Metode raziskovanja avtonomnega živčnega sistema

Pri preučevanju avtonomnega živčnega sistema je pomembno ugotoviti njegovo funkcionalno stanje. Načela študije morajo temeljiti na kliničnem in eksperimentalnem pristopu, katerega bistvo so funkcionalne in dinamične študije tonusa, avtonomne reaktivnosti in avtonomne podpore aktivnosti. Avtonomni tonus in reaktivnost dajeta predstavo o homeostatskih zmožnostih telesa, avtonomna podpora aktivnosti pa predstavo o prilagoditvenih mehanizmih. Ob prisotnosti avtonomnih motenj je treba v vsakem posameznem primeru razjasniti etiologijo in naravo lezije. Določiti stopnjo poškodbe avtonomnega živčnega sistema: suprasegmentalna, segmentalna; prevladujoč interes možganskih struktur: LRC (rinencefalon, hipotalamus, možgansko deblo), druge možganske strukture, hrbtenjača; parasimpatične in simpatične vegetativne formacije - simpatična veriga, gangliji, pleksusi, parasimpatični gangliji, poškodba simpatičnih in parasimpatičnih vlaken, in sicer njihovih pred- in postganglionskih segmentov.

Študija vegetativnega tonusa

Z vegetativnim (začetnim) tonusom mislimo bolj ali manj stabilne značilnosti stanja vegetativnih kazalnikov v obdobju "relativnega počitka", torej sproščene budnosti. Pri zagotavljanju tonusa aktivno sodelujejo regulatorni aparati, ki vzdržujejo presnovno ravnovesje, odnos med simpatičnim in parasimpatičnim sistemom.

Raziskovalne metode:

1. posebni vprašalniki;
2. tabele z objektivnimi vegetativnimi kazalniki,
3. kombinacija vprašalnikov in objektivnih podatkov iz študije vegetativnega stanja.

Študija avtonomne reaktivnosti

Vegetativne reakcije, ki se pojavijo kot odziv na zunanje in notranje dražljaje, označujejo vegetativno reaktivnost. Pomembna sta moč reakcije (obseg nihanj vegetativnih kazalnikov) in njeno trajanje (vrnitev vegetativnih kazalnikov na začetno raven).

Pri preučevanju vegetativne reaktivnosti je treba upoštevati "zakon začetne ravni", po katerem višja kot je začetna raven, bolj aktiven in napet je sistem ali organ, manjši je možen odziv pod vplivom motečih dražljajev. Če se začetna raven močno spremeni, lahko moteči dejavnik povzroči "paradoksalno" ali antagonistično reakcijo z nasprotnim predznakom, tj. velikost aktivacije je verjetno povezana s preddražilno ravnjo.

Metode za preučevanje vegetativne reaktivnosti: farmakološke - dajanje raztopine adrenalina, insulina, mezatona, pilokarpina, atropina, histamina itd.; fizikalne - testi s hladom in toploto; vpliv na refleksne cone (pritisk): okulokardialni refleks (Dagnini - Aschner), sinusni-karotidni (Tschermak, Hering), solarni (Thomas, Roux) itd.

Farmakološki testi

Metodologija za izvajanje testov z adrenalinom in inzulinom. Študija se izvaja zjutraj. V vodoravnem položaju se po 15-minutnem počitku izmeri krvni tlak, srčni utrip itd. Nato se pod kožo rame injicira 0,3 ml 0,1% raztopine adrenalina ali inzulina v odmerku 0,15 U/kg. Krvni tlak, pulz in dihanje se beležijo 3; 10; 20; 30 in 40 minut po injiciranju adrenalina, po dajanju inzulina pa se isti kazalniki beležijo vsakih 10 minut 1,5 ure. Kot spremembo sistoličnega in diastoličnega tlaka smo vzeli nihanja, ki presegajo 10 mm Hg, kot spremembo srčnega utripa povečanje ali zmanjšanje za 8-10 ali več utripov na 1 minuto, kot spremembo srčnega utripa pa spremembo dihanja za 3 ali več utripov na 1 minuto.

Vrednotenje vzorcev. Ugotovljene so bile tri stopnje avtonomne reaktivnosti: normalna, povečana, zmanjšana. V skupini zdravih posameznikov je bilo ugotovljeno naslednje:

1. pomanjkanje odziva na dajanje farmakološke snovi pri 1/3 pregledanih;
2. delna (šibka) vegetativna reakcija, za katero je značilna sprememba enega ali dveh objektivnih kazalnikov (krvni tlak, pulz ali dihanje), včasih v kombinaciji z blagimi subjektivnimi občutki ali sprememba treh objektivnih kazalnikov brez subjektivnih občutkov - pri 1/3 pregledanih;
3. izrazita (povečana) vegetativna reakcija, pri kateri pride do spremembe vseh treh zabeleženih objektivnih kazalnikov v kombinaciji z manifestacijo subjektivnih pritožb (občutek srčnega utripa, mrzlica, občutek notranje napetosti ali, nasprotno, šibkost, zaspanost, omotica itd.) - pri 1/3 pregledanih.

Glede na naravo vegetativnih premikov in subjektivnih občutkov ločimo simpatoadrenalne, vagusno-insularne, mešane in dvofazne reakcije (pri slednjih je prva faza lahko simpatoadrenalna, druga pa parasimpatična ali obratno).

Telesna dejavnost

Metodologija za izvedbo hladnega testa. Krvni tlak in srčni utrip se merita v ležečem položaju. Nato preiskovanec spusti roko druge roke do zapestja v vodo s temperaturo +4 °C in jo drži 1 minuto. Krvni tlak in srčni utrip se zabeležita takoj po potopitvi roke v vodo, 0,5 in 1 minuto po potopitvi, nato pa - potem ko roko vzamemo iz vode - se krvni tlak in srčni utrip beležita, dokler ne dosežeta začetne ravni. Če se srčni utrip pregleda z EKG-jem, se prešteje število valov R ali intervalov RR v določenih časovnih intervalih in vse skupaj preračuna na srčni utrip v 1 minuti.

Vrednotenje testa. Normalna vegetativna reaktivnost - zvišanje sistoličnega krvnega tlaka za 20 mm Hg, diastoličnega - za 10-20 mm Hg po 0,5-1 min. Največje zvišanje krvnega tlaka - 30 sekund po začetku ohlajanja. Vrnitev krvnega tlaka na začetno raven - po 2-3 min.

Patološka odstopanja:

1. hiperekscitabilnost vazomotorjev (hiperreaktivnost) - močno zvišanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka, torej izrazita simpatična reakcija (povečana avtonomna reaktivnost);
2. zmanjšana vzdražljivost vazomotorjev (hiporeaktivnost) - rahlo zvišanje krvnega tlaka (zvišanje diastoličnega tlaka manj kot 10 mm Hg), šibka simpatična reakcija (zmanjšana avtonomna reaktivnost);
3. znižanje sistoličnega in diastoličnega tlaka - parasimpatična reakcija (ali perverzna reakcija).

Pritisk na refleksne cone

Okulokardialni refleks (Dagnini-Aschner). Tehnika testiranja: po 15 minutah mirovanja snemajte EKG 1 minuto, nato pa še 1 minuto štejte srčni utrip (začetno ozadje). Nato s konicami prstov pritiskajte na obe zrkli, dokler se ne pojavi rahel občutek bolečine. Uporabimo lahko okulokompresor Barre (tlak 300-400 g). 15-25 sekund po začetku pritiska s pomočjo EKG-ja 10-15 sekund štejte srčni utrip. Število valov R štejte 10 sekund in ponovno izračunajte 1 minuto.

Srčni utrip je mogoče izmeriti še 1-2 minuti po prenehanju pritiska. V tem primeru se srčni utrip izračuna kot odstotek povečanja intervala RR v zadnjih 10 sekundah pritiska na zrkla glede na povprečno vrednost intervalov RR, izračunano v petih 10-sekundnih segmentih RR pred začetkom pritiska.

Srčni utrip lahko izračunate tudi ne iz EKG posnetka, temveč s palpacijo vsakih 10 sekund v trajanju 30 sekund.

Interpretacija: normalno upočasnitev srčnega utripa - normalna avtonomna reaktivnost; močno upočasnitev (parasimpatična, vagalna reakcija) - povečana avtonomna reaktivnost; šibko upočasnitev - zmanjšana avtonomna reaktivnost; brez upočasnitve - perverzna avtonomna reaktivnost (simpatična reakcija).

Običajno se srčni utrip po nekaj sekundah od začetka pritiska upočasni v 1 minuti za 6-12 utripov. EKG kaže upočasnitev sinusnega ritma.

