Običajna dislokacija rame: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

S43.0. Izpah ramenskega sklepa.

Epidemiologija ponavljajoče se dislokacije rame

Pogostost habitualne dislokacije po travmatični dislokaciji lahko doseže 60 %. V povprečju znaša 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča ponavljajočo se dislokacijo rame?

Včasih se ponavljajoči se izpahi pojavijo brez večje sile – dovolj je, da ramo abduktiramo in zavrtimo navzven. Na primer, zamah roke pri udarcu žoge, poskus metanja kamna, dajanje rok za glavo, oblačenje, česanje las itd. Občasno se lahko izpahi rame pojavijo tudi med spanjem. Takšni izpahi imenujemo habitualni.

Razvoj habitualnega izpaha rame lahko olajša poškodba žilno-živčnega snopa, glenoidnega ustnika in zlomi glenoidne votline lopatice. Najpogosteje pa se habitualni izpah razvije kot zaplet travmatskega sprednjega izpaha zaradi umetnih napak: zanemarjanja anestezije ali njene neustreznosti, grobih metod repozicije, nezadostne imobilizacije ali njene odsotnosti, zgodnje telesne aktivnosti. Posledično se poškodovana tkiva (kapsula, vezi in mišice, ki obdajajo sklep) zacelijo s sekundarno napetostjo z nastankom trajnih brazgotin, pojavi se mišično neravnovesje. Razvije se nestabilnost ramenskega sklepa, kar povzroči habitualni izpah.

Simptomi habitualne dislokacije rame

Izpahi se ponavljajo, in ko se njihova pogostost povečuje, se obremenitev, potrebna za njihov nastanek, zmanjšuje, način njihove odprave pa postaja enostavnejši. Posledično bolnik zavrača zdravniško oskrbo in izpahe odpravlja samostojno ali s pomočjo drugih. Po repoziciji običajno moti bolečina v ramenskem sklepu, ki izgine v nekaj urah, včasih v 1-2 dneh. Opazovali smo bolnike, ki so imeli 500 ali več izpahov, ki so se pojavljali 1-3-krat na dan. Bolniki si ramo reponirajo sami na različne načine: z vleko zdrave roke na izpahnjeno ramo, abdukcijo in rotacijo izpahnjene roke, vleko na izpahnjeno roko, katere roka je vpeta med bolnikova kolena itd.

Klasifikacija habitualne dislokacije rame

Po mnenju G. P. Kotelnikova je treba nestabilnost ramenskega sklepa razdeliti na kompenzirano in dekompenzirano obliko, pri čemer ima prva tri stopnje: subklinično, blage klinične in izrazite klinične manifestacije. Takšna gradacija omogoča bolj subtilno oceno bolnikovega stanja in na patogenetski osnovi izbiro optimalne metode kirurškega zdravljenja in kompleksa nadaljnje rehabilitacijske terapije. Zlasti v fazi subkliničnih manifestacij se uporablja konzervativno zdravljenje, ki po mnenju raziskovalca preprečuje prehod v naslednjo stopnjo patološkega procesa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza habitualne dislokacije rame

Anamneza

Anamneza travmatske dislokacije rame, po kateri so se dislokacije začele ponavljati brez ustrezne obremenitve. Retrospektivna študija zdravljenja primarne poškodbe praviloma razkrije številne hude napake.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Zunanji pregled razkrije atrofijo mišic deltoidnega in skapularnega področja; konfiguracija ramenskega sklepa ni spremenjena, vendar so njegove funkcije znatno oslabljene. Prisotna je omejitev aktivne zunanje rotacije rame, ko je abdukcija pod kotom 90° in je podlakti upognjena zaradi strahu pred izpahom (Weinsteinov simptom) in pasivne rotacije v istem položaju in iz istega razloga (Babichev simptom). Značilen je pozitiven Stepanov simptom. Preverja se na enak način kot Weinsteinov simptom, vendar s to razliko, da je bolnik nameščen na kavču na hrbtu. Pri rotaciji ramen bolnik s hrbtno stranjo prizadete roke ne more doseči površine, na kateri leži.

