Medicinska endoskopija za krvavitev

Medicinska endoskopija za krvavitev iz zgornjih delov prebavnega trakta se že dolgo uporablja. Leta 1956 je bil za ukinitev krvavitve uspešno uporabljen togi endoskop. Leta 1968 je Palmer poročal o vizualizaciji težišča krvavitve in toplotnega učinka na to.

V več kot 80% primerov krvavitev iz zgornjih delov gastrointestinalnega trakta preneha samostojno, zato bolnikom potrebujemo le običajno simptomatsko zdravljenje. Spontana ustavitev krvavitev se praviloma pojavi v 12 urah. Pri večini bolnikov se krvavitev ustavi, preden vstopijo v bolnišnico. Ponovitev krvavitve po ustavitvi konzervativnih metod se pojavi praviloma v prvih 3 dneh. V primeru nadaljevanja krvavitve ali ponovitve, so metode izbire endoskopske zaustavitve. Njihova učinkovitost je dovolj visoka. Za odpravo krvavitev potrebuje le manj kot 10% bolnikov nujno operacijo.

Indikacije za endoskopsko krvavitev.

1. Krvavitev neizražena intenzivnost.
2. Hudo krvavitev pri bolnikih z brezpogojnim operativnim tveganjem za stabilizacijo stanja.

Metode endoskopskega zadrževanja gastrointestinalne krvavitve

1. Koagulacija krvnih beljakovin s pomočjo ciljnih zdravil: 96-stopenjski alkohol, tanin, kolargol itd. Z namenom zapečatenja hemoragične strdke.
2. Hipotermični učinki na posodo za krvavitev: kloroetil, utekočinjen ogljikov dioksid itd. Uporaba teh zdravil se izvaja preko teflonskih ali polietilenskih katetrov. Pri katetru je treba lumen v distalnem koncu zožiti, zato se kateter v območju distalnega konca potegne čez plamen. Pri uporabi velikega števila hlapov je za njihovo evakuacijo skozi biopsijski kanal kateter precej manjši od njegove velikosti. Po uporabi kloroetila za elektro ali fotokoagulacijo se proizvaja dvo- ali trikratna izmenjava zraka - opozorilo za vžig. Klorirata se nanese z brizgo, enkrat pa ne več kot 20 ml. Hemostatski učinek je kratkotrajen in zahteva fiksacijo.
3. Hidravlična tamponada tkiv v območju krvavitve. Proizvedena z injekcijsko iglo. Pomemben pogoj - vnos tekočine v podmodusni sloj, kar vodi do stiskanja posod te plasti. Zanesljivost hemostaze se poveča z dodatkom vazokonstrikcijskih zdravil (efedrin, mesethon, androxone). Ephedrine ni zelo zaželen zaradi kratkega trajanja akcije. Nesočno je uporabljati novokain, ki ima izrazit antispazmodični učinek. Za hidravlično tamponado uporabljajte fiziološko raztopino s 20 do 70 ml. Začnite izvajati infiltracijo iz distalnih delov, nato pa peljite na proksimalne. Tamponada je narejena iz 3-4 injekcije, medtem ko se okvara ulkus zmanjša in prepreči krvavitev. Ko razjeda žarnice dvanajsternika ne prehaja v žarnico, se tamponada lahko izvede skozi submucosalen sloj pylorusja, ki se infiltrira v vse stene od 4 udarcev. Izvesti je treba injekcijo igle, ki odstopa od roba razjeda za 0,5-0,6 cm. Dejanje tamponade traja 2 do 2,5 ure.
4. Mehanski vpliv na sredino krvavitve z aplikacijami za filmsko oblikovanje. Uporabljamo aerosole in medicinsko lepilo, ki tvorijo folije: BF, MK-6, MK-7, MK-8 itd. Lahko se uporablja kot sredstvo za krepitev koaguliranega tkiva po fotografiranju in elektro koagulaciji. Uporabljajo se preko katetra z brizgo. Aerosolne lepilne sestavke lahko uporabimo, da najprej ustavimo manjšo krvavitev ali popravimo hemoragični krvni strdek in fibrin, ki pokrivajo območje erozije sluznice. Pri uporabi aplikacij morate upoštevati več pravil:
   1. Prisotnost filma na površini okvar mukoze je treba podaljšati. To dosežemo z ustrezno pripravo napake: očistimo jo s krvjo, komolci hrane in sluzi s tokom vode in posušimo z etrom ali alkoholom;
   2. Rešitve za tvorbo filmov je treba uporabiti "od vrha do dna", tj. V bolnikovem položaju na strani bolnika (na primer z majhnim želodčnim ulkusom v položaju na desni strani), kar prispeva k dobremu napolnjenju pomanjkljivosti in preprečuje, da bi zdravilo vstopilo v optiko endoskopa. Zdravilo je treba injicirati v kateter pod zmernim tlakom, da ga ne brišete na veliko območje;
   3. med nanašanjem raztopin želodec in dvanajsternik ne smejo biti preveč bruhati z zrakom, saj se po padcu organov zlomijo stiki filma z dnom okvare;
   4. takoj po nanosu v kateter se uvede 1-2 ml acetona, da se prepreči zamašitev nastalega filma. Po ekstrakciji endoskopa se konec katetera očisti z acetonom iz lepila in kateter se odstrani iz endoskopa.

