Tehnika bronhoskopije

Pri rigidni bronhoskopiji se uporabljajo kovinske cevi, opremljene z umetno pljučno ventilacijo (ALV) in teleskopi z različnimi koti gledanja, biopsijskimi kleščami, iglami in katetri. Fiberoptična bronhoskopija se izvaja s fleksibilnim bronhoskopom z optičnim sistemom in biopsijskim kanalom za instrumente. Zmogljivosti fiberoptične bronhoskopije omogočajo ogled vseh bronhov IV. reda, 86 % bronhov V. reda in 56 % bronhov VI. reda.

Klinične situacije, v katerih se daje prednost rigidni bronhoskopiji:

• akutna respiratorna odpoved zaradi bronhialne obstrukcije;
• otroštvo;
• bolnikova intoleranca na lokalne anestetike;
• bolnik ima epilepsijo in druge kronične bolezni osrednjega živčnega sistema;
• nezmožnost vzpostavitve stika s pacientom (gluhonemi pacienti);
• povečana živčna razdražljivost.

Pregled se mora začeti z bronhi zdravega (ali manj prizadetega) pljuča, da se zmanjša verjetnost širjenja okužbe. Bolje je, da se fiberoptični bronhoskop vstavi v traheobronhialno drevo skozi nosni prehod (izloči se nevarnost ugriza fiberskopa z zobmi); če transnazalna intubacija ni mogoča (odklon nosnega septuma, ozek nosni prehod), se fiberoptični bronhoskop vstavi skozi usta s posebnim ustnikom.

Trideset minut pred začetkom lokalne anestezije se pacientu subkutano da 1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata (za odpravo vagalnega učinka). Bolniki z glavkomom se pregledajo brez predhodne atropinizacije. Bolniki z nagnjenostjo k bronhospazmu se 15 minut pred pregledom intravensko dajo 10 ml 2,4% raztopine eufilina na 10 ml fiziološke raztopine, tik pred začetkom lokalne anestezije pa se pacientu da 1-2 odmerka aerosola, ki ga pacient uporablja za vdihavanje.

Za anestezijo zgornjih dihal in grla se na sluznico s pomočjo razpršila nanese 10% raztopina lidokaina. Pri transnazalni vstavitvi endoskopa se anestezija spodnjega nosnega prehoda izvede z aplikacijo. Anestezija glasilk se izvaja pod vizualnim nadzorom skozi kateter, vstavljen skozi biopsijski kanal med fibrolaringoskopijo. Anestezija karine, izrastkov lobarnih in segmentnih bronhijev se izvaja z 2% raztopino lidokaina v količini 6-8 ml. Anestetik se daje pod vizualnim nadzorom skozi dolg kateter.

Bronhofibroskopijo lahko izvajamo v dveh položajih – sede ali leže. Če ima bolnik dihalno odpoved, vendar ni tveganja za zaplete, je pregled priporočljivo opraviti v sedečem položaju. Terapevtske bronhoskopije je prav tako priročno izvajati v sedečem položaju, saj bolnik lažje izkašlja razkužilno raztopino. Endoskop se lahko vstavi transnazalno in transoralno.

Prvi anatomski mejnik (pri izvajanju bronhoskopije s fleksibilnim endoskopom) je epiglotis, ki pokriva vhod v grlo. Epiglotis ni anesteziran. Konec endoskopa se uporablja za pritisk epiglotisa na koren jezika in pregled grla. Lažne glasilke so videti kot dve vodoravno razporejeni, negibni, rožnati gubi.

Druga anatomska znamenitost so prave glasilke, ki se nahajajo pod lažnimi. Izgledajo kot sijoči belkasti trakovi. Na njihovem zadnjem robu so vzpetine, ki jih tvorijo aritenoidni hrustanci. Prostor, ki ga omejuje notranji rob pravih glasilk in notranja površina aritenoidnih hrustancev, se imenuje glotis.

Preden napravo vstavite pod glasilke, se je treba prepričati, da je anestezija zadostna. V ta namen se s koncem katetra dotaknite glasilk. Njihova negibnost kaže na ustrezno anestezijo.

Tretja anatomska znamenitost je trahealna bifurkacijska karina - karina. V trahealni bifurkacijski karini ločimo greben, sprednji in zadnji trikotnik. Karina je lahko ostra, kot britvica, pa tudi sploščena, široka, v obliki črke S, sedlasta. Posebno pozornost je treba nameniti karini, saj se tukaj pogosto lokalizirajo različni patološki procesi.

