Metastatski melanom

Zadnja (četrta) faza ene najbolj agresivnih oblik raka, ko so že prizadete globoke plasti kože in so se sekundarne neoplazme razširile ne le na najbližje bezgavke, temveč tudi na distalne, se diagnosticira kot metastatski melanom. Če so prizadeti vitalni notranji organi, lahko bolnika reši le čudež.

Kaj je to?

Površinska plast kože vsebuje celice, ki vsebujejo melanin, pigmentno snov, ki nam daje čudovito porjavelost, edinstveno barvo las in oči ter edinstvene madeže in pege na koži.

Nenadzorovana progresivna proliferacija melanocitov, ki se pojavlja na določenem mestu telesa, ne le na odprti koži, temveč tudi na sluznicah, pod mutagenim delovanjem ultravijoličnih žarkov (katerih odmerek je individualen za vsakega) - to je melanom. Na začetku procesa, ko ga je najbolje zdraviti, je pogosto videti kot nov, običajen ploščat madež nepravilne oblike in se ne kaže na noben poseben način. Zato melanom pogosto odkrijemo v poznejših fazah, kar vodi do razočarajočih rezultatov.

Ali melanom metastazira? Da, in to precej hitro. Prav sposobnost metastaziranja je odločilna značilnost agresivnosti malignih neoplazem. V primerjavi z drugimi oblikami kožnega raka, ki so ozdravljive tudi v relativno napredovalih fazah, je pri melanomu "odlašanje kot smrt".

Epidemiologija

Med vsemi malignimi tumorji melanom predstavlja od enega do štiri primere od stotih. Prebivalci južnih držav bele rase, ki so nenehno izpostavljeni povečani naravni insolaciji, so bolj dovzetni za to bolezen. Druge vrste kožnega raka so desetkrat pogostejše, vendar jih melanom po agresivnosti večkrat prekaša. Vsako leto po vsem svetu zaradi melanoma umre približno 50 tisoč ljudi (po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije).

Najvišje stopnje incidence so zabeležene med belimi Avstralci in Novozelandci (23–29,8 primerov na 100.000 prebivalcev). Med Evropejci je ta stopnja 2–3-krat nižja – približno 10 primarnih pregledov na 100.000 prebivalcev letno. Etnični Afričani in Azijci zbolevajo za melanomom 8–10-krat manj pogosto kot predstavniki bele rase, ne glede na kraj bivanja. Statistika kaže, da število primerov malignih kožnih neoplazem narašča, vključno s številom bolnikov na planetu, pri katerih je bil diagnosticiran melanom, ki se podvoji vsako desetletje.

Melanom pri otrocih diagnosticirajo zelo redko. Večina virov navaja, da je najverjetnejša starost za manifestacijo melanoma 30-50 let, medicinska statistika Ruske federacije pa ugotavlja, da je večina njihovih pacientov prvič poiskala pomoč zaradi neoplazme, ko so že presegli pol stoletja (leta 2008 je bila povprečna starost tistih, ki so prvič poiskali pomoč, 58,7 let).

Tveganje za razvoj "črnega kožnega raka", kot se imenuje tudi melanom, na navidezno zdravi in čisti koži je približno enako verjetnosti malignosti obstoječih nevusov.

Degeneracija melanocitov se lahko pojavi kjer koli na koži, najpogostejše mesto neoplazme pa je koža hrbta pri moških, koža goleni pri ženskah in obraz pri starejših bolnikih. Ženske z melanomom kože so dvakrat pogostejše kot moški.

Melanom vedno metastazira v bezgavke, pravi statistika, če ne upoštevamo začetnih faz, ko metastaz preprosto še ni. To je glavni ciljni organ. Nato se v približno 60 % primerov metastaze nahajajo v koži.

Pogostost pojavljanja metastatskih lezij notranjih organov je naslednja: pljuča (približno 36 %), jetra (približno tretjina primerov, včasih imenovana prvi ciljni organ), možgani - petina primerov sekundarnega melanoma; kostno tkivo - do 17 %; prebavni trakt - ne več kot 9 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki metastatski melanom

Ultravijolični žarki spodbujajo proizvodnjo melatonina. Prekomerna izpostavljenost sevanju je kriva za pojav mutacij v melanocitih, kar sproži proces njihove nenadzorovane rasti in razmnoževanja.

