Nevrofibromatoza in poškodbe oči

Nevrofibromatoza se deli na dve avtosomno dominantni obliki, za kateri sta značilna različna klinična poteka:

1. nevrofibromatoza tipa I (NF1) - Recklinghausenov sindrom;
2. nevrofibromatoza tipa II - dvostranska akustična nevrofibromatoza.

Opisane so bile tudi dodatne oblike nevrofibromatoze, vključno s segmentno nevrofibromatozo, kožno mešano nevrofibromatozo tipa III, različico nevrofibromatoze tipa IV in nevrofibromatozo s poznim nastopom tipa VII. Ni jasno, ali so vse te oblike različne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Razširjenost nevrofibromatoze tipa I

Ugotovljeno je bilo, da prevalenca nevrofibromatoze ustreza 1:3000–1:5000, zato je ta bolezen ena najpogostejših avtosomno dominantnih motenj. Penetracija je skoraj popolna, zaradi visoke stopnje spontanih mutacij pri 50 % bolnikov z nevrofibromatozo pa se odkrijejo nove mutacije. Prizadeti gen je lokaliziran na proksimalnem dolgem kraku kromosoma 17 (17qll.2).

Simptomi nevrofibromatoze tipa I

• Pigmentirane lise na telesu barve kave z mlekom. Vendar te spremembe niso patognomonski znak nevrofibromatoze in se lahko pojavijo pri zdravih ljudeh.
• Majhne pike so lokalizirane predvsem v kožnih gubah - v pazduhah, v predelu dimelj in pod prsmi pri ženskah.

Periferni nevrofibromi

Skoraj vsi bolniki z nevrofibromatozo tipa I do 16. leta starosti razvijejo periferne nevrofibrome kože, v redkejših primerih pa nevrofibrome podkožnega tkiva, ki so otipljivi vzdolž perifernih živcev.

Pleksiformni nevrofibromi

Značilni neoplazmi mehke konsistence. Patognomonični simptom za nevrofibromatozo tipa I. Značilni znaki so hipertrofija okoliških tkiv, lokalna proliferacija tkiva in hipertrihoza na prizadetem območju. Ko je proces lokaliziran v orbiti, je možna znatna izguba vida zaradi neposredne kompresije vidnega živca ali pa se zaradi ptoze in/ali strabizma, ki ga povzroča tumor, razvije ambliopija.

Zmanjšana sposobnost učenja

Čeprav je intelektualna invalidnost pri nevrofibromatozi tipa I redka, se lahko pojavi blaga okvara vida.

Oftalmološke manifestacije

Oftalmološki pregled bolnika s sumom na nevrofibromatozo ni pomemben le za potrditev diagnoze, temveč tudi za ugotavljanje zapletov v vidnem organu in, če je mogoče, za zgodnje predpisovanje zdravljenja. Patološke spremembe v vidnem organu so lahko lokalizirane v orbiti in vključujejo:

1. gliom vidnega živca;
2. meningealni meningiom vidnega živca;
3. orbitalni nevrofibrom;
4. orbitalne kostne okvare.

Eksoftalmus je lahko povezan s spremembo položaja zrkla, ki jo posledično spremljata strabizem in ambliopija. Orbitalni tumorji pogosto povzročajo spremembe vidnega živca, ki se kažejo kot kongestija papile, atrofija in redkeje hipoplazija vidnega živca. Dodatne spremembe vključujejo:

1. optociliarni shunt (zlasti pri meningiomih vidnega živca);
2. zlaganje horoidne membrane;
3. amavroza, določena s smerjo pogleda.

Za razlikovanje med različnimi vzroki eksoftalmusa pri nevrofibromatozi tipa I so indicirane nevrološke študije.

Veke

1. Najpogostejše lezije vek so pleksiformni nevrofibrom, ki ima značilno deformacijo zgornjega roba veke v obliki črke S. Strabizem in/ali ptoza, ki nastaneta zaradi teh sprememb, lahko povzročita ambliopijo.
2. Prirojena ptoza se pojavi tudi v odsotnosti orbitalnega tumorja.

Perunika

Lischovi vozlički (melanocitni hamartomi šarenice) so patognomonični za nevrofibromatozo tipa I. Pri nevrofibromatozi tipa II so redki. Njihova razširjenost pri nevrofibromatozi tipa I se povečuje s starostjo. Lischovi vozlički niso pogosti v zgodnjem otroštvu, vendar jih do 20. leta starosti najdemo pri skoraj 100 % bolnikov.

Optični živec

Vpletenost vidnega živca v patološki proces se kaže z gliomi vidnega živca (astrogliomi). 70 % vseh gliomov vidnega živca se pojavi pri bolnikih z nevrofibromatozo tipa I. Pravo pogostost njihove razširjenosti pri nevrofibromatozi tipa I je težko določiti zaradi odsotnosti simptomov in s tem subkliničnega poteka. Pri približno 15 % bolnikov z nevrofibromatozo tipa I in normalno ostrino vida se gliomi vidnega živca radiografsko odkrijejo. Te neoplazme delimo v dve kategoriji.

Sprednji (orbitalni gliomi)

Ti gliomi se kažejo z eksoftalmusom, izgubo vida in občasno s spremembo položaja zrkla. Vpletenost vidnega živca v proces se kaže v njegovi atrofiji, displaziji, neposredni tumorski poškodbi in kongestivni papili. Včasih se na strani tumorja oblikujejo optociliarni žilni šanti. Zaradi teh sprememb se pogosto pojavi strabizem.

