Nekrotizirajoči ulcerozni enterokolitis

Nekrotizirajoči ulcerativni enterokolitis je pridobljena bolezen, predvsem pri nedonošenčkih in bolnih novorojenčkih, za katero je značilna nekroza črevesne sluznice ali celo globljih plasti.

Simptomi nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa vključujejo slabo prenašanje hranjenja, letargijo, nestabilno telesno temperaturo, ileus, napihnjenost trebuha, bruhanje z žolčem, krvavo blato, apnejo in včasih znake sepse. Diagnoza je klinična in potrjena z rentgenskim pregledom. Zdravljenje nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa je podporno, vključno z začasnim praznjenjem želodca preko nazogastrične sonde, intravenskimi tekočinami, popolno parenteralno prehrano, antibiotično terapijo, izolacijo, če pride do okužbe, in pogosto kirurškim posegom.

75 % primerov nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa (NUEC) se pojavi pri nedonošenčkih, zlasti če je med porodom prišlo do dolgotrajne rupture plodovih ovojnic ali asfiksije ploda. Incidenca nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa je večja pri dojenčkih, hranjenih s hipertoničnimi formulami, pri dojenčkih, ki so majhni za gestacijsko starost, pri dojenčkih s prirojenimi srčnimi napakami s cianozo in pri dojenčkih, ki so prejeli transfuzijo krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča nekrotizirajoči ulcerativni enterokolitis?

Otroci, ki razvijejo nekrotizirajoči ulcerozni enterokolitis, imajo običajno 3 črevesne dejavnike: predhodno ishemično poškodbo, bakterijsko kolonizacijo in luminalni substrat (tj. enteralno prehrano).

Etiologija ostaja nejasna. Domneva se, da ishemična možganska kap poškoduje črevesno sluznico, zaradi česar je bolj prepustna in dovzetna za bakterijsko invazijo. Ko se otrok začne hraniti, se črevesni lumen napolni z zadostno količino substrata za razmnoževanje bakterij, ki lahko prodrejo skozi poškodovano črevesno steno in proizvedejo vodik. Plin se lahko kopiči v črevesni steni (pneumatoza intestinalis) ali prodre v portalni venski sistem.

Ishemična možganska kap se lahko razvije zaradi spazma mezenteričnih arterij med hipoksijo. V tem primeru se prekrvavitev črevesja znatno zmanjša. Črevesna ishemija se lahko razvije tudi kot posledica zmanjšanega pretoka krvi med izmenjalno transfuzijo, sepso in uporabo hiperosmolarnih formul pri hranjenju otroka. Podobno lahko prirojene srčne bolezni z zmanjšanim sistemskim pretokom krvi ali zmanjšano nasičenostjo arterijske krvi s kisikom povzročijo črevesno hipoksijo/ishemijo in so predispozicijski dejavniki za razvoj nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa.

Nekroza se začne v sluznici in se lahko razširi na celotno debelino črevesne stene, kar povzroči perforacijo črevesja s posledičnim razvojem peritonitisa in pojavom prostega zraka v trebušni votlini. Perforacija se najpogosteje pojavi v terminalnem ileumu; debelo črevo in proksimalni del tankega črevesa sta prizadeta veliko manj pogosto. Sepsa se razvije pri 1/3 otrok in je lahko usodna.

Nekrotizirajoči ulcerativni enterokolitis se lahko pojavi kot skupine ali izbruhi na oddelkih za intenzivno nego novorojenčkov. Nekateri izbruhi so povezani s specifičnim organizmom (npr. Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), vendar pogosto ni mogoče identificirati specifičnega patogena.

Simptomi nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa

Otrok ima lahko ileus, ki se kaže s povečanim trebuhom, zastajanjem želodčne vsebine, pomešane z žolčem, po hranjenju, vse do pojava bruhanja žolča ali pojava krvi v blatu (ugotovimo vizualno ali z laboratorijskimi preiskavami). Sepsa se lahko kaže kot letargija, nestabilna telesna temperatura, pogosti napadi apneje in metabolična acidoza.