Pomemben je lahko tudi izvor ultravijoličnega sevanja. Naravna sončna svetloba (običajno opekline) lahko sproži razvoj melanoma. V tem primeru je kvantitativni dejavnik nevaren. Umetni ultravijolični žarki, zlasti tisti, ki jih pridobimo v sodobnih in varnih solarijih, ne glede na čas izpostavljenosti, povečajo tveganje za razvoj melanoma za 74 %. Do tega zaključka so prišli ameriški onkologi iz Minnesote na podlagi rezultatov triletne študije. Ugotovili so, da se melanom pri ljubiteljih solarijev razvije 2,5–3-krat pogosteje kot pri ljudeh, ki jih še nikoli niso obiskali.

V rizično skupino spadajo svetlopolti ljudje - blondinke, albini, rdečelaske. Previdni naj bodo tisti, ki imajo v družinski anamnezi melanom ali veliko materinih znamenj na telesu. Povečano tveganje za razvoj te neoplazme je povezano z dedno motnjo v delovanju gena, ki zavira tumorske spremembe v celicah.

Pigmentni nevusi, ki so že prisotni na koži, so nevarni zaradi maligne transformacije: velikanski, kompleksni, mejni, modri. Prav tako nevusi Ota, Dubreuilova melanoza in pigmentna kseroderma predstavljajo melanogeno nevarnost.

Dejavniki tveganja za razvoj maligne proliferacije melanocitov vključujejo bivanje na območjih z visoko stopnjo radioaktivnosti ali insolacije, delo v nevarnih panogah, občasne ali celo enkratne sončne opekline do mehurjev, poškodbe rojstnih znamenj in presnovne motnje.

Kateri koli od zgoraj omenjenih vzrokov, pogosto v kombinaciji, lahko sproži patogenezo pojava atipičnih melanocitov in njihove hiperproliferacije. Večina bolnikov z melanomom, zlasti v metastatski fazi, ima kršitev normalnega zaporedja signalne kaskade gena BRAF, vendar ne vsi. To ni edina molekularna tarča v patogenezi melanoma. Drugi še niso bili identificirani, vendar se v ta namen vlagajo znatna prizadevanja.

Mehanizem malignosti obstoječih nevusov vključuje tako dedne kot zunanje dejavnike – prekomerno osončenost, travme itd.

V patogenezi melanoma ločimo dve glavni fazi - površinsko ali horizontalno, ko se širjenje zgodi vzdolž iste ravnine kot površina kože, v epiteliju, in vertikalno, ko tumor začne rasti navznoter, v globlje plasti kože in podkožno maščobno plast. Metastaze se pojavijo, ko proces preide v fazo vertikalnega širjenja in doseže limfne in krvne žile. Rakave celice se z limfnim tokom prenesejo v bližnje, kasneje pa v oddaljene bezgavke, s pretokom krvi pa dosežejo celo oddaljene vitalne organe. Melanom z več metastazami ne le v distalnih bezgavkah, temveč tudi v notranjih organih ima najbolj neugodno prognozo. Glavni razlog za diagnozo "metastatskega melanoma" je pozna diagnoza. Odraža globoko zanemarjen proces.

Metastaze po odstranitvi melanoma se najpogosteje odkrijejo v prvem letu. Vendar se zgodi, da se metastaze pojavijo veliko kasneje. Proces metastaziranja še ni v celoti raziskan, vendar je znano, da lahko degenerirane celice in njihovi konglomerati, tudi ko prodrejo iz žilnega dna v ciljni organ, dolgo časa ostanejo v klinično nezaznavnem stanju in se nepričakovano pokažejo mnogo let pozneje.

Več časa kot je minilo od radikalnega zdravljenja, manjše je ocenjeno tveganje za nastanek metastaz. Po sedmih letih doseže minimum. Vendar pa obstajajo primeri poznih metastaz (po desetletnem obdobju brez ponovitve). Znan je edinstven primer sekundarnega tumorja, ki se je pojavil 24 let po odstranitvi primarnega tumorja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

V kateri fazi melanom metastazira?

Zdravniki razlikujejo pet glavnih stopenj melanoma (0-IV), poleg tega pa ločijo tudi vmesne stopnje, ki upoštevajo debelino, hitrost delitve celic v leziji, prisotnost razjed in različne vrste metastaz.

V tretji fazi melanoma se sekundarne formacije že odkrijejo v bezgavkah, žilah in/ali kožnih predelih (satelitih), ki so ji najbližje. V fazah IIIA in IIIB je prisotnost spremenjenih celic mogoče ugotoviti le z mikroskopijo razmaza in punktirane bezgavke, v fazah IIIC in IIID pa se povečanje regionalnih bezgavk ugotovi s palpacijo, kožne lezije pa z vizualnim pregledom.