Vse testne ocene kažejo tako na moč kot naravo reakcije. Vendar pa digitalni podatki, pridobljeni med pregledom zdravih ljudi, pri različnih avtorjih niso enaki, verjetno zaradi več razlogov (različen začetni srčni utrip, različne metode beleženja in obdelave). Zaradi različnega začetnega srčnega utripa (več ali manj kot 70-72 utripov na 1 minuto) je mogoče izračunati po Galyujevi formuli:

X = HRsp/HRsi x 100,

Kjer je HRsp srčni utrip v vzorcu; HRsi začetni srčni utrip; 100 je konvencionalna vrednost HR.

Upočasnitev pulza po Galujevi formuli je enaka: 100 - X.

Menimo, da je primerno, da kot normo vzamemo vrednost M±a, kjer je M povprečna vrednost srčnega utripa v 1 minuti v študijski skupini; o je standardni odklon od M. Če je vrednost višja od M+g, govorimo o povečani vegetativni reaktivnosti (simpatični ali parasimpatični), če je vrednost nižja, pa o zmanjšani vegetativni reaktivnosti. Menimo, da je treba izračune na ta način izvesti tudi za druge teste vegetativne reaktivnosti.

Rezultati študije srčnega utripa v vzorcih zdravih posameznikov

Poskusi	M±a
Okulokardialni refleks	-3,95 ± 3,77
Karotidni sinusni refleks	4,9 ± 2,69
Sončni refleks	-2,75 ± 2,74

Karotidni sinoartikularni refleks (Tschermak-Gering). Tehnika testiranja: po 15 minutah prilagajanja (počivanja) v ležečem položaju izmerite srčni utrip v 1 minuti (EKG snemanje - 1 minuta) - začetno ozadje. Nato izmenično (po 1,5-2 s) pritiskajte s prstoma (kazalec in palec) na območje zgornje tretjine m. sternoclaidomastoideus nekoliko pod kotom spodnje čeljusti, dokler ne začutite pulziranja karotidne arterije. Priporočljivo je začeti pritiskati na desni strani, saj je učinek draženja na desni močnejši kot na levi. Pritisk naj bo rahel, ne povzroča bolečin, 15-20 s; od 15. sekunde začnite snemati srčni utrip z EKG-jem 10-15 s. Nato prenehajte s pritiskom in izračunajte srčni utrip na minuto na podlagi frekvence valov R na EKG-ju. Izračun se lahko izvede na podlagi intervala RR, kot pri preučevanju okulokardialnega refleksa. Stanje naknadnega učinka se lahko zabeleži tudi 3 in 5 minut po prenehanju pritiska. Včasih se zabeležita arterijski tlak in frekvenca dihanja.

Interpretacija: vrednosti, pridobljene pri zdravih osebah, veljajo za normalne spremembe srčnega utripa, tj. normalno avtonomno reaktivnost.

Vrednosti nad to kažejo na povečano vegetativno reaktivnost, torej povečano parasimpatično ali nezadostno simpatično aktivnost, vrednosti pod to pa na zmanjšano vegetativno reaktivnost. Povečan srčni utrip kaže na popačeno reakcijo. Po mnenju drugih avtorjev [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 in drugi] se za normo šteje upočasnitev srčnega utripa po 10 s na 12 utripov na 1 min, znižanje arterijskega tlaka na 10 mm, upočasnitev frekvence dihanja in včasih povečanje vala T na EKG za vsaj 1 mm.

Patološka odstopanja: nenadna in znatna upočasnitev srčnega utripa brez padca krvnega tlaka (vagokardialni tip); močan padec krvnega tlaka (nad 10 mm Hg) brez upočasnitve pulza (depresorski tip); omotica, omedlevica brez spremembe krvnega tlaka ali pulza ali s spremembami teh kazalnikov (cerebralni tip) - zvišanje krvnega tlaka [Birkmayer W., 1976]. Zato je priporočljivo izračunati vrednosti M±a.

Solarni refleks - epigastrični refleks (Toma, Roux). Tehnika testa: v mirovanju, v ležečem položaju na hrbtu s sproščenimi trebušnimi mišicami, se pred testom posname EKG (ozadje), srčni utrip se določi z RR intervali EKG. Preveri se lahko tudi arterijski tlak (začetni kazalniki ozadja). Z roko pritiskamo na solarni pleksus, dokler ne začutimo pulzacije trebušne aorte.

20–30 sekund od začetka pritiska se srčni utrip ponovno zabeleži 10–15 sekund z uporabo EKG-ja. Srčni utrip se izračuna na podlagi števila valov R na EKG-ju za 10 sekund in se preračuna na minuto. Izračun se lahko izvede na podlagi intervala RR na enak način kot pri preučevanju okulokardialnega refleksa (glej zgoraj).

Interpretacija: vrednost M±o se vzame kot norma. Določi se stopnja izraženosti - normalna, povečana ali izražena, zmanjšana in perverzna reaktivnost ter narava reakcije - simpatična, vagalna ali parasimpatična.

Po II Rusetskem (1958) in W. Birkmayerju (1976) je opaziti več vrst reakcij:

1. refleks je odsoten ali obrnjen (pulz ni dovolj upočasnjen ali pospešen) - simpatični tip reakcije;
2. pozitivni refleks - upočasnitev nad 12 utripov na 1 minuto - parasimpatični tip;
3. upočasnitev 4-12 utripov na 1 minuto - normalen tip.

V testih reaktivnosti je mogoče izračunati koeficiente, navedene pri preučevanju vegetativnega tonusa. Rezultati, dobljeni v testih, dajejo predstavo o moči, značaju in trajanju vegetativnih reakcij, tj. o reaktivnosti simpatičnega in parasimpatičnega oddelka ANS.

Raziskave vegetativne podpore aktivnosti

Preučevanje vegetativne podpore različnih oblik dejavnosti nosi tudi pomembne informacije o stanju vegetativnega živčnega sistema, saj so vegetativne komponente obvezen spremljevalec vsake dejavnosti. Njihovo registracijo imenujemo preučevanje vegetativne podpore dejavnosti.

Kazalniki vegetativne podpore nam omogočajo presojo o ustrezni vegetativni podpori vedenja. Običajno je ta strogo povezana z obliko, intenzivnostjo in trajanjem dejanja.

Metode preučevanja vegetativne podpore aktivnosti

V klinični fiziologiji se preučevanje vegetativne podpore izvaja z uporabo eksperimentalnega modeliranja aktivnosti:

1. telesna - dozirana telesna aktivnost: kolesarska ergometrija, dozirana hoja, dvigovanje nog leže v vodoravnem položaju pod kotom 30-40° določeno število krat v določenem časovnem obdobju, dvostopenjski mojstrski test, dozirani počepi, dinamometrični potisk s klopi do 10-20 kg itd.;
2. test položaja - prehod iz vodoravnega v navpični položaj in obratno (ortoklinostatični test);
3. mentalno - mentalna aritmetika (preprosta - odštevanje 7 od 200 in kompleksna - množenje dvomestnih števil z dvomestnimi števili), sestavljanje besed, na primer 7 besed s 7 črkami itd.;
4. čustveno - modeliranje negativnih čustev: grožnja električnega udara, reprodukcija negativnih čustvenih situacij, ki smo jih doživeli v preteklosti, ali posebna indukcija negativnih čustev, povezanih z boleznijo, indukcija čustvenega stresa z metodo Kurta Lewina itd. Modeliranje pozitivnih čustev na različne načine, na primer govorjenje o dobrem izidu bolezni itd. Za registracijo vegetativnih premikov se uporabljajo naslednji parametri: kardiovaskularni sistem: srčni utrip, variabilnost PC, krvni tlak, kazalniki REG, pletizmografija itd.; dihalni sistem - frekvenca dihanja itd.; preučujejo se galvanski kožni refleks (GSR), hormonski profil in drugi parametri.

Preučevane parametre merimo v mirovanju (začetni vegetativni tonus) in med aktivnostjo. Povečanje parametra v tem obdobju ocenjujemo kot II vegetativno podporo aktivnosti. Interpretacija: pridobljene podatke interpretiramo kot normalno vegetativno podporo aktivnosti (premiki so enaki kot v kontrolni skupini), prekomerno (premiki so intenzivnejši kot v kontrolni skupini), nezadostno (premiki so manj izraziti kot v kontrolni skupini).

Aktivnost zagotavlja predvsem ergotropni sistem. Zato je bilo stanje ergotropnih naprav ocenjeno glede na stopnjo odstopanja od začetnih podatkov.

Študija vegetativne podpore v ortoklinostatičnem testu. Ta test so opisali številni avtorji [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 in drugi] in ima več modifikacij, ki temeljijo na Shelongovem hemodinamskem testu. Navedli bomo le dve njegovi različici. Prva različica (klasična) je opisana v priročniku W. Birkmayerja (1976); druga različica, ki se je držimo v zadnjem času, je izvedba testa in obdelava dobljenih rezultatov z metodo, ki jo je predlagal Z. Servit (1948).

