Mioklonus

Mioklonus je nenadno, kratkotrajno, sunkovito trzanje mišic, ki se pojavi kot posledica aktivne mišične kontrakcije (pozitivni mioklonus) ali (redko) padca posturalnega mišičnega tonusa (negativni mioklonus).

Nozološki diagnostiki mora predhoditi ustrezen sindromski opis mioklonusa. Slednji ima več kompleksnih kliničnih značilnosti. Zlasti klinična analiza mioklonusa mora nujno upoštevati njegove značilnosti, kot so stopnja generalizacije in narava porazdelitve (lokalizacija), resnost, sinhronost/asinhronost, ritmičnost/aritmija, trajnost/epizodičnost, odvisnost od provocirajočih dražljajev, dinamika v ciklu "budnost-spanec".

Glede na zgoraj navedene značilnosti se mioklonični sindromi lahko pri posameznih bolnikih precej razlikujejo. Tako je mioklonus včasih omejen na prizadetost ene same mišice, pogosteje pa prizadene več ali celo več mišičnih skupin, vse do popolne generalizacije. Mioklonični sunki so lahko strogo sinhroni v različnih mišicah ali asinhroni, večinoma so aritmični in jih lahko spremlja ali pa ne gibanje v sklepu. Njihova resnost se lahko razlikuje od komaj opaznega krčenja do ostrega splošnega sunka, ki lahko povzroči padec bolnika. Mioklonus je lahko enkraten ali ponavljajoč se, zelo vztrajen ali nihajoč ali strogo paroksizmalen (na primer epileptični mioklonus). Oscilatorni mioklonus je značilen po nenadnih ("eksplozivnih") gibih, ki trajajo več sekund, običajno pa jih povzročijo nepričakovani dražljaji ali aktivni gibi. Obstaja spontani mioklonus (ali mirujoči mioklonus) in refleksni mioklonus, ki ga izzovejo senzorični dražljaji različnih modalitet (vidni, slušni ali somatosenzorični). Obstajajo mioklonusi, ki jih povzročajo hoteni gibi (akcijski, namerni in posturalni mioklonus). Končno obstajajo mioklonusi, odvisni in neodvisni od cikla "budnost-spanje" (izginejo in ne izginejo med spanjem, pojavijo se le med spanjem).

Glede na porazdelitev ločimo fokalni, segmentni, multifokalni in generalizirani mioklonus (podobno kot sindromska klasifikacija distonije).

Zgornje klinične značilnosti mioklonusa (ali z drugimi besedami, sindromska analiza) so običajno dopolnjene s patofiziološko in etiološko klasifikacijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomatski mioklonus

Simptomatski (sekundarni) mioklonus se razvije v okviru različnih nevroloških bolezni.

Bolezni shranjevanja so vrsta bolezni, ki kažejo značilen niz sindromov v obliki epileptičnih napadov, demence, mioklonusa ter nekaterih nevroloških in drugih manifestacij. Mnoge od teh bolezni se začnejo v povojih ali otroštvu.

• Laforina bolezen je redka motnja, ki se deduje avtosomno recesivno. Bolezen se prvič pojavi v starosti 6-19 let. Značilni so generalizirani tonično-klonični epileptični napadi, ki se pogosto kombinirajo z delnimi okcipitalnimi paroksizmi v obliki preprostih vidnih halucinacij, pojava skotomov ali bolj kompleksnih vidnih motenj. Vidni paroksizmi so značilen znak Laforine bolezni, pri 50 % bolnikov se pojavijo že v zgodnjih fazah bolezni. Kmalu se razvije hud mioklonični sindrom, ki pogosto zakrije spremljajočo ataksijo. Opisana je bila prehodna kortikalna slepota. V terminalni fazi se razvije huda demenca, bolniki so priklenjeni na posteljo. EEG kaže epileptično aktivnost v obliki kompleksov "konica-počasen val" in "polikonica-počasen val", zlasti v okcipitalnih predelih. V diagnostiki je velik pomen namenjen odkrivanju Laforinih teles v biopsiji kože v predelu podlakti (z uporabo svetlobne mikroskopije). Smrtni izid se pojavi več let po začetku bolezni.
• GM ₂ - gangliosidoza (Tay-Sachsova bolezen) se deduje avtosomno recesivno in se pojavi v prvem letu življenja z duševno zaostalostjo; nevrološki status kaže progresivno generalizirano hipotonijo, slepoto in izgubo vseh hotenih gibov. Hipotonijo nadomestita spastičnost in opistotonus; razvijejo se epileptični generalizirani in parcialni mioklonični napadi ter helolepsija. Pri pregledu fundusa se odkrije simptom "češnjeve koščice". Bolniki umrejo v 2. ali 3. letu življenja.
• Za ceroidno lipofuscinozo je značilno odlaganje lipopigmentov v osrednjem živčnem sistemu, hepatocitih, srčni mišici in mrežnici. Obstaja več vrst ceroidne lipofuscinoze: infantilna, pozna infantilna, zgodnja juvenilna (ali vmesna), juvenilna in odrasla. Pri vseh različicah je osrednja manifestacija progresivna mioklonična epilepsija. Elektronska mikroskopija kože in limfocitov razkriva značilne profile "prstnih odtisov".