Stadij IV ustreza pojavu otipljivih sekundarnih tumorjev vsaj v bezgavkah, ki se nahajajo oddaljeno od primarnega žarišča. V tej fazi so lahko prizadeta vsa oddaljena področja kože in mišičnega tkiva, pa tudi notranji organi. Najpogostejša mesta so pljuča, jetra, možgani, kosti. Diagnoza metastatskega melanoma se postavi, ko se odkrijejo metastaze.

V začetni (in situ), prvi in drugi fazi melanoma njegovega širjenja na najbližjo kožo in bezgavke ni mogoče zaznati niti z mikroskopijo. Vendar pa sodobni onkološki koncept kaže, da se s pojavom malignega tumorja skoraj takoj pojavi verjetnost metastaz. Spremenjene celice se nenehno odcepijo od primarne tvorbe in se po limfogeni (hematogeni) poti pošljejo na nova mesta, se ustavijo in rastejo, pri čemer tvorijo metastaze. Ta proces je precej zapleten, celice v žilnem tkivu medsebojno delujejo med seboj, z drugimi dejavniki in večina jih umre, ne da bi se spremenile v metastazo. Sprva se metastaze pojavljajo počasi in neopazno, pri melanomu, ki se je razširil v globino več kot 1 mm, kar ustreza šele drugi fazi, pa že obstaja tveganje za odkrivanje sekundarnih tumorjev nekaj časa po njegovi odstranitvi.

Ta neoplazma se najpogosteje razvršča po klasifikaciji TNM, ki jo je razvilo Ameriško združenje za boj proti raku in ki odraža tri kategorije:

• T (tumor prevod: tumor) – odraža globino širjenja procesa, prisotnost (odsotnost) površinske poškodbe, hitrost delitve jeder spremenjenih celic (metastatski melanom je kodiran s T3-T4 z dodatki črk);
• N (Node Lymph – bezgavka) – odraža prisotnost lezij v bezgavkah, digitalni indeks označuje njihovo število, črkovni indeks, zlasti b, pa označuje, da je limfadenopatija otipljiva ali celo vidna vizualno;
• M (metastaze) – oddaljene metastaze (M1 – metastaze so prisotne, M0 – niso odkrite).

Melanom prizadene predvsem bezgavke, ki se nahajajo blizu druga drugi, tako imenovane sentinel bezgavke. V fazi zgodnjih metastaz se odstranijo; ta faza bolezni je prognostično relativno ugodna.

Metastaza na koži, ki se nahaja na razdalji največ 2 cm od matičnega tumorja, se imenuje satelit. Običajno jih je več, so skupki rakavih celic (določeni pod mikroskopom) ali pa so videti kot majhni ali veliki vozlički. Sekundarne neoplazme na koži, ki se nahajajo zunaj dvocentimetrskega območja, imenujemo tranzitne metastaze. Metastaze na koži, zlasti tranzitne, veljajo za neugoden znak, pa tudi na notranjih organih.

[ 9 ]

Simptomi metastatski melanom

Da bi se izognili diagnozi "metastatskega melanoma", morate občasno pregledovati madeže na telesu in če kateri od njih vzbudi dvome o njegovi benignosti, se posvetujte z dermato-onkologom.

Prvi znaki, ki bi vas morali opozoriti, so opazno povečanje velikosti znamenja v ravnini kože (več kot 5 mm) in/ali navpično nad njo; asimetrična oblika, neenakomerni nazobčani robovi; opazne spremembe oblike in barve - asimetrična depigmentirana območja, pike in območja različnih barv. Običajno je prisoten več kot en zaskrbljujoč simptom; hitra rast pomeni, da znamenje na mesec pridobi približno milimeter v katero koli smer.

Kasnejši simptomi vključujejo srbenje na tem območju, vnetje kože okoli vprašljivega znamenja, depigmentacijo, izpadanje dlak, ki so prej rasle na njem, luščenje površine znamenja in pojav vozličkov na njem.

Mokra, razjedasta ali krvaveča površina, kar tako, brez travme, so neugodni simptomi. Lakirana površina brez kožnega vzorca je prav tako neugodna, prav tako pa tudi palpatorni občutek spremembe gostote tvorbe.