Ortoklinostatične teste, ki se izvajajo aktivno in ne s pomočjo vrtljive mize, ne obravnavamo le kot hemodinamske teste, temveč tudi kot teste za vegetativno podporo aktivnosti, torej vegetativne premike, ki zagotavljajo prehod iz enega položaja v drugega in nato vzdrževanje novega položaja.

Metoda prve variante. V mirovanju in v vodoravnem položaju se določi srčni utrip in krvni tlak. Nato pacient počasi, brez nepotrebnih gibov, vstane in se udobno namesti blizu postelje. Takoj v navpičnem položaju se izmeri pulz in krvni tlak, nato pa se to izvaja v minutnih intervalih 10 minut. Preiskovanec lahko ostane v navpičnem položaju od 3 do 10 minut. Če se na koncu testa pojavijo patološke spremembe, je treba z meritvami nadaljevati. Pacienta prosimo, naj se ponovno uleže; takoj po uležanju se krvni tlak in srčni utrip merita v minutnih intervalih, dokler ne dosežeta začetne vrednosti.

Interpretacija. Normalne reakcije (normalna vegetativna podpora aktivnosti): pri vstajanju - kratkotrajno zvišanje sistoličnega tlaka na 20 mm Hg, v manjši meri diastoličnega tlaka in prehodno zvišanje srčnega utripa na 30 na 1 minuto. Med stanjem lahko sistolični tlak včasih pade (za 15 mm Hg pod začetno raven ali ostane nespremenjen), diastolični tlak ostane nespremenjen ali se nekoliko zviša, tako da se lahko amplituda tlaka glede na začetno raven zmanjša. Srčni utrip med stanjem se lahko poveča na 40 na 1 minuto glede na začetno. Po vrnitvi v začetni položaj (vodoravni) se morata arterijski tlak in srčni utrip v 3 minutah vrniti na začetno raven. Kratkotrajno zvišanje tlaka se lahko pojavi takoj po ležanju. Subjektivnih pritožb ni.

Kršitev vegetativne podpore aktivnosti se kaže v naslednjih simptomih:

1. Povečanje sistoličnega tlaka za več kot 20 mm Hg.
   • Tudi diastolični tlak se poveča, včasih bolj bistveno kot sistolični tlak, v drugih primerih pade ali ostane na isti ravni;
   • Neodvisno povečanje samo diastoličnega tlaka ob vstajanju;
   • Povečanje srčnega utripa pri vstajanju za več kot 30 na 1 minuto;
   • Ko vstanete, lahko občutite priliv krvi v glavo in zamegljen vid.

Vse zgoraj navedene spremembe kažejo na prekomerno vegetativno podporo.

2. Prehoden padec sistoličnega tlaka za več kot 10-15 mm Hg takoj po vstajanju. Hkrati se lahko diastolični tlak hkrati poveča ali zmanjša, tako da se amplituda tlaka (pulzni tlak) znatno zmanjša. Pritožbe: zibanje in občutek šibkosti pri vstajanju. Ti pojavi se razlagajo kot nezadostna vegetativna podpora.
3. Med stanjem se sistolični tlak zniža za več kot 15-20 mm Hg pod začetno raven. Diastolični tlak ostane nespremenjen ali se nekoliko zviša - motnja hipotonične regulacije, ki jo lahko obravnavamo tudi kot nezadostno vegetativno podporo, kot motnjo prilagajanja. Na enak način lahko obravnavamo tudi padec diastoličnega tlaka (hipodinamska regulacija po W. Birkmayerju, 1976). Zmanjšanje amplitude arterijskega tlaka v primerjavi z začetno raven za več kot 2-krat kaže ne le na regulatorne motnje, temveč po našem mnenju tudi na motnjo vegetativne podpore.
4. Povečanje srčnega utripa med stanjem za več kot 30-40 na 1 minuto ob relativno nespremenjenem arterijskem tlaku je prekomerna vegetativna podpora (motnja regulacije tahikardije po W. Birkmayerju, 1976). Pojavi se lahko ortostatska tahipneja.

Spremembe EKG med ortoklinostatičnim testom: povečanje sinusnega pulza, povečanje vala P v II in III standardnih odvodih, zmanjšanje intervala ST in sploščenje ali negativni val T v II in III odvodih. Ti pojavi se lahko pojavijo takoj po vstajanju ali med dolgotrajnim stanjem. Ortostatske spremembe lahko opazimo pri zdravih ljudeh. Ne kažejo na srčno napako: gre za kršitev vegetativne oskrbe, povezano s simpatikotonijo - prekomerno oskrbo.

Pravila za prehod v ležeči položaj in v ležečem položaju so enaka.

Metoda druge variante. Po 15 minutah počitka v vodoravnem položaju se preiskovancu izmeri arterijski tlak, srčni utrip se zabeleži z EKG snemanjem 1 minute. Preiskovanec se mirno dvigne v navpični položaj, kar traja približno 8-10 sekund. Po tem se EKG ponovno neprekinjeno snema v navpičnem položaju 1 minuto, arterijski tlak se zabeleži. Nato se v 3. in 5. minuti stanja EKG snema 20 sekund in v enakih časovnih intervalih po snemanju EKG se izmeri arterijski tlak. Nato se preiskovanec uleže (klinostatični test) in ponovno se isti vegetativni indeksi zabeležijo po zgornji metodi v enakih časovnih intervalih. Srčni utrip se zabeleži s štetjem R valov v 10-sekundnih intervalih EKG.

Podatki, pridobljeni med minutnim intervalom ortostatskih in klinostatičnih testov, so obdelani po Z. Servitu (1948). Izračunani so naslednji kazalniki:

1. Povprečni ortostatski pospešek na 1 minuto (AOA). Enak je vsoti povečanja glede na začetni srčni utrip v prvem 10-sekundnem segmentu minute, drugem in šestem, deljeno s 3:

SOU = 1 + 2 + 6 / 3

Ortostatski indeks labilnosti (OLI) je razlika med najvišjo in najnižjo srčno frekvenco v ortostatskem položaju za 1 minuto (izbrano izmed šestih 10-sekundnih intervalov prve minute) - najmanjši razpon nihanj srčne frekvence v ortostatskem testu.

Klinostatično upočasnjevanje (CD) je največje upočasnjevanje srčnega utripa v 1 minuti v ležečem položaju po premiku iz navpičnega položaja.

Ortoklinostatična razlika (OCD) je razlika med največjim pospeškom in največjim pojemkom med orto- in klinostatičnimi testi (izračun se izvede tudi za šest 10-sekundnih intervalov v 1 minuti testa).

Klinostatični indeks labilnosti (KIL) je razlika med največjim in najmanjšim upočasnjevanjem srčnega utripa med klinostatičnim testom (izbranim iz 10-sekundnih intervalov po 1 minuto v vodoravnem položaju). Celoten izračun se izvede v 1 minuti v stoječem in ležečem položaju, nato pa se izračuna srčni utrip v 3. in 5. minuti ter vrednost arterijskega tlaka. Kot norma se vzamejo vrednosti M±a, pridobljene pri zdravih osebah v različnih časovnih intervalih navedenih testov.

Dinamična študija stanja avtonomnega živčnega sistema daje predstavo o njegovem začetnem avtonomnem tonusu (ki ga določa stanje perifernih avtonomnih formacij), avtonomni reaktivnosti in avtonomni podpori aktivnosti, ki jo določa stanje suprasegmentalnih sistemov možganov, ki organizirajo prilagodljivo vedenje.

Poleg zgoraj opisane funkcionalno-dinamične metode, ki jo zdravniki pogosto uporabljajo z registracijo določenih parametrov za karakterizacijo stanja avtonomnega živčnega sistema v mirovanju in pod obremenitvijo, se uporablja REG, ki posredno zagotavlja informacije o velikosti pulznega krvnega polnjenja, stanju žilne stene glavnih žil, relativni hitrosti pretoka krvi ter razmerju med arterijskim in venskim krvnim obtokom. Iste težave se rešujejo s pomočjo pletizmografije: povečanje nihanja, tj. razširitev krvnih žil, se ocenjuje kot zmanjšanje simpatičnih vplivov; zmanjšanje nihanja, nagnjenost k zožitvi - kot njihovo povečanje. Ultrazvočna dopplerografija (USDG) kaže na stanje žilnega dna, kar posredno odraža tudi stanje avtonomnega živčnega sistema.

Študija živčno-mišične vzdražljivosti

Najpogosteje uporabljeni objektivni testi so:

Sproženje Chvostekovega simptoma v mirovanju in po 5 minutah hiperventilacije. Sproženje Chvostekovega simptoma se izvede z udarcem z nevrološkim kladivom na točki vzdolž sredinske črte, ki povezuje kotiček ust in ušesno mečico. Stopnja izraženosti se meri:

• I stopnja - zmanjšanje labialne komisure;
• II stopnja - dodatek zmanjšanja krila nosu;
• III. stopnja - poleg zgoraj opisanih pojavov se krči tudi mišica orbicularis oculi;
• Četrta stopnja - ostro krčenje mišic celotne polovice obraza.

