Normalna rentgenska anatomija pljuč

Na splošni rentgenski sliki v direktni projekciji je zgornjih 5-6 parov reber vidnih skoraj po celotni dolžini. Vsako od njih je mogoče razločiti po telesu, sprednjem in zadnjem koncu. Spodnja rebra so delno ali v celoti skrita za senco mediastinuma in organov, ki se nahajajo v subdiafragmalnem prostoru. Slika sprednjih koncev reber se prekine na razdalji 2-5 cm od prsnice, saj rebrni hrustanec na slikah ne daje razločljive sence. Pri ljudeh, starejših od 17-20 let, se v teh hrustancih pojavijo apnenčaste obloge v obliki ozkih črt vzdolž roba rebra in otočkov v središču hrustanca. Seveda jih ne smemo zamenjati za zbijanje pljučnega tkiva. Na rentgenskih slikah pljuč je vidna tudi slika kosti ramenskega obroča (ključnice in lopatice), mehkih tkiv prsne stene, mlečnih žlez in organov, ki se nahajajo v prsni votlini (pljuča, mediastinalni organi).

Na navadnem rentgenskem posnetku sta pljuči vidni ločeno; tvorita tako imenovani pljučni polji, ki jih prečkajo sence reber. Med pljučnima poljema je intenzivna senca mediastinuma. Pljuča zdrave osebe so napolnjena z zrakom, zato so na rentgenskem posnetku videti zelo svetla. Pljučna polja imajo določeno strukturo, ki se imenuje pljučni vzorec. Tvorijo jo sence arterij in ven pljuč ter v manjši meri vezivno tkivo, ki jih obdaja. V medialnih delih pljučnih polj, med sprednjima koncema 2. in 4. rebra, je začrtana senca korenin pljuč. Glavni znak normalne korenine je heterogenost njene slike: mogoče je razločiti sence posameznih velikih arterij in bronhijev. Korenina levega pljuča se nahaja nekoliko nad korenino desnega, njen spodnji (repni) del pa je skrit za senco srca.

Pljučna polja in njihova struktura so vidni le zato, ker alveoli in bronhiji vsebujejo zrak. Pri plodu ali mrtvorojenem otroku se na sliki ne odražata niti pljučna polja niti njihov vzorec. Šele s prvim vdihom po rojstvu zrak vstopi v pljuča, nakar se pojavi slika pljučnih polj in vzorca v njih.

Pljučna polja so razdeljena na vrhove - področja, ki se nahajajo nad ključnicami, zgornje dele - od vrha do ravni sprednjega konca 2. rebra, srednje - med 2. in 4. rebrom, spodnje - od 4. rebra do diafragme. Od spodaj so pljučna polja omejena s senco diafragme. Vsaka njena polovica, če jo pregledamo v neposredni projekciji, tvori raven lok, ki poteka od stranskega dela prsne stene do mediastinuma. Zunanji del tega loka tvori oster kostnofrenični kot s podobo reber, ki ustreza zunanjemu delu kostnofreničnega sinusa plevre. Najvišja točka desne polovice diafragme je projicirana na ravni sprednjih koncev 5. - 6. rebra (na levi - 1 - 2 cm nižje).

Na stranski sliki se slike obeh polovic prsnega koša in obeh pljuč prekrivajo druga na drugo, vendar je struktura pljuča, ki je najbližje filmu, izražena ostreje kot nasprotna. Jasno se loči slika vrha pljuč, senca prsnice, konture obeh lopatic in sence ThIII-ThIX z njihovimi loki in odrastki. Od hrbtenice do prsnice gredo rebra poševno navzdol in naprej.

V pljučnem polju na stranski sliki izstopata dve svetli območji: retrosternalni prostor - območje med prsnico in senco srca ter ascendentno aorto, ter retrokardialni prostor - med srcem in hrbtenico. Na ozadju pljučnega polja je mogoče razločiti vzorec, ki ga tvorijo arterije in vene, ki gredo v ustrezne režnje pljuč. Obe polovici diafragme sta na stranski sliki videti kot lokaste črte, ki potekajo od sprednje do zadnje stene prsnega koša. Najvišja točka vsakega loka se nahaja približno na meji med sprednjo in srednjo tretjino. Ventralno do te točke je kratka sprednja pobočja diafragme, dorzalno do te točke pa dolga zadnja pobočja. Obe pobočji tvorita ostre kote s stenami prsne votline, ki ustrezajo kostno-freničnemu sinusu.