• Sialidoza.
  • Mioklonus češnjevih koščic je sialidoza tipa I. Bolezen temelji na pomanjkanju nevroaminidaze (tip dedovanja je avtosomno recesiven). Bolezen se začne med 8. in 15. letom starosti. Glavni simptomi so: okvara vida, mioklonus in generalizirani epileptični napadi. Mioklonus se opazi v mirovanju, stopnjuje se s hotnimi gibi in ob dotiku. Senzorična stimulacija izzove razvoj masivnega bilateralnega mioklonusa. Najbolj tipičen simptom je mioklonus obraznih mišic: spontan, nepravilen, s pretežno lokalizacijo okoli ust. Obrazni mioklonus vztraja tudi med spanjem. Značilna je ataksija. Na fundusu - simptom "češnjeve koščice", včasih - motnost steklovine. Potek je progresiven. Na EEG - kompleksi "konec-počasen val", ki sovpadajo z generaliziranim mioklonusom.
  • Druga redka oblika sialidoze je galaktosialidoza. Kaže se s pomanjkanjem galaktozidaze (določeno v limfocitih in fibroblastih), kar se kaže z duševno zaostalostjo, angiokeratomom, hondrodistrofijo in nizko rastjo, epileptičnimi napadi in mioklonično hiperkinezo.
• Gaucherjeva bolezen je znana v treh oblikah: infantilni (tip I), juvenilni (tip II) in kronični (tip III). Prav tip III se lahko včasih kaže kot progresivna mioklonična epilepsija, pa tudi kot splenomegalija, zmanjšana inteligenca, cerebelarna ataksija in piramidalni sindrom. EEG kaže epileptično aktivnost v obliki kompleksov "polispike-slow wave", v nekaterih primerih pa se poveča amplituda SSEP. Kopičenja glukocerebrozida najdemo v biopsijah različnih organov, limfocitov in kostnega mozga.

Dedne degenerativne bolezni malih možganov, možganskega debla in hrbtenjače (spinocerebelarne degeneracije).

• Unverricht-Lundborgova bolezen je najbolj znana oblika tako imenovanih progresivnih mioklonskih epilepsij. Podrobno sta bili preučeni dve populaciji bolnikov s to boleznijo: na Finskem (ta različica mioklonusa se v zadnjem času imenuje baltski mioklonus) in v Marseilleski skupini (Ramsay-Huntov sindrom, imenovan tudi mediteranski mioklonus). Obe različici imata podobno klinično sliko, starost ob pojavu bolezni in vrsto dedovanja (avtosomno recesivno). V približno 85 % primerov se bolezen začne v 1.-2. desetletju življenja (6-15 let). Glavna sindroma sta mioklonični in epileptični. Epileptični napadi so najpogosteje klonično-tonično-klonične narave. Akcijski mioklonus postopoma napreduje in postane glavni maladaptivni dejavnik. Mioklonus se lahko preoblikuje v napad. Možni sta tudi blaga ataksija in počasi progresivna intelektualna okvara. Drugi nevrološki simptomi niso značilni.
• Friedreichova ataksija se poleg drugih simptomov lahko kaže tudi kot mioklonični sindrom. Bolezen se začne pred koncem pubertete (povprečno 13 let), značilni so počasi progresivna ataksija (senzorična, cerebelarna ali mešana), piramidni sindrom, disbazija, dizartrija, nistagmus in somatske motnje (kardiomiopatija, sladkorna bolezen, deformacije skeleta, vključno s Friedreichovim stopalom).

Dedne degenerativne bolezni s pretežno prizadetostjo bazalnih ganglijev.

• Wilson-Konovalova bolezen se pogosto razvije v mladosti na ozadju simptomov disfunkcije jeter in se kaže s polimorfnimi nevrološkimi (različne vrste tremorja, horeja, distonija, akinetično-rigidni sindrom, mioklonus), duševnimi in somatskimi (hemoragični sindrom) motnjami. Študija presnove bakra in beljakovin ter odkrivanje Kayser-Fleischerjevega obroča nam omogočata postavitev pravilne diagnoze.
• Torzijska distonija se pogosto kombinira z mioklonusom (pa tudi s tremorjem), vendar je ta kombinacija še posebej značilna za simptomatsko mioklonično distonijo (Wilson-Konovalova bolezen, postencefalitični parkinsonizem, lizosomske bolezni shranjevanja, zapoznela postanoksična distonija itd.) in dedni sindrom distonije-mioklonusa.
• Hallervorden-Spatzova bolezen je redka družinska motnja, ki se začne v otroštvu (pred 10. letom starosti) in je značilna po progresivni disbaziji (deformaciji stopal in počasi naraščajoči okorelosti v okončinah), dizartriji in demenci. Pri 50 % bolnikov se odkrije nekaj hiperkineze (horeja, distonija, mioklonus). V nekaterih primerih so opisani spastičnost, epileptični napadi, pigmentni retinitis in atrofija vidnega živca. CT ali MRI pokažeta poškodbo globus pallidusa zaradi kopičenja železa ("tigrovo oko").
• Kortikobazalna degeneracija je bolezen, pri kateri mioklonus velja za dokaj tipičen simptom. Progresivni akinetično-rigidni sindrom pri odraslem bolniku, ki ga spremljajo nehoteni gibi (mioklonus, distonija, tremor) in lateralizirana kortikalna disfunkcija (apraksija okončin, sindrom tuje roke, kompleksne motnje občutljivosti), kažejo na kortikobazalno degeneracijo. Bolezen temelji na asimetrični frontoparietalni atrofiji, ki jo včasih odkrijemo na CT ali MRI.

Nekatere bolezni, ki se kažejo kot demenca, kot sta Alzheimerjeva bolezen in zlasti Creutzfeldt-Jakobova bolezen, lahko spremlja mioklonus. V prvem primeru v klinični sliki pride v ospredje nevaskularna demenca, medtem ko se v drugem primeru demenca in mioklonus pojavljata na ozadju drugih progresivnih nevroloških sindromov (piramidnega, cerebelarnega, epileptičnega itd.) in značilnih sprememb EEG (tri- in polifazna aktivnost akutne oblike z amplitudo do 200 μV, ki se pojavlja pri frekvenci 1,5-2 Hz).