Pojav satelitov na površini kože, ki obdajajo vprašljiv madež – pigmentiranih (mesnato rožnatih) vozličkov ali madežev, torej metastaz na bližnji koži, kaže na to, da je melanom vsaj stopnje IIIC.

Melanom se lahko razvije v več oblikah. Razlikujemo naslednje:

• najpogostejša (več kot 2/3 primerov) - površinsko razširjena, videti kot rjava, skoraj ravna lisa nepravilne oblike in neenakomerne barve (temnejša, rožnato-siva območja barve mesa), lokalizirana pogosteje na trupu in okončinah; sčasoma površina potemni, postane sijoča, se zlahka poškoduje, krvavi, razjeda; horizontalna faza lahko traja od nekaj mesecev do sedem do osem let (ima ugodnejšo prognozo); po nastopu vertikalne faze začne tumor rasti navzgor in navznoter, pride do hitrih metastaz;
• nodularni (vozličasti) melanom takoj raste navpično (ni horizontalne faze rasti) - dviga se nad kožo v obliki kupole, ima različno, pogosto neenakomerno pigmentacijo (včasih depigmentirano), jasne meje in obliko kroga ali ovala, gladko, sijočo, zlahka poškodovano površino; včasih je videti kot polip na steblu; hitro se razvije - od šestih mesecev do enega leta in pol;
• lentigo melanom (maligna melanoza) - pike brez specifične oblike in jasnih meja, ki spominjajo na velike pege, horizontalna rast je zelo počasna od deset do dvajset let, pogosteje se pojavlja pri starejših ljudeh na izpostavljenih delih telesa in obraza, vertikalna faza se kaže v tem, da meje postanejo cikcakaste ali valovite, mesto se začne dvigovati nad kožo, na njegovi površini se pojavijo vozlički, razjede, skorje, razpoke - ta faza je polna pojava metastaz;
• Pikasti (akral-lentiginozni) melanom je redka vrsta, prizadene predvsem temno kožo, razvije se na prstih, dlaneh, stopalih, pod nohtom (nastane temen trak).

Pri melanomih, ki se razvijejo na sluznicah, obstaja velika verjetnost metastaz. Običajno jih odkrijejo po naključju med pregledi pri zobozdravniku, otorinolaringologu, proktologu in ginekologu. Pigmentacija takšnih formacij je običajno opazna in neenakomerna.

Amelanom brez pigmenta je izjemno redek. Pogosto ga diagnosticirajo v poznih fazah. Lahko je katere koli vrste – površinskega, nodularnega, lentiginoznega.

Splošni znaki metastatskega melanoma, tako kot vsi raki v poznih fazah, se kažejo v stalni slabosti, anemiji, tankosti, bledici, zmanjšani imunosti in posledično v neskončnih počasnih akutnih respiratornih virusnih okužbah in poslabšanjih obstoječih kroničnih patologij.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako izgledajo metastaze melanoma?

Sekundarni tumorji na koži so vizualno vidni. Sateliti so videti kot majhne, večkratne temne pike ali vozlički, ki se nahajajo v bližini matičnega tumorja ali mesta njegove odstranitve. Ta oblika je značilna za lokalizacije primarne tvorbe na koži trupa ali okončin. Satelitske metastaze pri melanomu, ki se širijo po limfnih žilah, se pojavijo v približno 36 % primerov. Lahko se kombinirajo z bezgavčnimi metastazami, ki se pojavijo pri več kot polovici bolnikov z metastatskim melanomom.

Nodularni (subkutane metastaze melanoma), ki se širijo z limfnim tokom, so običajno videti kot sub- ali intradermalni tumorji, pogosto z ulcerirano, krvavečo površino. Običajno so regionalni. Sekundarna nodularna žarišča, ki se pojavijo kot posledica hematogenega širjenja, so videti kot več okroglih ali ovalnih vozlišč, raztresenih po katerem koli delu telesa, vendar so njihova najljubša mesta prsni koš, hrbet in trebuh. Koža nad njimi je nedotaknjena, mesnate barve ali modrikasta, ko pod njeno tanko plastjo proseva nakopičen melanin. Velikost najpogosteje niha od 50 mm do 4 cm, pri večjih velikostih pa se tumorji lahko združijo, koža postane tanjša, postane sijoča, celovitost ovojnice je poškodovana (razpoke, razjede). Na prvi pogled so lahko sekundarni kožni tumorji podobni lipomom, epidermoidnim cistam, brazgotinam, dermatozam. Metastaze melanoma v podkožnem maščobnem tkivu morda niso opazne pri zunanjem pregledu, vendar jih je mogoče ugotoviti s palpacijo.

