Mastodinija: vzroki in manifestacije bolečine

Mastodinija je bolečina v dojkah. Lahko je ciklična, povezana z nihanji spolnih hormonov med lutealno fazo, ali neciklična, ki jo povzročajo lokalne spremembe tkiva, velika velikost dojk, vnetje ali zunanji dejavniki. Glede na klinične preglede je mastodinija zelo pogosta, vendar redko povezana z rakom dojke. [1]

Ciklična bolečina je običajno dvostranska, topa in polna, pojavi se nekaj dni pred menstruacijo in po njenem začetku popusti. Neciklična bolečina je običajno enostranska, lahko je zbadajoča ali pekoča in je pogosto povezana s cistami, travmo, vnetjem ali mišično-skeletnimi boleznimi. Pomembno je razlikovati med pravo bolečino v dojkah in bolečino v prsni steni, ki se prenaša. [2]

Čeprav bolečina sama po sebi redko kaže na raka, kombinacija bolečine s hitrim enostranskim povečanjem, rdečico, oteklino in spremembami kože, podobnimi pomarančni lupini, zahteva nujno onkološko oceno, da se izključi vnetni rak dojke.[3]

Sodobno zdravljenje mastodinije se opira na klinično triažo scenarijev, starostno primerno slikovno preiskavo in metode lajšanja bolečin, ki temeljijo na dokazih. To zmanjšuje tesnobo, število nepotrebnih pregledov in tveganje, da se spregledajo pomembna stanja. [4]

Koda po MKB-10 in MKB-11

V ICD-10 je mastodinija kodirana kot N64.4 "Mastodinija". Ta koda označuje bolečino v dojkah ne glede na njen vzrok, s poznejšo razjasnitvijo etiologije v ločenih kategorijah, če je na voljo. [5]

V MKB-11 je mastodinija uvrščena v poglavje »Določene motnje dojk« in ima kodo GB23.5 »Mastodinija«. Znotraj okvira MKB-11 je mogoče podatke naknadno uskladiti z znaki lateralizacije in kliničnimi modifikatorji. [6]

Tabela 1. Kode za mastodinijo

Klasifikator	Koda	Ime	Opomba
MKB-10	N64.4	Mamalgija	Simptom bolečine v prsih
MKB-11	GB23.5	Mamalgija	Simptom, dovoljena je naknadna koordinacija
[7]

Epidemiologija

Mastalgija in mastodinija prizadeneta večino žensk vsaj enkrat v življenju; po ocenah prevalenca doseže 60–70 odstotkov. Bolečina je pogosto benigna in ni povezana z rakom, vendar ostaja eden glavnih razlogov za obiske in slikovne preglede. [8]

V primarnem zdravstvenem varstvu bolečina kot edini simptom redko kaže na raka. To se odraža v sodobnih poteh napotitev: izolirana bolečina brez kakršnih koli "rdečih zastavic" običajno ni indikacija za nujno onkološko posvetovanje. [9]

Na pogostost težav vplivajo starost, hormonsko stanje, dojenje in velikost prsi. Pri nekaterih bolnicah so epizode bolečine občasne in spontano izginejo v nekaj tednih, kar upravičuje opazovalni pristop v odsotnosti opozorilnih znakov. [10]

V splošni populaciji vnetna stanja, povezana z laktacijo, pomembno prispevajo k necikličnim bolečinam. Njihovo pravočasno zdravljenje zmanjša tveganje za nastanek abscesov in prezgodnjo prekinitev dojenja. [11]

Razlogi

Ciklično mastodinijo povzroča hormonsko posredovan stromalni edem in proliferacija lobularnega in duktalnega epitelija med lutealno fazo. Simptomi so bilateralni, difuzni in reverzibilni, pogosto opisani kot otekanje bradavic in povečana občutljivost. [12]

Neciklična mastodinija je povezana z lokalnimi dejavniki: cistami, fibroepitelnimi lezijami, posttravmatskimi spremembami, vnetjem, velikim volumnom dojk z obremenitvijo Cooperjevih vezi in mišično-skeletnimi boleznimi, ki prizadenejo prsno steno. Bolečina lahko seva v aksilarno regijo in roko. [13]

