Normalna rentgenska anatomija srca

Radiološki pregled morfologije srca in velikih žil se lahko izvaja z neinvazivnimi in invazivnimi tehnikami. Neinvazivne metode vključujejo: radiografijo in fluoroskopijo; ultrazvočne preiskave; računalniško tomografijo; slikanje z magnetno resonanco; scintigrafijo in emisijsko tomografijo (enofotonsko in dvofotonsko). Invazivni posegi vključujejo: umetno kontrastiranje srca z vensko pomočjo - angiokardiografija; umetno kontrastiranje levih srčnih votlin z arterijsko pomočjo - ventrikulografija, koronarnih arterij - koronarna angiografija in aorte - aortografija.

Rentgenske tehnike - radiografija, fluoroskopija, računalniška tomografija - omogočajo, da z največjo stopnjo zanesljivosti določimo položaj, obliko in velikost srca in glavnih žil. Ti organi se nahajajo med pljuči, zato njihova senca jasno izstopa na ozadju prozornih pljučnih polj.

Izkušen zdravnik nikoli ne začne pregleda srca z analizo njegove slike. Najprej bo pogledal lastnika tega srca, saj ve, koliko so položaj, oblika in velikost srca odvisni od človekove postave. Nato bo s pomočjo slik ali rentgenskih posnetkov ocenil velikost in obliko prsnega koša, stanje pljuč in raven kupole diafragme. Ti dejavniki vplivajo tudi na naravo slike srca. Zelo pomembno je, da ima radiolog možnost pregledati pljučna polja. Spremembe v njih, kot so arterijska ali venska kongestija, intersticijski edem, označujejo stanje pljučnega krvnega obtoka in pomagajo pri diagnosticiranju številnih srčnih bolezni.

Srce je organ kompleksne oblike. Rentgenski posnetki, fluoroskopija in računalniški tomogrami ustvarijo le njegovo ravno dvodimenzionalno sliko. Da bi dobili predstavo o srcu kot tridimenzionalni tvorbi, fluoroskopija zahteva nenehno vrtenje pacienta za zaslonom, CT pa 8-10 ali več rezin. Njihova kombinacija omogoča rekonstrukcijo tridimenzionalne slike predmeta. Tukaj je primerno omeniti dve novonastali okoliščini, ki sta spremenili tradicionalni pristop k radiološkemu pregledu srca.

Prvič, z razvojem ultrazvočne metode, ki ima odlične zmogljivosti za analizo delovanja srca, je potreba po fluoroskopiji kot metodi za preučevanje srčne aktivnosti praktično izginila. Drugič, ustvarjeni so bili ultrahitri računalniški rentgenski in magnetnoresonančni tomografi, ki omogočajo tridimenzionalno rekonstrukcijo srca. Podobne, a manj "napredne" zmogljivosti imajo nekateri novi modeli ultrazvočnih skenerjev in naprav za emisijsko tomografijo. Posledično ima zdravnik resnično, in ne namišljeno, kot pri fluoroskopiji, možnost, da srce presoja kot tridimenzionalni objekt preučevanja.

Dolga desetletja se je srčna rentgenska slika izvajala v 4 fiksnih projekcijah: direktni, stranski in dveh poševnih - levi in desni. Zaradi razvoja ultrazvočne diagnostike je zdaj glavna projekcija srčne rentgenske slike ena - direktna sprednja, pri kateri pacient leži s prsnim košem ob kaseti. Da bi se izognili projekcijskemu povečanju srca, se njegovo slikanje izvaja na veliki razdalji med tubusom in kaseto (teleradiografija). Hkrati se za povečanje ostrine slike čas rentgenskega slikanja skrajša na minimum - na nekaj milisekund. Vendar pa je za pridobitev predstave o radiološki anatomiji srca in velikih žil potrebna večprojekcijska analiza slike teh organov, še posebej ker se mora zdravnik zelo pogosto ukvarjati s slikami prsnega koša.

