Nebroblastom

Nephroblastom je prirojeni embrionalni maligni tumor ledvic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

Incidenca nebroblastoma. V primerjavi z drugimi malignimi solidnimi tumorji v otroštvu, sorazmerno visoki - 7-8 primerov na 1 milijon otrok, mlajših od 14 let na leto. Tveganje za injiciranje nefroblastoma ima 1 od 8000-10 000 otrok. Tumor se odkriva predvsem v starosti 1-6 let. Bolniki, starejši od 6 let, predstavljajo približno 15%.

V 5-10% primerov se diagnosticira dvostranski nerobroblastom. Poraz drugega ledvice ni rezultat metastaze, temveč manifestacija primarnega multiplekratnega tumorja. Bilateralni nebroblasti se manifestirajo prej kot enostranski: povprečna starost diagnoze je 15 mesecev oziroma 3 leta.

[9], [10], [11], [12], [13]

Vzroki nebroblastom

Nephroblastoma se pojavi med embrioogenezo zaradi kršitev zaznamka in diferenciacije ledvičnega tkiva. Do tretjine bolnikov z nebroblastom ima tudi razvojne pomanjkljivosti, povezane z drugimi motnjami embriogeneze, medtem ko lahko nebroblastoma deluje kot sestavni del nekaterih dednih sindromov. Pojav nefroblastoma in razvojnih napak je povezan z učinkom med embriogenezo enega faktorja, na katerega reagirajo fetalna tkiva z različnimi motnjami.

Nephroblastoma in dedni sindromi

Prirojene okvare so zabeležili v 12-15% primerov nefroblastom. Najpogosteje razkrivajo nepravilnosti, kot so aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann sindrom, deformacije urogenitalnega sistema (WAGR sindroma, Denys-Drash sindrom), deformacij mišično-skeletnega sistema, hamartomov (hemangiomov, multipla NEVI «kave stain" v kože), itd

V kongenitalni aniridiji se pojavi pri 1 od 70 bolnikov z nebroblastom. V tem primeru tretjina otrok s spontano aniridijo nato razvije nebroblastom. Z nebroblastom, katarakti, kongenitalnim glavkomom, mikrocefalijo, zapoznelim psihomotoričnim razvojem, lahko najdemo tudi kraniofacijalni dysmorfizem. Anomalije ušes, zaostalost rasti, kriptorhid, hippospadii, podkvastna ledvica. Kromosomske nenormalnosti v takih primerih se manifestirajo z izbrisom v krajšem kraku kromosomskega 11 (Pr13) - WT-1 gena.

Kongenitalna hemihypertrophy najpogosteje kombinirani z nefroblastom, lahko pa tudi v kombinaciji s tumorji nadledvične skorje, jetrnih tumorjev hamartomov, nevrofibromatoza, Russell srebro sindrom (pritlikavost).

Beckwith-Wiedemann sindrom manifestira ploda hiperplastični vistseromegaliey ledvice, nadledvične žleze, trebušno slinavko, spolne žleze in jetra, macroglossia, nepravilno oblikovane v sprednjo trebušno steno (omfalokela, popkovna kila, diastasis recti) hemihypertrophy, mikrocefalija, psihomotorične retardacije,  hipoglikemija, poporodna somatski gigantizem, malformacije ušesa. Ta sindrom se kombinira le s nefroblastom, ampak tudi z drugimi embrionalnih tumorjev: nevroblastoma, rabdomiosarkom, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Približno 20% bolnikov z Beckwith-Wiedemann sindrom razviti dvostransko nefroblastom z sinhronih ali metachronous tumorske rasti. Lokus gena, odgovornega za Beckwith-Wiedemann sindrom, lociran na kromosomu 11r5 (WT-2 gena).

Otroci so nagnjeni k nefroblastom (prirojeno aniridia, prirojena hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann sindrom), pa jih je treba presejalnega ultrazvok vsake 3 mesece do starosti 6 let.

