Rentgenska preiskava delovanja srca

Pri zdravi osebi se vzbujevalni val širi skozi miokard približno enkrat na sekundo - srce se skrči in nato sprosti. Najenostavnejša in najbolj dostopna metoda njihovega beleženja je fluoroskopija. Omogoča vizualno oceno krčenja in sproščanja srca, pulziranja aorte in pljučne arterije. Hkrati je mogoče s spreminjanjem položaja bolnika za zaslonom izrisati rob, tj. narediti vse dele srca in krvnih žil, ki tvorijo rob. Vendar pa se je v zadnjem času zaradi razvoja ultrazvočne diagnostike in njene široke uvedbe v klinično prakso vloga fluoroskopije pri preučevanju funkcionalne aktivnosti srca opazno zmanjšala zaradi precej visoke sevalne obremenitve, ki obstaja z njo.

Glavna metoda za preučevanje kontraktilne funkcije srčne mišice je ultrazvočni pregled (ultrazvok).

V kardiologiji se uporablja več ultrazvočnih tehnik: enodimenzionalna ehokardiografija - M-metoda; dvodimenzionalna ehokardiografija (sonografija) - B-metoda; enodimenzionalna Dopplerjeva ehokardiografija; dvodimenzionalno barvno Dopplerjevo kartiranje. Učinkovita metoda za preučevanje srca je tudi dupleksna študija - kombinacija sonografije in Dopplerografije.

Enodimenzionalni ehokardiogram ima videz skupine krivulj, od katerih vsaka ustreza določeni strukturi srca: steni prekata in atrija, medpredstropnemu in medprekatnemu septumu, zaklopkam, perikardiju itd. Amplituda krivulje na ehokardiogramu kaže obseg sistoličnih gibov posnete anatomske strukture.

Sonografija omogoča opazovanje gibanja srčnih sten in zaklopk na zaslonu v realnem času. Za preučevanje številnih parametrov, ki označujejo delovanje srca, se na zaslonu monitorja na zamrznjenih posnetkih, posnetih na vrhu vala R elektrokardiograma in padajočem kolenu vala T, prikaže obris srca. Poseben računalniški program, ki je na voljo v ultrazvočni napravi, omogoča primerjavo in analizo teh dveh slik ter pridobitev parametrov končnega sistoličnega in končnega diastoličnega volumna levega prekata in atrijev, velikosti površine desnega prekata, vrednosti iztisnega deleža prekata, deleža praznjenja atrijev, sistoličnega in minutnega volumna ter debeline miokardnih sten. Zelo dragoceno je, da lahko to zagotovi tudi parametre regionalne kontraktilnosti stene levega prekata, kar je izjemno pomembno pri diagnozi koronarne srčne bolezni in drugih lezij srčne mišice.

Dopplerografija srca se izvaja predvsem v pulznem načinu. Omogoča ne le preučevanje gibanja zaklopk in sten srca v kateri koli fazi srčnega cikla, temveč tudi merjenje hitrosti pretoka krvi, smeri in narave njenega toka v izbranem kontrolnem volumnu. Poseben pomen pri preučevanju funkcionalnih parametrov srca so pridobile nove metode dopplerografije: barvno kartiranje, energijski in tkivni Doppler. Trenutno so navedene možnosti ultrazvočnega pregleda vodilne instrumentalne metode za pregled srčnih bolnikov, zlasti v ambulantni praksi.

Poleg ultrazvočne diagnostike se v zadnjem času hitro razvijajo tudi radionuklidne metode pregleda srca in krvnih žil. Med temi metodami je treba izpostaviti tri: ravnotežno ventrikulografijo (dinamično radiokardiografijo), radionuklidno angiokardiografijo in perfuzijsko sintigrafijo. Zagotavljajo pomembne, včasih edinstvene informacije o delovanju srca, ne zahtevajo žilne kateterizacije in se lahko izvajajo tako v mirovanju kot po funkcionalnih obremenitvah. Slednja okoliščina je najpomembnejša pri ocenjevanju rezervne zmogljivosti srčne mišice.

Ravnotežna ventrikulografija je ena najpogostejših metod pregleda srca. Uporablja se za določanje črpalne funkcije srca in narave gibanja njegovih sten. Predmet preučevanja je običajno levi prekat, vendar so bile razvite posebne tehnike za preučevanje desnega prekata srca. Načelo metode je snemanje serije slik v pomnilnik računalnika z gama kamero. Te slike se pridobijo iz gama sevanja radiofarmacevtskih snovi, vnesenih v kri in ki ostanejo v krvnem obtoku dlje časa, torej ne difundirajo skozi žilno steno. Koncentracija takšnih radiofarmacevtskih snovi v krvnem obtoku ostane dlje časa konstantna, zato je običajno reči, da se preučuje krvni bazen (iz angleškega pool - luža, bazen).