Kožne metastaze, podobne erizipelam, pri melanomu so redke, manj kot 1,5 % primerov. V tem primeru je površina kože po limfni poti posejana z okvarjenimi melanociti. Značilne so za lokacijo matičnega tumorja na temporalnih predelih lasišča, zapestjih, nogah in prsih. Po videzu so podobne erizipelam – koža okoli primarne lezije boli, ima modrikast odtenek in je otekla. Lahko se kombinirajo s sateliti.

Redko, a nekoliko pogosteje kot erizipelam podobne (do 4 % primerov, predvsem pri melanomu, lokaliziranem na goleni), se pojavijo tromboflebitične kožne metastaze. Boleče tesnila so hiperemična, z razširjenimi površinskimi venami. Lokacija je regionalna, pot širjenja rakavih celic je limfogena.

Ko se celice melanoma odlomijo in vstopijo v limfni tok, najprej napadejo varovalne bezgavke. Te so prva ovira za širjenje rakavih celic in prve trpijo. Sprva se metastaze melanoma v bezgavkah odkrijejo z mikroskopijo njihove vsebine, pridobljene s punkcijo. V kasnejših fazah so bezgavke, ki so najbližje matičnemu tumorju, že povečane in zlahka otipljive, kasneje pa celo vidne. Čeprav pa so prizadete 2-3 varovalne bezgavke in ni nadaljnjega širjenja, jih je še vedno mogoče odstraniti. Če se metastaze odkrijejo v oddaljenih bezgavkah limfnega sistema, se bolnikovo stanje razlaga kot veliko slabše, čeprav je veliko odvisno od njihovega števila in lokacije.

Najhujša stopnja poškodbe ustreza situaciji, ko se potujoče rakave celice naselijo v notranjih organih. Hematogeno se prenašajo po telesu in prizadenejo vitalne organe, ki jih je običajno nemogoče odstraniti ali celo del njih. Glede metastaz v notranjih organih izraz "videti" ni pravilen. Kažejo se simptomatsko in se vizualizirajo z različnimi instrumentalnimi metodami - ultrazvokom, magnetno resonanco, rentgenskim slikanjem, odkrijejo pa se tudi z laboratorijskimi preiskavami.

Metastaze melanoma v možganih so skupki neprekinjeno delitvenih melanocitov v različnih delih možganov, zato se bodo pojavili različni simptomi. Za metastatske možganske tumorje je značilno splošno slabo počutje, izguba apetita in telesne teže, vročina. Splošne možganske manifestacije se lahko izrazijo z glavoboli, slabostjo, bruhanjem, motnjami spanja, motnjami hoje, koordinacije gibov, spomina, govora, spremembami osebnosti. Metastaze melanoma v možganih lahko povzročijo intrakranialno krvavitev, epileptične napade, parezo in paralizo ter druge nevrološke motnje, odvisno od lezije. Na primer, metastaze melanoma v hipofizi se kažejo z glavobolom, oftalmoplegijo (paralizo okulomotornega živca) in drugimi okvarami vida, hudo žejo in poliurijo (nevrogeni diabetes insipidus). Za diagnostične namene je predpisano slikanje možganov z magnetno resonanco, vendar ne more vedno dati natančnega odgovora o izvoru in kakovosti neoplazme.

Metastaze melanoma v jetrih se poleg splošnih simptomov slabega počutja kažejo tudi s stalno slabostjo in bruhanjem, zlasti po uživanju ne-dietne hrane, nelagodjem v predelu jeter in zlatenico. Palpacija razkriva tudi povečanje in zbijanje organa, poleg tega pa opazimo tudi splenomegalijo. Ultrazvočni pregled pokaže, da je površina jeter prekrita z gostimi tuberkuli.

Biokemijska sestava krvi je motena. Nenadzorovano bruhanje, ki traja več kot en dan, zlasti s krvjo, črno blato, vizualno povečanje trebuha so simptomi, ki zahtevajo nujno pomoč.

Melanom pogosto metastazira v pljuča, v nekaterih virih se ta organ imenuje glavna tarča, v drugih - jetra ali možgani. Ta lokalizacija sekundarnega tumorja se poleg splošnih simptomov kaže s kratko sapo, piskajočim dihanjem, neenakomernim dihanjem, stalnim suhim kašljem s slabo izločenim sputumom, včasih s primesjo krvi, bolečinami v prsih in lahko se pojavi tudi visoka temperatura.