Nepravilnosti urogenitalnega sistema (podkev ledvice, ledvične displazija, hypospadias, kriptohidizem, podvojitev sistema ledvic, cistična ledvična bolezen) so povezani tudi z mutacijami na kromosomu 11 in se lahko kombinira s nefroblastom.

WAGR sindroma (nefroblastom, aniridia, urogenitalnega malformacije sistem, psihomotorične retardacije) povezan z izbrisom kromosomu 11p13 (WT-1 gena). Značilnost WAGR sindroma je razvoj ledvične odpovedi.

Denys-Drashov sindrom (nefroblastom, glomerulopatija, malformacije genitourinarnega sistema) je povezan tudi s tocno mutacijo na lokusu 11p13 (gen WT-1).

Pri 3% bolnikov z nebroblastom so odkrili malformacije mišično-skeletnega sistema (klapavice, kongenitalne dislokacije kolkov, prirojene patologije reber itd.).

Sindromi Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - tako imenovani sindrom pretirane rasti, ki se kaže v hitrem pred rojstvom in postnatalni razvoj kot macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Pod lahko ti sindromi razvije kot nefroblastom in nefroblastomatoz - obstojnost plodu tkiva ledvic (blastema), pogosto ima dvostranski značaj. Pogostost nefroblastomatoze je približno 20 do 30-krat večja od incidence nefroblastoma. Nephroblazmoza se lahko razvije v nebroblastom, dinamični ultrazvočni pregled je potreben.

[14], [15], [16]

Simptomi nebroblastom

Nephroblastom je lahko skrit za dolgo časa. Mesec ali let, ni otrok pri razvoju otroka - v tem obdobju tumor raste počasi. Nato se stopnja tumorske progresije poveča - od tega trenutka se začne hitra rast nebroblastoma. Vodilni simptom je prisotnost očitne tvorbe v trebušni votlini.

Subjektivno dobro počutje otroka praviloma ostaja zadovoljivo. Ker preden doseže določeno velikost, nefroblastoma ne povzroča neugodja, otrok morda ne bo pozoren na tumor ali ga skriti od staršev. Običajno starši sami praviloma med kopanjem in spreminjanjem oblačil odkrivajo asimetričnost trebuha in očrnljivega tumorja pri otroku. Vendar pa lahko celo velik tumor, dokler ne povzroči asimetrije in povečanja trebuha, ostane neopažen.

Označena zastrupitev je praviloma opažena le v zanemarjenih primerih. Ne več kot 25% bolnikov opazuje simptome kot makrogematurija, ki jih povzroča subkapsularni razpad nefroblastoma in hipertenzija, povezana s hiperenenemijo.

Nephroblastom je značilna hematogena in limfna metastaza. Medtem ko so limfogene metastaze zgodnje. V vratih ledvic, para-aortnih vozlih in bezgavkah jetrnih vrat se poškodujejo limfne vozle. Z nebroblastom lahko opazite tumorsko trombo v spodnji veni cavi.

Obrazci

Histološka struktura in histološka razvrstitev

Nerobroblastom izhaja iz primitivne metanefalične blastime in je značilen po histološki heterogenosti. Približno 80% vseh primerov nebroblastoma predstavlja tako imenovano klasično ali trifazno varianto tumorja, ki je sestavljena iz celic treh vrst: epitelija, blastema in stromala. Tudi epitelijski tip je pretežno prevladujoč, pretežno blastema in pretežno stroma vsebujočega tipa tega tumorja, medtem ko mora vsebnost ene od sestavin biti vsaj 65%. Nekateri tumorji so lahko dvofazni in celo monofazni.

Histološka postavitev za smldr / obremenitve vključuje dodelitev treh stopenj malignoma tumorjev ledvic pri otrocih, povezanih s prognozo bolezni (tabela 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinično postavljanje

Trenutno SIOP (Europe) in NWTS (Severna Amerika) uporabljajo enoten sistem za postavitev nefroblastoma.