Najenostavnejši način za ustvarjanje krvnega bazena je vnos albumina v kri. Vendar se beljakovina v telesu še vedno razgrajuje in radionuklid, ki se pri tem sprosti, zapusti krvni obtok, radioaktivnost krvi pa postopoma upada, kar zmanjšuje natančnost študije. Ustreznejši način za ustvarjanje stabilnega radioaktivnega bazena je bilo označevanje bolnikovih eritrocitov. V ta namen se najprej intravensko injicira majhna količina pirofosfata - približno 0,5 mg. Eritrociti ga aktivno absorbirajo. Po 30 minutah se intravensko injicira 600 MBq 99mTc-pertehnetata, ki se takoj poveže s pirofosfatom, ki ga absorbirajo eritrociti. To ima za posledico močno povezavo. Upoštevajte, da se prvič srečamo s tehniko študije z radionuklidi, pri kateri se RFP "pripravi" v bolnikovem telesu.

Prehod radioaktivne krvi skozi srčne prekate se v računalniškem pomnilniku zabeleži z elektronsko napravo, imenovano sprožilec. Ta "poveže" zbiranje informacij iz detektorja gama kamere z električnimi signali elektrokardiografa. Ko računalnik zbere informacije o 300–500 srčnih ciklih (po popolnem razredčenju radiofarmacevtika v krvi, tj. stabilizaciji krvnega bazena), jih združi v vrsto slik, med katerimi so glavne tiste, ki odražajo končno sistolično in končno diastolično fazo. Med srčnim ciklom se hkrati ustvari več vmesnih slik srca, na primer vsakih 0,1 s.

Takšen postopek oblikovanja medicinskih slik iz velike serije je potreben za pridobitev zadostne "statistike štetja", da bodo nastale slike dovolj visoke kakovosti za analizo. To velja za katero koli analizo - tako vizualno kot računalniško.

Pri radionuklidni diagnostiki, tako kot pri vsej sevalni diagnostiki, velja glavno pravilo "kakovosti zanesljivosti": zbiranje čim večje količine informacij (kvantov, električnih signalov, ciklov, slik itd.).

Z uporabo računalnika se iz integralne krivulje, zgrajene na podlagi rezultatov analize srčnih slik, izračunajo iztisni delež, hitrost polnjenja in praznjenja prekata ter trajanje sistole in diastole. Iztisni delež (EF) se določi s formulo:

Kjer sta DO in CO vrednosti hitrosti štetja (raven radioaktivnosti) v končni diastolični in končni sistolični fazi srčnega cikla.

Iztisni delež je eden najbolj občutljivih kazalnikov delovanja ventriklov. Običajno niha okoli 50 % za desni prekat in 60 % za levi prekat. Pri bolnikih z miokardnim infarktom je iztisni delež vedno zmanjšan sorazmerno z volumnom lezije, kar ima znano prognostično vrednost. Ta kazalnik je zmanjšan tudi pri številnih lezijah srčne mišice: kardiosklerozi, miokardiopatiji, miokarditisu itd.

Ravnotežna ventrikulografija se lahko uporabi za odkrivanje omejenih motenj kontraktilnosti levega prekata: lokalne diskinezije, hipokinezije, akinezije. V ta namen se slika prekata razdeli na več segmentov - od 8 do 40. Za vsak segment se preučuje gibanje stene prekata med srčnimi krči. Ravnotežna ventrikulografija je zelo pomembna za odkrivanje bolnikov z zmanjšanimi funkcionalnimi rezervami srčne mišice. Takšni ljudje tvorijo skupino z visokim tveganjem za razvoj akutnega srčnega popuščanja ali miokardnega infarkta. To študijo opravijo pod pogoji dozirane kolesarske ergometrične obremenitve, da se odkrijejo področja stene prekata, ki se ne morejo spopasti z obremenitvijo, čeprav v mirnem stanju bolnika ni opaziti nobenih odstopanj. To stanje se imenuje stresno povzročena miokardna ishemija.

Ravnotežna ventrikulografija omogoča izračun regurgitacijske frakcije, tj. količine povratnega toka krvi pri srčnih napakah, ki jih spremlja valvularna insuficienca. Druga prednost metode je, da se študija lahko izvaja dlje časa, več ur, pri čemer se na primer preučuje vpliv zdravil na srčno aktivnost.

Radionuklidna angiokardiografija je metoda izmeničnega prvega prehoda radiofarmacevtskih snovi skozi srčne prekate po hitri intravenski aplikaciji majhnega volumna (bolusa).

