Bronhoskopija

Preden je dosegla sedanjo raven, je endoskopija prestala dolgo pot razvoja, povezano z izboljšanjem endoskopske opreme in pomožnih endoskopskih instrumentov.

Rojstvo klinične bronhologije sega v konec 19. stoletja in je povezano s pojavom nove diagnostične in terapevtske metode - bronhoskopije. Pojavu bronhoskopije so predhodili izumi A. Desormeauxa (1853), A. Kussmaula (1868), J. Mikulicza (1881) rigidnega gastroskopa in posebnih endoskopskih instrumentov zanj. Leta 1897 je nemški otorinolaringolog iz Freiburga G. Killan izvedel prvo bronhoskopijo na svetu in s pomočjo endoskopa J. Mikulicza odstranil tujek iz desnega glavnega bronha. Izraz "bronhoskopija" je prav tako predlagal G. Killan.

C. Jackson (1903) je zasnoval bronhoskop s proksimalno osvetlitvijo, utemeljil uporabo biopsije in predlagal izvajanje bronhografije z bronhoskopom. Napisal je tudi prvo monografijo o bronhoskopiji na svetu.

G. Killanov študent W. Brunings je leta 1908 zasnoval bronhoskop z distalno osvetlitvijo, ki se uporablja še danes.

Bronhoskopija se je v praksi otorinolaringologov 50 let uporabljala predvsem za odstranjevanje tujkov. Uporaba sodobne anestezije (Adams, 1945; Bars, 1955) je prispevala k nadaljnjemu izboljšanju bronhoskopije. Napredek torakalne kirurgije, ftiziologije in pulmologije je ustvaril predpogoje za hiter razvoj bronholoških metod. Leta 1956 je H. Friedel zasnoval togi respiratorni bronhoskop, ki je omogočil izvajanje preiskav v anesteziji z umetnim prezračevanjem pljuč.

V Rusiji je prvo bronhoskopijo opravil K. M. Schmidt leta 1903. Pomembno vlogo pri vzpostavitvi in razvoju bronhoskopije so imeli ruski znanstveniki N. A. Schneider (1909), V. I. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) in drugi.

Izum vlaknenega bronhoskopa, ki so ga leta 1968 izdelali S. Ikeda in sodelavci, je povečal vrednost tako diagnostične kot terapevtske bronhoskopije ter razširil obseg njene uporabe. Razširile so se ločljivosti bronhoskopije: postalo je mogoče pregledati vse bronhije četrtega reda, 86 % bronhije petega reda in 56 % bronhije šestega reda (G. I. Lukomsky in sodelavci, 1973).

Slabost vlakenskih endoskopov je, da močno stiskanje naprave, na primer z zobmi, vodi do uničenja steklenih vlaken, pojava črnih pik v vidnem polju in poslabšanja slike. Video endoskopi te pomanjkljivosti nimajo.

Leta 1984 so bili v ZDA ustvarjeni prvi video endoskopi EVF-F, EVD-XL in EVC-M. V sodobnih video endoskopih je zaradi uporabe visoko učinkovitih leč in natančnih sistemov za digitalno obdelavo signalov z uporabo megapikselnih CCD matric mogoče dobiti jasno, visokokakovostno sliko, povečano približno 100-krat, pri čemer se barvna reprodukcija ne poslabša.

Video endoskopi so zanesljivejši pri delovanju, saj jih je mogoče upogniti pod katerim koli kotom in celo zavezati v vozel, ne da bi se bali poškodbe endoskopa. Obremenitev oči endoskopista se je znatno zmanjšala. Zahvaljujoč uporabi video endoskopov je mogoče zaznati najmanjše spremembe v sluznici sapnika in bronhijev, kar omogoča diagnosticiranje raka teh organov v zgodnji fazi razvoja.

Bronhoskopija je nastala iz direktne laringoskopije z njenim izboljšanjem in rekonstrukcijo direkoskopa. Prvo bronhoskopijo je leta 1897 izvedel nemški otorinolaringolog G. Killian, ki je laringoskop (direkoskop) Kirsteina (1895) dopolnil s kovinsko cevko, s katero je odstranil kost iz bronhija žrtve. Kasneje je G. Killian skupaj s svojim učencem W. Bruningsom ustvaril bronhoskopski komplet, ki je vključeval osvetljevalec-elektroskop, komplet instrumentov za biopsijo in ekstrakcijo tujka ter komplet endoskopskih cevi različnih dolžin in premerov.