Hiperventilacija, ki traja 5 minut, povzroči izrazito povečanje stopnje izražanja [Аlаjouianine Th. et al., 1958; Klotz HD, 1958]. Med zdravimi ljudmi se pozitiven Chvostekov simptom pojavi pri 3–29 %. Pri nevrogeni tetaniji je pozitiven v 73 % primerov.

Manšetni test (Trousseaujev simptom). Tehnika: na pacientovo ramo se za 5-10 minut namesti arterijski podveznik ali pnevmatska manšeta. Tlak v manšeti je treba vzdrževati 5-10 mm Hg nad pacientovim sistoličnim tlakom. Ko se kompresija v postishemični fazi odstrani, se pojavijo karpopedalni krči, pojav "porodniške roke". Pogostost Trousseaujevega simptoma pri tetaniji se giblje od 15 do 65 %. Kaže na visoko stopnjo periferne živčno-mišične vzdražljivosti.

Trousseau-Bonsdorffov test. Tehnika: na pacientovo ramo se namesti pnevmatska manšeta in v njej se 10 minut vzdržuje tlak na ravni, ki je 10-15 mm Hg višja od pacientovega sistolnega tlaka, kar povzroči ishemijo roke. V drugi polovici ishemičnega obdobja se doda hiperventilacija (največ globoki vdihi in izdihi s frekvenco 18-20 na 1 minuto) 5 minut. Rezultati testa: šibko pozitivni - pojav vidnih fascikulacij v medkostnih mišicah, zlasti v predelu prvega interfalangealnega prostora, sprememba oblike roke (nagnjenost k razvoju "porodniške roke"); pozitivni - izrazita slika karpopednega spazma; negativni - odsotnost zgoraj opisanih pojavov.

Elektromiografska študija. Med EMG študijo se beleži določena vrsta električne aktivnosti mišic, ki sodelujejo pri tetaničnem spazmu. Aktivnost je značilna po zaporednih potencialih (dvojnih, trojnih, multipletnih), ki se pojavljajo v kratkih časovnih intervalih (4–8 ms) s frekvenco 125–250 pps. Takšni potenciali in drugi pojavi v EMG se pojavljajo med študijskim obdobjem z uporabo provokacijskih testov.

Drugi testi, ki razkrivajo živčno-mišično vzdražljivost: Bechterewov sindrom komolca, Schlesingerjev simptom, simptom mišičnega valja, vendar so manj informativni in se uporabljajo manj pogosto.

Metode preučevanja hiperventilacijskega sindroma

1. Analiza subjektivnih občutkov (pritožb), za katere je značilna polisistemskost in povezava pritožb z dihalno funkcijo.
2. Prisotnost dihalnih motenj med boleznijo ali na njenem začetku.
3. Pozitivni rezultati hiperventilacijskega testa.
4. Testi za nevromuskularno vzdražljivost.
5. Možnost zaustavitve hiperventilacijskega paroksizma z vdihavanjem mešanice zraka, ki vsebuje 5 % CO2, ali z dihanjem »v vrečko« (papir ali polietilen) za kopičenje lastnega CO2, s pomočjo katerega se napad ustavi.
6. Bolnik ima hipokapnijo v alveolarnem zraku in alkalozo v krvi.

Tehnika hiperventilacijskega testa: pacient je v vodoravnem ali polležečem položaju (na stolu). Začne globoko dihati s frekvenco 16-22 vdihov na 1 minuto. Test traja, odvisno od tolerance, od 3 do 5 minut. Pozitiven hiperventilacijski test ima dve različici napredovanja. Prva različica: med testom se pojavijo čustvene, vegetativne, tetanične in druge spremembe, ki izginejo 2-3 minute po njegovem zaključku. Druga različica: hiperventilacija vodi do razvoja vegetativnega paroksizma, ki se, ko se je začel med testom, nadaljuje po njegovem zaključku. Prehod testa v polno razvit paroksizem se sprva opazi pri dihanju, preiskovanec ne more ustaviti hiperventilacije in še naprej pogosto in globoko diha. Dihalno stisko spremljajo vegetativne, mišično-tonične in čustvene motnje. Na splošno velja, da je pojav subjektivnih občutkov med testom, ki so podobni tistim, ki se pojavijo spontano, pozitivno merilo za postavitev diagnoze hiperventilacijskega sindroma.

Pri starosti nad 50 let je treba test izvajati previdno. Kontraindikacije so visok krvni tlak, prisotnost srčne in pljučne patologije ter huda ateroskleroza.

Dodatne metode za preučevanje funkcionalnega stanja živčnega sistema

Raziskava čustvenih in osebnih značilnosti

Vegetativne motnje, zlasti na možganski ravni, so psihovegetativne. Zato je pri vegetativnih motnjah potreben pregled duševne sfere. Ena od metod njenega preučevanja je podrobna študija psihoanamneze, ki ugotavlja prisotnost otroških in trenutnih psiholoških travm. Pomembna je klinična analiza čustvenih motenj. Psihološki pregled se izvaja z različnimi metodami: metodo večplastne osebnostne študije (MIP), kot sta jo spremenila F. B. Berezina in M. I. Miroshnikov (1976), Spielbergerjevim, Eysenckovim, Cattellovim testom, pa tudi Rorschachovim projektivnim testom, tematskim apercepcijskim testom (TAT), testom nedokončanih stavkov, Rosenzweigovim testom (test frustracije) itd. Najbolj informativni testi pri preučevanju vegetativnih motenj so MIP, Spielbergerjev, Cattell.

Elektrofiziološke študije

EEG se uporablja ne le za razjasnitev lokalizacije procesa in v nekaterih primerih njegove narave (epileptični hipersinhroni generalizirani izpusti), temveč tudi za preučevanje funkcionalnega stanja nespecifičnih aktivacijskih in deaktivacijskih sistemov možganov med spanjem, v sproščeni in napeti budnosti, ki jo modelirajo različne obremenitve: hiperventilacija, svetloba, zvočna stimulacija, čustveni stres, duševna obremenitev itd.

Najpogostejša metoda testiranja nespecifičnih možganskih sistemov je poligrafsko snemanje EEG, EKG, GSR, EMG in frekvence dihanja. Spremembe teh kazalnikov odražajo razmerja med ascendentnimi in descendentnimi aktivacijskimi sistemi-Mi. Razmerje in stanje desinhronizacijskih (retikularna formacija možganskega debla) in sinhronizacijskih (talamokortikalni sistem) možganskih sistemov se ocenjuje z vizualno in računalniško analizo EEG (izračun a-indeksa, indeksa trenutne sinhronizacije itd.). Med spanjem EEG podatki omogočajo pridobivanje informacij o značilnostih predstavitve različnih faz spanja, njihovih latentnih obdobjih, ciklih spanja in motorični aktivnosti (SMA).

V zadnjih letih je uporaba računalniške tehnologije znatno povečala možnosti nevrofizioloških raziskav. Uporaba metode povprečenja je omogočila izolacijo potencialov, povezanih z dogodki, iz spontanega EEG-ja, predvsem tistih, ki jih povzročajo senzorični in motorični dražljaji.

Tako študija somatosenzoričnih evociranih potencialov omogoča učinkovito in diferencirano oceno funkcionalnega stanja različnih ravni specifičnih in nespecifičnih aferentacijskih sistemov.

Preučevanje mehanizmov organizacije delovanja in efektorskih sistemov omogoča beleženje motoričnega potenciala, povezanega z izvajanjem hotenih gibov, in odraža tako splošne procese organizacije delovanja in odločanja kot tudi bolj lokalne mehanizme aktivacije kortikalnih motoričnih nevronov.

Registracija kontingentnega negativnega odklona (CND) se uporablja za preučevanje mehanizmov usmerjene pozornosti, motivacije in verjetnostnega napovedovanja, kar nam omogoča oceno stanja nespecifičnih možganskih sistemov.

Preučevanje značilnosti mehanizmov topografske organizacije možganske aktivnosti je mogoče s pomočjo konstruiranja spektralnih zemljevidov spontanega EEG-ja.