Pljuča so z interlobarnimi režami razdeljena na režnje: levi na dva - zgornji in spodnji, desni na tri - zgornji, srednji in spodnji. Zgornji reženj je od preostalega dela pljuč ločen s poševno interlobarno režo. Poznavanje projekcije interlobarnih rež je za radiologa zelo pomembno, saj omogoča določitev topografije intrapulmonalnih žarišč, vendar meje režnjev na slikah niso neposredno vidne. Poševne režnje so usmerjene od ravni trnastega odrastka Thina do stičišča kostnih in hrustančnih delov IV. rebra. Projekcija horizontalne režnje poteka od presečišča desne poševne režnje in srednje aksilarne črte do mesta pritrditve IV. rebra na prsnico.

Manjša strukturna enota pljuč je bronhopulmonalni segment. To je del pljuč, ki ga prezračuje ločen (segmentni) bronhus in ga oskrbuje ločena veja pljučne arterije. Po sprejeti nomenklaturi so pljuča razdeljena na 10 segmentov (v levem pljuču medialni bazalni segment pogosto manjka).

Osnovna morfološka enota pljuč je acinus - skupek vej ene terminalne bronhiole z alveolarnimi prehodi in alveoli. Več acinusov sestavlja pljučni lobulus. Meje normalnih lobulov na slikah niso ločene, vendar se njihova slika pojavi na rentgenskih posnetkih in zlasti na računalniških tomogramih z vensko kongestijo pljuč in zbitjem intersticijskega tkiva pljuč.

Splošne rentgenske slike ustvarijo sumativno sliko celotne debeline tkiv in organov prsnega koša - senca nekaterih delov se delno ali v celoti prekriva s senco drugih. Rentgenska tomografija se uporablja za poglobljen pregled strukture pljuč.

Kot smo že omenili, obstajata dve vrsti rentgenske tomografije: linearna in računalniška tomografija (CT). Linearno tomografijo je mogoče izvajati v številnih rentgenskih ordinacijah. Zaradi dostopnosti in nizkih stroškov se še vedno pogosto uporablja.

Linearni tomogrami dajejo ostro sliko tistih formacij, ki so v preiskovanem sloju. Sence struktur, ki se nahajajo na različni globini, na sliki niso ostre ("razmazane"). Glavne indikacije za linearno tomografijo so naslednje: preučevanje stanja velikih bronhijev, identifikacija območij razpadanja ali apnenčastih usedlin v pljučnih infiltratih in tumorskih formacijah, analiza strukture pljučnega korena, zlasti ugotavljanje stanja bezgavk korena in mediastinuma.

Bolj dragocene informacije o morfologiji organov prsnega koša je mogoče pridobiti z računalniško tomografijo. Glede na namen študije zdravnik pri analizi slike izbere "širino okna". Tako se osredotoči na preučevanje strukture pljuč ali mediastinalnih organov.

V normalnih pogojih gostota pljučnega tkiva po podatkih denzitometrije niha med -650 in -850 N. Tako nizko gostoto pojasnjuje dejstvo, da je 92 % pljučnega parenhima zrak in le 8 % mehko tkivo in kri v kapilarah. Na računalniških tomogramih so določene sence pljučne arterije in ven, jasno so razločeni glavni lobarni in segmentni bronhi ter intersegmentalne in interlobarne septume.

Mediastinalne organe obdaja mediastinalna maščoba. Njena gostota se giblje od -70 do -120 HU. V njej so lahko vidne bezgavke. Običajno so okrogle, ovalne ali trikotne oblike. Če velikost bezgavke presega 1 cm, velja za patološko spremenjeno. Z rezi na različnih globinah lahko slikamo pre- in paratrahealne bezgavke, bezgavke v aortopulmonalnem "oknu", v koreninah pljuč in pod bifurkacijo sapnika. CT ima pomembno vlogo pri ocenjevanju stanja mediastinalnih organov: omogoča nam preučevanje podrobnosti morfologije pljučnega tkiva (ocena stanja lobulov in perilobularnega tkiva, identifikacija bronhiektazij, področij bronhiolarnega emfizema, majhnih žarišč vnetja in tumorskih vozličkov). CT je pogosto potreben za ugotavljanje povezave med tvorbo, odkrito v pljučih, in parietalno plevro, perikardijem, rebri in velikimi krvnimi žilami.

Slikanje z magnetno resonanco se pri pregledu pljuč uporablja manj pogosto zaradi nizkega signala, ki ga proizvaja pljučno tkivo. Prednost slikanja z magnetno resonanco je sposobnost izolacije plasti v različnih ravninah (aksialni, sagitalni, frontalni itd.).

Ultrazvočni pregled je postal zelo pomemben pri pregledu srca in velikih žil prsne votline, hkrati pa zagotavlja pomembne informacije o stanju plevre in površinske plasti pljuč. Z njegovo pomočjo se majhna količina plevralnega eksudata odkrije prej kot z rentgenskim slikanjem.

