Mitralna zaklopka

Mitralna zaklopka je anatomska in funkcionalna struktura srca lijakaste oblike, ki jo sestavljajo vlaknasti obroč, konice z akordi in papilarne mišice, funkcionalno povezane s sosednjimi deli levega atrija in prekata.

Vlaknasti obroč mitralne zaklopke tvorita levi in desni vlaknasti trikotnik ter vlaknasti prameni (veje), ki se raztezajo iz njiju. Medialni (sprednji) veji, povezani med seboj, tvorita tako imenovani mitralno-aortni stik ali subaortno zaveso, ki ločuje vhodno in izhodno odprtino levega prekata. Lateralni (posteriorni) prameni obeh vlaknastih trikotnikov tvorijo zadnji "polkrog" levega vlaknastega obroča, ki je pogosto stanjšan in slabo definiran v svoji zadnji tretjini. Vlaknasti obroč, ki ga ima mitralna zaklopka, je del vlaknastega ogrodja srca.

Glavni kočnici, ki tvorita mitralno zaklopko, sta sprednja (aortna ali septalna) in posteriorna (muralna). Linija pritrditve sprednje kočnice zavzema manj kot polovico oboda vlaknatega obroča. Večino njenega oboda zaseda zadnja kočnica. Sprednja kočnica, kvadratne ali trikotne oblike, ima večjo površino kot zadnja kočnica. Široka in gibljiva sprednja kočnica igra glavno vlogo pri zapiralni funkciji mitralne zaklopke, medtem ko ima zadnja kočnica pretežno podporno funkcijo. Število kočnic se razlikuje: dve kočnici pri 62 % ljudi, tri pri 19 %, štiri pri 11 % in pet pri 8 %. Območja, kjer se kočnice med seboj povezujejo, se imenujejo komisure. Obstajajo anterolateralne in posteromedialne komisure. Komisure se običajno nahajajo na razdalji 3–8 mm od vlaknatega obroča, ki tvori mitralno zaklopko. Intraatrijalna topografska znamenitost za desni vlaknasti trikotnik je posterointernalna komisura mitralne zaklopke in obratno, za določitev patološko spremenjene komisure se vodijo po vdolbini na steni levega atrija na tem območju. Anterolateralna komisura mitralne zaklopke ustreza območju levega vlaknastega trikotnika, kjer cirkumfleksna arterija poteka precej blizu. Akorde povezujejo konice s papilarnimi mišicami, njihovo število pa lahko doseže več deset. Iz sprednjih papilarnih mišic se razteza od 5 do 20 akordov, iz zadnjih papilarnih mišic pa od 5 do 30. Obstajajo akordi 1. (robnega), 2. (podpornega ali ventrikularnega) in 3. (obročastega ali bazalnega) reda, ki so pritrjene na prosti rob, ventrikularno površino in dno konic. Marginalni akordi se lahko razdelijo na več končnih vej. Poleg tega ločimo komisuralne (pahljačaste) akorde, ki so majhni obrobni akordi (do 5-7) in se raztezajo iz ene osrednje komisuralne akorde. Pahljačaste akorde so pritrjene na prosti rob komisuralnega segmenta vsake zaklopke. Ločimo tudi parakomisuralne in paramedialne akorde, ki so pod kotom pritrjene na ustrezno polovico sprednje zaklopke. Najmočnejše akorde 2. reda so običajno pritrjene na meji med hrapavo in brez akordov osrednjo cono sprednje zaklopke. Na zadnji zaklopki se poleg akordov 1. in 2. reda nahajajo še bazalne in mišične akorde, ki se raztezajo neposredno iz stene levega prekata.