Poskus pasivnega približevanja roke telesu z aktivnim odporom pacienta na prizadeti strani je enostaven, na zdravi strani pa ne (simptom zmanjšane moči deltoidne mišice). Dvigovanje rok navzgor in hkratno odmikanje nazaj razkrivata omejitev teh gibov na prizadeti strani (simptom "škarij"). Obstaja še vrsta drugih znakov habitualnega izpaha rame, ki so podrobno opisani v monografiji A. F. Krasnova in R. B. Akhmedzyanova "Izpahi rame" (1982).

Laboratorijske in instrumentalne študije

Z uporabo elektromiografije se zazna zmanjšanje električne vzdražljivosti deltoidne mišice (Novotelnov simptom).

Rentgenska slika ramenskega sklepa razkriva zmerno osteoporozo glave nadlahtnice. Včasih je na njeni posterolateralni površini opazna vdolbina, ki se nahaja za vrhom velikega tuberkula. Napaka je jasno vidna na aksialni rentgenski sliki. Podobno, vendar manj izrazito napako je mogoče zaznati na območju anterolateralnega roba glenoidne votline lopatice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje habitualne dislokacije rame

Konzervativno zdravljenje habitualnega izpaha rame

Bolnike s habitualno dislokacijo rame je treba operirati, saj konzervativne metode zdravljenja habitualne dislokacije rame niso uspešne.

Kirurško zdravljenje habitualne dislokacije rame

Obstaja več kot 300 metod kirurškega zdravljenja habitualnega izpaha rame. Vse posege lahko razdelimo v pet glavnih skupin, ne da bi upoštevali metode, ki imajo le zgodovinski pomen. Te skupine predstavljamo z ilustracijo vsake (1-2 metodi, ki sta postali najbolj razširjeni).

Operacije sklepne kapsule so predhodnice posegov pri habitualni dislokaciji rame, med katerimi kirurgi odstranijo odvečno kapsulo, nato pa jo nagubajo in zašijejo.

Bankart (1923) je ugotovil, da se pri habitualni dislokaciji rame anteroinferiorni rob hrustančnega labruma odtrga od kostnega roba glenoidne votline lopatice in predlagal naslednjo metodo kirurškega zdravljenja. Vrh korakoidnega odrastka se odreže s sprednjim pristopom, mišice, ki so nanj pritrjene, pa se potegnejo navzdol, s čimer se odpre ramenski sklep. Nato se odtrgani rob hrustančnega labruma fiksira s transosealnimi svilenimi šivi. Sklepna kapsula se zašije, tako da se tvori duplikat, čez katerega se prišijejo konci predhodno prerezane tetive subskapularne mišice. Vrh korakoidnega odrastka lopatice se zašije transosealno, nato pa se na kožo namestijo šivi. Kirurški poseg se zaključi z mavčno imobilizacijo.

Putti-Plattova operacija je s tehničnega vidika enostavnejši poseg. Dostop do sklepa je podoben prejšnji operaciji, vendar se disekcija tetive in kapsule subscapularisa izvede z nesovpadajočimi zarezi, ki jim sledi ločitev teh formacij druga od druge. Šivi se namestijo z močno notranjo rotacijo rame, kar ustvari podvojitev kapsule, pred njo pa podvojitev tetive subscapularisa.

V naši državi te operacije niso našle široke uporabe zaradi recidivov: njihova pogostost se v prvem primeru giblje od 1 do 15 %, v drugem posegu pa do 13,6 %.

Operacije za ustvarjanje vezi, ki fiksirajo glavo nadlahtnice. Ta skupina operacij je najbolj priljubljena in številčna, saj obstaja približno 110 različic. Večina kirurgov je za stabilizacijo ramenskega sklepa uporabila tetivo dolge glave bicepsa. Vendar pa so pri metodah, pri katerih je bila tetiva prerezana pri ustvarjanju vezi, opazili znatno število nezadovoljivih rezultatov. Raziskovalci so to povezali z motnjo v prehrani prerezane tetive, njeno degeneracijo in izgubo moči.

A. F. Krasnov (1970) je predlagal metodo kirurškega zdravljenja habitualnega izpaha rame, ki je brez te pomanjkljivosti. Medbubrežni žleb se razkrije s sprednjim rezom. Tetiva dolge glave bicepsa se izolira in prime na držalo. Del velikega tuberkula se od znotraj podreže in se v obliki zaklopke upogne navzven. Pod njim se oblikuje navpični žleb z ovalnimi konci, v katerega se prenese tetiva dolge glave. Koščena zaklopka se namesti in fiksira s transosealnimi šivi. Tako se tetiva, ki se nahaja intraosealno, nato tesno zraste z okoliško kostjo in tvori podobnost okrogle vezi stegnenice, ki postane ena glavnih komponent, ki preprečujejo nadaljnje izpahe rame.