Vzroki, povezani z laktacijo, vključujejo zastoje, vnetni mastitis, absces in galaktocelo. Zanje so značilne lokalizirana bolečina, hiperemija, pogosto vročina in povečane regionalne bezgavke. [14]

Med rdeče znake malignega procesa spadajo hitro enostransko povečanje, otekanje, rdečina, videz "pomarančne lupine", umik bradavic in povečane bezgavke. Ta kombinacija zahteva takojšnjo biopsijo za izključitev vnetnega raka. [15]

Tabela 2. Pogosti vzroki mastodinije in osnovni mehanizem

Kategorija	Primeri	Mehanizem	Vrsta bolečine
Ciklično	Lutealna faza	Stromalni edem, hormonski učinki	Tup, dvostranski
Neciklični lokalni	Ciste, fibroadenomi	Raztezanje kapsule, pritisk	Lokalno, zbadanje
Dojenje	Mastitis, absces, galaktokela	Vnetje in zastoji	Huda, s hiperemijo
Vzroki za zunajbradavico	Prsna stena, mišice, rebra	Mišično-skeletne bolečine	Lokaliziran zunaj parenhima
[16]

Dejavniki tveganja

Ciklično bolečino poslabšajo faze cikla, nosečnost in zgodnja laktacija. Individualna občutljivost na hormone in zadrževanje tekočine lahko poslabšata simptome pri nagnjenih bolnicah. [17]

Velike prsi in neprimerno prilegajoči se modrčki povečajo mehansko obremenitev Cooperjevih vezi in prsne stene, kar povzroča neciklično bolečino in nelagodje med aktivnostjo. Popravljanje prileganja modrčkov pri mnogih ženskah zmanjša resnost simptomov. [18]

Dejavniki tveganja za dojenje vključujejo nabrekanje, slabo pritrditev in razpoke v bradavicah. Preprečevanje in zgodnja korekcija tehnike zmanjšujeta tveganje za mastitis in abscese. [19]

Referenčna bolečina je pogosto povezana z mišičnim nategom, skoliozo, športnimi aktivnostmi ali delom v statičnem položaju. Ocena prsnega koša je del standardnega začetnega pregleda za mastodinijo. [20]

Tabela 3. Dejavniki, ki povečujejo bolečino

Faktor	Povezana vrsta bolečine	Nadzor
Lutealna faza	Ciklično	Podporna oblačila, lokalni anestetiki
Velike prsi	Neciklično	Korekcija spodnjega perila, zmanjšanje obremenitve
Laktacija s stagnacijo	Vnetno	Razbremenitev, če je potrebno, antibakterijska terapija
Preobremenitev mišic	Dodatna bradavica	Fizioterapija, ergonomija
[21]

Patogeneza

Ciklična mastodinija je povezana s hormonsko stimulacijo estrogenskih in progesteronskih receptorjev, povečano vaskularno prepustnostjo in zadrževanjem tekočine v stromi. To vodi do reverzibilnega povečanja volumna in povečane občutljivosti receptorjev bolečine. [22]

Pri lokaliziranih benignih lezijah bolečino povzročajo raztezanje kapsule ciste, pritisk na okoliško stromalno-maščobno tkivo in lokalni vnetni odziv. Prispeva tudi mehanska preobremenitev vezi pri velikih dojkah. [23]

Laktacijski procesi se začnejo z zastajanjem mleka in mikropoškodbami mlečnih kanalov, sledijo pa vnetje in bakterijska okužba, kar ustvarja spekter od vnetnega mastitisa do abscesa. Pravočasna dekompresija zmanjša bolečino in prepreči zaplete. [24]

Pri vnetnem raku obstrukcija limfnih žil s strani tumorskih celic povzroči otekanje, hiperemijo in hitre spremembe oblike dojk, kar klinično posnema okužbo in zahteva biopsijo za potrditev.[25]

Simptomi

Ciklična bolečina: topa, razbijajoča, z občutkom polnosti, običajno obojestranska, doseže vrhunec pred menstruacijo in popusti po njenem začetku. Pogosto je povezana z difuzno "granularnostjo" pri palpaciji. [26]

