Multipla skleroza - zdravljenje in prognoza

Multipla skleroza se zdravi z zdravili s protivnetnim in imunosupresivnim učinkom. Cilj imunoterapije pri multipli sklerozi je izboljšati izid poslabšanj, zmanjšati tveganje za ponavljajoča se poslabšanja ter preprečiti ali upočasniti napredovanje bolezni. Glukokortikoidi in zdravila, ki vsebujejo adrenokortikotropni hormon, imajo najdaljšo zgodovino uporabe in se najpogosteje uporabljajo pri zdravljenju multiple skleroze. Trenutno se daje prednost intravenskemu dajanju visokih odmerkov metilprednizolona, ki pospeši okrevanje med poslabšanjem in kratkoročno izboljša funkcionalno stanje. Vendar pa niti ta metoda niti dolgotrajna peroralna uporaba glukokortikoidov dolgoročno ne izboljšata funkcionalnega stanja, čeprav zelo majhen delež bolnikov razvije odvisnost od steroidov, poskus prekinitve jemanja glukokortikoidov pa povzroči poslabšanje multiple skleroze.

• Zdravljenje poslabšanj multiple skleroze
• Interferoni in multipla skleroza
• Simptomatsko zdravljenje multiple skleroze

Kurtzkejeva razširjena lestvica invalidnosti (EDSS)

• 0 - normalen nevrološki status
• 1–2,5 – minimalna okvara v enem ali več funkcionalnih sistemih (npr. piramidnem, možganskem deblu, senzoričnem, možganskem/mentalnem, cerebelarnem, črevesnem in sečnem, vidnem, drugih)
• 3–4,5 – zmerna ali huda okvara enega ali več funkcionalnih sistemov, vendar zmožnost samostojnega gibanja vsaj v razdalji 300 m
• 5-5,5 - izrazita okvara v enem ali več funkcionalnih sistemih; sposoben premikanja brez dodatne podpore v razdalji vsaj 100 m.
• 6 - potrebna je enostranska opora (npr. bergla ali palica za hojo vsaj 100 m)
• 6,5 - potrebuje obojestransko oporo (npr. hoduljico, dve bergli ali dve palici za hojo vsaj 20 m)
• 7–7,5 – priklenjen na invalidski voziček
• 8–8,5 – priklenjen na posteljo
• 10 - smrt zaradi multiple skleroze

V zadnjih letih so se pojavila nova imunomodulatorna sredstva za zdravljenje multiple skleroze. Med neselektivna sredstva spada protivirusni citokin INFb. Trenutno sta za uporabo pri multipli sklerozi odobreni dve zdravili z INFb – INFb1b in INFb1a. Bolj specifičen pristop k zdravljenju multiple skleroze temelji na uporabi glatiramer acetata.

Določanje učinkovitosti zdravil pri multipli sklerozi temelji predvsem na podatkih nevrološkega pregleda, ki jih podpira kvantitativna ocena števila lezij in njihove aktivnosti s pomočjo nevroslikovnih preiskav. Za oceno funkcionalne okvare se najpogosteje uporabljata Kurtzkejeva lestvica funkcionalnega stanja (FSS) in Kurtzkejeva lestvica razširjenega stanja invalidnosti (EDSS), ustvarjeni pred več kot 30 leti. Obe lestvici ocenjujeta stanje nevroloških funkcij, ki jih multipla skleroza najpogosteje prizadene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Težave pri zdravljenju multiple skleroze

Zgodnja terapija

Trenutno se ta zdravila običajno predpisujejo bolnikom s klinično pomembno multiplo sklerozo, ki ima znake aktivnega procesa. Hkrati se ne uporabljajo pri verjetni multipli sklerozi, ko je imel bolnik le eno poslabšanje. Vendar ni soglasja o tem, kdaj začeti z dolgotrajnim zdravljenjem. Zaključena je bila študija, ki kaže, da zgodnja uporaba INFb1a po prvem napadu demielinizirajoče bolezni omogoča odložitev razvoja drugega napada in s tem klinično pomembne multiple skleroze. Trenutno so stroški zdravljenja visoki (približno 10.000 USD na leto), vendar jih potencialno uravnotežijo stroški zdravljenja poslabšanj ali zapletov bolezni ter ohranjanje ekonomske produktivnosti bolnika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinirana terapija

Drugo vprašanje, ki se vse bolj raziskuje, je možnost kombiniranja zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. Na primer, in vitro kombinacije glatiramer acetata in INFbeta1b so imele aditiven učinek, saj so zmanjšale proliferacijo celic, reaktivnih na OMP, aktiviranih z INFγ, pridobljenih od zdravih prostovoljcev. Do danes ni podatkov o uporabi kombinacije glatiramer acetata in INFβ v kliničnih okoljih. V nekaterih centrih so pri bolnikih s progresivno multiplo sklerozo preizkusili metodo zdravljenja, ki vključuje bolusno dajanje ciklofosfamida in metilprednizolona kot indukcijsko terapijo, ki ji sledi vzdrževalno zdravljenje z INFβ za stabilizacijo bolnikovega stanja. Trenutno je treba vsa poročila o koristnem učinku kombinirane terapije obravnavati predhodno, saj učinkovitost in varnost takšnih metod nista bili preučeni v ustreznih kontroliranih kliničnih preskušanjih.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nove strategije za zdravljenje multiple skleroze