Neoplazma se običajno vizualizira z radioterapevtskimi metodami. Metastaze so lahko žariščne, okrogle oblike. Pri majhnem širjenju so najbolj ugodne. Imajo hematogeni izvor. Pogosteje pri melanomu opazimo infiltrativne metastaze limfogenega izvora, ki so na sliki videti kot lokalno potemnenje ali mreža, ki ovija pljuča. V praksi opazimo predvsem mešane oblike.

Metastaze melanoma v kosti se kažejo z lokalno, neobvladljivo bolečino in pogostimi zlomi. Pojav malignih celic v kosteh in rast tumorja poruši ravnovesno stanje presnovnih procesov med osteoblasti, ki sintetizirajo mlade celice kostnega matriksa, in osteoklasti, ki uničujejo kostno tkivo. V večini primerov se osteoklasti in procesi resorpcije kosti aktivirajo pod vplivom rakavih celic, vendar včasih prevladuje osteoblastna aktivnost, ki prispeva k nenormalnemu zbijanju kosti, čeprav so mešane oblike najpogostejše.

Melanom redkeje metastazira v kosti kot v jetra, pljuča in možgane. Najprej se metastaze melanoma pojavijo v hrbtenici, nato v rebrih, lobanji, kolčnih kosteh in prsnici. Nato rakave celice zasejejo medenične kosti (kar je značilno za lokalizacijo matičnega tumorja v dimljah) in nazadnje lopatične kosti. Sekundarni tumorji so lokalizirani v medularnih delih, ki služijo kopičenju kalcija, in imajo raje gobaste kosti, ki so dobro prekrvavljene. Cevaste kosti so izjemno redko vključene v patološki proces, ko so vsa "najljubša" mesta že zasedena.

Osteolitični procesi vodijo do hiperkalcemije, ki negativno vpliva na potek različnih procesov v telesu - trpijo ledvice, centralni živčni in kardiovaskularni sistem ter prebavila.

Metastaze melanoma v srcu se pojavijo v napredovali fazi bolezni. Pri melanomu je takšna lokalizacija pogostejša kot pri drugih primarnih žariščih. Rakave celice pogosto migrirajo v srce iz pljuč, tja pa pridejo tako po limfnem sistemu kot po krvnem obtoku. Najpogosteje se metastaze nahajajo v perikardiju, nato pa v kateri koli srčni komori. Zaklopke in endokard so redko prizadeti. Metastatski tumorji v srcu se kažejo kot kršitev srčne aktivnosti, odkrijejo se pozno in ne vplivajo na mehanizem smrti in preživetja.

Če se metastaze razširijo v prebavila, se pojavijo dispeptični simptomi. Na ozadju splošnih manifestacij zastrupitve z rakom se pojavijo izčrpanost, šibkost, bolečine v trebuhu, napenjanje, slabost, bruhanje. Pri lokalizaciji v požiralniku se najprej opazi moteno požiranje. Bolečina je lokalizirana za prsnico in v zgornjem delu trebuha, lahko pride do perforacije sten in krvavitve. Za tumor v želodcu so značilne bolečine v epigastriju, slabost, bruhanje, črno smolasto blato. Sekundarni tumor trebušne slinavke se kaže s simptomi kroničnega pankreatitisa. Metastaze melanoma v črevesju so izjemno redke, vendar so najbolj maligne. Kažejo se s simptomi črevesne disfunkcije, lahko vodijo do skoznjih perforacij sten ali črevesne obstrukcije.

Izjemno redko se melanom kot primarna neoplazma razvije na sluznici prebavnega trakta, sekundarne tvorbe se tam pojavljajo veliko pogosteje.

Akromatični, tj. neobarvani melanom, se pogosto odkrije v poznih fazah, ko so se metastaze že pojavile. Zanj so značilni enaki klinični simptomi, le da ni specifične temne barve, ki najprej pritegne pozornost. Akromatični (nepigmentirani) melanom se pojavi na čistem predelu kože, njegove oblike ustrezajo običajnim, barva je mesnate barve z rdečkastim, rožnatim, sivkastim odtenkom. Tako kot pigmentirani hitro raste in spreminja obliko, je asimetričen, z neravnimi robovi ali nodularen, lahko krvavi, srbi, se prekrije s krastami in razjedami.