Virusne encefalitise, zlasti encefalitis, ki ga povzroča virus herpes simpleksa, subakutni sklerozirajoči encefalitis, Economov encefalitis in arbovirusni encefalitis, pogosto (poleg drugih nevroloških manifestacij) spremlja mioklonus, ki je precej značilen element njihove klinične slike.

Metabolne encefalopatije pri boleznih jeter, trebušne slinavke, ledvic, pljuč se poleg motenj zavesti pogosto kažejo s simptomi, kot so tremor, mioklonus, epileptični napadi. Negativni mioklonus (asteriksis) je zelo značilen za metabolno encefalopatijo (glej spodaj), v teh primerih je običajno dvostranski in se včasih pojavi v vseh okončinah (in celo v spodnji čeljusti). Asteriksis ima lahko tako kortikalni kot subkortikalni izvor.

Posebno skupino metabolnih encefalopatij predstavljajo nekatere mitohondrijske bolezni, ki jih spremlja mioklonus – MERRF in MELAS sindromi.

• Mioklonusna epilepsija, raztrgana rdeča vlakna (MERRF) se deduje po mitohondrijskem tipu. Starost ob pojavu bolezni se giblje od 3 do 65 let. Najpogostejše manifestacije so sindrom progresivne mioklonske epilepsije, ki ga spremljata cerebelarna ataksija in demenca. Sicer pa je klinična slika značilna po polimorfizmu: senzorinevralna gluhost, miopatski simptomi, atrofija vidnega živca, spastičnost, periferna nevropatija, senzorične okvare. Tudi resnost poteka je izjemno spremenljiva. EEG kaže nenormalno osnovno aktivnost (80 %), komplekse konica-počasni val, komplekse polikonica-počasni val, difuzne počasne valove, fotosenzibilnost. Zaznajo se velikanski SSEP-i. CT ali MRI razkrijeta difuzno kortikalno atrofijo, spremembe bele snovi različne stopnje, kalcifikacije bazalnih ganglijev in fokalne kortikalne lezije nizke gostote. Biopsija skeletnih mišic razkrije značilno patomorfološko značilnost - "raztrgana" rdeča vlakna. Biokemijska analiza razkrije povišane ravni laktata.
• Mitohondrijsko encefalomiopatijo z laktacidozo in epizodami, podobnimi kapi (MELAS sindrom), povzročajo specifične mutacije v mitohondrijski DNK. Prvi znaki bolezni se običajno pojavijo v starosti 6-10 let. Eden najpomembnejših simptomov je intoleranca na telesno aktivnost (po kateri se bolnik počuti slabše, pojavi se mišična oslabelost in včasih mialgija). Značilni so migreni podobni glavoboli s slabostjo in bruhanjem. Drug nenavaden in značilen simptom so epizode, podobne kapi, z glavobolom, fokalnimi nevrološkimi simptomi (pareza in paraliza okončin in mišic, ki jih oživčuje možganski živec, komatozna stanja), ki jih izzove vročina, sočasne okužbe in so nagnjene k ponovitvi. Povzroča jih akutno pomanjkanje energijskih virov v celicah in posledično visoka občutljivost na morebitne toksične učinke ("presnovne kapi"). Značilne značilnosti so epileptični napadi (parcialni in generalizirani konvulzivni), mioklonus, ataksija. Z napredovanjem bolezni se razvije demenca. Na splošno je slika pri posameznih bolnikih zelo polimorfna in spremenljiva. Tudi miopatični sindrom je spremenljiv in običajno šibko izražen. Biokemične preiskave krvi razkrivajo laktacidozo, morfološki pregled biopsije skeletnih mišic pa simptom "raztrganih" rdečih vlaken.

Toksične encefalopatije, ki se poleg drugih simptomov kažejo tudi kot mioklonus, se lahko razvijejo kot posledica zastrupitve (bizmut, DDT) ali uporabe/prevelikega odmerka nekaterih zdravil (antidepresivi, anestetiki, litij, antikonvulzivi, levodopa, zaviralci MAO, nevroleptiki).

Encefalopatije, ki jih povzročajo fizični dejavniki, se lahko kažejo tudi kot tipičen mioklonični sindrom.

• Za posthipoksično encefalopatijo (Lanz-Adamsov sindrom) je značilen namerni in akcijski mioklonus, včasih v kombinaciji z dizartrijo, tremorjem in ataksijo. V hujših primerih se bolnik osvobodi mioklonusa le v popolnoma sproščenem ležečem položaju, vsak poskus gibanja pa vodi v "eksplozijo" generaliziranega mioklonusa, ki mu odvzame kakršno koli možnost samostojnega gibanja in samooskrbe. Zdravilo izbire je klonazepam, dober učinek tega zdravila pa velja za eno od potrditev diagnoze.
• Mioklonus pri hudi travmatični poškodbi možganov je lahko njena edina posledica ali pa se kombinira z drugimi nevrološkimi in psihopatološkimi motnjami.

Fokalne lezije osrednjega živčnega sistema (vključno z dentato-olivarnimi lezijami, ki povzročajo palatinski mioklonus) različnih etiologij (možganska kap, stereotaktična intervencija, tumor) poleg mioklonusa spremljajo tudi različni sočasni nevrološki simptomi in ustrezni anamnetični podatki, kar olajša diagnozo.

