Erythema multiforme exudative: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Multiformni eksudativni eritem je akutna, pogosto ponavljajoča se bolezen kože in sluznic infekcijsko-alergijske geneze, polietiološka bolezen, predvsem toksično-alergijske geneze, ki se najpogosteje razvije pod vplivom okužb, zlasti virusnih, in učinkov zdravil. To bolezen je prvi opisal Hebra leta 1880.

Vzroki eksudativni multiformni eritem

Vzroki in patogeneza multiformnega eksudativnega eritema ostajajo nejasni. Vendar pa mnogi znanstveniki menijo, da ima bolezen toksično-alergijsko genezo. Bolezen velja za hipererično reakcijo, usmerjeno na keratinocite. V krvnem serumu bolnikov so odkriti imunski kompleksi v krvnem obtoku, v krvnih žilah dermisa pa je opaženo odlaganje komponent komplementa IgM in C3. Sprožilni dejavniki so lahko virusne in bakterijske okužbe, zdravila. Opažena je bila povezava z rikeciozo. Obstajata dve obliki bolezni: idiopatska z neznano etiologijo in sekundarna z ugotovljenim etiološkim dejavnikom.

Patogeneza

Histopatologija eksudativnega multiformnega eritema. Histopatološka slika je odvisna od klinične narave izpuščaja. Pri makulopapularni obliki opazimo spongiozo in znotrajcelični edem v epidermisu. V dermisu opazimo edem papilarne plasti in perivaskularni infiltrat. Infiltrat sestavljajo limfociti in nekaj polimorfonuklearnih levkocitov, včasih eozinofilci. Pri buloznih izpuščajih so mehurji lokalizirani pod epidermiso in le pri starih izpuščajih jih je včasih mogoče zaznati intraepidermalno. Akantoliza je vedno odsotna. Včasih so vidni eritrocitni ekstravazati brez znakov vaskulitisa.

Patomorfologija eksudativnega multiformnega eritema. Značilne spremembe v epidermisu in dermisu, v nekaterih primerih pa se pretežno spreminja epidermis, v drugih - dermis. V zvezi s tem ločimo tri vrste lezij: dermalne, mešane dermo-epidermalne in epidermalne.

Pri dermalnem tipu opazimo infiltracijo dermisa različne intenzivnosti, ki včasih zaseda skoraj celotno debelino. Infiltrati so sestavljeni iz limfocitov, nevtrofilcev in eozinofilcev, granulocitov. Pri izrazitem edemu papilarne plasti dermisa se lahko tvorijo mehurji, katerih pokrov je epidermis skupaj z bazalno membrano.

Za dermo-epidermalni tip je značilna prisotnost mononuklearnega infiltrata, ki se nahaja ne le perivaskularno, temveč tudi v bližini dermo-epidermalnega stičišča. V bazalnih celicah opazimo hidropično distrofijo, v spinastih celicah pa nekrobiotične spremembe. Na nekaterih območjih infiltrirane celice prodrejo v epidermis in lahko zaradi spongioze tvorijo intraepidermalne vezikle. Hidropična distrofija bazalnih celic v kombinaciji z izrazitim edemom papilarne plasti dermisa lahko povzroči nastanek subepidermalnih veziklov. Ta tip pogosto povzroča ekstravazate eritrocitov.

Pri epidermalnem tipu je v dermisu opaziti le šibko infiltracijo, predvsem okoli površinskih žil. Že v zgodnjih fazah epidermis vsebuje skupine epitelijskih celic z nekrotičnimi pojavi, ki se nato lizirajo, združijo v trdno homogeno maso in se ločijo s tvorbo subepidermalnega mehurja. Ta slika je podobna sliki pri toksični epidermalni nekrolizi (Lyellov sindrom). Včasih se v površinskih delih epidermisa opazijo nekrobiotične spremembe, ki skupaj z edemom vodijo do nastanka subkeratinoznih mehurjev s poznejšo zavrnitvijo njegovih zgornjih delov. V teh primerih je težko ločiti eksudativni multiformni eritem od herpetiformnega dermatitisa in buloznega pemfigoida.

Histogeneza eksudativnega multiformnega eritema. Osnovni mehanizem razvoja bolezni je najverjetneje imunski. Neposredna imunofluorescenčna mikroskopija pri bolnikih razkriva visok titer medceličnih protiteles v krvnem obtoku, vendar so rezultati neposredne imunofluorescenčne mikroskopije prizadetega tkiva negativni. Ta protitelesa so sposobna fiksirati komplement, za razliko od protiteles v pemfigusu. Znanstveniki so ugotovili povečanje števila limfokinov, makrofagnega faktorja, kar kaže na celični imunski odziv. V celičnem infiltratu v dermisu so odkriti pretežno limfociti T-pomožni (CD4+), v epidermisu pa pretežno citotoksični limfociti T (CD8+). V patogenezo so vključeni tudi imunski kompleksi, ki se kaže predvsem v poškodbi sten krvnih žil v koži. Zato se domneva, da se razvije kombinirana imunska reakcija, vključno s preobčutljivostno reakcijo zapoznelega tipa (tip IV) in alergijsko reakcijo imunskih kompleksov (tip III). Ugotovljena je bila povezava bolezni z antigenom HLA-DQB1.