Na rentgenskem posnetku srce v direktni projekciji daje enakomerno intenzivno senco, ki se nahaja na sredini, vendar nekoliko asimetrično: približno 1/3 srca je projicirana desno od srednje črte telesa, VI pa levo od te črte. Obris sence srca včasih štrli 2-3 cm desno od desnega obrisa hrbtenice, obris vrha srca na levi pa ne doseže srednjeklavikularne črte. Na splošno je senca srca podobna poševno nameščenemu ovalu. Pri posameznikih s hiperstenično konstitucijo zavzema bolj vodoravni položaj, pri astenikih pa bolj navpičnega. Kranialno slika srca prehaja v senco mediastinuma, ki ga na tej ravni predstavljajo predvsem velike žile - aorta, zgornja votla vena in pljučna arterija. Med obrisi žilnega snopa in srčnim ovalom se oblikujejo tako imenovani kardiovaskularni koti - zareze, ki ustvarjajo pas srca. Spodaj se slika srca združi s senco trebušnih organov. Koti med konturami srca in diafragme se imenujejo kardiofrenični.

Kljub temu, da je srčna senca na rentgenskih slikah popolnoma enakomerna, je mogoče njene posamezne komore še vedno razlikovati z določeno mero verjetnosti, še posebej, če ima zdravnik rentgenske slike posnete v več projekcijah, torej iz različnih kotov snemanja. Dejstvo je, da imajo konture srčne sence, običajno gladke in jasne, obliko lokov. Vsak lok je odsev površine enega ali drugega dela srca, ki se pojavlja na konturi.

Vse loke srca in krvnih žil odlikuje harmonična zaobljenost. Ravnost loka ali katerega koli njegovega dela kaže na patološke spremembe v srčni steni ali sosednjih tkivih.

Oblika in položaj človeškega srca sta spremenljiva. Določajo ju konstitucijske značilnosti pacienta, njegov položaj med pregledom in faza dihanja. Bilo je obdobje, ko so ljudje zelo želeli meriti srce na rentgenskih slikah. Danes se običajno omejijo na določanje kardiopulmonalnega koeficienta - razmerja med premerom srca in premerom prsnega koša, ki pri odraslih običajno niha med 0,4 in 0,5 (več pri hiperstenikih, manj pri astenikih). Glavna metoda za določanje srčnih parametrov je ultrazvok. Uporablja se za natančno merjenje ne le velikosti srčnih votlin in žil, temveč tudi debeline njihovih sten. Srčne votline je mogoče meriti tudi v različnih fazah srčnega cikla z uporabo računalniške tomografije, sinhronizirane z elektrokardiografijo, digitalno ventrikulografijo ali scintigrafijo.

Pri zdravih ljudeh je srčna senca na rentgenskem posnetku enakomerna. Pri patologiji lahko najdemo apnenčaste usedline v zaklopkah in vlaknatih obročkih odprtin zaklopk, stenah koronarnih žil in aorte ter perikardiju. V zadnjih letih se je pojavilo veliko bolnikov z vstavljenimi zaklopkami in srčnimi spodbujevalniki. Treba je opozoriti, da so vse te goste vključke, tako naravne kot umetne, jasno zaznavne z sonografijo in računalniško tomografijo.

Računalniška tomografija se izvaja v vodoravnem položaju pacienta. Glavni skenirni odsek je izbran tako, da njegova ravnina poteka skozi središče mitralne zaklopke in srčni vrh. Na tomogramu te plasti so orisani oba preddvora, oba ventrikla, medpreddvorna in medventrikularna septa. Na tem odseku so razločeni koronarni žleb, mesto pritrditve papilarne mišice in descendentna aorta. Nadaljnji odseki so razporejeni tako v kranialni kot kaudalni smeri. Tomograf se vklopi sinhronizirano z EKG snemanjem. Da bi dobili jasno sliko srčnih votlin, se tomogrami izvedejo po hitrem samodejnem vnosu kontrastnega sredstva. Iz nastalih tomogramov se izbereta dve sliki, posneti v zadnjih fazah krčenja srca - sistolični in diastolični. Z njihovo primerjavo na zaslonu je mogoče izračunati regionalno kontraktilno funkcijo miokarda.

Magnetna resonanca (MRI) je odprla nove perspektive v preučevanju morfologije srca, zlasti pri izvajanju na najnovejših modelih ultrahitrih naprav. V tem primeru je mogoče v realnem času opazovati srčne krče, fotografirati v določenih fazah srčnega cikla in seveda pridobiti parametre delovanja srca.