Po operaciji se za 4 tedne namesti mavčni povoj.

Operacija je bila izvedena pri več kot 400 bolnikih, ki so bili opazovani 25 let, le 3,3 % jih je imelo recidive. Retrospektivna študija vzrokov recidivov je pokazala, da so bile za ustvarjanje vezi uporabljene degenerativno spremenjene, stanjšane, obrabljene kite, ki so se natrgale med ponavljajočimi se travmami.

Da bi se izognili temu vzroku ponovitve, sta A. F. Krasnov in A. K. Povelikhin (1990) predlagala krepitev tetive bicepsa. Vsadi se v ohranjeno alotetivo. Alograft se prišije na tetivo po celotni dolžini, spodnji konec pa se potopi v mišični trebuh bicepsa in šele nato se okrepljena tetiva premakne pod zaklopko.

Operacije kosti. Ti kirurški posegi vključujejo obnovo kostnih defektov ali ustvarjanje artroz - dodatnih kostnih zapornic, izrastkov, ki omejujejo gibljivost glave nadlahtnice. Prepričljiv primer takšnih metod je Edenova operacija (1917) ali njena različica, ki jo je predlagal Andin (1968).

V prvem primeru se avtograft vzame iz grebena golenice in tesno vstavi v vdolbino, ki nastane v sprednjem delu vratu lopatice, tako da se konec presajene kosti dvigne 1-1,5 cm nad glenoidno votlino.

Andina je vzela presadek iz ilijačnega krila, njegov spodnji konec naostrila in ga vstavila v vrat lopatice. Zgornji zglajeni konec štrli naprej in služi kot ovira za premik glave nadlahtnice.

Druga skupina operacij kosti vključuje subkapitalno rotacijsko osteotomijo, ki posledično omeji zunanjo rotacijo rame in zmanjša možnost dislokacije.

Slabost vseh operacij kosti je omejitev delovanja ramenskega sklepa.

Mišične operacije vključujejo spreminjanje dolžine mišic in odpravljanje mišičnega neravnovesja. Primer je Mangusson-Stackov postopek, pri katerem se subskapularna mišica prenese na veliki tuberosum, da se omeji abdukcija rame in zunanja rotacija. Omejitev slednjih dveh gibov za 30–40 % zmanjša tveganje za izpah rame, vendar se pri 3,91 % bolnikov še vedno pojavijo recidivi.

Leta 1943 je F. F. Andreev predlagal naslednjo operacijo. Del korakoidnega odrastka s pritrjenimi mišicami se odreže. Ta kostno-mišična komponenta se napelje pod tetivo subskapularne mišice in sešije nazaj na svoje mesto. Pri Boychevovi modifikaciji se premakne tudi zunanji del male prsne mišice. Recidivi pri Andreev-Boychevovi operaciji so bili opaženi le pri 4,16 % bolnikov.

Kombinirane operacije so posegi, ki združujejo metode iz različnih skupin. Najbolj znana je operacija V. T. Weinsteina (1946).

Mehka tkiva in kapsula ramenskega sklepa se secirajo s sprednjim rezom v projekciji intertuberkularnega žleba. Tetiva dolge glave bicepsa brachii se izolira in premakne navzven. Rama se vrti kolikor je mogoče, dokler se v rani ne pojavi mali tuberkul. Mišica subscapularis, ki je tukaj pritrjena, se vzdolžno prereže 4-5 cm, začenši od tuberkula. Nato se zgornji snop prekriža pri malem tuberkulu, spodnji snop pa na koncu vzdolžnega reza. Tetiva dolge glave bicepsa brachii se pripelje pod ločen štrcelj mišice subscapularis, ki ostane pri malem tuberkulu, in se fiksira z šivom v obliki črke U, sam štrcelj pa se prišije na zgornji konec mišice subscapularis. Po operaciji se v addukiranem položaju roke za 10-12 dni namesti mehak povoj. Stopnja ponovitve se po podatkih različnih avtorjev giblje od 4,65 do 27,58 %.