Za spinalni mioklonus so značilne lokalna porazdelitev, stabilnost manifestacij, neodvisnost od eksogenih in endogenih vplivov, razvija pa se pri različnih lezijah hrbtenjače.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofiziološka klasifikacija mioklonusa

Patofiziološka klasifikacija mioklonusa kaže na vir njegovega nastanka v živčnem sistemu:

• kortikalna (somatosenzorična skorja);
• subkortikalni (med skorjo in hrbtenjačo);
• steblo (retikularno);
• hrbtenjače;
• periferno (v primeru poškodbe hrbteničnih korenin, pleksusov in živcev).

Nekateri avtorji združujejo subkortikalni in možganskodebelni mioklonus v eno skupino.

• Kortikalni mioklonus se pojavi na EEG-ju v obliki konic, kompleksov konic in počasnih valov ali počasnih valov. Latentno obdobje med EEG in EMG izpusti ustreza času prevajanja vzbujanja vzdolž piramidnega trakta. Kortikalni mioklonus je lahko spontan, izzvan z gibanjem (kortikalni akcijski mioklonus) ali zunanjimi dražljaji (kortikalni refleksni mioklonus). Lahko je fokalni, multifokalni ali generaliziran. Kortikalni mioklonus je najpogosteje distalen in se pojavlja v fleksorjih; pogosto se kombinira s Kozhevnikovo epilepsijo, Jacksonovim sindromom in sekundarno generaliziranimi tonično-kloničnimi napadi. Opaženo je patološko povečanje amplitude SSEP (do nastanka velikanskih SSEP). Poleg tega so pri kortikalnem mioklonusu znatno okrepljeni polisinaptični refleksi z dolgo zanko.
• Pri subkortičnem mioklonusu ni časovne povezave med EEG in EMG. EEG izbruhi lahko sledijo mioklonusu ali pa so popolnoma odsotni. Subkortikalni mioklonus lahko povzroči talamus in se kaže kot generaliziran, pogosto bilateralni mioklonus.
• Retikularni mioklonus nastane v možganskem deblu zaradi povečane vzdražnosti kaudalne retikularne formacije, predvsem gigantocelularnega jedra, od koder se impulzi prenašajo kavdalno (v spinalne motorične nevrone) in rostralno (v skorjo). Retikularni mioklonus je pogosto značilen po generaliziranem aksialnem trzanju, pri čemer so proksimalne mišice bolj vključene kot distalne. Pri nekaterih bolnikih je lahko fokalen. Retikularni mioklonus je lahko spontan, akcijski ali refleksni. Za razliko od kortikalnega mioklonusa pri retikularnem mioklonusu ni povezave med spremembami EEG in EMG ter velikanskimi SSEP. Polisinaptični refleksi so okrepljeni, kortikalni sproženi odziv pa ne. Retikularni mioklonus je lahko podoben okrepljenemu refleksu prestrašenosti (primarna hiperekpleksija).
• Spinalni mioklonus se lahko pojavi pri infarktih, vnetnih in degenerativnih boleznih, tumorjih, poškodbah hrbtenjače, spinalni anesteziji itd. V tipičnih primerih je fokalni ali segmentni, spontan, ritmičen, neobčutljiv na zunanje dražljaje in za razliko od mioklonusa možganskega izvora ne izgine med spanjem. Pri spinalnem mioklonusu EMG aktivnost spremlja vsako krčenje mišice, EEG korelati pa so odsotni.

Če poskušamo patofiziološko klasifikacijo »privezati« k specifičnim boleznim, bo videti takole.

• Kortikalni mioklonus: tumorji, angiomi, encefalitis, presnovne encefalopatije. Med degenerativnimi boleznimi ta skupina vključuje progresivne moklonične epilepsije (MERRF sindrom, MELAS sindrom, lipidoze, Laforina bolezen, ceroidna lipofuscinoza, familiarni kortikalni mioklonični tremor, Unverricht-Lundborgova bolezen z različicami baltskega in mediteranskega mioklonusa, celiakija, Angelmanov sindrom, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija), juvenilna mioklonična epilepsija, postanoksični Lance-Adamsov mioklonus, Alzheimerjeva bolezen, Creutzfeldt-Jakobova bolezen, Huntingtonova horeja, olivopontocerebelarna degeneracija, kortikobazalna degeneracija. Koževnikovska epilepsija je poleg klopnega encefalitisa lahko povezana z Rasmussenovim encefalitisom, možgansko kapjo, tumorji in v redkih primerih z multiplo sklerozo.
• Subkortikalni mioklonus: Parkinsonova bolezen, multipla sistemska atrofija, kortikobazalna degeneracija. V to skupino je treba vključiti velopalatinski mioklonus (idiopatski, z možgansko kapjo, tumorji, multiplo sklerozo, travmatsko poškodbo možganov, nevrodegenerativnimi boleznimi).
• Spinalni mioklonus: vnetna mielopatija, tumorji, travma, ishemična mielopatija itd.
• Periferni mioklonus: poškodba perifernih živcev, pleksusov in korenin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Etiološka klasifikacija mioklonusa

Treba je opozoriti, da je patofiziološki mehanizem nekaterih miokloničnih sindromov še vedno slabo znan, zato je za zdravnika verjetno bolj primerno upoštevati etiološko klasifikacijo, ki mioklonus deli v 4 skupine: fiziološke, esencialne, epileptične in simptomatske (sekundarne).