Ultrazvočno skeniranje v različnih ravninah in z različnimi položaji senzorjev omogoča pridobitev slike srčnih struktur na zaslonu: prekatov in atrijev, zaklopk, papilarnih mišic, akordov; poleg tega je mogoče prepoznati dodatne patološke intrakardialne formacije. Kot smo že omenili, je pomembna prednost sonografije možnost ocenjevanja vseh parametrov srčnih struktur z njeno pomočjo.

Dopplerjeva ehokardiografija omogoča beleženje smeri in hitrosti gibanja krvi v srčnih votlinah, pri čemer se na mestu nastajajočih ovir za normalen pretok krvi prepoznajo območja turbulentnih vrtincev.

Invazivne metode preučevanja srca in krvnih žil so povezane z umetnim kontrastiranjem njihovih votlin. Te metode se uporabljajo tako za preučevanje morfologije srca kot za preučevanje centralne hemodinamike. Med angiokardiografijo se 20-40 ml radiopaktne snovi vbrizga z avtomatsko brizgo skozi žilni kateter v eno od votlih ven ali v desni atrij. Že med vnosom kontrastne snovi se začne snemanje videoposnetka na film ali magnetni nosilec. Med celotno študijo, ki traja 5-7 sekund, kontrastna snov dosledno polni desne srčne prekate, sistem pljučnih arterij in pljučnih vene, leve srčne prekate in aorto. Vendar pa je zaradi redčenja kontrastne snovi v pljučih slika levih srčnih prekatov in aorte nejasna, zato se angiokardiografija uporablja predvsem za preučevanje desnih srčnih prekatov in pljučnega krvnega obtoka. Z njeno pomočjo je mogoče ugotoviti patološko povezavo (šant) med srčnimi prekati, žilno anomalijo, pridobljeno ali prirojeno oviro pretoka krvi.

Za podrobno analizo stanja srčnih prekatov se kontrastno sredstvo vbrizga neposredno vanje. Pregled levega srčnega prekata (leva ventrikulografija) se izvaja v desni poševni anteriorni projekciji pod kotom 30". Kontrastno sredstvo v količini 40 ml se vbrizga samodejno s hitrostjo 20 ml/s. Med vnosom kontrastnega sredstva se začne serija filmskih posnetkov. Snemanje se nadaljuje nekaj časa po koncu vnosa kontrastnega sredstva, dokler se popolnoma ne izpere iz ventrikularne votline. Iz serije se izbereta dva posnetka, posneta v končni sistolični in končni diastolični fazi krčenja srca. S primerjavo teh posnetkov se določi ne le morfologija prekata, temveč tudi kontraktilnost srčne mišice. Ta metoda lahko razkrije tako difuzne disfunkcije srčne mišice, na primer pri kardiosklerozi ali miokardiopatiji, kot tudi lokalna območja asinergije, ki jih opazimo pri miokardnem infarktu.

Za pregled koronarnih arterij se kontrastno sredstvo injicira neposredno v levo in desno koronarno arterijo (selektivna koronarna angiografija). Slike, posnete v različnih projekcijah, se uporabljajo za preučevanje položaja arterij in njihovih glavnih vej, oblike, kontur in lumna vsake arterijske veje ter prisotnosti anastomoz med levim in desnim koronarnim arterijskim sistemom. Treba je opozoriti, da se v veliki večini primerov koronarna angiografija ne izvaja toliko za diagnosticiranje miokardnega infarkta, temveč kot prva, diagnostična faza intervencijskega posega - koronarne angioplastike.

V zadnjem času se za pregled srčnih votlin in krvnih žil pod umetnim kontrastom vse pogosteje uporablja digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Kot je bilo omenjeno v prejšnjem poglavju, DSA, ki temelji na računalniški tehnologiji, omogoča izolirano sliko žilnega dna brez senc kosti in okoliških mehkih tkiv. Ob ustreznih finančnih zmožnostih bo DSA sčasoma popolnoma nadomestila konvencionalno analogno angiografijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]