Na ta način preprečimo zatesnitev kanala biopsije endoskopa s polimernim filmom in onemogočimo napravo. Zaželene so aplikacije, ki jih lahko vsak dan proizvedemo, saj se lahko polimerni film razdeli v enem dnevu, po katerem je poškodovana.

5. Infiltracija lepilnega tkiva. S pomočjo gibke igle ali brezalkoznega injektorja se lepilo vpne v submukozno plast. Nevarnost te metode je povezana z možnostjo flegmona.
6. Electrothercoagulation. Uporabljajo se mono- in bipolarne elektrode. Da bi preprečili poplavo vir krvavitve, je potrebno območje krvavitve izplakniti z ledeno vodo, včasih pa je treba spremeniti položaj bolnika. Izpostavljenost monoparnoj elektrodi ne sme presegati 2-3 sekunde in z bipolarno elektrodo 4-5 sekund. Ker se čas izpostavljenosti povečuje, se nevarnost perforacije dramatično povečuje in nastaja prekomerna količina dima, kar otežuje endoskopijo in zahteva pogostejše aspiracije. Vedno je treba videti krvavitev, pri čemer ni vidnosti koagulacije ni dovoljeno. Priporočljivo je, da se začne s koagulacijo s točkovno dehidracijo tkiv vzdolž periferne razjede 4 do 7 območij, oddaljimo se od roba razjeda za 2-4 mm. Po tem se iz tekoče krvi odstrani ulcerativna poškodba in se izvede usmerjena koagulacija. Koagulacija posod v območju dna črevesja je kontraindicirana.

Pri monopolarni koagulacijski elektrodi 2 sekundi nekroze območje razteza na sluznico v 4 sekundah - na submucosa, v 6-7 sekundah - na mišično plast, v 10 sekundah - do korena. Ob koagulaciji z bipolarno elektrodo se območje nekroze giblje vzdolž sluznice in ni globoko v - koagulacija je manj nevarna.

7. Laserska fotokoagulacija. Dober hemostatski učinek. Dno okvare je prekrito s filmom koagulirane krvi, območje koagulacijske nekroze pa se razširi v submucozni sloj želodčne stene. V mišičnih in seroznih plasti opazimo vnetni edem in stazo v majhnih posodah. Poleg tega se pri uporabi laserskega sevanja zaradi izhlapevanja tekočine iz tkiv ugotavlja gubanje in zmanjšanje velikosti okvarnih poškodb, kar vodi v stiskanje in trombozo posod. Lasersko sevanje s kratko valovno dolžino se uporablja: neodim (valovna dolžina 1,06 μm), argon (0,6 μm) in baker (0,58 μm).

Indikacija za uporabo laserskega sevanja je nenehno krvavenje v akutni in kronični razjedi, poškodbe sluznice, krčne žile, razpadajoči tumorji. Obvezen pogoj za uspešno uporabo laserskega sevanja je dobra vidljivost vir krvavitve. Prisotnost krvi in njegovih strdkov dramatično zmanjša učinkovitost fotokoagulacije v povezavi s absorpcijo energije s krvjo. Z nadaljevanjem krvavitve je potrebno vir iz krvi in strdkov. Smer laserskega žarka med elektrokoagulacijo mora biti tangencialna, medtem ko je rezanje - pravokotno. Trajanje učinkovite terapije je odvisno od narave vir krvavitve, premera posod, sevalne moči in drugih dejavnikov.

8. Sklerozirajoča terapija. Uporablja se za sklerozirajoče krčne žile požiralnika. Včasih se vnese v tkivo okoli periferije ulcerativne okvare v želodcu in žarnici dvanajsternika. Uvedba sklerozirajočega zdravila (natrijev tetradecil sulfat, varicid, trombovar itd.) Povzroči endo- in perivaskularno. Najbolj izrazit učinek pri kombiniranem dajanju. Vstopite z iglo, začenši z distalnimi deli, druga pa je proksimalna. Med eno manipulacijo jemljete do 5 ml. Ponovno uvajanje se lahko izvede v 3-4 dneh, ko se edemi spustijo in nevarnost flegmona izgine.
9. Zapiranje ali ligiranje krvnih žil in tkiv v območju krvavitve.
10. Balon tamponada požiralnika, želodca in dvanajsternika s sondami vrste Blakemore.

[1], [2], [3], [4], [5]