Neciklična bolečina: običajno enostranska in lokalizirana, lahko je zbadajoča ali pekoča in se včasih stopnjuje z gibanjem in spremembami položaja. Pogosto se odkrije otipljiva cista ali območje povečane gostote. [27]

Bolečina pri dojenju: lokalizirana občutljivost z rdečico, toploto, možno vročino in nihanjem z abscesom. Bolečina se zmanjša z dekompresijo in popravkom tehnike hranjenja. [28]

Rdeči znaki: hitro enostransko povečanje, edem, videz "pomarančne lupine", umik bradavic in povečane aksilarne bezgavke. Te kombinacije simptomov zahtevajo nujno onkološko napotitev. [29]

Klasifikacija, oblike in faze

Klinično ločimo tri glavne oblike: ciklično mastodinijo, neciklično mastodinijo in preneseno bolečino v prsni steni. Ta delitev pomaga pri izbiri algoritma pregleda in zdravljenja. [30]

Glede na vir bolečine ločimo med parenhimsko bolečino v dojkah in bolečino v prsni steni zunaj bradavic. Pregled in palpacija omogočata sklepanje na vir, ciljno usmerjena vizualizacija pa potrdi hipotezo. [31]

Vnetni spekter laktacije vključuje stagnacijo, vnetni mastitis, bakterijski mastitis, flegmon, absces in galaktocelo. Vsaka faza ima svoje značilnosti in strategije zdravljenja. [32]

Ločena klinična kategorija je »bolečina in rdeči znaki«, ki zahteva onkološki algoritem brez odlašanja za empirično zdravljenje. [33]

Tabela 4. Praktična klasifikacija mastodinije

Obrazec	Vir	Tipični znaki	Prva taktika
Ciklično	Parenhim	Dvostransko, "polnost"	Podpora, lokalni nesteroidni protivnetni zdravili (NSAID)
Neciklično	Parenhim	Lokalno, zbadanje	Ultrazvok glede na starost
Odsevno	Prsna stena	Bolečina pri gibanju, palpacija mišic	Fizioterapija, ergonomija
Dojenje	Parenhim	Hiperemija, zbijanje, vročina	Razkladanje, antibiotiki po indikacijah
[34]

Zapleti in posledice

Ciklična bolečina sama po sebi ni nevarna, vendar zmanjšuje kakovost življenja ter moti spanec in vsakodnevne aktivnosti. Psihoedukacija in preprosti ukrepi zmanjšujejo tesnobo in potrebo po nepotrebni vizualizaciji. [35]

Zapleti pri dojenju vključujejo abscese, ki zahtevajo punkcijo ali drenažo. Z ustreznim zdravljenjem je mogoče ohraniti dojenje in pospešiti okrevanje. [36]

Zamuda pri diagnozi rdečih značilnosti poslabša prognozo pri vnetnem raku, zato je poudarek na zgodnjem prepoznavanju in biopsiji pred poskusom dolgoročnega empiričnega zdravljenja.[37]

Prekomerno testiranje in biopsije zaradi izolirane bolečine povečujejo stroške in tesnobo. Algoritmi, ki temeljijo na starosti in kliničnih scenarijih, pomagajo najti ravnovesje med varnostjo in racionalnostjo. [38]

Kdaj obiskati zdravnika

Takoj - če pride do hitre enostranske povečave, otekline, rdečine, videza "pomarančne lupine", umika bradavic ali povečanja aksilarnih bezgavk. To je rdeča kombinacija simptomov. [39]

Nujno - med dojenjem z bolečino, hiperemijo in vročino, zlasti če je prisotno območje nihanja. Potrebna je zgodnja dekompresija in ocena potrebe po antibakterijski terapiji. [40]

Načrtovano - za vztrajne bolečine, ki trajajo več kot 4 tedne, lokalizirano zatrdlino, izcedek iz bradavic in naraščajoče simptome. Starost nad 40 let poveča indikacije za diagnostično mamografijo. [41]