Tetivne strune obeh konic izvirajo iz dveh skupin papilarnih mišic - sprednje (anterolateralne) in zadnje (posteromedialne). Število papilarnih mišic v levem prekatu se giblje od 2 do 6. V tem primeru strune izvirajo iz vsake skupine mišic tako do sprednje kot do zadnje konice. Obe mišici sta nameščeni pravokotno na ravnino tvorbe, kot je mitralna zaklopka, in se začneta blizu meje med apikalno in srednjo tretjino proste stene levega prekata. Sprednja papilarna mišica izvira iz sprednje stene prekata, zadnja mišica pa iz njegove zadnje stene blizu stičišča z interventrikularnim septumom. Desna in leva papilarna mišica se s krvjo oskrbujeta predvsem iz septalnih vej desne oziroma leve koronarne arterije.

Mitralna zaklopka se zapira in odpira z aktivnim gibanjem, pri katerem hkrati sodeluje večina komponent mitralnega aparata. Zapiranje mitralne zaklopke se začne v diastoli (zgodnja diastolična faza zapiranja uspusov) med hitrim polnjenjem prekata.

Vrtinci, ki nastanejo za zaklopkami, zagotavljajo njihovo konvergenco v diastoli. Krčenje atrijev poveča učinek prekrivanja zaklopk zaradi njihove napetosti s strani atrijskih mišičnih snopov.

Na začetku sistole se zaradi krčenja levega prekata in pojava povratnega gradienta na zaklopki zaprejo štrcelji, ki tvorijo mitralno zaklopko, s svojimi prostimi robovi. Zadnja štrcelja se zaradi zoženja odprtine (za 20–40 %) vzdolž muralnega dela vlaknatega obroča premakne naprej proti septalni štrcelji. Več kot polovica zoženja vlaknatega obroča se pojavi med atrijsko sistolo, preostalo zoženje pa je posledica krčenja bazalnih segmentov miokarda levega prekata. V tem primeru se zmanjšata anteroposteriorna (za 6 %) in mediolateralna (za 13 %) velikost mitralne odprtine, poveča se cona koaptacije štrcelj in poveča se zanesljivost zapiranja zaklopke. Velikost sprednjega segmenta vlaknatega obroča, ki tvori mitralno zaklopko, ostane med srčnim ciklom skoraj nespremenjena. Na krčenje vlaknatega obroča lahko vplivajo razširitev levih srčnih prekatov, zmanjšana kontraktilnost njihovega miokarda ter motnje ritma in prevodnosti. Med zgodnjo iztisno fazo, ko se tlak v levem prekatu hitro poveča, izometrična kontrakcija papilarnih mišic vzdržuje zaprtje lističev. Med pozno iztisno fazo skrajšanje papilarnih mišic (v povprečju za 34 %) pomaga preprečiti prolaps lističev v levi atrij, saj se razdalja med mitralno zaklopko in vrhom srca zmanjšuje.

V fazi iztisovanja podporne tetive in vlaknasti obroč stabilizirajo mitralno zaklopko v eni ravnini, glavna obremenitev pa pade na hrapavo območje koaptacije kočnic. Vendar pa je pritisk na območje koaptacije obeh zaprtih kočnic uravnotežen, kar verjetno zagotavlja nastanek zmerne obremenitve vzdolž hrapavega roba. Sprednja kočnica, ki tvori mitralno zaklopko, se na aortno korenino prilega pod kotom 90°, kar zagotavlja njen položaj v sistoli vzporedno s pretokom krvi in s tem zmanjšuje obremenitev nanjo.

Mitralna zaklopka se odpre ne le pod vplivom hemodinamskih mehanizmov, temveč tudi z aktivnim sodelovanjem vseh struktur mitralnega aparata. Zaklopka se odpre v fazi izovolumske relaksacije levega prekata zaradi povečanja razdalje med njegovim vrhom in bazo (s spremembo oblike levega prekata), pa tudi zaradi nadaljnjega krčenja papilarnih mišic. To prispeva k zgodnjemu razhajanju skodel. V diastoli neoviran prehod krvi iz atrija v prekat olajša ekscentrična ekspanzija zadnjega dela vlaknatega obroča in ustrezen premik muralne skodele.