Eritem nodosum

Erythema nodosum (sinonim: erythema nodosum) je sindrom, ki temelji na alergijskem ali granulomatoznem vnetju podkožnega tkiva. Bolezen spada v skupino vaskulitisov. Erythema nodosum je polietiološka oblika globokega vaskulitisa.

Erythema nodosum je neodvisna oblika panikulitisa, za katero je značilno nastanek rdečih ali vijoličnih otipljivih podkožnih bezgavk na golenih in včasih tudi na drugih področjih. Pogosto se razvije v prisotnosti sistemske bolezni, zlasti pri streptokoknih okužbah, sarkoidozi in tuberkulozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča nodozni eritem?

Nodozni eritem se najpogosteje razvije pri ženskah v 20. in 30. letih, lahko pa se pojavi v kateri koli starosti. Etiologija ni znana, vendar obstaja sum na povezavo z drugimi boleznimi: streptokokno okužbo (zlasti pri otrocih), sarkoidozo in tuberkulozo. Drugi možni sprožilci so bakterijske okužbe (jersinija, salmonela, mikoplazma, klamidija, gobavost, limfogranulom venereum), glivične okužbe (kokcidioidomikoza, blastomikoza, histoplazmoza) in virusne okužbe (Epstein-Barrova bolezen, hepatitis B); uporaba drog (sulfonamidi, jodidi, bromidi, peroralni kontraceptivi); vnetna črevesna bolezen; malignom, nosečnost. 1/3 primerov je idiopatskih.

Vzrok za nodozni eritem je primarna tuberkuloza, gobavost, jersinioza, venerični limfogranulom in druge okužbe. Opisani so primeri bolezni po jemanju zdravil, ki vsebujejo sulfanilamidno skupino, in kontracepcijskih sredstev. Pri polovici bolnikov vzroka bolezni ni mogoče ugotoviti. Patogenezo bolezni zaznamuje hiperergična reakcija telesa na povzročitelje okužb in zdravila. Razvije se pri številnih akutnih in kroničnih, predvsem nalezljivih boleznih (tonzilitis, virusne okužbe, jersinioza, tuberkuloza, gobavost, revmatizem, sarkoidoza itd.), intoleranci na zdravila (jod, brom, sulfonamidi), nekaterih sistemskih limfoproliferativnih boleznih (levkemija, limfogranulomatoza itd.), malignih novotvorb notranjih organov (hipernefroidni rak).

Patomorfologija nodoznega eritema

Prizadete so predvsem žile podkožnega tkiva - majhne arterije, arteriole, venule in kapilare. V dermisu so spremembe manj izrazite, kažejo se le z majhnimi perivaskularnimi infiltrati. V svežih lezijah se med lobuli maščobnih celic pojavijo skupki limfocitov in različno število nevtrofilnih granulospasov. Ponekod lahko opazimo bolj masivne infiltrate limfohistiocitne narave s primesjo eozinofilnih granulocitov. Opaženi so kapilaritis, destruktivno-proliferativni arterioliti in venulitis. V večjih žilah se poleg distrofičnih sprememb v endoteliju pojavlja tudi infiltracija z vnetnimi elementi, v povezavi s čimer nekateri avtorji menijo, da je osnova kožne lezije pri tej bolezni vaskulitis s primarnimi spremembami v žilah. V starih elementih so nevtrofilni granulociti običajno odsotni, prevladujejo granulacijske spremembe s prisotnostjo tujih celic. Za to bolezen je značilna prisotnost majhnih histiocitnih vozličkov, ki se nahajajo radialno okoli osrednje fisure. Včasih te vozličke prežemajo nevtrofilni granulociti.

Histogeneza nodoznega eritema ni dobro razumljena. Kljub nedvomni povezavi bolezni s široko paleto infekcijskih, vnetnih in neoplastičnih procesov v mnogih primerih ni mogoče ugotoviti etiološkega dejavnika. Pri nekaterih bolnikih v krvi odkrijejo imunske komplekse v krvnem obtoku, povišane ravni IgG, IgM in komponente komplementa C3.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histopatologija

Histološko je substrat eritema nodosum perivaskularni infiltrat, ki ga sestavljajo limfociti, nevtrofilci, veliko število histiocitov, endotelijska proliferacija podkožnih ven, kapilarne arteriole, edem dermisa zaradi povečane prepustnosti žilne membrane in akutni nodularni dermohipodermitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi nodoznega eritema

Za nodozni eritem je značilno nastajanje eritematoznih mehkih plakov in vozličkov, ki jih spremljajo vročina, splošno slabo počutje in artralgija.