Diagnoza nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa

Presejalni testi za prikrito kri v blatu pri vseh enteralno hranjenih nedonošenčkih lahko pomagajo pri zgodnjem odkrivanju nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa. Zgodnja navidezna rentgenska slika trebuha lahko razkrije znake ileusa. Utežena razporeditev razširjenih črevesnih zank, ki se pri ponovnem slikanju ne spremeni, kaže na nekrotizirajoči ulcerozni enterokolitis. Radiografski znaki nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa vključujejo pnevmatizacijo črevesja in plin v portalnem venskem sistemu. Pnevmoperitoneum kaže na perforacijo črevesja in je indikacija za nujno operacijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa

Smrtnost je 20-40 %. Aktivna konzervativna terapija in razumen pristop k kirurškemu zdravljenju povečata možnosti preživetja.

V 70 % primerov zadostuje konzervativno zdravljenje. Če obstaja sum na nekrotizirajoči ulcerozni enterokolitis, je treba hranjenje otroka takoj ustaviti in črevesje dekompresirati z občasnim sesanjem vsebine z dvojno nazogastrično sondo. Za vzdrževanje bazalnoceličnega prostora je treba parenteralno dajati zadostne količine koloidnih in kristaloidnih raztopin, saj lahko enterokolitis in peritonitis povzročita znatno izgubo tekočine. Popolna parenteralna prehrana je potrebna 14–21 dni, dokler se stanje črevesja ne normalizira. Sistemske antibiotike je treba dajati že od samega začetka, začetno zdravilo pa so beta-laktamski antibiotiki (ampicilin, tikarcilin) in aminoglikozidi. Za 10 dni se lahko predpišejo tudi dodatna zdravila, ki so učinkovita proti anaerobni flori (npr. klindamicin, metronidazol). Ker so nekateri izbruhi lahko nalezljivi, je treba razmisliti o izolaciji bolnikov, zlasti če se v kratkem času pojavi več primerov.

Novorojenčka je treba dinamično opazovati: pregled vsaj vsakih 6 ur, ponavljajoče se slikanje trebuha, popolna krvna slika s številom trombocitov, kislinsko-bazično ravnovesje. Najpogostejši pozni zaplet nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa so črevesne strikture, ki se razvijejo pri 10–36 % otrok, ki so preboleli bolezen. Strikture se najpogosteje nahajajo v debelem črevesu, zlasti v njegovem levem delu. Nato je potrebna resekcija strikture.

Kirurški poseg je potreben pri manj kot tretjini otrok. Absolutne indikacije vključujejo perforacijo črevesja (pnevmoperitoneum), znake peritonitisa (odsotnost črevesne peristaltike ter difuzna napetost in občutljivost ali hiperemija kože in pastoznost trebušne stene) ali aspiracijo gnojne vsebine iz trebušne votline med paracentezo. Kirurški poseg je treba upoštevati pri otrocih z nekrotizirajočim ulceroznim enterokolitisom, katerih stanje in laboratorijski podatki se kljub konzervativnemu zdravljenju poslabšajo. Med operacijo se gangrenozno črevo resecira in ustvarijo stome. (Primarna anastomoza se lahko ustvari, če ni dokazov o ishemiji preostalega črevesa.) Če se sepsa in peritonitis po nekaj tednih ali mesecih odpravita, se lahko izvede druga faza operacije in se obnovi prehodnost črevesja.

Tveganje za razvoj nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa je mogoče zmanjšati z odložitvijo hranjenja za več dni ali tednov pri zelo majhnih ali bolnih nedonošenčkih in s popolno parenteralno prehrano; enteralno hranjenje se postopoma povečuje v nekaj tednih. Vendar pa so nekatere študije pokazale, da ta pristop nima koristi. Domneva, da ima materino mleko zaščitni učinek, ni dokazana. Nedavne študije kažejo, da je uporaba probiotikov lahko učinkovita pri preprečevanju nekrotizirajočega ulceroznega enterokolitisa, vendar so potrebne nadaljnje študije, preden se to lahko rutinsko priporoči.