Pri izolirani bolečini brez rdečih znakov v večini primerov ni podlage za nujno onkološko napotitev, kar se odraža v sodobnih poteh. [42]

Tabela 5. Opozorilni znaki in ukrepi

Podpis	Možen vzrok	Prvo dejanje
Hitra enostranska povečava, rdečina, oteklina, videz "pomarančne lupine"	Vnetni rak	Biopsija in stadij
Dojenje, bolečina, vročina, nihanje	Absces	Ultrazvočna navigacija, aspiracija ali drenaža
Krvav izcedek, umik bradavic	Tumorski proces	Diagnostična mamografija in biopsija
[43]

Diagnostika

1. korak. Klinični pregled. Pojasni se narava bolečine, njena povezava s ciklom, dojenjem, zdravili in družinskim tveganjem. Pregledajo se koža in bradavice, palpirajo se obe dojki in bezgavke ter ocenijo se prsna stena in mišice. Na tej točki se že sumi na vir bolečine. [44]

2. korak. Izberite slikovno preiskavo glede na starost in scenarij. Pri mlajših od 30 let je ultrazvok prva metoda; med 30. in 39. letom starosti se ultrazvok uporablja z diagnostično mamografijo, kot je indicirano; od 40. leta starosti pa se uporablja diagnostična mamografija s ciljnim ultrazvokom. Napotena bolečina v prsni steni ne zahteva slikanja dojk. [45]

3. korak. Morfološka verifikacija. Če obstajajo sumljivi znaki ali če so klinične in vizualne ugotovitve nedosledne, se izvede tankoigelna aspiracijska biopsija ali biopsija jedra. Če je prisotna kombinacija simptomov, se nemudoma izvede biopsija in onkološka določitev stadija. [46]

4. korak. Ciljno usmerjeni laboratorijski testi. Rutinski testi so omejeni. Če je indicirano, se opravi test nosečnosti; v primerih vztrajne bolečine brez lokalnega vzroka se lahko oceni prolaktin in delovanje ščitnice. Laboratorijski testi ne nadomeščajo klinične in radiološke ocene. [47]

Tabela 6. Izbira slikovnih metod za bolečine v prsih

Starost	Prva vrstica	Dodajte, ko je to navedeno	Komentar
Do 30 let starosti	Ultrazvok	Biopsija, če se pojavijo sumljivi znaki	Gosto tkivo pri mladih ljudeh
30–39 let	Ultrazvok	Diagnostična mamografija	Glede na kliniko in ugotovitve
40 let in več	Diagnostična mamografija	Ciljni ultrazvok	Standard za oceno simptomov
[48]

Diferencialna diagnoza

Ciklična mastodinija v primerjavi z žariščno maso: Pri ciklični bolečini prevladujeta bilateralna difuznost in vzorec, povezan s ciklom; pri lokalni bolečini in tipni masi je verjetna cista ali fibroepitelna masa, ki zahteva ciljno slikanje.[49]

Laktacijski mastitis in absces v primerjavi z vnetnim mastitisom: oba povzročata bolečino in rdečino, vendar je mastitis pogosteje značilen po videzu "pomarančne lupine", hitrih spremembah oblike, povečanih bezgavkah in pomanjkanju trajnega odziva na antibiotično zdravljenje. Biopsija je obvezna. [50]

Bolečina v prsnem košu v primerjavi z bolečino v parenhimu: Pri mišično-skeletni bolečini je točka največje občutljivosti zunaj parenhima, bolečina pa se stopnjuje z gibanjem in palpacijo mišic in reber. Slikanje dojk ni indicirano. [51]

Tabela 7. Diferencialne značilnosti

Scenarij	Debi in dinamika	Usnje	Palpacija	Taktike
Ciklična bolečina	Pred menstruacijo, obojestransko	Brez sprememb	Difuzna občutljivost	Podpora, opazovanje
Cista, fibroadenom	Lokalno, včasih akutno	Brez sprememb	Vozel z jasnimi konturami	Ultrazvočno vodenje, biopsija v primeru dvoma
Mastitis, absces	Med dojenjem	Hiperemija, vročina	Zbijanje, nihanje	Razkladanje, antibiotiki, punkcija
Vnetni rak	Hitro	"Pomarančna lupina"	Gosta infiltracija	Nujna biopsija in določitev stadija
[52]

