Multipla skleroza: zdravljenje in prognoza

Za zdravljenje multiple skleroze se uporabljajo zdravila z protivnetnim in imunosupresivnim delovanjem. Cilj imunoterapije za multiplo sklerozo je izboljšati rezultate eksacerbacij, zmanjšuje tveganje ponavljajočih se eksacerbacij, preprečevanje ali upočasnitev napredovanja bolezni. Glukokortikoidi in adrenokortikotropni hormonski pripravki imajo najdaljšo zgodovino uporabe in najbolj pogosto uporabljajo pri zdravljenju multiple skleroze. Trenutno je prednost intravensko metilprednizolon v visokih odmerkih, ki se pri poslabšanju pospeši okrevanje in izboljša funkcionalno stanje v kratkem času. Vendar niti tehnika niti dolgotrajna uporaba glukokortikoidov v ne izboljša funkcionalno stanje na dolgi rok, čeprav je nastala zelo majhen delež bolnikov z steroidov odvisnosti, in ko poskušate preklicati glukokortikoidi pojavi poslabšanje multiple skleroze.

• Zdravljenje poslabšanj multiple skleroze
• Interferoni in multiple skleroze
• Simptomatsko zdravljenje multiple skleroze

Razširjeni obseg invalidnosti Kurtzke (Kurtzke Extended Status Disability Status - EDSS)

• 0 - normalni nevrološki status
• 1-2,5 - minimalna napaka v enem ali več funkcionalnih sistemih (npr. Piramidni, prsni, senzorični, možganski / psihični, možganski, črevesni in urinarni, vidni, drugi)
• 3-4.5 - zmerna ali huda okvara v enem ali več funkcionalnih sistemih, vendar je zmožna samoprijevanja vsaj v 300 m
• 5-5,5 - izrazita okvara v enem ali več funkcionalnih sistemih; Lahko se premika brez dodatne podpore v najmanj 100 m.
• 6 - potrebna je enostranska podpora (npr. Štedilnik ali palica za hojo najmanj 100 m)
• 6.5 - potrebna je dvostranska podpora (na primer sprehajalka, dva boksa ali dve sprehajalni palici v najmanj 20 m)
• 7-7,5 - privezan na invalidski voziček
• 8-8,5 - bedridden
• 10 - smrt zaradi multiple skleroze

V zadnjih letih se je pojavilo novo imunomodulacijsko sredstvo za zdravljenje multiple skleroze. Neselektivni agenti vključujejo protivirusni citokin INFBb. Trenutno sta za uporabo pri multiple sklerozi - INFB1b in INFB1a dovoljena 2 zdravila INFB. Bolj specifičen pristop k zdravljenju multiple skleroze temelji na uporabi glatiramer acetata.

Ugotavljanje učinkovitosti zdravil pri multipli sklerozi, ki temelji predvsem na nevroloških podatkov pregledu varnostno možganskega slikanja količinsko oceno zneska žarišč in njihove dejavnosti. Za oceno funkcionalno okvaro je najbolj pogosto uporablja funkcionalno stanje Lestvica Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Status Sca1e - FSS) in razširitev obsega kršitev življenjskega Kurtzke (Kurtzke razširjeno Disabi1ity Status Sca1e - EDSS), se je začel pred več kot 30 leti. Obe lestvici se ocenita glede na stanje nevroloških funkcij, ki so najpogosteje povezane z multiplo sklerozo

[1], [2], [3], [4]

Problemi zdravljenja multiple skleroze

Zgodnja terapija

Trenutno so ta zdravila običajno predpisana za bolnike s klinično zanesljivo multiplo sklerozo, ki ima znake aktivnega procesa. Hkrati se ne uporabljajo v primerih verjetne multiple skleroze, ko je bolnik imel samo eno poslabšanje. Vendar pa ni soglasja o tem, kdaj naj začnemo dolgoročno zdravljenje. Študija je bila zaključena, ki kaže, da je čimprejšnja uporaba INFB1a po prvem napadu demielinizirajoče bolezni omogočila odlaganje razvoja drugega napada in posledično klinično pomembne multiple skleroze. Zdaj so stroški zdravljenja visoki (okoli 10 000 USD na leto), vendar je mogoče izravnati s stroški zdravljenja poslabšanj ali zapletov bolezni ter ohranjanja ekonomske produktivnosti bolnika.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kombinacijska terapija

Drug problem, ki se intenzivno proučuje, je možnost združevanja zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. Na primer, kombinacija vitro glatiramer acetata in INFbeta1b delujejo aditiven učinek, kar zmanjša proliferacijo infu aktivirane MBP-reaktivni celic, pridobljenih iz zdravih prostovoljcih. Do sedaj ni podatkov o uporabi kombinacije glatiramer acetata in INFBb v kliničnih okoljih. V nekaterih centrih pri bolnikih s progresivno skleroze preizkušeni metodi multiple zdravljenja, ki obsega dajanje bolusa metilprednizolon in ciklofosfamid kot indukcijsko terapijo po vzdrževalna terapija INFb za stabilizacijo bolnikov. Trenutno je treba vsa poročila o ugodnem učinku kombiniranega zdravljenja je treba upoštevati predhodne, saj je učinkovitost in varnost teh metod ni bila raziskana v ustreznih kontroliranih kliničnih preskušanjih.