V isto skupino spada operacija Yu. M. Sverdlova (1968), razvita na Centralnem inštitutu za travmatologijo in ortopedijo N. N. Priorova: tenodeza tetive dolge glave bicepsa brachii je kombinirana z ustvarjanjem dodatnega avtoplastičnega ligamenta, ki fiksira glavo nadlahtnice. Naredi se sprednji rez iz korakoidnega odrastka vzdolž projekcije intertuberkularnega žleba. Izolirana tetiva dolge glave bicepsa se umakne navzven. Iz tetiv, pritrjenih na korakoidni odrastek mišic, se izreže loputa velikosti 7x2 cm z osnovo navzgor. Nastala napaka se zašije. Loputa se zašije s katgutom v obliki cevi. Rama se umakne za 90° in čim bolj zasuka navzven. Sklepna kapsula se odpre medialno od malega izrastka. V vratu nadlahtnice se z dletom naredi vzdolžni utor, vanj se namesti novo nastala vez in se prišije na zunanji rob sklepne kapsule, spodaj pa na nadlahtnico. Notranji list kapsule je prišit z zunanjim.

Medtuberkularni žleb se očisti, izvrta veliko majhnih lukenj in vanj namesti tetiva dolge glave bicepsove mišice, ki jo potegnemo navzdol in fiksiramo s svilenimi transosealnimi šivi. Spodaj se preraztegnjena tetiva zašije v obliki duplikata, nato pa se rana zašije plast za plastjo. Za 4 tedne se namesti mavčni povoj.

V prisotnosti impresijske napake glave humerusa se kirurški poseg izvede po metodi RB Akhmedzyanova (1976) - kostna avtoplastika tipa "hišna streha".

Če povzamemo poglavje o kirurškem zdravljenju habitualnega izpaha rame, menimo, da je izbira optimalne metode težka odločitev. Težava je v tem, da se rezultati v večini primerov ocenjujejo na podlagi podatkov raziskovalca (katerega rezultati bodo zagotovo boljši) in enega testa za recidive. In čeprav je to pomemben, ni edini ali glavni kazalnik. Na primer, kombinirana Langejeva operacija - kombinacija Zhdenove in Megnusson-Stackove operacije - daje le 1,06-1,09 % recidivov. Vendar pa se po operacijah kosti in mišic ločeno, zlasti v kombinaciji (Langejeva metoda), zelo pogosto razvije okorelost v ramenskem sklepu in seveda ne bo prišlo do recidiva izpaha.

Nevarni so tudi tisti posegi, ki zahtevajo (brez posebnih indikacij) odpiranje ramenskega sklepa.

Ne bomo ovrgli standardne resnice, da mora biti izbira metode v vsakem konkretnem primeru individualna in da je metoda, ki jo kirurg odlično obvlada, dobra. Vse to drži. Toda kako najti optimalno metodo v danem primeru? Da bi za določenega pacienta izbrali sprejemljivo metodo kirurškega zdravljenja in dosegli ugodne rezultate, so potrebni naslednji pogoji.

• Natančna diagnoza patologije ramenskega sklepa:
  • vrsta dislokacije - sprednja, spodnja, posteriorna;
  • ali obstajajo kakršne koli intraartikularne poškodbe - ruptura hrustančnega labruma, impresijska napaka glave nadlahtnice, napaka glenoidne votline lopatice;
  • Ali obstajajo kakšne zunajsklepne poškodbe - natrganje rotatorne manšete?
• Metoda mora biti tehnično preprosta, kirurški poseg pa nežen, z minimalno stopnjo travme, fiziološki glede na ligamentno-kapsularni in mišični aparat.
• Metoda ne sme vključevati ustvarjanja omejitev gibanja v ramenskem sklepu.
• Skladnost s pogoji in obsegom imobilizacije.
• Ustrezno kompleksno zdravljenje med obdobjem imobilizacije in po njeni odpravi.
• Pravilno delovno strokovno znanje.

Zdi se nam, da ima metoda operacije po A. F. Krasnov (1970) večino naštetih prednosti. Je tehnično preprosta, nežna in zelo učinkovita glede dolgoročnih rezultatov. 35 let opazovanja in kirurškega zdravljenja več kot 400 bolnikov je pokazalo, da so bile funkcije ramenskega sklepa v vseh primerih ohranjene, recidivi pa so bili le 3,3 %.