki začnejo zgodaj izgubljati težo. Poleg lokalnih simptomov se zaradi zastrupitve in vnetja, povezanega s tumorjem, razvijejo splošni simptomi, kot so slabo počutje, šibkost in glavobol. Ko je prizadeta stranska stena žrela, tumor precej hitro prodre globoko v tkiva proti žilno-živčnemu snopu vratu, zato obstaja nevarnost obilne krvavitve.

Med malignimi tumorji orofarinksa prevladujejo neoplazme epitelijskega izvora. Epitelijski tumorji so za razliko od tumorjev vezivnega tkiva nagnjeni k razjedam. To do neke mere določa klinično sliko bolezni. Videz tumorja je odvisen od njegove histološke strukture, vrste, razširjenosti in v manjši meri od primarne lokalizacije. Epitelijski eksofitski tumorji imajo široko bazo, njihova površina je neravna, ponekod z žarišči razpadanja: barva je rožnata s sivkastim odtenkom. Okoli tumorja je vnetni infiltrat. Tumor zlahka zakrvavi, ko se ga dotaknemo.

Infiltrativno rastoči epitelijski tumorji so nagnjeni k razjedam. Tumorska razjeda je pogosto lokalizirana na palatinalnem tonzilu. Prizadeti tonzil je povečan v primerjavi z zdravim. Okoli globoke razjede z neravnimi robovi, katere dno je prekrito z umazano sivo prevleko, je vnetni infiltrat.

Diagnoza malignih tumorjev orofarinksa

Laboratorijske raziskave

Možno je opraviti citološki pregled razmazov ali ponatisov. Kljub obstoju dovolj informativnih raziskovalnih metod se končna diagnoza tumorja z določitvijo njegove vrste postavi na podlagi rezultatov preučevanja njegove histološke strukture.

Poudariti je treba, da so citološke študije razmazov in ponatisov neinformativne, saj upoštevajo le rezultat, pri katerem so odkriti znaki maligne rasti; poleg tega ta raziskovalna metoda ne ponuja možnosti za podrobno preučevanje histološke strukture neoplazme.

Instrumentalne raziskave

Biopsija - izrezovanje koščka tkiva za histološki pregled - je ena pomembnih diagnostičnih metod v onkologiji. Rezultat histološkega pregleda je v veliki meri odvisen od načina odvzema biopsije. Dobro je znano, da je treba košček tkiva odvzeti na meji tumorskega procesa, vendar te meje ni vedno mogoče določiti, zlasti pri tumorjih ORL organov. Neoplazme palatinalnih, žrelnih in jezičnih tonzil, zlasti vezivnega tkiva, nastanejo v globini tkiva tonzil. Tonzila se poveča. Povečana tonzila bi morala biti opozorilni znak, saj zahteva ciljno usmerjen pregled, vključno z biopsijo. Večina splošnih onkologov nima veščin posredne in direktne faringoskopije in laringoskopije, temveč uporabljajo storitve endoskopistov, ki s pomočjo fibroskopa odvzamejo biopsije iz zgornjega (nosnožrelnega), srednjega (orofarinksnega) in spodnjega (grla) dela žrela. Na ta način se lahko biopsija odvzame z roba ulceriranega ali eksofitno rastočega tumorja.

Če se neoplazma nahaja globoko v tonzili, tumorske celice in košček tkiva, odvzet za pregled, ne pridejo noter. Takšen izvid biopsije pomiri zdravnika in pacienta, dragoceni čas se izgublja, sčasoma se biopsija ponovi še enkrat ali dvakrat, dokler se tumor ne približa površini tonzile. V tem primeru se pojavijo drugi znaki tumorskega procesa, ki hitro napreduje. V primeru asimetrije palatinskih tonzil s sumom na tumorski proces, če ni kontraindikacij, je treba kot biopsijo izvesti enostransko tonzilektomijo ali tonzilotomijo. Včasih je takšna tonzilektomija lahko radikalen kirurški poseg v zvezi s tumorjem.

Diferencialna diagnostika

Ulceriran tumor tonzil je treba razlikovati od Simonon-Venanove ulcerativno-membranske angine, sifilisa in Wegenerjeve bolezni. V ta namen je treba pregledati brise, odvzete z robov razjede, in opraviti Wassermanovo reakcijo.

Zdravljenje bolnikov z novotvorbami orofarinksa

Glavna metoda zdravljenja bolnikov z benignimi tumorji srednjega žrela je kirurški poseg. Obseg kirurškega posega je odvisen od razširjenosti, histološke strukture in lokalizacije tumorja. Omejene neoplazme, kot je papiloma palatinskih lokov, je mogoče odstraniti v kliniki z zanko, škarjami ali kleščami.

Prvotno mesto tumorja po odstranitvi zdravimo z galvanokavterizacijo ali laserskim žarkom. Na podoben način lahko odstranimo tudi majhno, površinsko locirano cisto tonzile ali palatinskega loka, fibrom na peclju.