[10], [11], [12],

Nove strategije za zdravljenje multiple skleroze

Obstajajo številne druge možne smeri imunoterapije, ki bi lahko imeli koristen učinek pri multipli sklerozi. V prihodnosti se bo ta verjetnost razširila, saj se poglobi znanje o imunopatogenezi bolezni. Nekateri pripravki so predklinični preskusi (npr transformirana rastni faktor, P, cepivo T-celic, protitelesa proti A4 integrin, inhibitorji fosfodiesteraze, anti-CD4 protitelesa, peptidi, antagonisti T-celice). Včasih se rezultati teh študij razlikujejo od pričakovanj, ki odražajo nepopolno razumevanje patogeneze multiple skleroze. Na primer, protitelesa za zdravljenje TNF pri dveh bolnikih s hitro progresivno multiplo sklerozo ni imela vpliva na klinično stanje, ampak povzročil prehodno povečanje števila aktiven, akumuliranje kontrastnih lezij na MPT.

Prognoza multiple skleroze

Raziskava 1099 bolnikov je opozorila, da je 51% zadržalo sposobnost samostojnega gibanja. V tej študiji je 66% bolnikov imelo recidivno potek na začetku bolezni, medtem ko je 34% imelo tendenco napredka. Pogostost preoblikovanja remitirnega toka v drugo napredovanje v prvih 5 letih po diagnozi je bila 12%. V 10 letih so to preobčutljivost opazili pri 41% bolnikov, pri 25 letih - pri 66% bolnikov.

V drugih študijah je prišlo do trenda k stalnemu, čeprav počasnemu napredovanju, pri čemer se je delež bolnikov z blago boleznijo sčasoma zmanjševal. V študiji Weinshenker et a1. (1989) je bilo ugotovljeno, da je povprečje za skupino od diagnoze do gibanja bolnikov nemogoča brez neke zunanje pomoči, deluje že 15 let, vendar je pri bolnikih s progresivnim potekom obdobja znašala v povprečju 4,5 let. Podobni podatki so bili pridobljeni z opazovanjem 308 bolnikov s ponovno boleznijo v 25 letih. Ugotovljeno je bilo v obeh raziskavah, ki so ženski in zgodnji začetek ugodne prognostične funkcije, kot tudi nastop s senzoričnimi motnjami (vključno optični nevritis), nato pa popolno redukcijo, redke poslabšanju v prvih letih bolezni, minimalne mejne funkcije po prvih 5 leta bolezni.

Biološki dejavniki, ki vnaprej določajo spremenljivost nastopa bolezni in preoblikovanje remitirnega toka v progresivno, so v središču znanstvenih raziskav. Njihovo odkrivanje bo omogočilo bolj racionalno načrtovanje zdravljenja pri določenih bolnikih.

MRI študije. Študija MRI v dinamiki omogoča poglobitev razumevanja patogeneze multiple skleroze in poteka bolezni. Čeprav študije v prečnem odnosu med obsegom lezij, merjeno z MRI, in stopnja funkcionalnih motenj je spremenljiva, na bodoči povečanje obolelem tkivu in s hkratnim porastom funkcionalne napake. Poleg tega je bilo ugotovljeno razmerje med klinično dejavnostjo bolezni in pojavom novih aktivnih žarišč, ki jih proizvaja kontrastni gadolinij na T1-uteženih slikah. Velikost fokov se običajno poveča v 2 do 4 tednih, nato pa se zmanjša v obdobju 6 tednov. Klinični pomen ima žarišča, ki so hiperintenzivna na T2-ponderiranih slikah in hipo intenzivna na T1-uteženih slikah. Te žarišča ustrezajo območjem glioze, hujša demielinizacija ali večja aksonska degeneracija.

Študija MRI pri dinamiki pri bolnikih s prenosljivim tokom kaže na nove aktivne žarnice iz meseca v mesec in povečanje celotnega volumna prizadete bele snovi sčasoma, tudi če ni kliničnih znakov napredovanja. Menimo, da je preoblikovanje remitirnega toka v sekundarni progresiv povezan s kopičenjem podobnih žarišč demyelinacije.

Drug pomemben indikator je stopnja vključenosti hrbtenjače. Pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače je stopnja funkcionalne okvare višja. Pri študiji MRI pri dinamiki pri bolnikih z retightentnim in sekundarnim progresivnim potekom je opaziti primerljivo stopnjo povečanja obsega lezije. Ob istem času, s pretežno progresivnim potekom, je obseg poškodb možganskega tkiva običajno nižji kot pri sekundarnem progresivnem poteku, pri čemer so žarišča manj kontrastirana z gadolinijem.