• Fiziološki mioklonus.
  • Mioklonus spanja (zaspanje in prebujanje).
  • Mioklonus strahu.
  • Mioklonus, ki ga povzroča intenziven fizični napor.
  • Kolcanje (nekatere njegove različice).
  • Benigni infantilni mioklonus med hranjenjem.
• Esencialni mioklonus.
  • Dedni mioklonično-distonični sindrom (Friedreichov multipli paramioklonus ali mioklonična distonija).
  • Nočni mioklonus (periodični gibi okončin, sindrom nemirnih nog).
• Epileptični mioklonus.
  • Kozhevnikovska epilepsija.
  • Mioklonične odsotnosti.
  • Infantilni krči.
  • Lennox-Gastautov sindrom.
  • Juvenilna mioklonična epilepsija Jansa.
  • Progresivna mioklonična epilepsija in nekatere druge epilepsije v otroštvu.
• Simptomatski mioklonus.
  • Bolezni kopičenja: bolezen Laforinih teles, GM gangliosidoza (Tay-Sachsova bolezen), ceroidna lipofuscinoza, sialidoza, Gaucherjeva bolezen.
  • Dedne degenerativne bolezni malih možganov, možganskega debla in hrbtenjače (spinocerebelarne degeneracije): baltski mioklonus (Unverricht-Lundborgova bolezen), mediteranski mioklonus (Ramsay-Huntov sindrom), Friedreichova ataksija, ataksija-telangiektazija.
  • Degenerativne bolezni s pretežno okvaro bazalnih ganglijev: Wilson-Konovalova bolezen, torzijska distonija, Hallervorden-Spatzova bolezen, kortikobazalna degeneracija, progresivna supranuklearna paraliza, Huntingtonova horeja, multipla sistemska atrofija itd.
  • Degenerativne demence: Alzheimerjeva bolezen, Creutzfeldt-Jakobova bolezen.
  • Virusni encefalitis (herpesni encefalitis, subakutni sklerozirajoči panencefalitis, Economov encefalitis, arbovirusni encefalitis itd.).
  • Presnovne encefalopatije (vključno z mitohondrijskimi, pa tudi odpovedjo jeter ali ledvic, dializnim sindromom, hiponatremijo, hipoglikemijo itd.).
  • Strupena encefalopatija (zastrupitev z bizmutom, antidepresivi, anestetiki, litijem, antikonvulzivi, levodopo, zaviralci MAO, nevroleptiki).
  • Encefalopatije, ki jih povzroča izpostavljenost fizikalnim dejavnikom (posthipoksični Lanz-Adamsov sindrom, posttravmatski mioklonus, toplotni udar, električni udar, dekompresija).
  • Fokalna lezija CNS (možganska kap, nevrokirurgija, tumorji, TBI).
  • Poškodbe hrbtenjače.
• Psihogeni mioklonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fiziološki mioklonus

Fiziološki mioklonus se lahko v določenih okoliščinah pojavi tudi pri zdravi osebi. V to skupino spadajo mioklonus spanja (zaspanje in prebujanje); mioklonus prestrašenosti; mioklonus, ki ga povzroči intenziven fizični napor; kolcanje (nekatere njegove različice) in benigni mioklonus dojenčkov med hranjenjem.

• Včasih lahko naravni fiziološki tresljaji pri zaspanju in prebujanju pri tesnobnih posameznikih postanejo vzrok za strah in nevrotične izkušnje, vendar jih racionalna psihoterapija zlahka odpravi.
• Mioklonus prestrašenosti ni lahko le fiziološki, ampak tudi patološki (sindrom prestrašenosti, glej spodaj).
• Intenzivna telesna aktivnost lahko povzroči izolirane prehodne mioklonične kontrakcije benigne narave.
• Kolcanje je pogost pojav. Ta simptom temelji na miokloničnem krčenju diafragme in dihalnih mišic. Mioklonus je lahko tako fiziološki (na primer po prenajedanju) kot patološki (pri boleznih prebavil ali redkeje prsnih organov), vključno z boleznimi živčnega sistema (draženje freničnega živca, poškodba možganskega debla ali poškodba zgornjih vratnih segmentov hrbtenjače). Kolcanje lahko povzročijo toksični učinki. Nenazadnje je lahko tudi povsem psihogeno.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esencialni mioklonus

Esencialni mioklonus je precej redka dedna bolezen. Obstajajo tako družinske (avtosomno dominantno dedovanje) kot sporadične oblike. Bolezen se začne v 1. ali 2. desetletju življenja in je ne spremljajo druge nevrološke in duševne motnje, v EEG-ju ni sprememb. Klinične manifestacije vključujejo nepravilno, aritmično in asinhrono trzanje in zdrgovanje z multifokalno ali generalizirano porazdelitvijo mioklonusa. Slednje poslabšajo hoteni gibi. SSEP se ne povečajo niti med miokloničnim gibanjem, kar kaže na njen subkortikalni izvor. Do nedavnega se je ta bolezen imenovala Friedreichov multipli paramioklonus. Ker lahko povzroči distonične simptome (tako imenovani distonični mioklonus) in je sam sindrom občutljiv na alkohol, se multipli paramioklonus in mioklonična distonija danes štejeta za isto bolezen in se imenujeta dedni mioklonus-distonični sindrom.

