Terapevtska endoskopija pri krvavitvah

Terapevtska endoskopija za krvavitve iz zgornjih delov prebavil se uporablja že dolgo časa. Leta 1956 je bil rigidni endoskop uspešno uporabljen za zaustavitev krvavitve. Leta 1968 je Palmer poročal o vizualizaciji mesta krvavitve in toplotnem delovanju nanj.

V več kot 80 % primerov se krvavitev iz zgornjih delov prebavil ustavi sama od sebe, zato bolniki potrebujejo le konvencionalno simptomatsko zdravljenje. Spontana krvavitev se običajno ustavi v 12 urah. Pri večini bolnikov se krvavitev ustavi, še preden so sprejeti v bolnišnico. Ponovitev krvavitve se po tem, ko je bila ustavljena s konzervativnimi metodami, običajno pojavi v prvih 3 dneh. V primerih trajajoče krvavitve ali njenega ponovnega pojava so endoskopske metode zaustavitve metoda izbire. Njihova učinkovitost je precej visoka. Le manj kot 10 % bolnikov potrebuje nujno operacijo za zaustavitev krvavitve.

Indikacije za endoskopsko zaustavitev krvavitve.

1. Krvavitev blage intenzivnosti.
2. Huda krvavitev pri bolnikih z absolutnim kirurškim tveganjem za stabilizacijo stanja.

Metode endoskopskega zaustavljanja krvavitev v prebavilih

1. Koagulacija krvnih beljakovin z uporabo ciljnega dajanja zdravil: 96-stopinjskega alkohola, tanina, kolargila itd., z namenom zbijanja hemoragičnega strdka.
2. Hipotermični učinek na krvavečo žilo: etil klorid, utekočinjeni ogljikov dioksid itd. Ti pripravki se nanašajo s teflonskimi ali polietilenskimi katetri. Kateter mora imeti zožen lumen v območju distalnega konca; za to se kateter v območju distalnega konca potegne nad plamen. Med nanašanjem se tvori velika količina pare; za njeno evakuacijo skozi biopsijski kanal se kateter bistveno zmanjša od njegove velikosti. Po nanašanju etil klorida se izvede dvakratna ali trikratna izmenjava zraka, da se prepreči zgorevanje za elektro- ali fotokoagulacijo. Etil klorid se nanaša z brizgo, ne več kot 20 ml naenkrat. Hemostatski učinek je kratkotrajen in zahteva utrditev.
3. Hidravlična tamponada tkiv na območju krvavitve. Izvaja se z injekcijsko iglo. Pomemben pogoj je vnos tekočine v submukozno plast, kar povzroči stiskanje žil te plasti. Zanesljivost hemostaze se poveča z dodajanjem vazokonstriktorjev (efedrin, mezaton, androkson) tekočini. Efedrin ni zelo zaželen zaradi kratkega časa delovanja. Uporaba novokaina, ki ima izrazit antispazmodični učinek, ni primerna. Za hidravlično tamponado se uporablja fiziološka raztopina od 20 do 70 ml. Infiltracija se začne z distalnimi odseki, nato pa se premakne na proksimalne. Tamponada se izvaja s 3-4 injekcijami, medtem ko se ulcerozna napaka zmanjša in krvavitev preneha. Kadar v primeru razjede na bulbi ni mogoče prodreti v bulbo dvanajstnika, se lahko tamponada izvede skozi submukozno plast pilorusa, pri čemer se vse stene infiltrirajo s 4 vbodi. Iglo je treba vstaviti tako, da se od roba razjede umakne za 0,5-0,6 cm. Učinek tamponade traja 2-2,5 ure.
4. Mehansko delovanje na mesto krvavitve z nanosom filmotvornih aplikacij. Uporabljajo se filmotvorni aerosoli in medicinsko lepilo: BF, MK-6, MK-7, MK-8 itd. Uporabljajo se lahko kot sredstvo za krepitev koaguliranih tkiv po foto- in elektrokoagulaciji. Nanašajo se skozi kateter z brizgo. Aerosolne lepilne sestave se lahko uporabljajo za primarno zaustavitev manjših krvavitev ali za fiksiranje hemoragičnega strdka in fibrina, ki pokriva območje erozije sluznice. Pri nanašanju aplikacij je treba upoštevati številna pravila:
   1. Film mora ostati na površini okvare sluznice dolgo časa. To dosežemo z ustrezno pripravo okvare: očistimo jo krvi, grudic hrane in sluzi s curkom vode ter posušimo z etrom ali alkoholom;
   2. Raztopine, ki tvorijo film, je najbolje nanašati "od zgoraj navzdol", torej tako, da je pacient na "bolni" strani (na primer pri razjedi male ukrivljenosti želodca - na desni strani), kar spodbuja dobro zapolnitev okvare in preprečuje, da bi zdravilo prišlo na optiko endoskopa. Zdravilo je treba v kateter vnesti pod zmernim pritiskom, da ga ne razlijemo po veliki površini;
   3. med nanašanjem raztopin se želodec in dvanajstnik ne smeta preveč napihniti z zrakom, saj se ob zrušitvi organov stik filma z dnom okvare prekine;
   4. Takoj po namestitvi se v kateter vbrizga 1-2 ml acetona, da se prepreči zamašitev z nastalim filmom. Po odstranitvi endoskopa se konec katetra očisti lepila z acetonom in kateter se odstrani iz endoskopa.