• I stopnja - tumor je lokaliziran v ledvicah, po možnosti popolno odstranitev.
• II. Stopnja - tumor se razširi čez ledvice, po možnosti popolno odstranitev;
  • kaljenje kapsule ledvic s širjenjem na perikardialno celulozo in / ali ledvice:
  • poraz regionalnih bezgavk (stadij IIN +);
  • porast nadledvičnih žil;
  • vpletenost ureterja.
• III. Stopnja - tumor se razširi čez ledvice, morda nepopolno
  • izbrisati:
  • v primeru začasne ali aspiracijske biopsije;
  • pre- ali intraoperativna ruptura;
  • metastaze na peritoneum:
  • lezija v trebušnih bezgavkah, z izjemo regionalnega (stopnja III N +):
  • izliv tumorja v trebušno votlino;
  • nekoricno odstranitev.
• Faza IV - prisotnost oddaljenih metastaz.
• V stadij - bilateralni nebroblastom.

[21]

Diagnostika nebroblastom

Palpacija trebuha, ko je zaznan z nastankom tumorjev je treba opraviti previdno, saj lahko pride do posledica prekomerne travmatične rupture z razvojem neoplastične pseudocapsule intraabdominalnega krvavitve in skupnih tumorskih celic cepitev trebušne votline. Iz istega razloga mora otrok z nebroblastom spoštovati zaščitni režim (počitek, preprečevanje padcev in podplutb).

Najpogostejša maska nefroblasgomy - rahitis. Pogosti simptomi rahitisa in nebroblastoma so povečanje trebuha in razmikanje spodnje odprtine prsnega koša. Simptomi tumorske zastrupitve (bledica, kapricijo, slab apetit, izguba teže) se lahko zamenjajo tudi z znaki rahitisa.

Kot pri vseh drugih malignih tumorjev, nefroblastom diagnostika graditi na morfološke zaključka. Vendar pa je v zvezi z nefroblastom omogočajo izjemo od pravil biopsijo pred kemoradioterapija. Med integritete biopsija pride do kršitve pseudocapsule, zaprtih v pseudocapsule tumorja nanosi ima kašast značaj razpršena po trebuhu, ki povečuje razširjenost tumorja, klinični stopnjo sprememb bolezni (samodejno prevede v koraku III) in poslabša prognozo. Zato je pri bolnikih, mlajših od 16 let, z diagnozo nefroblastom nizu ob konservativni raziskavo, razen aspiracijo in biopsijo intsiznonnuyu. To je omogočeno s prisotnostjo diagnostičnih znakov nefroblastom jasno, da se zmanjšajo napake diagnosticirati zanemarljiv minimum.

Ob istem času, ameriška NWTS protokoli zagotavljajo začetno odstranitev biopsijo ledvic tumorja ali njo, tudi če je dvomljivo resektabilnost. V skladu z NWTS strategijo, ta pristop preprečuje napake konzervativno diagnozo in izvesti temeljito revizijo trebušne votline, odpravo ali iskanju prizadetim metastaznih bezgavke in tumorja nasprotno ledvico (za podatke NWTS, 30% dvostranskega nefroblastom tumorja drugi ledvice ne more biti vidna z metodami konzervativna diagnoza).

Diagnoza primarnega ostanka tumorja temelji na iskanju tipičnih znakov nebroblastoma in izključitvi drugih bolezni. Krog diferencialnih diagnoz vključuje malformacije ledvic, hidronefrozo, nevrogene tumorje in druge tumorje retroperitonealnega prostora, jetrne tumorje.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave

Ultrazvok trebušne votline. Ko je zaznan ultrazvok, je neenotna tvorba, ki izvira iz ledvic, tesno povezana z ostanki uničenih ledvic. Trombus tumorja v spodnji veni cavi je mogoče vizualizirati. Pri tumorjih, ki izvirajo iz drugih organov, bo ledvica mešana, deformirana. Ko je hidronefroza z ultrazvokom razkrila širjenje sistema zbiranja ledvic, redčenje njenega parenhima.