Druga oblika esencialnega mioklonusa velja za nočni mioklonus, znan kot "periodični gibi udov" (izraz, predlagan v mednarodni klasifikaciji motenj spanja). Ta motnja ni pravi mioklonus, čeprav je vključena v sodobne klasifikacije miokloničnih sindromov. Za bolezen so značilne epizode ponavljajočih se, stereotipnih gibov v nogah v obliki ekstenzije in fleksije v kolčnih, kolenskih in gleženjskih sklepih, ki se pojavljajo med površinskimi (I-II) fazami spanja in jih pogosto spremlja disomnija. Gibov ne spremljajo spremembe EEG-ja ali prebujanje. Periodični gibi med spanjem se lahko kombinirajo s sindromom nemirnih nog. Za slednjega je značilna nenadna in hitro naraščajoča parestezija v nogah, ki se običajno pojavi pred nastopom spanca in povzroča neustavljivo potrebo po premikanju nog. Kratek gib noge takoj odpravi občutek nelagodja. Pri obeh sindromih so običajno učinkoviti levodopa in benzodiazepinska zdravila (najpogosteje klonazepam) ter opiati.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptični mioklonus

Pri epileptičnem mioklonusu v klinični sliki prevladujejo mioklonični napadi, vendar vsaj v začetnih fazah ni znakov encefalopatije. Epileptični mioklonus se lahko kaže v obliki izoliranega epileptičnega miokloničnega trzanja pri epilepsii partialis continua (Kozhevnikovskyjeva epilepsija), fotosenzitivni epilepsiji, idiopatskem "na dražljaje občutljivem" mioklonusu, miokloničnih absancah. V to skupino spada tudi skupina otroških miokloničnih epilepsij z obsežnejšimi manifestacijami: infantilni krči, Lennox-Gastautov sindrom, juvenilna mioklonična epilepsija Janza, progresivna mioklonična epilepsija, zgodnja mioklonična encefalopatija, benigna mioklonična epilepsija dojenčka.

Koževnikovski epilepsija (epilepsia partialis continud) je bila sprva opisana kot ena od različic kronične oblike klopnega spomladansko-poletnega encefalitisa, ki se prenaša s klopi. Kaže se s stalnimi fokalnimi ritmičnimi kloničnimi mišičnimi kontrakcijami z nizko amplitudo (kortikalni mioklonus), ki prizadenejo en del telesa. Najpogosteje so prizadete mišice obraza in distalnih delov okončin. Trzanje je stalno, običajno traja več dni in celo let, včasih pa opazimo sekundarno generalizacijo v tonično-klonični napad. Podoben sindrom, vendar s progresivnim potekom, je opisan pri bolj difuzni hemisferični poškodbi (kronični Rasmussenov encefalitis), njegova nozološka neodvisnost pa ostaja sporna. Koževnikovski epileptični sindrom je bil opisan tudi pri boleznih, kot so absces, granulom, možganska kap, subduralni hematom, tumor, kraniocerebralna travma, neketotično hiperglikemično stanje (zlasti ob prisotnosti hiponatremije), jetrna encefalopatija, multipla skleroza, MELAS sindrom. Opisane so bile tudi jatrogene oblike (penicilin itd.).

Mioklonične absence. Povprečna starost ob pojavu epilepsije z miokloničnimi absenci (Tassinarijev sindrom) je 7 let (od 2 do 12,5 let). Nenaden pojav absence spremljajo dvostranski ritmični mioklonični sunki, ki jih opazimo v mišicah ramenskega obroča, rok in nog, obrazne mišice pa so vključene v manjši meri. Gibi se lahko povečajo v intenzivnosti in pridobijo tonični značaj. Kratki sunki in tonične kontrakcije so lahko simetrični ali prevladujejo na eni strani, kar povzroči obračanje glave in trupa. Med napadom sta možna tudi zastoj dihanja in nehoteno uriniranje. Izguba zavesti med absenco je lahko popolna ali delna. Vsaka epizoda mioklonične absence lahko traja od 10 do 60 sekund. Napadi se lahko pojavijo večkrat na dan, pogostejši so v jutranjih urah (v 1-3 urah po prebujanju). V redkih primerih opazimo epizode mioklonične absence. V večini primerov so absence kombinirane z generaliziranimi konvulzivnimi napadi, za katere je običajno značilna nizka pogostost (približno enkrat na mesec ali manj). Pogosto opazimo zmanjšanje inteligence. Odpornost na antikonvulzive je precej značilna. Etiologija ni znana, včasih je opažena genetska predispozicija.

Infantilni spazmi (Westov sindrom) so razvrščeni med starostno odvisne epilepsije. Prvi znaki bolezni se pojavijo pri 4-6 mesecih. Za sindrom so značilni tipični napadi, duševna zaostalost in hipsaritmija na EEG-ju (nepravilna visokonapetostna počasna aktivnost spike-wave), ki je bila osnova Westove triade. Infantilni spazmi so običajno značilni po simetričnih, bilateralnih, nenadnih in kratkih krčenjih tipičnih mišičnih skupin (fleksorskih, ekstenzorskih in mešanih spazmov). Najpogosteje se opazijo fleksorski spazmi, ki se kažejo kot kratek priklon (če so vključene trebušne mišice), pri čemer roke izvajajo addukcijsko ali abdukcijsko gibanje. Napadi upogibanja trupa in addukcije rok spominjajo na orientalski pozdrav in se imenujejo "salaam napadi". Pogostost napadov se zelo razlikuje (v hujših primerih se pojavijo več stokrat na dan). Večina napadov je združenih v skupine, pogosto se pojavijo zjutraj po prebujanju ali ob zaspanju. Med napadom včasih opazimo odstopanje oči in nistagmoidni gibi. Infantilni spazmi so lahko sekundarni (simptomatski), idiopatski in kriptogeni. Sekundarne oblike so opisane pri perinatalnih lezijah, okužbah, možganskih malformacijah, tuberozni sklerozi, poškodbah, prirojenih presnovnih motnjah, degenerativnih boleznih. Infantilne spazme je treba razlikovati od benignih neepileptičnih infantilnih spazmov (benigni mioklonus dojenčkov), slednjega ne spremljajo epileptični izpusti na EEG in v naslednjih letih (do 3 let) samostojno izgine. V prihodnosti se lahko pri 55–60 % otrok z infantilnimi spazmi razvijejo druge vrste napadov (Lennox-Gastautov sindrom).