Ta metoda preprečuje, da bi se biopsijski kanal endoskopa zaprl s polimerno folijo in da bi naprava ne delovala pravilno. Priporočljivo jo je uporabljati vsakodnevno, saj se lahko polimerna folija v 24 urah razdrobi, nakar se napaka razkrije.

5. Infiltracija tkiva z lepilom. Lepilo se vbrizga v submukozno plast s fleksibilno iglo ali injektorjem brez igle. Nevarnost te metode je povezana z možnostjo nastanka flegmona.
6. Elektrotermokoagulacija. Uporabljajo se mono- in bipolarne elektrode. Da preprečimo prelivanje krvi v vir krvavitve, je treba krvaveče območje sprati z ledeno vodo, včasih pa je treba spremeniti položaj pacienta. Izpostavljenost z monopolarno elektrodo ne sme presegati 2-3 sekund, z bipolarno elektrodo pa 4-5 sekund. S povečanjem časa izpostavljenosti se tveganje za perforacijo močno poveča in nastane prekomerna količina dima, kar otežuje endoskopijo in zahteva pogostejšo aspiracijo. Vedno je treba videti mesto krvavitve; koagulacija ni dovoljena, če ni vidna. Priporočljivo je začeti koagulacijo s točkovno dehidracijo tkiv vzdolž oboda razjede od 4-7 con, pri čemer se od roba razjede umaknemo za 2-4 mm. Po tem se razjeda spere iz tekoče krvi in se izvede ciljna koagulacija. Koagulacija žil na območju dna razjede je kontraindicirana.

Med koagulacijo z monopolarno elektrodo se nekrotično območje razširi na sluznico v 2 sekundah, na submukozno plast v 4 sekundah, na mišično plast v 6-7 sekundah in na serozno membrano v 10 sekundah. Med koagulacijo z bipolarno elektrodo se nekrotično območje razteza vzdolž sluznice in ne globoko vanjo – koagulacija je manj nevarna.

7. Laserska fotokoagulacija. Zagotavlja dober hemostatični učinek. Dno okvare je prekrito s filmom strjene krvi, območje koagulacijske nekroze pa sega v submukozno plast želodčne stene. V mišični in serozni plasti opazimo vnetni edem in stazo v majhnih žilah. Poleg tega se pri uporabi laserskega sevanja zaradi izhlapevanja tekočine iz tkiv opazi gubanje in zmanjšanje velikosti okvar, kar vodi do stiskanja in tromboze žil. Uporablja se lasersko sevanje s kratko valovno dolžino: neodim (valovna dolžina 1,06 μm), argon (0,6 μm) in baker (0,58 μm).

Indikacija za uporabo laserskega sevanja je nenehna krvavitev pri akutnih in kroničnih razjedah, poškodbah sluznice, krčnih žilah in razpadajočih tumorjih. Predpogoj za uspešno uporabo laserskega sevanja je dobra vidljivost vira krvavitve. Prisotnost krvi in njenih strdkov močno zmanjša učinkovitost fotokoagulacije zaradi absorpcije energije s strani krvi. V primeru nenehne krvavitve je treba vir očistiti krvi in njenih strdkov. Smer laserskega žarka med elektrokoagulacijo mora biti tangencialna, med rezanjem pa pravokotna. Trajanje učinkovite izpostavljenosti je odvisno od narave vira krvavitve, premera žil, moči sevanja in drugih dejavnikov.

8. Sklerozirajoča terapija. Uporablja se za skleroziranje krčnih žil požiralnika. Včasih se injicira v tkivo vzdolž oboda ulcerativne okvare v želodcu in dvanajstniku. Sklerozirajoče sredstvo (natrijev tetradecilsulfat, varikocid, trombovar itd.) se daje endo- in perivaskularno. Najbolj izrazit učinek se doseže s kombinirano uporabo. Daje se z iglo, začenši od distalnih odsekov, druga injekcija pa se naredi bolj proksimalno. Med eno manipulacijo se da do 5 ml. Ponovna uporaba se lahko izvede po 3-4 dneh, ko oteklina popusti in izgine nevarnost flegmona.
9. Rezanje ali ligacija žil in tkiv na območju krvavitve.
10. Balonska tamponada požiralnika, želodca in dvanajstnika z Blakemorejevimi sondami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]