Obstaja še vrsta drugih potencialnih imunoterapij, ki bi lahko imele koristen učinek pri multipli sklerozi. Ta obseg se bo v prihodnosti verjetno razširil, ko se bo naše razumevanje imunopatogeneze bolezni izboljšalo. Več učinkovin je bilo vključenih v predhodna klinična preskušanja (npr. transformirani rastni faktor β, cepivo proti T-celicam, protitelesa proti integrinu α4, zaviralci fosfodiesteraze, protitelesa proti CD4, peptidi antagonisti T-celic). Včasih so rezultati teh študij v nasprotju s pričakovanji, kar odraža naše nepopolno razumevanje patogeneze multiple skleroze. Na primer, zdravljenje s protitelesi proti TNF pri dveh bolnikih s hitro napredujočo multiplo sklerozo ni vplivalo na klinično stanje, je pa povzročilo prehodno povečanje števila aktivnih lezij, ki krepijo kontrast, na MRI.

Prognoza multiple skleroze

V študiji s 1099 bolniki je bilo ugotovljeno, da jih je 51 % ohranilo sposobnost samostojnega gibanja. V tej študiji je imelo 66 % bolnikov na začetku bolezni remitenten potek, medtem ko jih je 34 % imelo nagnjenost k napredovanju. Pogostost transformacije remitentnega poteka v sekundarno progresivni potek v prvih 5 letih po diagnozi je bila 12 %. V 10 letih je bila takšna transformacija opažena pri 41 % bolnikov, v 25 letih pa pri 66 % bolnikov.

Druge študije so opazile tendenco k stalnemu, čeprav počasnemu napredovanju, pri čemer se delež bolnikov z blago boleznijo sčasoma zmanjšuje. V študiji Weinshenkerja in sodelavcev (1989) je bilo ugotovljeno, da od diagnoze do trenutka, ko bolnik postane nemogoč brez pomoči, mine povprečno 15 let, pri bolnikih s progresivnim potekom pa je to obdobje v povprečju znašalo 4,5 leta. Podobni podatki so bili pridobljeni pri 25-letnem spremljanju 308 bolnikov z remisijo bolezni. Obe študiji sta ugotovili, da sta ženski spol in zgodnji začetek bolezni ugodna prognostična znaka, prav tako pa tudi začetek bolezni s senzoričnimi motnjami (vključno z optičnim nevritisom), ki jim sledi popolno okrevanje, redkost poslabšanj v prvih letih bolezni in minimalna omejitev funkcij po prvih 5 letih bolezni.

Biološki dejavniki, ki določajo variabilnost starosti ob nastopu bolezni in preobrazbo remisivnega poteka v progresivnega, so v središču znanstvenih raziskav. Njihova identifikacija bo omogočila racionalnejše načrtovanje zdravljenja za specifične bolnike.

Študije z magnetno resonanco (MRI). Dinamične študije z magnetno resonanco (MRI) omogočajo vpogled v patogenezo multiple skleroze in potek bolezni. Čeprav je razmerje med volumnom lezij, izmerjenih z MRI, in stopnjo funkcionalne okvare v presečnih študijah spremenljivo, v prospektivnih študijah povečanje volumna prizadetega tkiva spremlja povečanje funkcionalne okvare. Poleg tega je bila ugotovljena povezava med klinično aktivnostjo bolezni in pojavom novih aktivnih lezij, ki jih na T1-uteženih slikah zaznamo z gadolinijevim kontrastom. Velikost lezij se običajno poveča v 2–4 tednih in nato v 6 tednih zmanjša. Lezije, ki so hkrati hiperintenzivne na T2-uteženih slikah in hipointenzivne na T1-uteženih slikah, so klinično pomembne. Te lezije ustrezajo področjem glioze, hujše demieelinizacije ali hujše aksonske degeneracije.

Dinamične MRI preiskave pri bolnikih z remitentnim potekom bolezni razkrivajo nova aktivna žarišča iz meseca v mesec in povečanje celotnega volumna prizadete bele snovi sčasoma, tudi brez kliničnih znakov napredovanja bolezni. Domneva se, da je transformacija remitentnega poteka bolezni v sekundarno progresivno povezana s kopičenjem takšnih žarišč demielinizacije.

Drug pomemben kazalnik je stopnja prizadetosti hrbtenjače. Pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače je stopnja funkcionalne okvare višja. Pri dinamičnih MRI študijah bolniki z remitentno in sekundarno progresivno boleznijo kažejo primerljivo stopnjo povečanja obsega poškodbe. Hkrati je pri primarno progresivni bolezni obseg poškodbe možganskega tkiva običajno manjši kot pri sekundarno progresivni bolezni, lezije pa so manj kontrastne z gadolinijem.