Lennox-Gastautov sindrom je značilen po tipičnih spremembah EEG-ja [izpraznitve počasnih valov s konicami pri nižji frekvenci (2 Hz) kot pri tipičnih absancah (3 Hz)], duševni zaostalosti in specifičnimi vrstami napadov, vključno z miokloničnimi sunki, atipičnimi absancami in astatičnimi napadi (epileptični padci, akinetični napadi).

Sindrom se običajno začne z nenadnimi padci, napadi postanejo pogostejši, pojavi se status epilepticus, intelektualne funkcije se poslabšajo, možne so osebnostne motnje in kronične psihoze. Približno 70 % otrok s tem sindromom ima tonične napade. So kratki, trajajo nekaj sekund in se kažejo z upogibnimi gibi glave in trupa ali ekstenzijskimi gibi, pa tudi z odklonom oči ali padcem bolnika. Napadi so lahko asimetrični ali pretežno enostranski. Včasih tonični fazi sledi avtomatsko vedenje. Večina toničnih napadov se razvije med spanjem.

Atipične absence opazimo pri približno tretjini bolnikov z Lennox-Gastautovim sindromom. So daljše od tipičnih absenc in jih spremljajo različni motorični pojavi (kimavanje, mioklonus obraza, posturalni pojavi itd.). Poleg atoničnih in toničnih napadov so značilni tudi mioklonični in mioklonično-atonični napadi, ki vodijo tudi do padcev bolnika (epilepsija z mioklonično-astatičnimi napadi). Možne so tudi druge vrste napadov (generalizirani tonično-klonični, klonični; delni napadi so opaženi manj pogosto). Zavest običajno ostane jasna. Etiološko je 70 % primerov Lennox-Gastautovega sindroma povezanih s perinatalnimi poškodbami.

Juvenilna mioklonična epilepsija Janz ("impulzivni petit mal") se začne v drugem desetletju življenja (najpogosteje pri 12-24 letih) in je značilna po miokloničnih napadih, včasih povezanih z generaliziranimi tonično-kloničnimi napadi in/ali absenci. Prevladujejo mioklonični napadi, za katere so značilne nenadne kratke, bilateralno simetrične in sinhrone mišične kontrakcije. Gibi vključujejo predvsem ramena in roke, redkeje mišice trupa in nog. Napadi so izolirani ali združeni v skupine. Bolnik lahko med napadom pade na kolena. Med miokloničnimi napadi ostane zavest nedotaknjena, tudi če se pojavljajo v seriji ali v sliki miokloničnega epileptičnega statusa.

Generalizirani tonično-klonični napadi se običajno pojavijo (v povprečju 3 leta) po pojavu miokloničnih napadov. Običajno se napad začne z miokloničnimi sunki, ki se stopnjujejo v generalizirani mioklonus, ki se nato spremeni v generalizirani tonično-klonični napad. Ta tipična slika se imenuje "mioklonični grand mal", "impulzivni grand mal", "klonično-tonično-klonični napad"). Napadi se pojavijo skoraj izključno po jutranjem prebujanju.

Absence se običajno opazijo v atipični obliki in se pojavijo pri 15–30 % bolnikov v povprečni starosti 11,5 let. Inteligenca običajno ni prizadeta.

Huda mioklonična epilepsija pri dojenčkih se začne v prvem letu življenja. Sprva se pojavijo generalizirani ali enostranski klonični napadi brez prodromalnih simptomov. Mioklonični sunkoviti napadi in parcialni napadi se običajno pojavijo kasneje. Mioklonični napadi se pogosto pojavijo v eni roki ali glavi, nato pa se preoblikujejo v generalizirane; običajno se pojavljajo večkrat na dan. Pojavijo se lahko tudi atipične absence in kompleksni parcialni napadi z atoničnimi ali neželenimi pojavi ali avtomatizmi. Značilna je zamuda v psihomotoričnem razvoju in pojav progresivnega nevrološkega primanjkljaja v obliki ataksije in piramidnega sindroma. Dedna obremenitev epilepsije se odkrije pri 15–25 % bolnikov. MRI ne razkrije specifičnih nepravilnosti.

Zgodnja mioklonična encefalopatija se začne v prvem mesecu življenja. Zanjo je značilen zgodnji pojav delnih miokloničnih epileptičnih sunkov, ki jim sledijo preprosti delni napadi (odklon očesnih zrkel, apneja itd.), nato bolj masiven ali generaliziran mioklonus, tonični krči (pojavijo se kasneje) in druge vrste napadov. Značilni so hipotonija mišic trupa, bilateralni piramidni znaki in morebitna prizadetost perifernih živcev. Psihomotorični razvoj je moten. Otrok bodisi umre v prvih dveh letih življenja bodisi pade v perzistentno vegetativno stanje. Etiologija ni natančno znana.

Benigna mioklonična epilepsija v otroštvu se običajno začne z miokloničnimi sunki pri sicer normalnem otroku, starem med 4 meseci in 3 leti. Pogosteje so prizadeti dečki. Mioklonični sunki so lahko subtilni, vendar sčasoma postanejo očitni. Napadi se postopoma razširijo na trup in okončine, kar povzroči prikimavanje glave in dvigovanje rok na strani ter upogibanje spodnjih okončin. Opazimo lahko odklon oči navzgor, možni pa so tudi nenadni padci. Mioklonični napadi so kratki (1-3 sekunde) in se lahko pojavijo večkrat na dan. Zavest je običajno neokrnjena. Druge vrste napadov so odsotne.