Stisnjena spektralna analiza (CSA) z uporabo algoritma hitre Fourierjeve transformacije omogoča določitev spektralne moči EEG ritmov in njihove reaktivnosti na različne funkcionalne obremenitve, kar zagotavlja tudi informacije o stanju nespecifičnih možganskih sistemov. Poleg tega CSA EEG razkriva naravo medhemisferične interakcije (medhemisferična asimetrija), ki sodeluje pri prilagoditvenih reakcijah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Študija hormonskih in nevrohumoralnih funkcij

Vegetativne motnje so pogosto kombinirane z nevroendokrino-metabolnimi motnjami. Temeljijo na spremembah nevrohormonskih in nevrohumoralnih razmerij (zaradi sprememb v mediaciji nevrotransmiterjev), ki so nato kazalniki prilagoditvenih sposobnosti telesa in stanja ergo- in trofotropnih sistemov.

V nekaterih primerih je treba preučiti tako hormonski profil kot nevrohumoralne odnose: delovanje ščitnice (bazalni metabolizem z uporabo kompleksne radioizotopske absorpcijske metode I), stanje sistema hipotalamus-hipofiza-nadledvična skorja (določanje kortikosteroidov in njihovih presnovkov v krvi in urinu), pregled delovanja jajčnikov (rektalna temperatura, simptom zenice, CII, hormonski profil), presnovo ogljikovih hidratov, beljakovin, vode in soli itd.

Za preučevanje stanja nevrohumoralnih odnosov se v krvi, urinu in cerebrospinalni tekočini določa vsebnost kateholaminov (adrenalin, noradrenalin, dopamin, DOPA in njihovi presnovki), acetilholina in njegovih encimov, histamina in njegovih encimov (diamin oksidaza) ter histaminopeksični učinek (HPE) serotonina z izločanjem 5-OIAC v urinu.

Hkrati se ti kazalniki lahko uporabijo za oceno stanja tako specifičnih kot nespecifičnih sistemov LRK, pa tudi za oceno reakcije centralnih ergo- in trofotropnih aparatov ter perifernih vegetativnih sistemov.

Humoralne (elektrolitne) študije natrija, kalija, celotnega kalcija, anorganskega fosforja, klora, ogljikovega dioksida in magnezija pomagajo prepoznati latentno nevrogeno tetanijo. Določeni so koeficienti, ki kažejo razmerje med monovalentnimi ioni (natrij, kalij) in dvovalentnimi ioni (kalcij, magnezij). Nevrogeni tetanični sindrom (NTS) je večinoma normokalcemičen, vendar obstaja relativna nagnjenost k hipokalcemiji. Pri bolnikih z NTS je koeficient, ki odraža prevlado monovalentnih ionov nad dvovalentnimi, znatno povečan.

Študij funkcij segmentne delitve avtonomnega živčnega sistema

Razvoj sodobnega poučevanja o patologiji avtonomnega živčnega sistema je zahteval revizijo starih metodoloških pristopov in razvoj novih raziskovalnih metod. Za metode, ki se razvijajo danes, veljajo posebne zahteve. Testi za avtonomne raziskave morajo biti:

1. dovolj informativno glede avtonomne disfunkcije (kvantitativna ocena rezultatov);
2. specifičen, z dobro ponovljivimi rezultati v ponavljajočih se študijah (koeficient variacije ne sme presegati 20–25 %); 3) fiziološko in klinično zanesljiv (varen);
3. neinvazivno;
4. enostavno in hitro za izvedbo.

Še vedno je malo testov, ki izpolnjujejo te zahteve.

Metode, razvite za preučevanje avtonomnega živčnega sistema v kardiovaskularnem, sudomotornem in zeničnem sistemu, v večji meri kot druge izpolnjujejo zgornje zahteve in zato hitreje vstopajo v klinično prakso.

Študijo segmentnih vegetativnih motenj je treba izvesti ob upoštevanju ne le lokalizacije lezije, temveč tudi simptomov, ki kažejo na izgubo ali draženje perifernih vegetativnih formacij. Če je mogoče, je treba določiti njihovo naravo (simpatična ali parasimpatična). Zaželeno je razjasniti zanimanje določenega dela vegetativnega loka: aferentnega ali eferentnega.

Nekatere uporabljene metode lahko zagotovijo informacije o suprasegmentalnih vegetativnih aparatih, saj beležijo začetni vegetativni tonus, vegetativno reaktivnost in vegetativno podporo aktivnosti; poleg tega je mogoče pridobiti informacije o stanju segmentnih delov vegetativnega živčnega sistema.

Kardiovaskularni sistem

Metode za določanje stanja simpatične eferentne poti

1. Določanje sprememb krvnega tlaka, povezanih s prehodom v navpični položaj. Izračuna se razlika v sistoličnem krvnem tlaku v ležečem položaju in v 3. minuti po vstajanju.

Interpretacija: padec sistoličnega krvnega tlaka za največ 10 mm Hg je normalna reakcija, ki kaže na integriteto eferentnih vazokonstriktornih vlaken; padec za 11–29 mm Hg je mejna reakcija; padec za 30 mm Hg ali več je patološka reakcija, ki kaže na eferentno simpatično insuficienco.

2. Določanje sprememb arterijskega tlaka med izometrično obremenitvijo. Z dinamometrom določite največjo silo v eni roki. Nato pacient 3 minute stisne dinamometer s silo, ki je enaka 30 % največje. Izračunajte razliko diastolične arterijske tlaka v 3. minuti stiskanja dinamometra in pred izvajanjem obremenitve, v mirovanju.

Interpretacija: zvišanje diastoličnega krvnega tlaka za več kot 16 mm Hg je normalna reakcija; zvišanje za 10–15 mm Hg je mejna reakcija; zvišanje za manj kot 10 mm Hg je patološka reakcija, ki kaže na eferentno simpatično insuficienco.

3. Ocena stanja eferentnih vazokonstriktornih simpatičnih vlaken. V ta namen se uporabljajo nekateri testi, ki temeljijo na registraciji pletizmograma roke ali podlakti:
   • Predstavitev duševnega stresa, bolečega dražljaja ali nenadnega hrupa običajno povzroči zmanjšanje krvnega tlaka v roki in zvišanje arterijskega tlaka zaradi periferne vazokonstrikcije. Odsotnost sprememb v krvnem tlaku in arterijskem tlaku kaže na poškodbo eferentnih simpatičnih vlaken, ki gredo v kožne žile;
   • Pri izvajanju Valsalvovega manevra ali rotacijskega testa na Baranyjevem stolu se običajno pojavi zmanjšanje polnjenja s krvjo zaradi povečane vazokonstrikcije. Odsotnost sprememb v polnjenju s krvjo kaže na poškodbo simpatičnih perifernih vazokonstriktorjev;
   • Oster globok vdih povzroči refleksno zoženje žil v podlakti. V tem testu reakcija temelji na spinalnem refleksu, katerega aferentne poti niso znane, eferentne poti pa sestavljajo simpatična vazokonstriktorna vlakna. Odsotnost zmanjšanja polnjenja s krvjo v tem testu prav tako kaže na simpatično eferentno insuficienco;
   • Med počepi, pasivnim dvigovanjem nog v ležečem položaju, pletizmograf pokaže povečanje krvnega polnjenja zaradi zmanjšanja vazokonstrikcije. Ko so simpatična vazokonstriktorska vlakna, ki gredo v žile skeletnih mišic, ni sprememb v krvnem polnjenju.

Treba je opozoriti, da zgornji testi z uporabo pletizmografije nimajo jasnih kvantitativnih meja norme in patologije, zato je njihova uporaba v splošni praksi omejena. Vendar pa je mogoče rezultate, pridobljene v skupini preiskovancev, primerjati s podatki kontrolne skupine.