Posteriorni (hiazmalni gliomi)

Simptomi teh gliomov vključujejo hidrocefalus, endokrino patologijo in zmanjšan vid v kombinaciji z nistagmusom. Nistagmus je lahko navpičen, rotacijski ali asimetričen (redko posnema nutansove spazme). Pogosto se pojavi disociiran vertikalni nistagmus.

Veznica

Konjunktivalni nevrofibromi so redki in se običajno nahajajo v limbalni coni.

Roženica

Pri nevrofibromatozi tipa I opazimo odebelitev roženičnih živcev, vendar ta simptom ni patognomoničen. Veliko pogosteje se ta motnja pojavlja pri sindromu multiple endokrine neoplazije.

Uvealni trakt

Pigmentirani horoidni hamartomi se pojavijo pri 35 % bolnikov. Difuzni nevrofibromi povzročajo odebelitev celotnega uvealnega trakta, kar vodi v glavkom.

Mrežnica

Pri nevrofibromatozi tipa I je mrežnica redko vključena v patološki proces. Obstajajo posamezna poročila o primerih astrocitnih hamartomov mrežnice in njenega pigmentnega epitelija.

Raziskave

1. Računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI) možganov in orbite lahko odkrije kostno patologijo, meningiome in gliome vidnega živca.
2. Vizualni evocirani potenciali (VEP) pomagajo pri ocenjevanju stanja hiazme, pa tudi pri spremljanju dinamike hiazmalnih gliomov.

Simptomi nevrofibromatoze tipa II

• Pri približno 60 % bolnikov se na telesu pojavijo madeži barve kave z mlekom.
• Nevrofibromi kože se pojavljajo v približno 30 % primerov. Pleksiformni fibromi so redki.

Manifestacije iz osrednjega živčnega sistema

Značilnost nevrofibromatoze so bilateralni akustični nevromi. Z rastjo tumorja se lahko prizadenejo tudi drugi možganski živci, zlasti pari V, VI in VII. Pogosti so gliomi, meningiomi in švanomi.

Manifestacije iz organa vida

• Lischovi vozlički, če se pojavijo, so redki.
• Posteriorna subkapsularna katarakta se pojavlja pogosto, vendar le malo vpliva na ostrino vida.
• Kombinirani hamartomi pigmentnega epitelija in mrežnice.
• Epiretinalne membrane z blago okvaro vida.

V večini primerov očesnih manifestacij nevrofibromatoze tipa II zdravljenje ni potrebno. Potreba po zdravljenju se pojavi, ko se pojavi dvostranski meningiom VIII para možganskih živcev, zlasti če je tumor majhen.

Nevrofibromatoza tipa I

Nevrofibromatoza tipa II (dvostranska akustična)

Ta oblika bolezni je manj pogosta kot nevrofibromatoza tipa I. Gen, odgovoren za motnjo, se nahaja blizu središča dolgega kraka kromosoma 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostična merila za nevrofibromatozo tipa I

Naslednje značilnosti so bile opredeljene kot merila za postavitev diagnoze nevrofibromatoze tipa I. Za postavitev diagnoze morata biti prisotni vsaj dve od teh značilnosti.

1. Pet ali več pigmentiranih makul v obliki kavne kaše, večjih od 5 mm v premeru, pri predpubertetnem otroku in šest ali več pigmentiranih makul v obliki kavne kaše, večjih od 15 mm v premeru, pri postpubertetnem bolniku.
2. Dva ali več nevrofibromov katere koli vrste ali en pleksiformni nevrofibrom.
3. Mozolji v pazduhi ali dimljah.
4. Gliom optičnega živca.
5. Dva ali več Lischovih vozličkov.
6. Značilne kostne okvare (psevdoartroza golenice ali displazija krila sfenoidne kosti).
7. Bližnji sorodniki z nevrofibromatozo tipa I.

[ 4 ]

Zdravljenje nevrofibromatoze tipa I

Taktike vodenja bolnikov z nevrofibromatozo tipa I ostajajo do danes kontroverzne. Zdravljenje je običajno kompleksno. Sestavni del celotnega sklopa pregledov je genetsko svetovanje vseh družinskih članov bolnika. Zdravljenje zapletov nevrofibromatoze z vidika vida je kompleksno in vključuje:

Pleksiformni nevrom

Kemoterapija in radioterapija sta neučinkoviti. Kirurška odstranitev je tehnično zahtevna in ima visoko stopnjo zapletov. Če obstaja sum na ambliopijo, je priporočljiva okluzija.

Gliomi vidnega živca in hiazme

Vprašanja zdravljenja ostajajo aktualna še danes. Konzervativno zdravljenje je indicirano pri majhnih tumorjih in ohranjenih vidnih funkcijah. Pri starejših bolnikih je včasih priporočljiva radioterapija (pri mlajših otrocih je lahko radioterapija zapletena zaradi duševne zaostalosti). Operacija je priporočljiva na slepem očesu s hudim eksoftalmom. Kirurška odstranitev kiazmalnih gliomov je tehnično nemogoča. V nekaterih primerih se odstranijo le pridružene ciste. Kemoterapija postaja vse bolj priljubljena pri zdravljenju kiazmalnih gliomov, kadar so ti kombinirani s hipotalamično disfunkcijo. Nekaterim bolnikom s kiazmalnimi gliomi s povišanim intrakranialnim tlakom je indiciran bypass. Endokrinološki pregled vseh bolnikov s kiazmalnimi gliomi je priporočljiv.

Glaukom

Običajno zahteva kirurški poseg in ima neugodno prognozo.