Simptomi eksudativni multiformni eritem

Klinično se kaže z majhnimi eritematoznimi edematoznimi pikami, makulopapularnimi izpuščaji z ekscentrično rastjo z nastankom dvokonturnih elementov zaradi svetlejšega perifernega in cianotičnega osrednjega dela. Pojavijo se lahko obročaste, kokardaste figure, vezikli in v nekaterih primerih mehurji s prozorno ali hemoragično vsebino, vegetacije. Prednostna lokalizacija so ekstenzorne površine, zlasti zgornjih okončin. Izpuščaji se pogosto pojavljajo na sluznicah, kar je bolj značilno za bulozno obliko eksudativnega multiformnega eritema. Najhujša klinična različica bulozne oblike bolezni je Stevens-Johnsonov sindrom, ki se pojavi z visoko vročino, bolečinami v sklepih. Lahko se pojavijo znaki miokardne distrofije in poškodbe drugih notranjih organov (hepatitis, bronhitis itd.). Obstaja izrazita nagnjenost k ponovitvi multiformnega eritema, zlasti spomladi in jeseni.

V klinični praksi ločimo dve obliki multiformnega eksudativnega eritema - idiopatsko (klasično) in simptomatsko. Pri idiopatski obliki je etiološki dejavnik običajno nemogoče ugotoviti. Pri simptomatski obliki je določen dejavnik, ki povzroča izpuščaj, znan.

Idiopatska (klasična) oblika se običajno začne s prodromalnimi simptomi (slabo počutje, glavoboli, vročina). Po 2-3 dneh se akutno pojavijo simetrično razporejene omejene lise ali sploščene edematozne papule okrogle ali ovalne oblike, velikosti 3-15 mm, rožnato-rdeče ali svetlo rdeče barve, ki se na obrobju povečajo. Periferni greben dobi cianotičen odtenek, osrednji del pa se pogrezne. V središču posameznih izpuščajev se oblikujejo novi papularni elementi z natanko enakim razvojnim ciklom. Na površini elementov ali na nespremenjeni koži se pojavijo različno veliki vezikli, vezikli s serozno ali hemoragično vsebino, obdani z ozkim vnetnim robom ("simptom ptičjega očesa"). Čez nekaj časa se mehurji umirijo in njihov rob postane cianotičen. Na takih območjih se oblikujejo koncentrične figure - herpes iris. Njihova gosta ovojnica se odpre in nastanejo erozije, ki se hitro prekrijejo z umazanimi, krvavimi skorjami.

Prednostna lokalizacija elementov so ekstenzorne površine zgornjih okončin, predvsem podlakti in roke, lahko pa se nahajajo tudi na drugih področjih - obrazu, vratu, goleni in zadnji strani stopal.

Lezije sluznice in ustnic se pojavijo pri približno 30 % bolnikov. Sprva se pojavita oteklina in hiperemija, po 1-2 dneh pa se pojavijo mehurji ali mehurčki. Hitro se odprejo in razkrijejo krvaveče svetlo rdeče erozije, ob robovih katerih visijo ostanki pnevmatik. Ustnice nabreknejo, njihov rdeči rob je prekrit s krvavimi in umazanimi skorjami ter bolj ali manj globokimi razpokami. Zaradi hude bolečine je lahko prehranjevanje zelo oteženo. Izid je v večini primerov ugoden, bolezen običajno traja 15-20 dni in izgine brez sledu, redko pa na mestih izpuščajev ostane rahla pigmentacija še nekaj časa. Včasih se proces lahko preoblikuje v Stevens-Johnsonov sindrom. Za idiopatsko obliko je značilna sezonskost bolezni (v spomladanskih in jesenskih mesecih) in recidivi.

V simptomatski obliki se pojavijo izpuščaji, podobni klasičnemu eksudativnemu eritemu. Za razliko od klasičnega tipa je pojav bolezni povezan z vnosom določenega sredstva, ni sezonskosti in proces je bolj razširjen. Poleg tega je koža obraza in telesa prizadeta v nič manjši meri, cianotični odtenek izpuščaja ni tako izrazit, obročasti in "mavrični" (šarenica) izpuščaji itd. so lahko odsotni.

Z zdravili povzročen multiformni eksudativni eritem je večinoma fiksne narave. Od morfoloških elementov prevladujejo mehurji, zlasti kadar je proces lokaliziran v ustni votlini in na genitalijah.

Glede na klinično sliko izpuščaja ločimo makularno, papulozno, makulopapulozno, vezikularno, bulozno ali vezikulobulozno obliko eksudativnega eritema.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje fiksni sulfanilamidni eritem, diseminirani eritematozni lupus, nodozni eritem, bulozni pemfigoid, pemfigus, urtikarijo in alergijski vaskulitis.

Zdravljenje eksudativni multiformni eritem

Pri pikastih, papularnih in blagih buloznih oblikah se izvaja simptomatsko zdravljenje - hiposenzibilizacija (kalcijevi pripravki, natrijev tiosulfat), antihistaminiki in zunanje - anilinska barvila, kortikosteroidi. V hujših primerih se kortikosteroidi predpisujejo peroralno (50-60 mg/dan) ali v obliki injekcij, ob prisotnosti sekundarne okužbe - antibiotiki, pri herpesni okužbi - protivirusna zdravila (aciklovir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]