Vsi parametri delov bronhoskopa so bili skrbno razviti med ustreznimi antropometričnimi študijami. Kasneje je ta bronhoskop izboljšal V. Brunings in se praktično uporablja po predvidenem namenu še danes. Bruningsov komplet bronhoezofagoskopa vključuje cevi različnih struktur (dvojne, drsne, vstavljene druga v drugo). Kasneje so bile razvite tudi druge modifikacije Killianovega bronhoskopa. Sodobni domači in tuji bronhoskopi so ustvarjeni na principu optičnih vlaken ali teleskopov s prenosom slike na televizijski zaslon. Ti bronhoskopi so opremljeni z napravami za injekcijsko umetno ventilacijo, različnimi napravami za odvzem brisov in biopsij, odsesavanje sputuma, mikrokirurške posege, odstranjevanje majhnih tujkov itd.

Razlikujemo med zgornjo in spodnjo bronhoskopijo. Zgornja bronhoskopija se izvaja z vstavitvijo bronhoskopa skozi usta, spodnja bronhoskopija pa skozi laringofisuro ali traheostomo. Za zgornjo bronhoskopijo obstajajo naslednje indikacije: tujki v sapniku in bronhih; diagnostika različnih bolezni (brazgotinska stenoza, bronhiektazije, tuberkuloza, novotvorbe, odkrite radiološke spremembe v bronhih in pljučih); izvajanje določenih diagnostičnih in terapevtskih postopkov (biopsija, izpiranje bronhijev in sesanje izločkov iz njih pri hudih astmatičnih stanjih, hemostaza pri bronhopulmonalnih krvavitvah itd.).

Bronhoskopija se izvaja v posebej opremljenih bronhoskopskih prostorih. Najpogosteje se za to uporablja fleksibilni bronhoskop, katerega uporaba zahteva le lokalno anestezijo. Tehnika je relativno preprosta: pacient je običajno v sedečem položaju; pregled se izvaja le pri hudo bolnih bolnikih v ležečem položaju. Endoskop se vstavi skozi nos ali usta. Sodoben fibroskop je sestavljen iz fleksibilne cevi s svetlobnimi vodniki, ročaja s krmilnimi elementi, okularja s posebnim kompletom leč. Fibroskop je opremljen z napravami, ki omogočajo upogibanje distalnega konca cevi za podrobnejši pregled težko dostopnih mest, spreminjanje goriščne razdalje in povečavo slike, prenos slike na video monitor, snemanje in fotografiranje slike, uporabo dodatnega kanala za izpiranje bronhijev, aspiracijo njihove vsebine, vstavljanje fleksibilnih instrumentov za biopsijo, odstranitev tujka, koagulacijo, dajanje zdravil itd.

Zaradi elastičnosti, majhnega premera in znatne okretnosti distalnega konca cevi ima bronhofibroskop bistveno širše diagnostične in manipulacijske možnosti v primerjavi s togim bronhoskopom. Vendar pa obstajajo kontraindikacije za uporabo tega nežnega instrumenta: obilne krvavitve, huda astma, intoleranca na aplikacijsko anestezijo, pomanjkanje kisika, ki se kaže s hiperkapnijo, pri kateri je parcialni tlak (napetost) ogljikovega dioksida v krvi nad 50 mm Hg. Art.

Bronhoskopija s togim bronhoskopom se izvaja v splošni anesteziji, ko pacient leži na hrbtu. Sodoben togi bronhoskop je 43 cm dolga kovinska cev, opremljena s sistemom osvetlitve, ki ga zagotavlja fleksibilen svetlobni vodnik iz ločenega vira svetlobe, adapter za priključitev sistema ventilatorja, kanal za uvajanje različnih instrumentov in okular optičnega sistema za oddaljeni pregled. Za vstavitev bronhoskopske cevi v glavne bronhije je treba bolnikovo glavo in telo nagniti na stran, nasprotno od pregledanega bronhija, s čimer se poravna kot bronhija od sapnika. Kontraindikacije za "togo" bronhoskopijo so enake kot za bronhoskopijo z uporabo fiberskopa, poleg tega pa so možne tudi poškodbe vratne hrbtenice, spodnje čeljusti, kontraktura temporomandibularnega sklepa, trizmus in neprimernost splošne anestezije zaradi nevarnosti. Pri "togi" bronhoskopiji so možni zapleti, kot so poškodba in perforacija bronhija, notranji pnevmotoraks, krvavitev in otekanje subglotičnega prostora, zlasti pri otrocih, mlajših od 3 let.