Metastaze nepigmentiranega melanoma se širijo na enake načine in v iste organe. Mnogi menijo, da je ta oblika melanoma bolj maligna; verjame se, da se metastaze pojavijo in razširijo po telesu veliko prej kot pri navadnem "črnem" raku. Morda je to mnenje nastalo zato, ker bolniki z akromatskim tumorjem pogosto pridejo v stik z zdravniki z že izraženimi metastazami, ne da bi imeli pojma, da imajo melanom.

Bolečina se pogosto pojavi pri melanomu z metastazami, včasih zahtevajo stalno lajšanje bolečin. Najbolj boleče so metastaze v možganih in kostnem tkivu.

Zapleti in posledice

Metastaze melanoma so skoraj vedno večkratne, zaradi česar je boj proti njim zelo težaven. Poleg tega se faza metastaz pojavi, ko telo nima več moči, da bi se upiralo. Sekundarni tumorji motijo delovanje vseh vitalnih organov in vodijo v smrt bolnikov.

Po odstranitvi melanoma, tudi v ugodni začetni fazi ob odsotnosti zaznavnih metastaz, ni zagotovila, da se tumor ne bo ponovil. Do 90 % takšnih dogodkov se pojavi v prvih dveh letih po zdravljenju, vendar je priporočljivo opraviti redne preglede pri dermato-onkologu, saj obstajajo primeri, ko se je bolezen pojavila po dolgotrajnem obdobju brez ponovitve.

Metastatski melanom kože je že sam po sebi zapletena oblika. Poleg tega so možni pogosti pooperativni zapleti - gnojenje, okužba, neobvladljiva bolečina, lokalizirana na mestih reza.

Pri prognozi je zelo pomemben kazalnik, kot je mitotični indeks, ki odraža sposobnost delitve celic. Visok mitotični indeks kaže na intenzivno delitev celic in glede na to, da govorimo o rakavih celicah, ima lentigo melanom z visokim metastatskim indeksom (očitno mitotičnim) veliko verjetnost metastaz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika metastatski melanom

Najzgodnejši diagnostični ukrep je zunanji pregled pacienta, palpacija bezgavk in dermatoskopija, zlasti v posebnem imerzijskem mediju, ki omogoča dober pregled rožene plasti povrhnjice in dokaj natančno določitev, ali je vprašljiv materin madež nevaren. V ta namen se njegovi parametri (oblika, velikost, robovi, neenakomerna barva, prisotnost belo-modrih struktur) analizirajo z uporabo pravila ABCDE. Obstaja tudi računalniški program, ki omogoča primerjavo fotografij vprašljivega materinega madeža s tistimi v bazi podatkov, vendar takšna diagnostika še ni postala razširjena. V prisotnosti sumljivega nevusa se pacientu poleg temeljitega pregleda kože in vidnih sluznic opravi rentgensko slikanje prsnega koša v dveh projekcijah (direktni in stranski) ter ultrazvočni pregled bezgavk, trebušnih organov in medenice.

Invazivne metode pregleda (biopsija) same primarne formacije pri melanomu niso dovoljene. Lahko se opravi citološka analiza razmaza s površine formacije.

Končni sklep o stadiju in morfologiji tvorbe se sprejme po histološkem pregledu odstranjenega molu, določi se natančna globina njegove kalitve in mitotični indeks.

Vendar pa se za odkrivanje mikrometastaz v sentinelnih bezgavkah, ki se še niso povečale, vse pogosteje uporablja metoda aspiracijske biopsije s tanko iglo pod ultrazvočnim nadzorom, kar omogoča opustitev travmatičnih profilaktičnih disekcij bezgavk.

Biopsija se uporablja za določena mesta metastaz, na primer v pljučih.

Pred operacijo pacient opravi standardne klinične preiskave za oceno njegovega zdravstvenega stanja.

Če klinični znaki kažejo na prisotnost metastaz v jetrih, se opravijo jetrni testi in oceni raven laktat dehidrogenaze (LDH).

Metastaze melanoma so običajno večkratne. Za njihovo odkrivanje se uporablja sodobna instrumentalna diagnostika – obsevanje (radiografija, računalniška tomografija), magnetna resonanca, ultrazvok, fibrogastroskopija, scintigrafija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z melanomom nevarnimi in benignimi nevusoma, glede na stadij bolezni, prisotnost posameznih ali več metastaz. To je zelo pomembno za izbiro taktike zagotavljanja najučinkovitejše pomoči.