4. Farmakološki testi:
   • Določanje ravni noradrenalina (NA) v plazmi: Raven noradrenalina v plazmi se vzdržuje s sproščanjem iz simpatičnih živčnih končičev in nadledvične medule. Ker je količina nevrotransmiterja, sproščenega v kri, sorazmerna z aktivnostjo simpatičnega živčnega sistema, se lahko raven noradrenalina v plazmi uporabi kot indeks aktivnosti simpatičnega živčevja. Domneva se, da so znižane ravni noradrenalina v plazmi posledica nenormalnega sproščanja iz simpatičnih eferentnih končičev v krvnih žilah in ne sprememb v njegovem privzemu ali difuziji skozi krvno-možgansko pregrado ali druge membrane. Pri zdravem posamezniku raven noradrenalina v plazmi ostane v ležečem položaju konstantna in se močno poveča, ko posameznik zavzame navpičen položaj. V osrednjih položajih avtonomnega živčnega sistema obstaja določena raven noradrenalina v plazmi, ki se ne spremeni, ko posameznik zavzame navpičen položaj. Pri perifernih lezijah (postganglionski simpatični nevron) se raven noradrenalina v ležečem položaju močno zmanjša in se med ortostatskim testom ne poveča. Tako je mogoče razlikovati preganglionske lezije od postganglionskih:
   • tiraminski test: tiramin sprošča norepinefrin in dopamin iz postganglionskih presinaptičnih veziklov. Nezadostno povečanje norepinefrina (kateholaminov) v plazmi po dajanju tiramina bi kazalo na pomanjkanje sposobnosti postganglionskega nevrona za sproščanje norepinefrina, tj. distalno postganglionsko simpatično okvaro;
   • noradrenalinski test: intravensko dajanje majhnih odmerkov noradrenalina povzroči pri zdravi osebi veliko število kardiovaskularnih učinkov, vključno z zvišanjem sistemskega arterijskega tlaka. Pri nekaterih bolnikih z avtonomno okvaro se pojavi pretiran odziv arterijskega tlaka zaradi tako imenovane denervacijske preobčutljivosti, ki se pojavi z uničenjem presinaptičnih živčnih končičev. Nasprotno pa popolna denervacija pri tem testu vodi do nižjega odziva arterijskega tlaka od normalnega;
   • Anaprilinski test: odsotnost upočasnitve srčnega utripa pri intravenskem dajanju Anaprilina (ne več kot 0,2 mg/kg) kaže na poškodbo simpatičnih živcev, ki gredo v srce.
5. Registracija akcijskih potencialov simpatičnih perifernih živcev, ki gredo v kožne žile, progaste mišice in znojne žleze. Sodobna elektrofiziološka metoda, ki z uporabo najnovejše tehnologije mikroelektrod omogoča beleženje nevronske aktivnosti perifernih avtonomnih živcev, določanje latentnih obdobij avtonomnih odzivov na različne vrste dražljajev in izračun hitrosti prevajanja vzbujanja vzdolž eferentnih simpatičnih vlaken.

Metode za določanje stanja parasimpatične eferentne poti

1. Spremembe srčnega utripa po vstajanju. Pri zdravih ljudeh se srčni utrip po vstajanju hitro poveča (najvišja vrednost je opažena po 15. srčnem utripu) in se nato po 30. utripu zmanjša. Razmerje med intervalom RR pri 15. utripu in intervalom RR pri 30. utripu se imenuje "razmerje 30:15" ali koeficient "30:15". Običajno je enako 1,04 ali več; 1,01–1,03 je mejni rezultat; 1,00 pomeni nezadosten vagusni vpliv na srce.
2. Sprememba srčnega utripa med globokim, počasnim dihanjem - 6-krat na 1 min. Določanje razmerja med maksimalno podaljšanim intervalom RR med izdihom in maksimalno skrajšanim intervalom RR med vdihom. Pri zdravih ljudeh je zaradi sinusne aritmije, ki jo povzroča vpliv vagusa, to razmerje vedno večje od 1,21. Kazalniki 1,11-1,20 so mejni. Z zmanjšanjem sinusne aritmije, torej z vagusno insuficienco, ta kazalnik ne bo višji od 1,10.
3. Sprememba srčnega utripa med Valsalvinim manevrom. Izračuna se Valsalvin koeficient. Dihanje se izvaja v ustnik, povezan z manometrom; tlak se vzdržuje pri 40 mm Hg 15 sekund. Hkrati se srčni utrip zabeleži z EKG-jem. Izračun Valsalvinega koeficienta: razmerje med podaljšanim intervalom RR v prvih 20 sekundah po testu in skrajšanim intervalom RR med testom. Običajno je enako 1,21 ali več; mejni rezultati so 1,11–1,20; koeficient 1,10 ali manj kaže na kršitev parasimpatične regulacije srčnega ritma. Fiziološko se med testom v trenutku napetosti pojavita tahikardija in vazokonstrikcija, po kateri pride do skoka krvnega tlaka in kasneje bradikardije.
4. Farmakološki testi:
   • atropinski test. Popolna parasimpatična blokada srca se pojavi z uvedbo atropina v odmerku 0,025-0,04 mg/kg oziroma od 1,8 do 3 mg atropin sulfata. Učinek se doseže v 5 minutah, traja 30 minut. Opažena je izrazita tahikardija. Pri bolnikih z okvaro srčnih vej vagusa ni povečanja srčnega utripa.

Metode za določanje stanja aferentne simpatične poti

Valsalva manever: dihanje se izvaja v ustnik, priključen na manometer; tlak v manometru se vzdržuje na 40 mm Hg 15 sekund.

V tem primeru pride do povečanja intratorakalnega tlaka, arterijskega tlaka in spremembe srčnega utripa. Vse spremembe običajno trajajo 1,5-2 minuti in imajo štiri faze: Faza 1 - povečanje arterijskega tlaka zaradi povečanja intratorakalnega tlaka; Faza 2 - padec sistoličnega in diastoličnega tlaka zaradi spremembe venskega dotoka; po 5 sekundah se raven arterijskega tlaka obnovi, kar je povezano z refleksno vazokonstrikcijo; Srčni utrip se poveča v prvih 10 sekundah; Faza 3 - močan padec arterijskega tlaka na raven konca 2. faze, kar je povezano s sprostitvijo aorte; to stanje traja 1-2 sekundi po izginotju intratorakalnega tlaka; Faza 4 - povečanje sistoličnega tlaka nad raven mirovanja za 10 sekund, pulzni tlak se poveča, diastolični tlak se bodisi poveča bodisi se ne spremeni. Faza 4 se konča, ko se arterijski tlak vrne na prvotno raven.

Ko je simpatična aferentna pot poškodovana, pride do blokade odziva v 2. fazi, ki se izrazi v padcu sistoličnega in diastoličnega tlaka ter povečanju srčnega utripa.

Če je znano, da vagusni živec deluje normalno (glede na klinične podatke in rezultate testov) in hkrati ni spremembe srčnega utripa med arterijsko hipo- in hipertenzijo, potem lahko domnevamo, da je bil poškodovan aferentni del simpatičnega loka, torej pot, ki vodi do karotidnega sinusa kot del IX para možganskih živcev.

Sodobne metode preučevanja vegetativnega aparata v srčno-žilnem sistemu so neinvazivno spremljanje krvnega tlaka in analiza variabilnosti srčnega utripa (spektralna analiza PC). Te metode omogočajo integrativno kvantitativno oceno vegetativne funkcije v različnih funkcionalnih stanjih ter pojasnijo vpliv in vlogo simpatičnih in parasimpatičnih povezav vegetativne regulacije v srčno-žilnem sistemu.

Prebavila

Metode, ki se uporabljajo za preučevanje vegetativnih funkcij v tem sistemu, temeljijo na preučevanju gibljivosti celotnega prebavnega trakta, ki je pod nadzorom parasimpatičnega in simpatičnega oddelka avtonomnega živčnega sistema.

Preden preidemo na opis metod, je treba opozoriti, da se pozitivni rezultati lahko razlagajo kot vegetativna patologija v primeru izključitve vseh očitnih vzrokov za prebavne motnje (okužba, vnetje, travma, tumor, adhezije, patologija jeter in žolčnika itd.).

Študija izločevalne funkcije. Metode za določanje stanja parasimpatične eferentne poti

1. Želodčna kislost. Inzulin se daje v odmerku 0,01 U/kg, nato pa se določi želodčna kislost. Pri zdravi osebi se kislost poveča kot odziv na hipoglikemijo zaradi aktivnosti vagusnega živca. Odsotnost povečanja kislosti kaže na poškodbo vagusnih vej, ki gredo do parietalnih celic želodca. Mimogrede, to je standardni postopek za oceno kirurške vagotomije. Če so same parietalne celice poškodovane ali odsotne, potem tudi ne bo povečanja želodčne kislosti kot odziv na pentagastrin ali histamin.
2. Gastrokromoskopija. Na podlagi sposobnosti želodčne sluznice, da izloči barvilo - nevtralno rdeče - po 12-15 minutah pri intramuskularni aplikaciji in po 5 minutah pri intravenski aplikaciji. Pri sekretorni insuficienci je izločanje barvila znatno zakasnjeno, pri ahiliji pa se sploh ne pojavi (prevladuje simpatični vpliv).
3. Odziv pankreasnih polipeptidov na hipoglikemijo. Sproščanje pankreasnih polipeptidov iz trebušne slinavke se pojavi med hipoglikemijo in ga posreduje vagus. Zaradi tega se nezadostno ali odsotno povečanje pankreasnih polipeptidov kot odziv na dajanje insulina šteje za parasimpatično insuficienco.

Študija motorično-evakuacijske funkcije želodca in črevesja

Opisane metode kažejo na poškodbo preganglionskih parasimpatičnih vlaken ali simpatično insuficienco.

Metode: scintigrafija, rentgenska kinematografija, manometrija. Možno je zaznati upočasnitev gibov požiralnika, ki se pojavi pri poškodbi preganglionskih parasimpatičnih vlaken vagusnega živca, in motnje ritma gibov pri aksonski degeneraciji ezofagealnih živcev.