Pri zgornji bronhoskopiji prva faza pregleda ustreza tehniki laringoskopije. Bronhoskopska cev se med vdihom vstavi v subglotični prostor skozi zadnji glotis. Ko se bronhoskop vstavi v sapnik, so vidni pulzirajoči in dihalni gibi njegovih sten. Prvi (mehanski) nastanejo zaradi prenosa tlaka pulznega vala, ki poteka skozi sosednje arterije (na desni - brezglavo, na levi - karotido in aortni lok). Dihalni gibi sapnika (refleks) so povezani z njegovim širjenjem med vdihom; ti gibi so še posebej opazni pri otrocih. Karina sapnika je rahlo odklonjena v desno, ima videz loka, katerega konkavnost je obrnjena proti lumnu sapnika. Običajno je sluznica, ki pokriva karino, bleda od sluznice glavnih bronhijev in je bledo rožnate barve; izvaja spontane gibe, sinhrone z vdihom in izdihom - naprej in navzgor ter nazaj in navzdol. Vsako odstopanje karine od norme zahteva temeljit rentgenski pregled pljuč in mediastinuma. Po pregledu sapnika in karine sledi dejanski postopek izmenične vstavitve tubusa v glavne bronhije in pregleda bronhijev levega in desnega pljučnega krila.

Obdelava fleksibilnih endoskopov

Vsi fleksibilni endoskopi pridejo v stik z nepoškodovanimi sluznicami in so razvrščeni kot polkritični. Ne smejo vsebovati nobenih mikroorganizmov, lahko pa vsebujejo spore nekaterih bakterij. Po statističnih podatkih se med bronhoskopijo najpogosteje prenašajo gramnegativne bakterije in mikobakterije.

Dezinfekcija in sterilizacija endoskopov

Indikacije in kontraindikacije za bronhoskopijo

Bronhoskopija je ena najbolj informativnih instrumentalnih metod za pregled traheobronhialnega drevesa.

Indikacije za bronhoskopijo so: sum na centralni ali periferni benigni ali maligni pljučni tumor, bronhostenoza in atelektaza neznane etiologije, kronične vnetne in gnojne pljučne bolezni, hemoptiza in pljučna krvavitev, tujki v traheobronhialnem drevesu, trahealna stenoza, diseminirane pljučne bolezni, tuberkuloza, plevritis neznane etiologije, mediastinalni tumorji, bronhialna fistula.

Indikacije in kontraindikacije za bronhoskopijo

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tehnika bronhoskopije

Trideset minut pred začetkom lokalne anestezije se pacientu subkutano da 1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata (za odpravo vagalnega učinka). Bolniki z glavkomom se pregledajo brez predhodne atropinizacije. Bolniki z nagnjenostjo k bronhospazmu se 15 minut pred pregledom intravensko dajo 10 ml 2,4% raztopine eufilina na 10 ml fiziološke raztopine, tik pred začetkom lokalne anestezije pa se pacientu da 1-2 odmerka aerosola, ki ga pacient uporablja za vdihavanje.

Tehnika bronhoskopije

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metode biopsije med bronhoskopijo

Pomemben del diagnostične bronhoskopije je biopsija. Izvaja se za postavitev diagnoze in določitev obsega procesa v bronhih.

Med bronhoskopijo se material za citološki in histološki pregled odvzame na več načinov, od katerih ima vsak svoje indikacije.

Metode biopsije med bronhoskopijo

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostična bronhoalveolarna lavaža (BAL)

Zamisel o izpiranju bronhijev za izpraznitev njihove vsebine pripada Klinu in Winternitzu (1915), ki sta izvajala BAL pri eksperimentalni pljučnici. V kliniki je bronhoalveolarno lavažo prvi izvedel Yale leta 1922 kot terapevtsko manipulacijo, in sicer za zdravljenje zastrupitve s fosgenom, da bi odstranil obilne izločke. Vincente Garcia je leta 1929 uporabil od 500 ml do 2 litra tekočine pri bronhiektazijah, pljučni gangreni, tujkih v dihalih. Galmay je leta 1958 uporabil obsežno lavažo pri pooperativni atelektazi, aspiraciji želodčne vsebine in prisotnosti krvi v dihalih. Broom je leta 1960 izvedel bronhialno lavažo skozi endotrahealno cev. Nato so se začele uporabljati dvolumenske cevi.

Diagnostična bronhoalveolarna lavaža

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obdelava bronhoalveolarne tekočine

Primarni cilj BAL je pridobiti celice, zunajcelične beljakovine in lipide, prisotne na epitelijskih površinah alveolov in terminalnih dihalnih poti. Pridobljene celice je mogoče oceniti citološko, biokemijsko, imunohistokemično, mikrobiološko in elektronsko mikroskopsko. Rutinski postopki vključujejo skupno in celično štetje ter, če je mogoče, odkrivanje limfocitov z barvanjem z monoklonskimi protitelesi.

Obdelava bronhoalveolarne tekočine

Zapleti bronhoskopije in ukrepi za njihovo preprečevanje

Po mnenju večine avtorjev bronhoskopija predstavlja minimalno tveganje za bolnika. Največji zbirni statistični podatki, ki povzemajo 24.521 bronhoskopij, kažejo na majhno število zapletov. Avtorji so vse zaplete razdelili v tri skupine: blagi - 68 primerov (0,2 %), hudi - 22 primerov (0,08 %), ki so zahtevali oživljanje, in smrtni - 3 primeri (0,01 %).