Sluznica v predelu sprednjega in zadnjega trikotnika je svetlo rdeča, pri čemer je sluznica slednjega nekoliko temnejša. Dimenzije sprednjega trikotnika so večje od dimenzij zadnjega trikotnika.

Pregled se začne na strani bronhialnega drevesa, kjer so spremembe manj izrazite (kar se vnaprej ugotovi z rentgenskim slikanjem). Če so spremembe enako izražene na obeh straneh, se pregled začne na kateri koli polovici bronhialnega drevesa.

Desni zgornji bronh se začne na zunanji površini glavnega bronha in se dviga skoraj pod pravim kotom. Premer njegovega lumna je 8-10 mm. Razdeljen je na tri segmentne bronhije.

Vmesni bronhus se začne na spodnjem robu ustja zgornjega bronha in konča blizu ustja srednjega bronha. Njegova dolžina je 2-3 cm, premer lumna pa je 10-11 mm.

Relativno visoka pogostost izoliranih lezij srednjega režnja tako v otroštvu kot pri starejših že dolgo pritegne pozornost raziskovalcev in jih prisili, da iščejo vzrok takšnih lezij.

Po natančnem preučevanju anatomije traheobronhialnega drevesa sta G. Kopstein (1933) in R. Brok (1946) prišla do zaključka, da ima srednji bronhus, tako kot srednji reženj, številne anatomske in funkcionalne značilnosti, ki so E. Zdanskemu (1946) dale pravico, da srednji bronhus šteje za "mesto najmanjšega upora". Izkazalo se je, da je srednji bronhus najožji in najdaljši od vseh lobarnih bronhov. Njegov premer se giblje od 0,5 do 0,7 cm, kar ustreza velikosti večine segmentnih bronhov, njegova dolžina pa je od 1,2 do 2,6 cm. Srednji bronhus se od sprednje stene vmesnega bronha odcepi pod ostrim kotom (30°) in se deli na dva segmentna bronha - lateralnega in medialnega. Srednji bronhus je obdan z velikim številom bezgavk, kar lahko povzroči blokado njegovega lumna zaradi stiskanja, penetracije in perforacije. To še posebej pogosto opazimo v otroštvu, ko je podporno elastično tkivo slabo razvito in je bronhialna stena prožna, bezgavke pa so še posebej dobro razvite. Poleg tega je bilo dokazano, da bezgavke srednjega režnja zbirajo limfo ne le iz srednjega, temveč tudi iz spodnjega in iz tretjega segmenta zgornjega režnja. Zato so vzrok sindroma srednjega režnja začeli šteti za poškodbo bezgavk tako nespecifične narave kot tuberkulozne etiologije.

Dokazano je tudi, da na srednji reženj vpliva mešani rebrno-diafragmalni tip dihanja in se med mirnim dihanjem premakne naprej. Vendar pa je amplituda dihalnih gibov reber na tem področju prsnega koša omejena. Kar zadeva diafragmo, so dihalni gibi njenih sprednjih, predvsem tetivnih področij, na katera meji srednji reženj, zelo nepomembni in imajo šibkejši vlečni učinek v primerjavi z zadnjimi področji. Po A. Anthonyju in sodelavcih (1962) je gibljivost in raztezanje pljučnega področja večja, dlje ko je od korena. Srednji reženj se nahaja v neposredni bližini korena pljuč in je s teh položajev v neugodnih pogojih. Tako so pogoji za njegovo raztezanje med izdihom nezadostni v primerjavi z drugimi režnji pljuč. E. Stutz in H. Vieten (1955) sta opozorila na nezadovoljivo inspiracijsko sesanje srednjega režnja in v zvezi s tem opozorila na težave pri odtekanju izločka, kar prispeva k hitremu prehodu akutne pljučnice srednjega režnja v kronično. To pojasnjuje tudi nizko sposobnost izkašljevanja tujkov, ki so vstopili v bronhije srednjega režnja. S tega vidika je mogoče razložiti nagnjenost katerega koli patološkega procesa v srednjem režnju k kroničnemu razvoju.