Kontrastne metode pregleda želodca in črevesja, elektrogastrografija in ultrazvok omogočajo odkrivanje motenj motoričnih funkcij v obliki upočasnjene peristaltike in evakuacije zaradi poškodbe parasimpatičnih živcev (vagus) ter povečane motorične funkcije zaradi simpatične insuficience.

1. Balonsko-kimografska metoda. Bistvo je v beleženju intragastričnega tlaka, katerega nihanja v veliki meri ustrezajo krčenju želodca. Začetna raven tlaka označuje tonus želodčnih sten. Gumijast balon, napolnjen z zrakom, je preko sistema cevk in Mareyjeve kapsule povezan z vodnim manometrom. Nihanja tekočine v manometru se beležijo na kimografu. Pri analizi kimogramov se ocenjuje ritem, moč krčenja želodca in pogostost peristaltičnih valov na časovno enoto. Vplivi, ki prihajajo iz simpatičnih živcev, zmanjšujejo ritem in moč krčenja ter hitrost porazdelitve peristaltičnega vala v želodcu in zavirajo gibljivost. Parasimpatični vplivi spodbujajo gibljivost.
2. Metoda odprtega katetra je modifikacija balonsko-kimografske metode. V tem primeru tlak zaznava meniskus tekočine.
3. Elektrogastrografija ima prednosti metode brez sonde za ocenjevanje motorične aktivnosti želodca. Biopotenciali želodca se beležijo s površine bolnikovega telesa z napravama EGG-3 in EGG-4. Sistem filtrov omogoča identifikacijo biopotencialov v ozkem območju, ki označujejo motorično aktivnost želodca. Pri ocenjevanju gastrogramov se upoštevajo frekvenca, ritem in amplituda na časovno enoto. Metoda vključuje namestitev aktivne elektrode v projekcijsko območje želodca na sprednjo trebušno steno, kar ni vedno mogoče.
4. Registracija želodčnih biopotencialov z oddaljene točke [Rebrov VG, 1975] z uporabo aparata EGS-4M. Aktivna elektroda je na desnem zapestju, indiferentna pa na desnem gležnju.
5. Pašelelektografija je sočasna študija motorične funkcije želodca in črevesja. Metoda temelji na dejstvu, da je frekvenca mišičnih kontrakcij specifična za različne dele prebavnega trakta in sovpada s frekvenco glavnega električnega ritma [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Z izbiro te frekvence z uporabo ozkopasovnih filtrov je pri namestitvi elektrod na površino telesa mogoče slediti naravi sprememb celotnega potenciala ustreznih delov prebavil, vključno s tankim in debelim črevesjem.
6. Radiotelemetrija. Tlak v želodcu se določi s kapsulo, vstavljeno v želodec, ki vključuje senzor tlaka in radijski oddajnik. Radijske signale sprejema antena, pritrjena na bolnikovo telo, in se prek pretvornika prenašajo v snemalno napravo. Krivulje se analizirajo na enak način kot pri elektrogastrografiji.

Za diagnosticiranje avtonomne insuficience v prebavilih še ni preprostih, zanesljivih in informativnih testov.

Urogenitalni sistem

Na tem področju še vedno primanjkuje preprostih informativnih testov za preučevanje avtonomnih živcev; uporabljene metode temeljijo na preučevanju funkcij končnih efektorskih organov.

Metode za določanje stanja parasimpatičnih in simpatičnih eferentnih poti

1. Miktiourometrija je kvantitativna metoda, ki s posebnimi napravami - uroflowmetri - ocenjuje evakuacijsko funkcijo mehurja, ki jo nadzoruje parasimpatični živčni sistem.
2. Cistometrija je kvantitativna metoda, ki ocenjuje motorične in senzorične funkcije mehurja. Na podlagi razmerja med intravezikalnim tlakom in volumnom mehurja je mogoče določiti stopnjo poškodbe: nad spinalnimi centri, preganglionskimi parasimpatičnimi vlakni, postganglionskimi živci.
3. Uretralna presorska profilometrija je metoda za oceno stanja sečnice z uporabo konstruiranega grafa - profila tlaka vzdolž celotne dolžine med evakuacijo urina. Uporablja se za izključitev patologije spodnjih sečil.
4. Cistouretrografija je kontrastna metoda za odkrivanje disinergije notranjega in zunanjega sfinktra.
5. Ultrazvočna sonografija je sodobna neinvazivna metoda pregleda funkcij mehurja, ki omogoča oceno vseh faz uriniranja in polnjenja.
6. Elektromiografija zunanjega analnega sfinktra je metoda, ki se uporablja za diagnosticiranje disinergije zunanjega sfinktra mehurja, ki deluje podobno kot zunanji analni sfinkter.
7. Spremljanje erekcij med nočnim spanjem - uporablja se za diferencialno diagnostiko organske in psihogene impotence. V primeru organske okvare parasimpatičnih vlaken so erekcije zjutraj in med nočnim spanjem odsotne, medtem ko so pri zdravih ljudeh in v primeru psihogene impotence erekcije ohranjene.
8. Za oceno delovanja simpatičnih eferentnih živcev se izvaja študija evociranih kožnih simpatičnih potencialov s površine genitalij. Ko so ti poškodovani, se latentna obdobja odzivov podaljšajo in njihove amplitude zmanjšajo.

Koža (potenje, termoregulacija)

Metode za določanje stanja eferentne simpatične poti

1. Študija evociranih simpatičnih potencialov kože. Metoda temelji na fenomenu GSR in je sestavljena iz snemanja kožnih biopotencialov kot odziv na električno stimulacijo medianega živca. Ker je eferentna povezava GSR simpatični živčni sistem, so se značilnosti nastalega odziva začele uporabljati za analizo tega dela avtonomnega živčnega sistema. Na dlani in stopala so nameščeni štirje pari površinskih elektrod (20x20x1,5 mm). Registracija se izvaja z uporabo elektronevromiografa z občutljivostjo ojačevalnika 100 μV, v frekvenčnem območju 1,0-20,0 Hz z analizno epoho 5 s. Kot električni dražljaj se uporabljajo posamezni nepravilni pravokotni impulzi s trajanjem 0,1 s. Jakost toka je standardno izbrana na podlagi pojava motoričnega odziva palca med stimulacijo v projekcijskem območju medianega živca na ravni zapestja. Dražljaji se dajejo naključno z intervalom vsaj 20 s po izginotju spontanega GSR. Kot odziv na dražljaj se povpreči 4-6 galvanskih kožnih odzivov, ki jih označimo kot evocirani kožni simpatični potenciali (ESP). Določijo se latentna obdobja in amplitude I ESP. Informativnost te metode je bila dokazana z vrsto študij pri bolnikih z različnimi oblikami polinevropatij pri sistemskih, endokrinih in avtoimunskih boleznih. V tem primeru je bilo povečanje LA in zmanjšanje AMP ESP ocenjeno kot kršitev prevodnosti vzbujanja vzdolž avtonomnih sudomotornih vlaken, odsotnost odzivov pa kot posledica hude kršitve delovanja znojnih vlaken. Vendar pa je treba pri analizi ESP vedno upoštevati, da se parametri latenc in amplitud lahko spreminjajo ne le pri motnjah v perifernem, temveč tudi v centralnem živčnem sistemu. Pri interpretaciji podatkov VKSP z vidika stopnje poškodbe VNS je treba upoštevati rezultate kliničnih in drugih parakliničnih raziskovalnih metod (ENMG, EP, EEG, MRI itd.). Prednosti metode so neinvazivnost, popolna varnost in kvantitativna ocena rezultatov.

Druga informativna metoda je kvantitativni sudomotorni aksonski refleksni test (QSART), pri katerem se lokalno potenje spodbuja z acetilholinsko iontoforezo. Intenzivnost potenja se beleži s posebnim susceptometrom, ki podatke v analogni obliki prenaša v računalnik. Študija se izvaja v posebej toplotno izoliranem prostoru v mirovanju in pod toplotnimi obremenitvami (vroč čaj itd.). Potreba po posebnem prostoru in tehnični opremi za izvajanje raziskav omejuje široko uporabo te metode.