Zapleti bronhoskopije in ukrepi za njihovo preprečevanje

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostične manipulacije, ki se uporabljajo pri bronhoskopiji

Pridobitev diagnostičnega materiala in njegov pregled (mikrobiološki, citološki in histološki) sta obvezna sestavna dela bronhoskopskega pregleda.

Brisi, odvzeti iz bronhijev, so pomembni za diagnosticiranje tumorjev. Pri nespecifičnem endobronhitisu se lahko citološki pregled brisov priporoči kot ena od metod za določanje narave vnetja.

Izpiranje bronhialnih sten je zelo pomembno za odkrivanje mikobakterij tuberkuloze, nespecifične mikroflore in gliv. Za pridobitev izpiranja se skozi delovni kanal fiberbronhoskopa vnese 10–20 ml sterilne izotonične raztopine natrijevega klorida, ki se nato aspirira v sterilno stekleničko.

Bronhoalveolarna lavaža (BAL) se izvaja med fibrobronhoskopijo, ki se izvaja v lokalni anesteziji, ali med kombinirano RBS. Fibrobronhoskop se namesti v subsegmentni bronhus, skozi delovni kanal pod tlakom se v porcijah (20 ml) vnese 40–100 ml tople sterilne izotonične raztopine natrijevega klorida. Tekočina za izpiranje se takoj aspirira v sterilno posodo, preučijo se njeni biokemični in imunološki parametri ter celična sestava. To je pomembno za diferencialno diagnozo tuberkuloze.

Neposredna biopsija se izvaja s posebnimi kleščami. Indikacije za biopsijo s kleščami:

• aktivna tuberkuloza sapnika ali bronhijev, zlasti če jo zaplete granulacija;
• nespecifični endobronhitis;
• nedoločena etiologija procesa (sum na neoplazmo, sarkoidoza itd.).

Pri povečanih bezgavkah se izvede punkcijska biopsija skozi steno sapnika ali bronhijev. Večina avtorjev raje pregleda bifurkacijske bezgavke s punkcijo notranje stene ustja desnega glavnega bronhija (na desnem pobočju sapničnega izrastka). Punkcija tega območja je najvarnejša: verjetnost, da igla zadene veliko krvno žilo, je zelo majhna. Rezultati citološke preiskave punkcij iz izrastka zgornjega desnega bronhija imajo velik diagnostični pomen.

Kateterizacija in biopsija s krtačko sta si po pomenu in zmogljivostih zelo blizu. Glavna indikacija za pregled so spremembe v pljučih nejasne geneze (periferne okrogle formacije, diseminirani procesi, kavitarne spremembe).

Med fibrobronhoskopijo ali kombinirano bronhoskopijo se fibrobronhoskop vstavi v ustrezni segmentni bronhus, skozi delovni kanal pa se vstavi posebna krtačka, zaprta v katetru. Krtačka se odstrani iz katetra in se pomakne naprej v bronhus, naredi se nekaj lahkih gibov naprej in nato potegne nazaj v kateter, ki se odstrani iz fibrobronhoskopa. Krtačka se uporablja za izdelavo razmazov na preparatih. Podobno se kateter vstavi v ustrezni bronhus skozi delovni kanal fibrobronhoskopa. Skozi njega se z brizgo aspirira bronhialna vsebina, ki se nato ekstrahira na preparat.

Transbronhialna biopsija pljuč (TBLB) se uporablja predvsem za diseminirane pljučne lezije. Za uspešno transbronhialno biopsijo pljuč je potreben visoko usposobljen endoskopski diagnostik, sposobnost zagotavljanja nujne medicinske pomoči v primeru zapletov (krvavitev ali pnevmotoraks) in sodoben rentgenski aparat, ki omogoča spremljanje manipulacij na zaslonu. Izkušeni endoskopski diagnostiki lahko izvedejo transbronhialno biopsijo pljuč brez rentgenskega nadzora.

Biopsija med fibrobronhoskopijo se izvaja v lokalni anesteziji samo na eni strani (da se izključi razvoj bilateralnega pnevmotoraksa). Fibroskop se pripelje do ustja segmentnega ali subsegmentalnega bronhusa in skozi delovni kanal fibrobronhoskopa se vstavijo biopsijske klešče. Klešče se premikajo pod rentgenskim nadzorom (ali na slepo), dokler se ne pojavi občutek rahlega upora in rahlega mravljinčenja v pacientovih prsih. Nato se umaknejo za 1-2 cm, odprejo veje in jih v trenutku vdiha rahlo premaknejo naprej, nežno zaprejo in odstranijo iz kanala fibrobronhoskopa. Biopsijo dajo v stekleničko s formalinom, včasih se z nje predhodno naredijo odtisi na steklenem stekelcu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]