V začetnih fazah, pa tudi pri solitarnih in posameznih metastatskih tumorjih, je kirurško zdravljenje temeljnega pomena, tudi ob prisotnosti mikrometastaz - v kombinaciji z zdravilno terapijo.

Razlikujemo diseminirani melanom kože, pri katerem kirurško zdravljenje ni več pomembno, vendar se izvaja paliativna terapija z zdravili.

Sekundarne tumorje ločimo od drugih neoplazem, pogosto benignih, kot so lipomi ali melanomi z metastazami v podkožno maščobo, melanotični schwannom Gasserjevega ganglija v možganih ali metastatski melanom baze srednje lobanjske jame. Metastaze v srcu ločimo od kliničnih posledic kemoterapije in izpostavljenosti sevanju.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Preprečevanje

Vsako bolezen je lažje preprečiti kot zdraviti. Melanom je v poznejših fazah običajno neozdravljiv, zato je zgodnja in pravilna diagnoza glavna preventiva pred napredovanjem bolezni in pojavom metastaz, ko je prognoza preživetja manj optimistična.

Strokovnjaki priporočajo, da odstranite vsak moteč madež, tudi najbolj neškodljiv, ne v kozmetičnih salonih, temveč v specializiranih zdravstvenih ustanovah, z uporabo metod odstranjevanja, ki omogočajo naknadno histološko preiskavo odstranjenega tkiva.

Preprečevanje nastanka melanoma je pravilno vedenje na soncu – izogibanje sončnim opeklinam, opeklinam do rdečice. Sončenje je treba izvajati zgodaj zjutraj ali po 16. uri, ko sončni žarki niso tako agresivni. Čas, preživet na soncu, je treba tudi omejiti.

Če imate na telesu madeže, jih poskusite zaščititi pred sončnimi žarki, v sončnih dneh nosite klobuke s širokimi krajci, lahka, naravna, a zaprta oblačila, uporabljajte kakovostna sončna očala in kreme s svetlobnim filtrom vsaj SPF15.

Glede na nove raziskave se je bolje izogibati obisku solarijev, saj umetna ultravijolična svetloba, tudi pridobljena iz najsodobnejših in najvarnejših virov ter ob upoštevanju priporočenih časovnih intervalov, ni popolnoma neškodljiva za kožo.

Ljudje v ogroženi skupini bi morali biti dvojno previdni.

Prehrana mora biti popolna, mnogi izdelki imajo protitumorske lastnosti - sveže korenje, peteršilj, paradižnik, buča. Ljubitelji kave imajo manjšo verjetnost, da zbolijo za kožnim rakom, so zaključili bostonski raziskovalci. Koristno je uživati živila, ki vsebujejo selen (meso in drobovina, gobe, čebula, česen, črn kruh, brazilski oreški) in vitamin E (rastlinska olja, sončnična semena in večina oreščkov, grah, fižol, zelje, jajca).

Ljudem po odstranitvi melanoma v zgodnji fazi je priporočljivo zdravljenje z zeliščnimi pripravki, ki imajo citostatično delovanje in preprečujejo širjenje metastatskih tvorb. To so brezova goba čaga, veselka, zelišča - zlati koren, rjavi rok, navadni badelj, bela omela, sibirska liana (duhovnik) in druga. Homeopatsko zdravljenje po operaciji lahko prinese tudi oprijemljive koristi in prepreči ponovitve.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Napoved

Če govorimo o metastatskem melanomu z oddaljenimi metastazami, potem imajo bolniki s takšno diagnozo visoko tveganje smrti v prvih petih letih po diagnozi. Ocenjuje se na več kot 80 %. Vendar še vedno ne 100 %!

Koliko časa živijo ljudje z melanomom v četrti fazi? Podatki so razočarajoči: kljub vsem prizadevanjem zdravnikov niti bolniki iz raziskovalnih skupin v povprečju ne preživijo niti enega leta. Čeprav so znani različni primeri, je možna celo popolna ozdravitev, zato ne smete obupati.

Petletno preživetje je nekoliko višje v skupini bolnikov z blažjim stadijem melanoma. V III. stadiju bolezni z metastatskimi tumorji v regionalnih bezgavkah, pa tudi pri bolnikih z vertikalno razširitvijo melanoma v globino več kot 4 mm (stadij II b in c) po radikalnem zdravljenju je verjetnost ponovitve ocenjena na 50–80 %.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]