Izkrvna urografija v anketi razkriva senco nastanka tumorja, ki potiska črevesne kosti. V naslednjih slikah so odkrili "nemno" ledvico ali deformacijo, premikanje čilnega in pelvičnega sistema ledvice ter zamudo pri evakuaciji kontrastnega sredstva. V primeru tumorja, ki se ne pojavi iz ledvic, ima izločevalna urografija "nemum" ledvice

Ne zaznavajo, kontrast kontrastnega medija ni tipičen, temveč običajno mešanje kaliksalne in pelvične celice ledvic in sečil. Pri hidronefrozi pogosto opazimo širjenje sistema skodelice in pelvisa in deformacijo skodelic v obliki kovanice, pogosto v kombinaciji z megauretrom in vesikoureteralnim refluksom.

Računalniška ali magnetna resonančna slikanja razkrivajo prisotnost nastanka tumorja, ki izvira iz ledvic, in nudi dodatne informacije o razširjenosti in povezavi tumorja z okoliškimi organi.

Angiografija se opravi v primeru dvoma pri diagnozi. Angiogrami odkrivajo patološko mrežo krvnih žil, odkrivajo vir oskrbe s krvjo - ledvično arterijo (z glavno vrsto krvnega obtoka).

Angiografsko in z barvno dupleksno Dopplerjevo angioscanijo lahko tumorsko trombo vidimo v spodnji veni cavi.

Radioizotopska študija ledvic - renoscintigrafija - omogoča ovrednotenje celotne funkcije ledvic in ločeno funkcij vsakega od njih.

Posebno pomembna je diferencialna diagnoza med nefroblastom in nevroblastom. Ker je klinična in diagnostična slika za te tumorje lahko v nekaterih primerih zelo podobna. Zato pri vseh bolnikih s primarno diagnozo pregledamo mielogram, da izključimo metastaze nevroblastoma v kostnem mozgu in preučimo izločanje kateholaminov v urinu.

Iskanje možnih metastaz vključujejo rentgensko slikanje prsnega koša (če je potrebno - rentgenska računalniška tomografija (CT)], trebuhu ultrazvok in retroperitoneja služi tudi oceniti morebitne metastaze v regionalnih bezgavkah, jeter in drugih organov in tkiv ter diagnostične izločkov v trebušno votlino .

[22], [23], [24]

Obvezne in dodatne študije pri bolnikih s sumljivim nefroblastomom

Obvezne študije

• Polna fiskalna raziskava z oceno lokalnega statusa
• Klinični test krvi
• Klinična analiza urina
• Krvne (elektroliti, skupne beljakovine, jetrnih testov, kreatinin, sečnina, latdegidrogenaza, alkalne fosfati, kalcijev in presnova fosfor) koagulacijo
• UEI trebušne votline in retroperitonealnega prostora
• RCC (MRI) trebušne votline in retroperitonealnega prostora z intravenskim kontrastom
• Radiografija prsne votline v petih projekcijah (ravna, dve stranski, dve poševni)
• Probijanje kosti iz dveh točk
• Renoskintigrafski pregled urnih EKG kateholaminov
• EkoKG

Dodatni diagnostični testi

• Če obstajajo sumljive metastaze v pljučih in prolaps tumorja skozi diafragmo - PKT prsne votline
• Če obstaja sum na metastaze v možganih, pa tudi v primeru svetlobnih celičnih sarkomov in rhabdoidnega tumorja ledvic - EchoEG in PKT možganov
• Ultrazvočni barvni dupleksni venski pregledi trebušne votline in retroperitonealnega prostora
• Angiografija
• S težavo diferencialne diagnoze z nevrogenskimi tumorji - MIBG-scintigrafija.
• Z jasnim celičnim sarkomom ledvične sklerografije okostja

[25], [26]

Zdravljenje nebroblastom

Nephroblastom je bil prvi trden maligni tumor pri otrocih, katerega zdravljenje v pediatrični onkologiji je dobilo spodbudne rezultate. Trenutno uporabljamo zapleteno zdravljenje nebroblastoma. Načrt zdravljenja vključuje kemoterapijo, radikalno operacijo v obsegu tumorske nefroureterektomije in sevalne terapije.