Zdravljenje

Osnovni nefarmakološki ukrepi vključujejo izobraževanje o benigni naravi izolirane bolečine, izbiro podpornih oblačil, zmerno omejitev soli, kolikor je tolerantno, in vodenje dnevnika simptomov. Ti koraki pri večini bolnikov zmanjšajo intenzivnost bolečine in tesnobo. [53]

Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) v gelih in raztopinah, ki vsebujejo diklofenak, so se izkazala za učinkovita tako pri ciklični kot neciklični bolečini, z minimalnimi sistemskimi učinki. To je zdravljenje prve izbire, če ni kontraindikacij. [54]

Peroralna nesteroidna protivnetna zdravila se uporabljajo v kratkih kurah, kadar lokalne formulacije ne zadostujejo. Primerjalne študije kažejo, da so lokalne formulacije enako učinkovite kot peroralne formulacije glede lajšanja bolečin in jih je morda bolje prenašati. Odločitev se sprejme individualno. [55]

Nizek odmerek tamoksifena se uporablja pri hudi ciklični mastodiniji, ki je odporna na standardno zdravljenje. Randomizirana preskušanja in metaanalize podpirajo učinkovitost odmerkov 10 mg, ciklično dajanje 11–20 dni vsakega cikla pa zmanjšuje pojavnost neželenih učinkov. Zdravilo predpiše specialist. [56]

Aktivno se razpravlja o prehranskih dopolnilih z oljem svetlina, vendar sistematični pregledi ne kažejo prepričljive koristi pred placebom in manjše učinkovitosti kot pri lokalnih nesteroidnih zdravilih. Posamezni odziv se lahko razlikuje, vendar se je treba o pričakovanjih pogovoriti vnaprej. [57]

Med dojenjem je osnova razbremenitev: pogosto in pravilno odvajanje blata, pravilno pristavljanje, lajšanje bolečin in, če so prisotni znaki bakterijskega procesa, antibakterijska terapija. V primeru abscesa je boljša ultrazvočna aspiracija, z možnostjo nadaljevanja dojenja. [58]

Če se odkrije cista, je možno opazovanje in v primeru napete, boleče ciste aspiracija z nadaljnjim spremljanjem. Če se simptomi ponovijo, se razpravlja o nadaljnjem zdravljenju, pri čemer se upoštevajo slikovne preiskave in citologija. [59]

Sumljive lezije se morfološko preverijo. Potrjeni benigni fibroepitelni vozlički se opazujejo ali odstranijo, če rastejo in povzročajo pomembne simptome. V primeru rdeče kombinacije simptomov je vsakršno odlašanje nesprejemljivo – potrebno je onkološko zdravljenje v skladu s protokoli. [60]

Psihološka podpora, tehnike sproščanja in obvladovanje stresa dopolnjujejo farmakološke ukrepe in zmanjšujejo subjektivno intenzivnost bolečine. Ta multidisciplinarni pristop povečuje zadovoljstvo in zmanjšuje pogostost ponovnih obiskov. [61]

Tabela 8. Zdravljenje glede na klinično situacijo

Situacija	Prva vrstica	Poleg tega
Izolirana ciklična bolečina	Podpora, lokalna nesteroidna sredstva	Kratki tečaji peroralnih nesteroidnih zdravil
Odporna ciklična bolečina	Nizek odmerek tamoksifena, kot ga je predpisal specialist	Individualni režim sprejema po ciklih
Neciklična lokalna bolečina	Ultrazvok, po potrebi aspiracija ciste	Lokalna nesteroidna sredstva
Laktacijski mastitis	Razkladanje, tehnika nanašanja, antibiotiki	Ultrazvočna aspiracija za absces
Rdeči znaki	Nujna biopsija in onkološka pot	Polikemoterapija, operacija in radioterapija po potrebi
[62]

