Krvavitev iz nosu

Krvavitev iz nosu (epistaksa) je krvavitev, ki se pojavi, ko je ogrožena celovitost žil, ki se nahajajo v nosni votlini, paranazalnih sinusih, nazofarinksu, pa tudi krvavitev iz žil lobanjske votline, ko je ogrožena celovitost zgornje stene nosne votline.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za krvavitve iz nosu

Pogosto so krvavitve iz nosu idiopatske. Pri starejših ljudeh so krvavitve iz nosu običajno posledica degenerativnih sprememb v arterijah in hipertenzije. Lokalni vzroki zamašenega nosu lahko vključujejo atrofični rinitis, dedno telangiektazijo, tumorje nosu in sinusov. Seveda ne smemo pozabiti, da so lahko krvavitve iz nosu manifestacija hemoragične diateze.

Lokalne krvavitve iz nosu najpogosteje povzročajo anatomske značilnosti arterijskega pleksusa (plexus Kisselbachii), ki se nahaja v sprednjem delu nosnega septuma in ga tvorijo končne veje sfenopalatinske, nazopalatinske in ascendentne palatinske arterije.

Zgoraj omenjene anatomske značilnosti vključujejo tankost sluznice na območju Kiesselbachovega pleksusa, lokalno zvišanje arterijskega tlaka, ki ga povzroča dejstvo, da se na tem območju anastomozira več arterijskih debel. K temu prispevajo mikrotravme sluznice nosnega septuma, ki so posledica delovanja prašnih delcev, ki jih vsebuje vdihani zrak, agresivnih plinov, pa tudi atrofija sluznice in njene starostne spremembe. Pogosto se spontana lokalna krvavitev pojavi po fizičnem naporu, splošnem pregrevanju telesa in med menstruacijo. Ponavljajoče se krvavitve lahko povzročijo razjedo sluznice nosnega septuma s posledičnim nastankom tako imenovane plazeče razjede nosnega septuma (ulcus serpens septi nasi). Včasih se na območju sprednjega nosnega septuma oblikuje tako imenovani krvaveči polip nosnega septuma, ki ga sestavljajo arteriovenske anastomoze in angiomatoznega tkiva (histološko pa - angiom ali angiofibrom), krvavitev iz katerega se pojavi z izcedkom iz nosu, kihanjem in tudi spontano. Prisotnost pijavke ali drugih krvosesnih parazitov v nosni votlini ali na zadnji steni žrela, ki lahko med plavanjem ali pitjem vode iz odprtih vodnih teles pridejo v zgornje dihalne poti, se včasih zamenjuje s krvavečim tumorjem.

Lokalne krvavitve je treba razlikovati od krvavitev, ki se pojavijo pri malignih tumorjih, juvenilnih angiofibromih nazofarinksa in nekaterih splošnih boleznih.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krvavitve iz nosu splošne geneze

Krvavitve iz nosu, ki jih povzročajo splošni vzroki, so pogosto zelo resen zaplet, katerega izid ni vedno ugoden. Med splošnimi vzroki je najpogostejši hipertenzivni sindrom (50 %), pri katerem imajo krvavitve iz nosu nekakšno terapevtsko vlogo, saj "razbremenjujejo" možganske žile in preprečujejo hemoragične zaplete v njih. Krvavitve iz nosu hipertenzivne geneze so obilne in pogosto, če se ne ukrepa pravočasno, lahko povzročijo znatno izgubo krvi in hipoksični kolaps.

Po mnenju VB Trushina in sodelavcev (1999, 2000) ter VB Trushina (2001, 2004) ima tako imenovana avtonomna disfunkcija pomembno vlogo pri razvoju splošnih krvavitev iz nosu, za katere so značilne motnje v avtonomni regulaciji funkcij srčno-žilnega sistema, kar je bilo ugotovljeno s preučevanjem Kerdovega avtonomnega indeksa v ortostatskem testu. Slednji omogočajo napovedovanje ponovitve krvavitev iz nosu. Za preprečevanje krvavitev iz nosu pri avtonomni disfunkciji VB Trushin (2004) priporoča transkranialno izpostavljenost kombiniranemu pulznemu in enosmernemu toku v razmerju 1:2 s frekvenco 77 Hz s trajanjem pulza 3,75 ms. Pri zadostni ali prekomerni simpatični podpori se pri ortostatskem testu uporablja tok 0,1-0,2 mA; pri zadostni - 5 minut, pri prekomerni - 10 minut. Pri nezadostni simpatični oskrbi se jakost toka poveča na 0,5 mA s trajanjem izpostavljenosti do 30 minut.

Drugi vzroki za splošne krvavitve iz nosu vključujejo stenozo mitralne zaklopke, pljučni emfizem, cirozo jeter, bolezni ledvic in krvi, poklicno zastrupitev, pomanjkanje vitamina C, Oslerjevo bolezen (več dednih telangiektazij kože in sluznic, lokaliziranih predvsem na ustnicah in nosni sluznici; pogoste krvavitve iz nosu, pogosto hemoptiza, krvavo bruhanje; običajno se razvije sekundarna posttermijska anemija; pogosto hepatomegalija s poznejšo cirozo jeter), agranulocitoza (sindrom popolnega ali delnega izginotja granularnih levkocitov iz krvi; geneza - mielotoksična in imunska) itd. Pogosto krvavitve iz nosu, ki jih povzročajo splošni vzroki, spremljajo krvavitve v notranjih organih, podkožnem maščevju in drugih področjih.