Izpuščaji tipa nodoznega eritema so ena glavnih manifestacij Sweetovega sindroma (akutna febrilna nevtrofilna dermatoza), za katero so značilni tudi visoka temperatura, nevtrofilna levkocitoza, artralgija, prisotnost drugih polimorfnih izpuščajev (vezikulopustularni, bulozni, multiformni eritem eksudativnega tipa, eritematozni, plačni, ulcerozni), ki se nahajajo predvsem na obrazu, vratu, okončinah, pri razvoju katerih je pomemben imunskokompleksni vaskulitis. Razlikujemo med akutnim in kroničnim nodoznim eritemom. Akutni nodozni eritem se običajno pojavi na ozadju vročine, slabega počutja, kar se kaže v hitro razvijajočih se, pogosto večkratnih, precej velikih dermohipodermalnih bezgavkah ovalnih obrisov, polkrogelne oblike, rahlo dvignjenih nad okoliško kožo, bolečih na palpacijo. Njihove meje so nejasne. Prevladujoča lokalizacija je sprednja površina goleni, kolenskih in gleženjskih sklepov, izpuščaj je lahko tudi razširjen. Koža nad bezgavkami je sprva svetlo rožnata, nato pa postane modrikasta. Značilna je sprememba barve v nekaj dneh, kot "cvetoča" modrica - od svetlo rdeče do rumeno-zelene. Resorpcija vozlišč se pojavi v 2-3 tednih, manj pogosto kasneje; možni so recidivi.

Za akutni proces so značilna nodularna, gosta, boleča na palpacijo žarišča polkrožne ali sploščene oblike. Izpuščaj se pogosto pojavlja v valovih, simetrično lokaliziranih na ekstenzornih površinah goleni, redkeje na stegnih, zadnjici in podlakti. Nekaj dni po pojavu se žarišča začnejo zmanjševati z značilno spremembo barve iz rožnato-lividno-rdeče v lividno-rjavkasto in zelenkasto-rumeno po tipu "cvetoče modrice". Razvoj elementa traja 1-2 tedna. Vozlišča se med seboj ne zlijejo in ne ulcerirajo. Izbruh izpuščajev se običajno opazi spomladi in jeseni. Spremljajo jih splošni pojavi: vročina, mrzlica, bolečine v sklepih. Nodularni eritem lahko dobi kronični migracijski značaj (nodularni migracijski eritem Befverstedta).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza nodoznega eritema

Diagnoza nodoznega eritema se postavi klinično, vendar je treba za določitev vzročnih dejavnikov opraviti tudi druge preiskave, kot so biopsija, kožni testi (prečiščeni beljakovinski derivat), popolna krvna slika, rentgenska slika prsnega koša, bris grla. Sedimentacija eritrocitov je običajno povišana.

Bolezen je treba razlikovati od Bazinovega induriranega eritema, nodularnega vaskulitisa Montgomery-O'Leary-Barker, subakutnega migracijskega tromboflebitisa pri sifilisu, primarne kolikvativne tuberkuloze kože, podkožnega sarkoida Darier Russi in kožnih neoplazem.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje nodoznega eritema

Nodozni eritem skoraj vedno spontano izzveni. Zdravljenje vključuje počitek v postelji, dvignjeno okončino, hladne obkladke in nesteroidna protivnetna zdravila. Za zmanjšanje vnetja se uporablja kalijev jodid v odmerku 300–500 mg peroralno 3-krat na dan. Sistemski glukokortikoidi so učinkoviti, vendar jih je treba uporabiti kot zadnjo možnost, saj lahko poslabšajo osnovno bolezen. Če se ugotovi osnovna bolezen, je treba začeti zdravljenje.

Predpišite antibiotike (eritromicin, doksiciklin, penicilin, ceporin, kefzol); desenzibilizirajoča sredstva; salicilate (aspirin, askofen); vitamine C, B, PP, askorutin, rutin, flugalin, sinkumar, delagil, plakvenil; angioprotektorje - komplamin, eskusan, diprofen, trental; antikoagulante (heparin); nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin 0,05 g 3-krat na dan, voltaren 0,05 g 3-krat na dan, medintol 0,075 g 3-krat na dan - po želji); ksantinol nikotinat 0,15 g 3-krat na dan (teonikol 0,3 g 2-krat na dan); prednizolon 15-30 mg na dan (v primerih nezadostne učinkovitosti terapije, z napredovanjem procesa). Izvaja se sanacija žarišč okužbe. Lokalno se predpisujejo suha toplota, UHF, UV sevanje, obkladki z 10% raztopino ihtiola.