Majhen mešani tumor mehkega neba se lahko odstrani skozi usta pod lokalno anestezijo. Najpogosteje se pri odstranjevanju tumorjev orofarinksa uporablja anestezija, pri čemer se kot dostop uporablja sublingvalna faringotomija, ki jo pogosto dopolnimo z lateralno. Širok zunanji dostop bo omogočil popolno odstranitev tumorja in zagotovil dobro hemostazo.

Zunanji dostop je potreben tudi za odstranitev žilnih tumorjev žrela. Pred odstranitvijo hemangiomov se predhodno ligira zunanja karotidna arterija ali pa se izvede embolizacija dovodnih žil. Intervencija v zvezi s temi tumorji je vedno povezana s tveganjem hude intraoperativne krvavitve, ki lahko zahteva ligacijo ne le zunanje, temveč tudi notranje ali skupne karotidne arterije. Glede na možnost intraoperativne krvavitve in resnost posledic ligacije notranje ali skupne karotidne arterije pri bolnikih s parafaringealnimi kemodektomi in hemangiomi 2-3 tedne pred operacijo izvajamo "trening" intracerebralnih anastomoz. Sestavljen je iz stiskanja skupne karotidne arterije na strani tumorja s prstom 2-3 krat na dan po 1-2 minuti. Postopoma se trajanje postopka poveča na 25-30 minut. Na začetku "treninga" in nato s povečanjem trajanja klempanja skupne karotidne arterije bolnik občuti omotico. Ta občutek služi kot merilo za določitev trajanja stiskanja arterije, pa tudi trajanja tečaja "treninga". Če stiskanje arterije 30 minut ne povzroči občutka omotice, se lahko po ponovitvi stiskanja še 3-4 dni operacija začne.

Krioterapija kot samostojna metoda zdravljenja bolnikov z benignimi tumorji je indicirana predvsem za površinske (nahajajo se pod sluznico) difuzne hemangiome. Uporablja se lahko pri zdravljenju globokih hemangiomov v kombinaciji s kirurškimi posegi.

Glavne metode zdravljenja malignih tumorjev orofarinksa, pa tudi novotvorb drugih lokalizacij, so kirurško in obsevalno zdravljenje. Učinkovitost kirurškega zdravljenja je večja kot pri obsevanju in kombiniranem zdravljenju, v prvi fazi katerega se izvaja obsevanje.

Skozi usta je mogoče odstraniti le omejene neoplazme, ki ne segajo preko enega od fragmentov danega področja (mehko nebo, palatoglosalni lok, palatinski tonzil). V vseh drugih primerih so indicirani zunanji pristopi - transhioidna ali subhioidna faringotomija v kombinaciji z lateralno; včasih se za širši dostop do korena jezika poleg faringotomije izvede tudi resekcija spodnje čeljusti.

Operacije malignih tumorjev se izvajajo v splošni anesteziji s predhodno ligacijo zunanje karotidne arterije in traheotomijo. Traheotomija se izvaja v lokalni anesteziji, nadaljnje faze posega pa pod intratrahealno anestezijo (intubacija skozi traheostomo).

Kadar tumor prizadene palatinski tonzil, ki ne sega preko njegovih meja, je odstranitev tonzile, palatinskih lokov, laratonzilarnega tkiva in dela korena jezika, ki meji na spodnji pol tonzile, omejena. Rezerva neprizadetega tkiva okoli tumorskega žarišča ne sme biti manjša od 1 cm. To pravilo se upošteva tudi pri odstranjevanju razširjenih tumorjev z zunanjim dostopom.

Radioterapijo bolnikov s faringealnimi neoplazmami je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami. Ta terapevtski učinek se lahko uporablja le pri malignih tumorjih. Kot samostojna metoda zdravljenja se obsevanje lahko priporoči le v primerih, ko je kirurški poseg kontraindiciran ali bolnik zavrne operacijo. Za bolnike s tumorji III. stadija priporočamo kombinirano zdravljenje, katerega prva faza je operacija. V drugih primerih je lahko zadosten že kirurški poseg.

V primeru tumorjev, ki zasedajo srednji in spodnji del žrela in se širijo v grlo, se izvede krožna resekcija žrela z odstranitvijo grla. Po tako obsežnem posegu se oblikujejo orostoma, traheostoma in ezofagostoma. Po 2-3 mesecih se izvede plastična operacija stranskih in sprednjih sten žrela, s čimer se obnovi prehod hrane.

S primerjavo rezultatov zdravljenja z različnimi metodami smo se prepričali o visoki učinkovitosti kirurške metode; petletna stopnja preživetja bolnikov po kirurškem zdravljenju je bila 65 ± 10,9 %, po kombiniranem zdravljenju (operacija + obsevanje) - 64,7 + 11,9 %, po radioterapiji - 23 ± 4,2 % (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]