Običajno se uporablja 99mTc-pertehnetat z aktivnostjo 4-6 MBq na 1 kg telesne teže v prostornini 0,5-1,0 ml. Študija se izvaja na gama kameri, opremljeni z visokozmogljivim računalnikom. V pomnilnik računalnika se zabeleži serija slik srca med prehodom radiofarmacevtika skozenj (15-20 posnetkov za največ 30 s). Nato se po izbiri "območja zanimanja" (običajno je to območje korena pljuč ali desnega prekata) analizira intenzivnost sevanja radiofarmacevtika. Običajno imajo krivulje prehoda radiofarmacevtika skozi desne srčne prekate in skozi pljuča videz enega visokega strmega vrha. V patoloških pogojih se krivulja splošči (ko se radiofarmak razredči v srčnih prekatih) ali podaljša (ko se radiofarmak zadrži v prekatu).

Pri nekaterih prirojenih srčnih napakah se arterijska kri preusmeri iz levih srčnih prekatov v desni. Takšni šanti (imenovani levo-desni šanti) se pojavijo pri napakah v srčnem septumu. Na radionuklidnih angiokardiogramih se levo-desni šant razkrije kot ponavljajoč se dvig krivulje v "območju interesa" pljuč. Pri drugih prirojenih srčnih napakah venska kri, ki še ni obogatena s kisikom, ponovno vstopi, mimo pljuč, v sistemski krvni obtok (desno-levi šanti). Znak takšnega preusmeritve na radionuklidnem angiokardiogramu je pojav vrha radioaktivnosti v levem prekatu in aorti, preden se v pljučih registrira največja radioaktivnost. Pri pridobljenih srčnih napakah angiokardiogrami omogočajo določitev stopnje regurgitacije skozi mitralno in aortno odprtino.

Miokardna perfuzijska scintigrafija se uporablja predvsem za preučevanje pretoka krvi v miokardiju in do neke mere za oceno ravni presnove v srčni mišici. Izvaja se z zdravili ^99mT1 -klorid in ^99mTc -sesamibi. Oba radiofarmacevtika, ki prehajata skozi žile, ki hranijo srčno mišico, hitro difundirata v okoliško mišično tkivo in se vključita v presnovne procese, pri čemer simulirata kalijeve ione. Tako intenzivnost kopičenja teh radiofarmacevtikov v srčni mišici odraža volumen pretoka krvi in raven presnovnih procesov v srčni mišici.

Kopičenje radiofarmacevtikov v miokardu se pojavi precej hitro in doseže svoj maksimum v 5-10 minutah. To omogoča izvedbo študije v različnih projekcijah. Normalna perfuzijska slika levega prekata na scintigramih je videti kot homogena senca v obliki podkve z osrednjo napako, ki ustreza ventrikularni votlini. Ishemična območja, ki nastanejo med infarktom, bodo prikazana kot območja z zmanjšano fiksacijo radiofarmacevtika. Bolj vizualne in, kar je najpomembneje, zanesljive podatke pri preučevanju perfuzije miokarda je mogoče dobiti z uporabo enofotonske emisijske tomografije. V zadnjih letih so bili zanimivi in pomembni fiziološki podatki o delovanju srčne mišice pridobljeni z uporabo ultra kratkoživih pozitronsko oddajajočih nuklidov kot radiofarmacevtikov, kot je F-DG, torej z uporabo dvofotonske emisijske tomografije. Vendar je to zaenkrat mogoče le v določenih velikih raziskovalnih centrih.

Nove možnosti pri ocenjevanju srčne funkcije so se pojavile z izboljšanjem računalniške tomografije, ko je postalo mogoče izvesti serijo tomogramov s kratkimi osvetlitvami na ozadju bolusne injekcije radiopaktne snovi. 50-100 ml neionskega kontrastnega sredstva - omnipak ali ultravist - se vbrizga v veno komolca z avtomatsko brizgo. Primerjalna analiza srčnih prerezov z uporabo računalniške denzitometrije omogoča določitev gibanja krvi v srčnih votlinah skozi celoten srčni cikel.

Računalniška tomografija je dosegla še posebej pomemben napredek v raziskavah srca z razvojem elektronskih računalniških tomografov. Takšne naprave ne omogočajo le zajemanja velikega števila slik z zelo kratkimi časi osvetlitve, temveč tudi ustvarjanje simulacije dinamike srčne kontrakcije v realnem času in celo izvedbo tridimenzionalne rekonstrukcije gibajočega se srca.

Druga, nič manj dinamično razvijajoča se metoda preučevanja srčne funkcije je slikanje z magnetno resonanco. Zaradi visoke intenzivnosti magnetnega polja in ustvarjanja nove generacije visokozmogljivih računalnikov je postalo mogoče zbrati informacije, potrebne za rekonstrukcijo slike, v zelo kratkih časovnih obdobjih, zlasti za analizo končne sistolične in končne diastolične faze srčnega cikla v realnem času.