Tumor se odstrani iz medialnega laparotomskega dostopa. Izberete katero koli drugo dostop - bruto napako, saj je le vzdolžne osi laparotomijo ponuja dovolj možnosti za trebušne revizijske tumornefroureterektomii in odstranitev prizadetega bezgavke metastaze. Kadar velik velik velik tumor, ki grize v sosednje organe (diafragma, jetra), potrebuje torakrofrenicoparotomijo. Tumor odstranimo z enim samim blatom. Posebno pozornost moramo posvetiti preprečevanju intraoperativnega ruptura tumorja, zgodnji ligaciji ledvicnih posod. Prepogibanje (šivanje) in prečkanje sečnice je treba opraviti, potem ko se mobilizira čim dlje. Potrebno je pregledati kontralateralno ledvico, da bi izključili njegovo tumorsko lezijo. Če bi znaki povečanih bezgavk v retroperitonealnem prostoru, para-aortni, mezenterični, na portalu jeter, bi lahko bili biopsiji.

Sodobni pristopi k programskemu zdravljenju nefroblastoma v Evropi in Severni Ameriki so podobni pri izvajanju tumorske nevronefektektomije in adjuvantne kemoterapije in radioterapije. Razlike med njimi so v predoperativno (neadjuvantno) kemoterapijo (kombinacija osnovnih citotoksičnih zdravil sprejetih kombinacijo vinkristiia in daktinomicina. Predoperativno kemoterapija pri bolnikih, starejših od starostnih mesecev b).

V ZDA in Kanadi zdravljenje nefroblastoma tradicionalno začnemo s kirurškim posegom, brez predoperativne kemoterapije. Izjema je neresektabilen tumor in tumorsko trombo v spodnji veni cavi. V teh primerih se opravi prekinjena biopsija reza ali aspiracije.

Zdravljenje atrijskega nefroblastoma

Tradicionalno, z dvostranskim nebroblastom, je indikacija za kirurgijo možnost resekcije najmanj prizadete ledvice. Kirurško zdravljenje poteka v dveh fazah. Prvotno se resekcija izvaja v zdravih tkivih najmanj prizadetih ledvic s tumorjem, po nekaj tednih pa se odstrani druga, najbolj prizadeta ledvica. Nujni pogoj za izvedbo druge faze kirurškega zdravljenja je potrditev zadostnih funkcij najmanj prizadetih ledvic po resekciji.

Zdravljenje nebroblastoma z oddaljenimi metastazami

Najpogostejši so metastaze v pljučih. Z odsekanjem po kemoradioterapiji se sterno- ali torakotomija opravi z odstranitvijo pljučnih metastaz. V primeru rentgenskih in RCT znakov popolne regresije pljučnih metastaz izvedemo operacijo s pljučno biopsijo na sumljivih lokacijah.

Napoved

Napoved za nebroblastom je odvisna od histološke variante (dodelite ugodne in neugodne morfološke oblike), starost (mlajši otrok, boljša napoved) in stadij bolezni. Pri ugodnih histoloških variantah do 95% bolnikov preživi v I. Fazi, pri II - do 90%, pri III - do 60%. Pri IV - do 20%. Napoved z neugodnimi histološkimi različicami je veliko slabši. Napoved za stopnjo V je odvisna od možnosti resekcije ene od prizadetih ledvic.

[27]