Danes se veliko manj pogosto uporabljajo barvni testi za oceno funkcije potenja. Nekateri od njih so opisani spodaj. Okvara eferentnega dela simpatičnega refleksnega loka se določi z odsotnostjo potenja na določenem delu telesa. Lokalizacija se ugotovi z opazovanjem potenja z uporabo jodno-škrobnega testa Minorja ali krom-kobaltovega testa Yuzhelevskyja. Potenje se doseže z različnimi metodami:

• • Aspirinski test: jemanje 1 g acetilsalicilne kisline s kozarcem vročega čaja povzroči difuzno potenje skozi možganski aparat; v primeru kortikalnih lezij se pogosteje pojavlja monoplegični tip potenja - njegova odsotnost ali zmanjšanje.
  • Ogrevanje preiskovanca v suhozračni komori, grelni komori ali potopitev dveh okončin v vročo vodo (43 °C) povzroči spinalne znojne reflekse preko celic stranskih rogov hrbtenjače. V primeru poškodbe segmentnih delov hrbtenjače postopki segrevanja, kot tudi aspirinski test, razkrijejo odsotnost ali zmanjšanje potenja na ustreznih področjih.
  • Pilokarpinski test: subkutana injekcija 1 ml 1 % raztopine pilokarpina, ki deluje na končne znojnice, običajno povzroči izločanje znoja na določenem delu telesa. Odsotnost ali zmanjšanje potenja pri tem testu opazimo v odsotnosti ali okvari znojnic.
  • Testiranje aksonskega refleksa: stimulacija s faradičnim tokom, intradermalna injekcija acetilholina (5-10 mg) ali elektroforeza acetilholina običajno povzroči lokalno piloerekcijo in potenje po 5 minutah. Odsotnost piloerekcije, zmanjšano ali odsotno potenje kažejo na poškodbo simpatičnih ganglijev ali postganglijskih nevronov.

2. Študija temperature površine kože z uporabo termovizorjev: beleži se intenzivnost infrardečega sevanja, kar je bistvo pridobljenih termogramov. Za kvantifikacijo vrednosti infrardečega sevanja se uporabljajo izotermni učinki. Temperaturne vrednosti se beležijo v stopinjah. Interpretacija termogramov temelji na prisotnosti toplotne asimetrije, pa tudi na vrednosti vzdolžnega terminalnega gradienta, ki odraža temperaturno razliko med distalnim in proksimalnim delom kože. Študija termogramov in intenzivnosti temperature kože je pokazala, da je zgornja polovica telesa toplejša od spodnje, desni in levi udi so značilni po simetrični sliki, proksimalni deli udov so toplejši od distalnih, razlika pa je neznatna in postopna. Pri bolnikih s cerebralnimi avtonomnimi motnjami je porazdelitev temperature kože po termografskih kazalnikih predstavljena z naslednjimi tipi:
   • bilateralna "termoamputacija" na ravni spodnje tretjine podlakti s hipotermijo rok in nog, z ostrim padcem temperature za 2-4 °C;
   • hipertermija rok in nog, pogostejša pri bolnikih s hipotalamičnim sindromom;
   • različne vrste asimetrij:
   • enostranska "termoamputacija" roke;
   • asimetrija "termoamputacija" rok in nog.

Kadar so prizadeti segmentni deli avtonomnega živčnega sistema, opazimo predvsem različne vrste asimetrij.

Učenec

Znano je, da simpatični in parasimpatični sistem oživčujeta mišice, ki širijo in zožujejo zenico. Nevrofarmakološke raziskave omogočajo razlikovanje med pre- in postganglijskimi poškodbami avtonomnih živcev, ki oživčujejo mišice šarenice. Analiza omogoča razlikovanje med pojavom ptoze in mioze zaradi poškodbe simpatičnih vlaken mišice, ki širi zenico, in Hornerjevim sindromom, ki temelji na bolj proksimalni poškodbi simpatičnih poti, ki vodijo do te mišice, ter Adijevim sindromom (tonična razširitev zenic), ki je trenutno povezan s poškodbo postganglijskih parasimpatičnih vlaken, ki oživčujejo mišico, ki zožuje zenico, pa tudi z midriazo, ki nastane zaradi poškodbe preganglionskih vlaken.

Nevrofarmakološka metoda analize temelji na pojavu denervacijske preobčutljivosti postganglijskih simpatičnih in parasimpatičnih vlaken. Dokazano je, da če obstaja denervacijska preobčutljivost zožene zenice pri miozi ali ptozi, potem lezija ni lokalizirana v preganglionskem simpatičnem vlaknu, temveč v postganglionskem vlaknu na dnu lobanje ali vzdolž notranje karotidne arterije. Če obstaja denervacijska preobčutljivost razširjene zenice pri midriazi, potem je poškodba preganglionskih vlaken v možganskem deblu, kavernoznem sinusu ali vratni hrbtenjači prav tako malo verjetna. To je značilno za poškodbo simpatičnih postganglionskih vlaken bodisi v ciliarnem gangliju bodisi v zunanjih plasteh očesa.

Pri pregledovanju učencev in izvajanju nevrofarmakoloških testov obstaja več pravil:

1. V vsako oko se v intervalih 2 minut vkapa 1 kapljica zdravila;
2. ker se test izvaja za odkrivanje napake, bo morda treba kapljice vkapati trikrat v 10-minutnih intervalih, tj. 6 kapljic v vsako oko;
3. pri bolnikih z enostranskimi nepravilnostmi velikosti zenic je treba pregledati obe zenici;
4. Denervacijsko preobčutljivost štejemo za odkrito, če se razširjena zenica zoži, druga pa se ne odzove. Če ni odziva, lahko koncentracijo zdravila povečamo, pod pogojem, da pregledamo obe očesi. Denervacijsko preobčutljivost razširjene zenice lahko izključimo le, če se normalna zenica začne zoževati, če ni močnejšega krčenja razširjene zenice.

V primeru bilateralne zenične patologije primerjava ni mogoča; pregledati je treba samo eno oko, drugo pa bo služilo kot kontrolno.

Simpatični denervacijski preobčutljivostni testi pri miozi

1. Dajanje 0,1 % adrenalina: normalna zenica se ne razširi kot odziv na vkapanje adrenalina. Pri denervacijski preobčutljivosti adrenalin povzroči midriazo. Največja preobčutljivost se pojavi pri poškodbi postganglionske simpatične poti. Zenica se razširi za več kot 2 mm. Adrenalin ne povzroči pomembne spremembe velikosti zenice pri poškodbi preganglionskih simpatičnih vlaken (zlasti "prvega nevrona"), tj. pri popolnem Hornerjevem sindromu je ta test negativen.
2. Test s 4 % raztopino kokaina: kokain se redko uporablja sam, saj ne omogoča natančno določitve lokacije poškodbe simpatičnega živca, pogosteje se uporablja v kombinaciji z adrenalinskim testom. Metodologija kombiniranega testa: vkapamo 2 kapljici 4 % raztopine kokaina, po potrebi se to ponovi trikrat. Izrazita midriaza z miozo kaže na poškodbo preganglionskih simpatičnih vlaken. Če ni reakcije, se po 30 minutah vkapa 0,1 % raztopina adrenalina: rahla razširitev zenice lahko kaže na morebitno poškodbo preganglionskih vlaken, njihovega "drugega nevrona"; izrazita razširitev zenice je diagnostični znak poškodbe postganglionskih simpatičnih vlaken.

Test preobčutljivosti na parasimpatično denervacijo pri midriazi

Uporabljajo se 2,5 % kapljice meholila. V vsako oko se vkapa 1 kapljica raztopine, ki se po 5 minutah ponovno vkapa. Tonično razširjena zenica reagira na meholil z izrazito miozo. V intaktni zenici ni reakcije. Ta test je informativen pri Adijevem sindromu.

Notranja oftalmoplegija: za identifikacijo njenih vzrokov niso potrebni farmakološki testi, potrebna pa je nevrološka lokalna analiza.

Poleg farmakoloških testov obstajajo še drugi.

1. Čas zeničnega cikla. Z uporabo špranjske svetilke se skozi rob zenice spusti ozek svetlobni trak. V odgovor opazimo ritmične krčenja in zožitve zenice. Čas enega takega cikla (zoženje - širjenje) pri zdravih ljudeh je 946 ±120 ms. Povečanje časa zeničnega cikla kaže na parasimpatično insuficienco.
2. Polaroidna fotografija zenice z elektronsko bliskavico je metoda za določanje velikosti zenice v temi. Določanje velikosti temno prilagojene zenice glede na zunanji premer šarenice omogoča oceno stanja simpatične inervacije. Nezadostna razširitev zenice kaže na simpatično insuficienco. Metoda je občutljiva na minimalne spremembe v simpatični funkciji.
3. Infrardeča televizijska pupilometrija je kvantitativna metoda, ki omogoča natančne dimenzije zenice v mirovanju, kot odziv na svetlobo in v temi, kar zagotavlja obsežne informacije za oceno avtonomne inervacije zenice.
4. Heterokromija šarenice: simpatični živčni sistem vpliva na tvorbo melanina in določa barvo šarenice. Motnje pigmentacije ene šarenice kažejo na poškodbo simpatičnih vlaken v zgodnjem otroštvu. Depigmentacija pri odraslih je izjemno redka. Vzrok heterokromije pri odraslih je lahko lokalna bolezen ali posledica prirojene izolirane anomalije. Depigmentacijo lahko opazimo z drugimi simptomi okvare simpatične inervacije pri Hornerjevem sindromu (običajno prirojenem).