Krvavitev iz nosu travmatičnega izvora

Ta vrsta krvavitve spremlja travmo nosu v 90 % primerov in se lahko po intenzivnosti giblje od blage do obilne, kar zahteva nujno intervencijo. Vendar pa se za razliko od "splošnih" krvavitev iz nosu, ki jih je skoraj nemogoče radikalno zdraviti, ta vrsta krvavitve iz nosu pogosto ustavi z najpreprostejšimi metodami. Krvavitve iz nosu lahko opazimo pri zlomih lobanjske baze, zlasti pri poškodbi kribriformne plošče. V teh primerih krvavitve iz nosu pogosto spremlja nosna likvoreja.

Zdravnikova taktika pri travmatskih krvavitvah iz nosu je naslednja. Najprej je treba oceniti naravo poškodbe (modrica, rana, prisotnost ali odsotnost poškodbe možganov, splošno stanje žrtve), intenzivnost krvavitve (šibka, zmerna, obilna). Nato se sprejmejo ustrezni ukrepi za nujno oskrbo žrtve, ki je predvsem ustavitev krvavitve in po potrebi boj proti travmatskemu šoku. V primeru poškodbe nosu se izvede kirurško zdravljenje rane s primarno rinoplastiko in nosno tamponado. V tem primeru se predpišejo antibiotiki širokega spektra in ustrezna hemostatična zdravila za preprečevanje gnojnih zapletov.

Epidemiologija krvavitev iz nosu

Krvavitve iz nosu so najpogostejše spontane krvavitve. Delež krvavitev iz nosu se giblje od 3 do 14,3 % v celotni strukturi bolnikov, hospitaliziranih v ORL bolnišnicah, in znaša 20,5 % tistih, ki so hospitalizirani zaradi nujnih indikacij.

Večina krvavitev iz nosu izvira iz žil, ki se nahajajo na nosnem septumu. Pri relativno mladih ljudeh (mlajših od 35 let) lahko krvavitve iz nosu izvirajo iz vene, ki se nahaja za kolumelo (septumom) nosnega preddverja. Pri starejših ljudeh so krvavitve iz nosu pogosto arterijske iz Littleovega področja, kjer se zbližajo sprednja etmoidna arterija, septalne veje sfenopalatinske arterije, zgornja ustna arterija in velika palatinska arterija.

[ 7 ]

Zdravljenje krvavitev iz nosu

Najprej morajo biti izpolnjeni trije pogoji: pravočasno prepoznavanje šoka in po potrebi nadomestna transfuzija krvi, identifikacija vira krvavitve in sama zaustavitev krvavitve. Pri starejših ljudeh krvavitve iz nosu pogosto vodijo v šok, ki je lahko usoden. Če bolnik kaže znake šoka, ga je treba hospitalizirati in začeti s transfuzijo krvi. Običajno ljudi s krvavitvami iz nosu posedemo na stol (to zmanjša venski tlak) in jim v tem položaju nudimo pomoč. Če je bolnik v šoku, ga je treba položiti, da se poveča možganska perfuzija. Če šoka ni ali je bil ustavljen, je treba glavno zdravniško pomoč usmeriti v boj proti krvavitvi. Najprej stisnite nosnico s palcem in kazalcem ter jo držite vsaj 10 minut; priporočljivo je, da na nosni most položite vrečko z ledom in bolnika prosite, naj z zobmi stisne na primer zamašek od steklenice (vina) – to je lahko dovolj za zaustavitev krvavitve iz nosu. Če zgornja metoda ne ustavi krvavitve iz nosu, je treba krvni strdek odstraniti iz nosu z Lukovo pinceto ali sesanjem. Nosno sluznico je treba obdelati z aerosolom 2,5–10 % raztopine kokaina – to jo bo anesteziralo in zmanjšalo pretok krvi vanjo z zoženjem krvnih žil. Vsako krvavitveno mesto je treba kavterizirati.

Če mesta krvavitve ni mogoče najti in krvavitev iz nosu nadaljuje, nos tamponadiramo z 1 ali 2,5 cm širokim trakom gaze, namočenim v pasto parafina in jodoforma. Tampon vstavimo s posebnimi kleščami (Tilley). Po izvedbi sprednje nosne tamponade se krvavitev ustavi in bolnika lahko odpustimo domov. Tamponade se ne sme odstraniti 3 dni. Če se krvavitev iz nosu kljub sprednji tamponadi nadaljuje, je potrebna zadnja nosna tamponada. Izvede se na naslednji način: po odstranitvi sprednje tamponade iz nosu se skozi nosnico vstavi Foleyjev kateter s 30-mililitrskim balonom, nameščenim v nazofaringealnem prostoru, nato se balon napihne in kateter potegne naprej. Po tem tamponadiramo sprednji del nosu. Zadnja nosna tamponada se izvaja 24 ur, med katerimi mora bolnik ostati v bolnišnici. Če se krvavitev iz nosu nadaljuje, je potrebno ponovno tamponiranje nosu, vendar je to zelo boleč postopek, ki bolnika običajno demoralizira. V redkih primerih je treba uporabiti ligacijo arterij [pristop k maksilarni arteriji v primeru krvavitve iz velike palatinske arterije in sfenopalatinskih arterij se izvede skozi maksilarni (maksilarni) sinus; do sprednje etmoidne arterije - skozi očnico]. Za zaustavitev krvavitev iz nosu je včasih potrebna ligacija zunanje karotidne arterije.

Koda MKB-10

R04.0 Krvavitev iz nosu

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]