Pomemben korak naprej pri preučevanju lezij srednjega režnja je naredil angleški kirurg in anatom R. Brok (1946). Leta 1948 so E. Graham, T. Burford in J. Mayer uvedli izraz "sindrom srednjega režnja", kar pomeni gubanje in atelektazo srednjega režnja desnega pljuča zaradi bronhostenoze posttuberkulozne etiologije, ki jo povzročajo anatomske in topografske značilnosti srednjega režnja. Na območju atelektaze pride do kompenzacijske transudacije tekočine, segmentni in lobarni bronhi se napolnijo s sluzjo, poveča se polnjenje s krvjo in razširitev arterij, ven in kapilar. Pojavi se slika tako imenovanega "obstruktivnega pulmonitisa". Po 3-6 mesecih se kolagena vlakna okoli žil zgostijo, vezivno tkivo raste in začne se faza induracije (karnifikacije) atelektaze. Atelektaza služi kot osnova za razvoj sekundarnega vnetnega procesa. V primerih, ko je vzrok atelektaze kratkotrajen, je možno ponovno prezračevanje prizadetega območja pljuč.

Srednji bronhus je pogosto mesto benignih tumorjev, ki lahko blokirajo bronhus. Tujki so lahko tudi vzrok za atelektazo srednjega režnja.

Vmesni bronhus, potem ko se od njega odcepi srednji bronhus, prehaja v spodnji bronhus. Njegovo deblo je zelo kratko in ga je težko določiti. Od zadnje površine spodnjega bronha se navzdol, nazaj in lateralno odcepi zgornji segmentni bronhus, imenovan tudi Nelsonov bronhus, šesti segment pa se imenuje Fowlerjev vrh. Premer njegovega lumna je 10 mm. Razdeljen je na tri subsegmentne bronhije. Po odcepu od spodnjega režnja se slednji imenuje spodnji conski in je razdeljen na štiri bazalne bronhije.

Odprtini levega zgornjega in spodnjega bronhija se nahajata praktično na isti ravni in sta ločeni z jasno definiranim izrastkom. Levi zgornji bronh se odcepi od sprednje površine glavnega bronhija in je usmerjen navzgor in navzven. Razdeljen je na štiri segmentne bronhije. Levi spodnji bronh se odcepi od zadnje površine glavnega bronhija in se razdeli na štiri segmentne bronhije.

Za lažjo orientacijo v traheobronhialnem drevesu med bronhofibroskopijo, zlasti za začetnike endoskopiste, smo razvili naslednjo shemo za pregled bronhijev.

Za pacientom je 12. ura, pred njim je 6. ura, endoskopist je levo od pacienta pri 3. uri.

Najprej se pregleda desni zgornji bronhus, katerega odprtina se nahaja pri 9. uri, ter njegove segmentne in subsegmentne veje. Odprtina srednjega bronha se nahaja pri 6. uri, z odprtino BIV na zunanji strani in odprtino BV na notranji strani. Nekoliko nižje, nasproti odprtine srednjega bronha pri 12. uri, se določi odprtina posteriornega zonskega bronha (BVI), ki se deli na dva ali tri subsegmentne bronhe. Na medialni steni spodnjega zonskega bronha je odprtina mediobazalnega bronha (BVII), odprtine sprednjega bazalnega (BVIII), lateralnega bazalnega (BIX) in posterobazalnega (BX) bronha pa se nahajajo od spredaj nazaj v smeri urinega kazalca.

Na levi strani se naprava prenese do interlobarnega izrastka in za razliko od desne polovice bronhialnega drevesa se pregled začne z bazalnimi bronhi, ki se nahajajo od spredaj nazaj v nasprotni smeri urinega kazalca. Nekoliko višje od bazalnih bronhijev ob 2. uri se določi ustje zadnjega zonskega bronhusa. Nekoliko višje, praktično na isti liniji, začenši od medialne stene v smeri lateralne, so vidna ustja segmentnih bronhijev sprednje cone in ustja segmentnih bronhijev zgornje cone, od katerih je vsak razdeljen na dva segmentna bronhija.

Pri pregledu bronhijev se pozornost nameni obliki in velikosti njihovih ust, obliki in gibljivosti izrastkov vseh vidnih bronhijev, barvi sluznice bronhijev, spremembam hrustančnih obročev in žilnega vzorca, velikosti ust sluznih žlez ter naravi in količini izločka.

Interpretacija rezultatov

Tuberkuloza sapnika in velikih bronhijev je diagnosticirana pri največ 10-12 % bolnikov. Specifične lezije sluznice dihalnih poti so pogosteje odkrite pri bolnikih s primarno, infiltrativno in fibro-kavernozno pljučno tuberkulozo. Pogoste bronhialne lezije pri primarni tuberkulozi (14-15 %) so povezane s posebno reaktivnostjo bolnikov in bližino lezije (bezgavk) bronhialni steni. Pogostost odkrivanja bronhialne tuberkuloze (11-12 %) v infiltrativnem procesu je posledica resnosti sprememb v pljučih. Glavne bronhoskopske oblike tuberkuloze sapnika in bronhijev so infiltrat, razjeda in limfobronhialna fistula. Infiltrativno tuberkulozo sapnika in bronhijev zaznamuje omejenost; infiltrati imajo nepravilno okroglo ali podolgovato obliko in so lokalizirani v ustjih lobarnih in segmentnih bronhijev.