[ 24 ], [ 25 ]

Drugi mioklonični sindromi

Za zaključek opisa mioklonusa je primerno omeniti še nekaj izjemno edinstvenih sindromov, ki so v ruski literaturi redko omenjeni.

Palatinski mioklonus (mioklonus mehkega neba, velopalatinski mioklonus, nistagmus mehkega neba, tremor mehkega neba) je ena od manifestacij mioritmije. Lahko se pojavi ločeno kot ritmični (2-3 na sekundo) krči mehkega neba ali v kombinaciji s podobnim ritmičnim mioklonusom, ki ga skoraj ni mogoče razlikovati od tremorja, v jeziku, spodnji čeljusti, grlu, diafragmi in distalnih delih rok (klasična mioritmija). Mioritmija je ritmični mioklonus, ki se od tremorja (parkinsonovega) razlikuje predvsem po nizki frekvenci (1-3 Hz) in značilni porazdelitvi. Včasih se poleg velopalatinskega mioklonusa opazi tudi vertikalni okularni mioklonus ("nihanje"); ta sindrom se imenuje okulopalatinski mioklonus. Mioritmija med spanjem izgine (včasih so med spanjem opazni patološki gibi). Mioritmija brez palatinskega mioklonusa je redka. Izolirani mioklonus mehkega neba je lahko idiopatski ali simptomatski (tumorji v malem mozgu in ponto-možganskem kotu, možganska kap, encefalomielitis, travma). Idiopatski mioklonus pogosto izgine med spanjem, anestezijo in v komatoznem stanju. Simptomatski mioklonus mehkega neba je v teh stanjih bolj stabilen. Najpogostejši vzroki generalizirane mioritmije so žilne lezije možganskega debla in cerebelarna degeneracija, povezana z alkoholizmom ali malabsorpcijskim sindromom.

Opsoklonus (sindrom plesočih oči) je mioklonična hiperkineza okulomotornih mišic, ki se kaže s hitrimi, sunkovitimi, kaotičnimi, pretežno horizontalnimi gibi zrkla. Opazimo lahko kaotično spreminjanje horizontalnih, vertikalnih, diagonalnih, krožnih in nihalu podobnih gibov z različno frekvenco in amplitudo. Po nekaterih opažanjih opsoklonus vztraja med spanjem in se po prebujanju stopnjuje, pogosto ga zamenjamo za nistagmus, ki se od opsoklonusa razlikuje po prisotnosti dveh faz: počasne in hitre. Opsoklonus kaže na organsko lezijo povezav med malimi možgani in deblom ter ga pogosto spremljajo generalizirani mioklonus, ataksija, intencionalni tremor, hipotonija itd. Glavni etiološki dejavniki so virusni encefalitis, multipla skleroza, tumorji možganskega debla in malih možganov, paraneoplastični sindromi (zlasti pri otrocih), travme, presnovne in toksične encefalopatije (zdravila, toksini, neketotična hiperglikemija).

Negativni mioklonus ("fluttering" tremor, asterixis) je videti kot tremor. Vendar ne temelji na aktivnih mišičnih kontrakcijah, temveč na periodičnih padcih tonusa posturalnih mišic z bioelektrično "tišino" v teh trenutkih. Asterixis je izjemno značilen za metabolno encefalopatijo pri boleznih jeter, ledvic, pljuč itd. V takih primerih je običajno dvostranski. Redko je asterixis lahko znak lokalne možganske poškodbe (krvavitev v talamusu, parietalnem režnju itd.), ki se v takih primerih kaže na eni strani. Asterixis najlažje zaznamo pri iztegovanju rok naprej.

Sindrom prestrašenosti združuje skupino bolezni, za katere je značilna povečana reakcija prestrašenosti (tresenje) kot odziv na nepričakovane zunanje dražljaje (običajno slušne in taktilne).

[ 26 ], [ 27 ]

Psihogeni mioklonus

Za psihogeni mioklonus je značilen akutni začetek, spremenljivost pogostosti, amplitude in porazdelitve mioklonusa. Obstajajo tudi druga odstopanja od tipičnega organskega mioklonusa (na primer odsotnost padcev in poškodb kljub izraziti nestabilnosti in nihanju telesa itd.), spontane remisije, zmanjšanje hiperkineze ob motnji pozornosti, povečanje in zmanjšanje hiperkineze pod vplivom sugestije, psihoterapije ali kot odziv na uvedbo placeba, prisotnost drugih psihogenih motoričnih, duševnih motenj.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnoza in zdravljenje mioklonusa

Diagnoza je klinična. Zdravljenje se začne s korekcijo osnovnih presnovnih nepravilnosti. Pogosto se predpiše klonazepam 0,5–2 mg peroralno 3-krat na dan. Učinkovit je lahko valproat 250–500 mg peroralno 2-krat na dan; včasih so v pomoč tudi drugi antikonvulzivi. Številne oblike mioklonusa se odzivajo na predhodnik serotonina 5-hidroksitriptofan (začetni odmerek 25 mg peroralno 4-krat na dan, nato se poveča na 150–250 mg peroralno 4-krat na dan) z zaviralcem dekarboksilaze karbidopo (peroralno 50 mg zjutraj in 25 mg opoldne ali 50 mg zvečer in 25 mg pred spanjem).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]