Z razvojem CT in bronhoskopije so se indikacije za poseben rentgenski pregled bronhijev - bronhografijo - znatno zožile. Bronhografija vključuje umetno kontrastiranje bronhialnega drevesa z radiopaktnimi snovmi. V klinični praksi je indikacija za njeno izvedbo sum na anomalijo v razvoju bronhijev, pa tudi notranja bronhialna ali bronhoplevralna fistula. Kot kontrastno sredstvo se uporablja propiliodon v obliki oljne suspenzije ali vodotopnega jodovega pripravka. Študija se izvaja predvsem v lokalni anesteziji dihalnih poti z uporabo 1% raztopine dikaina ali lidokaina, v nekaterih primerih, predvsem pri izvajanju bronhografije pri majhnih otrocih, pa se uporablja intravenska ali inhalacijska anestezija. Kontrastno sredstvo se daje skozi radiopaktne katetre, ki so jasno vidni pod fluoroskopijo. Nekatere vrste katetrov imajo krmilni sistem za končni del, ki omogoča vstavitev katetra v kateri koli del bronhialnega drevesa.

Pri analizi bronhogramov se identificira vsak kontrastni bronhus, določijo se položaj, oblika, kaliber in obrisi vseh bronhusov. Normalen bronhus ima stožčasto obliko, odstopa od večjega debla pod ostrim kotom in oddaja številne nadaljnje veje pod enakimi koti. V začetnem delu bronhusov drugega in tretjega reda so pogosto opazne plitve krožne zožitve, ki ustrezajo lokacijam fizioloških sfinktrov. Obrisi bronhialne sence so gladki ali rahlo valoviti.

Oskrbo pljuč s krvjo zagotavljajo pljučne in bronhialne arterije. Prve tvorijo pljučni krvni obtok; opravljajo funkcijo izmenjave plinov med zrakom in krvjo. Sistem bronhialnih arterij spada v sistemski krvni obtok in zagotavlja prehrano pljuč. Bronhialne arterije na rentgenskih slikah in tomogramih ne dajejo slike, vendar so veje pljučne arterije in pljučnih ven precej dobro začrtane. V korenu pljuč izstopa senca veje pljučne arterije (desne oziroma leve), iz katere se v pljučna polja raztezajo njihove lobarne in nadaljnje segmentne veje. Pljučne vene ne izvirajo iz korena, temveč prečkajo njegovo sliko in se usmerijo proti levemu atriju.

Radiacijske metode nam omogočajo preučevanje morfologije in delovanja krvnih žil v pljučih. S spiralno rentgensko tomografijo in magnetno resonanco lahko dobimo sliko začetnih in proksimalnih delov pljučnega debla, njegovih desnih in levih vej ter ugotovimo njihove odnose z ascendentno aorto, zgornjo votlo veno in glavnimi bronhi, sledimo razvejanju pljučne arterije v pljučnem tkivu do najmanjših podrazdelkov in odkrivamo napake v polnjenju žil pri trombemboliji vej pljučne arterije.

Glede na posebne indikacije se izvajajo rentgenski pregledi, ki vključujejo vnos kontrastnega sredstva v žilno strugo - angiopulmonografija, bronhialna arteriografija, venokavografija.

Angiopulmonografija je študija pljučnega arterijskega sistema. Po kateterizaciji komolčne ali femoralne vene se konec katetra skozi desni atrij in desni prekat vpelje v pljučni trup. Nadaljnji potek postopka je odvisen od specifičnih nalog: če je potrebno kontrastirati velike veje pljučne arterije, se kontrastno sredstvo vlije neposredno v pljučni trup ali njegove glavne veje, če pa je treba preučevati majhne žile, se kateter pomakne v distalni smeri do želene ravni.

Bronhialna arteriografija je kontrastiranje bronhialnih arterij. Za to se skozi femoralno arterijo v aorto in od tam v eno od bronhialnih arterij (kot je znano, jih je na vsaki strani več).

Indikacije za angiopulmonografijo in bronhialno arteriografijo v klinični praksi niso zelo široke. Angiopulmonografija se izvaja, kadar obstaja sum na arterijsko razvojno anomalijo (anevrizma, stenoza, arteriovenska fistula) ali pljučno embolijo. Bronhialna arteriografija je potrebna v primeru pljučne krvavitve (hemoptize), katere narave ni bilo mogoče ugotoviti z drugimi preiskavami, vključno s fibrobronhoskopijo.

Izraz "kavografija" se nanaša na umetno kontrastiranje superiorne votle vene. Preučevanje subklavijske, brahiocefalične in superiorne votle vene olajša izbiro venskega pristopa za racionalno namestitev katetrov, namestitev filtra v votle vene, določitev stopnje in vzroka obstrukcije venskega krvnega pretoka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]