Zdravnik ima na voljo številne radiološke metode za oceno kontraktilne funkcije srčne mišice in pretoka krvi v miokardu. Vendar pa je pri številnih bolnikih, ne glede na to, kako zelo se zdravnik poskuša omejiti na neinvazivne metode, treba uporabiti bolj zapletene postopke, povezane z žilno kateterizacijo in umetnim kontrastom srčnih votlin in koronarnih žil - rentgensko ventrikulografijo in koronarno angiografijo.

Ventrikulografija je potrebna, ker ima večjo občutljivost in natančnost pri ocenjevanju delovanja levega prekata kot druge metode. To še posebej velja za ugotavljanje motenj lokalne kontraktilnosti levega prekata. Informacije o regionalnih miokardnih motnjah so potrebne za določitev resnosti koronarne srčne bolezni, oceno indikacij za kirurške posege, transluminalno angioplastiko koronarnih arterij, trombolizo pri miokardnem infarktu. Poleg tega ventrikulografija omogoča objektivno oceno rezultatov obremenitvenih in diagnostičnih testov za koronarno srčno bolezen (atrijski stimulacijski test, kolesarski ergometrični test itd.).

Rentgensko kontrastno snov se injicira v volumnu 50 ml s hitrostjo 10-15 ml/s in se izvede snemanje. Na filmskih posnetkih so jasno vidne spremembe v senci kontrastne snovi v votlini levega prekata. Ob natančnem pregledu filmskih posnetkov je mogoče opaziti izrazite motnje v kontraktilnosti miokarda: pomanjkanje gibanja stene na katerem koli področju ali paradoksalne gibe, torej izbočenje v trenutku sistole.

Za prepoznavanje manj izrazitih in lokalnih motenj kontraktilnosti je običajno izvesti ločeno analizo 5-8 standardnih segmentov silhuete levega prekata (za sliko v desni sprednji poševni projekciji pod kotom 30). Slika 111.66 prikazuje delitev prekata na 8 segmentov. Za oceno kontraktilnosti po segmentih so bile predlagane različne metode. Ena od njih je, da se od sredine dolge osi prekata do kontur sence prekata nariše 60 polmerov. Vsak polmer se izmeri v končni diastolični fazi in s tem stopnja njegovega skrajšanja med krčenjem prekata. Na podlagi teh meritev se izvede računalniška obdelava in diagnostika regionalnih motenj kontraktilnosti.

Nepogrešljiva neposredna metoda za preučevanje koronarnega pretoka krvi je selektivna koronarna angiografija. Skozi kateter, ki se zaporedno vstavi v levo in nato v desno koronarno arterijo, se z avtomatskim injektorjem vbrizga radioopakna snov in se izvede snemanje. Nastale slike odražajo tako morfologijo celotnega koronarnega arterijskega sistema kot tudi naravo krvnega obtoka v vseh delih srca.

Indikacije za koronarno angiografijo so precej široke. Prvič, koronarna angiografija je indicirana v vseh premalo jasnih primerih za preverjanje ishemične bolezni srca, izbiro metode zdravljenja akutnega miokardnega infarkta, diferencialno diagnostiko miokardnega infarkta in kardiomiopatije. Kot tudi v kombinaciji s ponavljajočo se biopsijo srca - če obstaja sum na zavrnitveno reakcijo med presaditvijo. Drugič, koronarna angiografija se uporablja v primerih stroge strokovne selekcije, če obstaja sum na morebitno poškodbo koronarnih arterij pri pilotih, kontrolorjih zračnega prometa, voznikih medkrajevnih avtobusov in vlakov, saj razvoj akutnega miokardnega infarkta pri takšnih delavcih predstavlja nevarnost za potnike in ljudi okoli njih.

Absolutna kontraindikacija za koronarno angiografijo je intoleranca na kontrastno sredstvo. Relativne kontraindikacije vključujejo hude poškodbe notranjih organov: jeter, ledvic itd. Koronarna angiografija se lahko izvaja le v posebej opremljenih rentgenskih operacijskih enotah, ki so opremljene z vsemi sredstvi za obnovitev srčne dejavnosti. V nekaterih primerih lahko vnos kontrastnega sredstva (in če se uporabljajo funkcionalni testi, ga je treba v vsako koronarno arterijo vnesti večkrat) spremlja brahikardija, ekstrasistola in včasih začasni transverzalni srčni blok in celo fibrilacija. Poleg vizualne analize koronarnih angiogramov se le-ti obdelujejo tudi računalniško. Za analizo kontur sence arterij so na zaslonu označene le obrise arterije. V primeru stenoze se nariše graf stenoze.