Preprečevanje

Izberite podporno spodnje perilo glede na velikost in vrsto aktivnosti, ki bo porazdelilo obremenitev in zmanjšalo mikrotravme ligamentnega aparata. To je preprost in učinkovit ukrep za ciklično bolečino. [63]

Med dojenjem vzdržujte pravilno in redno odvajanje blata ter poiščite zdravniško pomoč ob prvih znakih nabrekanja. To zmanjša tveganje za mastitis in abscese, zmanjša bolečino in vam omogoča nadaljevanje dojenja. [64]

Zmanjšajte mišično-skeletno obremenitev prsnega koša: izboljšajte ergonomijo delovnega mesta, vzemite si odmore za ogrevanje in izvajajte raztezne in krepilne vaje. To pomaga pri bolečinah v prsnem košu, ki se prenašajo iz njega. [65]

Z zdravnikom se pogovorite o zdravilih in prehranskih dopolnilih, za katera menite, da bi lahko vplivala na vašo bolečino. To vam omogoča, da si postavite pričakovanja, zmanjšate neželene učinke in se izognete situacijam, ki zahtevajo drugačno zdravljenje. [66]

Tabela 9. Preventivni ukrepi in pričakovani učinek

Mera	Za koga je še posebej indicirano?	Pričakovani učinek
Podporno spodnje perilo	Ciklična in mehanska bolečina	Zmanjšanje bolečine in nelagodja
Korekcija laktacije	Zgodnje poporodno obdobje	Preprečevanje mastitisa in abscesov
Ergonomija in vadbena terapija	Referirana bolečina v prsni steni	Zmanjšanje sprožilcev bolečine
Zavedno prehransko dopolnilo	Bolniki, ki razmišljajo o uporabi EPO	Realna pričakovanja, varnost
[67]

Napoved

Ciklična mastodinija ima ugodno prognozo in pogosto izzveni sama od sebe ali s preprostimi ukrepi in lokalnimi anestetiki. Recidivi so možni, vendar obvladljivi. [68]

Neciklična bolečina benignega izvora ima prav tako dober izid s ciljno usmerjenim zdravljenjem, kot je aspiracija ciste ali korekcija preobremenitve. Pred začetkom dolgoročnega empiričnega zdravljenja je pomembno izključiti rdeče scenarije. [69]

Laktacijske težave se uspešno zdravijo z zgodnjim zdravljenjem; nadaljnje dojenje je pogosto mogoče in koristno. Pozna dekompresija poveča tveganje za nastanek abscesa. [70]

Ob prisotnosti rdečih znakov je prognoza odvisna od hitrosti onkološke poti in začetka sistemskega zdravljenja. Zapoznela diagnoza poslabša izide. [71]

Pogosta vprašanja

Je to znak raka?
Kot edini simptom se skoraj nikoli ne pojavi. Vendar pa kombinacija z rdečico, oteklino, videzom "pomarančne lupine", umikom bradavic in povečanimi bezgavkami zahteva nujno onkološko oceno. [72]

Kaj pomaga najhitreje?
Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) pogosto znatno olajšajo težave in jih bolniki dobro prenašajo. Po potrebi se dodajo kratkotrajni peroralni NSAID-ji. [73]

Ali vsi pacienti potrebujejo hormone?
Ne. Nizki odmerki tamoksifena pridejo v poštev le pri hudi ciklični mastodiniji, ki se ne odziva na osnovne ukrepe, in jih predpiše specialist po oceni kontraindikacij. [74]

Ali naj bi vsakdo opravil mamografijo?
Izbira slikovnega pregleda je odvisna od starosti in kliničnega scenarija: ultrazvok za ženske, mlajše od 30 let, in diagnostična mamografija s ciljnim ultrazvokom za ženske, starejše od 40 let. Slikanje dojk ni potrebno za ženske z bolečinami v prsnem košu. [75]

Ali naj jemljete olje svetlina?
Dokazi so mešani: ni prepričljive koristi v primerjavi s placebom, prehransko dopolnilo pa je manj učinkovito kot lokalna nesteroidna zdravila. O svojih pričakovanjih in varnosti se pogovorite s svojim zdravnikom. [76]