Limfobronhialne fistule nastanejo, ko se v prizadetih bronhialnih bezgavkah tvorijo žarišča nekroze, ki izvajajo mehanski pritisk na bronhije. To povzroči zoženje lumna ali lokalno izbočenje bronhialne stene. Na vrhu izbokline se oblikuje odprtina, iz katere se lahko samostojno ali pod pritiskom sproščajo kazeozne mase. Robovi fistule so običajno prekriti z granulacijami. Včasih lahko najdemo bronholite različnih velikosti in oblik kamnite konsistence, ki se "rodijo" iz odprtine fistule.

Izid trahealne ali bronhialne tuberkuloze je odvisen od oblike bolezni. Infiltrati se v večini primerov pozdravijo brez pomembnih preostalih sprememb, površinske razjede se zabrazgotinijo brez stenoze ali s stenozo prve stopnje. Fistulozne oblike bronhialne tuberkuloze pri večini bolnikov vodijo do razvoja grobih vlaknatih brazgotin, vključno s brazgotinsko stenozo.

Nespecifični endobronhitis je vodilna sočasna patologija pri bolnikih s tuberkulozo. Nespecifično vnetje v velikih bronhih se pojavi le s prizadetostjo površinskih plasti bronhialne stene, zato se običajno imenuje endobronhitis. Globina poškodbe majhnih bronhusov je večja kot pri velikih.

Incidenca nespecifičnega endobronhitisa se giblje od 14–20 % do 65–70 %. Pri novo diagnosticiranih bolnikih se nespecifični endobronhitis najpogosteje pojavlja pri fibro-kavernozni (61 %) in diseminirani (57 %) pljučni tuberkulozi.

Nespecifični endobronhitis je razvrščen glede na:

• oblika procesa: kataralna, gnojna, hipertrofična, atrofična:
• Intenzivnost vnetja: I, II stopnja:
• lokalizacija procesa in njegova razširjenost: enostranski, dvostranski, difuzni, omejeni, drenažni.

Oblika nespecifičnega endobronhitisa je v veliki meri odvisna od oblike pljučne tuberkuloze. Gnojni endobronhitis se pogosteje diagnosticira pri fibrozno-kavernozni tuberkulozi (23 %), manj pogosto pri diseminirani (14 %) in infiltrativni (8 %) obliki. Kataralni endobronhitis različnega obsega je pogostejši pri bolnikih z vsemi oblikami pljučne tuberkuloze. Hipertrofični in atrofični nespecifični endobronhitis se pri pljučni tuberkulozi redko odkrije. Za kataralni endobronhitis je značilna hiperemija sluznice različne stopnje, bronhialni izločki so sluzasti. Za gnojni endobronhitis so značilne hiperemija, odebelitev sluznice in njeno vzdolžno gubanje, bronhialni izločki so gnojni. Pri atrofičnem nespecifičnem endobronhitisu je sluznica stanjšana, medhrustančni prostori pa so jasno vidni.

Posttuberkulozna brazgotinska (fibrozna) stenoza bronhijev se odkrije pri 2-3 % bolnikov. Veliko manj pogosto je izid bronhialne tuberkuloze, zlasti infiltrativne, nastanek pigmentne lise z nežno brazgotino brez stenoze. Posttuberkulozna brazgotinska stenoza bronhijev se razvršča:

• po stopnji zožitve: I stopnja - lumen bronhusa je zaprt za 1/3, II stopnja - lumen bronhusa je zaprt za 2/4, III stopnja - prisotna je le ozka reža ali majhna odprtina:
• po obliki: koncentrična (pravilna, okrogla), ekscentrična (nepravilna, režasta, ovalna);
• po stopnji kompenzacije: kompenzirana, subkompenzirana, dekompenzirana.

Endoskopsko sliko brazgotinske bronhialne stenoze zaznamuje ekscentrična lokacija bronhialnega lumna z rastjo gostega belkastega tkiva. Brazgotinska bronhialna stenoza nastane bodisi s spontanim celjenjem aktivnega specifičnega procesa v bronhialnih prehodih bodisi z njegovim poznim odkrivanjem bodisi s široko razširjeno naravo tuberkuloznih lezij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]