Oblike miokardnega infarkta

Miokardni infarkt je eden glavnih vzrokov umrljivosti ljudi na večjem delu našega planeta. Še posebej visoke stopnje umrljivosti so pogosto povezane z napačno predhodno diagnozo in posledično z zapoznelim terapevtskim odzivom na akutni napad. Dejstvo je, da so oblike miokardnega infarkta različne: razlikujejo se po klinični sliki in so v mnogih primerih "prikrite" pod drugimi patologijami, kar znatno otežuje diagnozo.

Skoraj vsak zdravstveni delavec (zdravnik, reševalec, medicinska sestra ali usposobljen reševalec), ki ima sposobnost snemanja in dešifriranja podatkov elektrokardiograma, lahko posumi na eno ali drugo obliko miokardnega infarkta. Če rezultatov ni mogoče kompetentno interpretirati neposredno v bližini bolnika, je treba zagotoviti nujno oddaljeno posvetovanje – v času akutnega napada ni časa za izgubo. Zato mora začetna diagnoza temeljiti ne le na obstoječih kliničnih manifestacijah, temveč tudi na spremembah parametrov elektrokardiograma.

Zakaj je pomembno vedeti o oblikah miokardnega infarkta?

Predstavniki mednarodnih kardioloških skupnosti so sprejeli enotno klasifikacijo miokardnega infarkta, ki temelji na kliničnih, morfoloških in drugih značilnostih bolezni. Infarkt je tako lahko razvijajoči se (začetno obdobje - od 0 do šest ur), akuten (od šest ur do sedem dni), brazgotinski (od 1 do 4 tedne) in zaceljen (več kot 29 dni). Ta delitev je relativna, vendar je priročna za statistiko in raziskovalno delo.

Predinfarktna faza se pogosto pojavi nenadoma, brez jasnega prodromalnega obdobja. Šele s podrobnim razgovorom z bolnikom je mogoče ugotoviti, da so bili "prvi zvončki" še vedno prisotni, čeprav jih je bolnik napačno interpretiral ali jih ni jemal resno. Nekateri bolniki z začetnimi simptomi sploh ne poiščejo zdravniške pomoči, tisti, ki pa jo poiščejo, pa v atipičnih primerih prejmejo napačno diagnozo in napačno zdravljenje. Žal je incidenca napačnih diagnoz precej velika. Pogosta napaka je, da se bolniku v situacijah, ki zahtevajo diferencialno diagnozo, ne opravi EKG.

Pogosto razvoju katere koli oblike miokardnega infarkta predhodi angina pektoris, ki nenadoma dramatično spremeni svoj potek. Napadi lahko postanejo pogostejši (včasih se ponavljajo v presledku nekaj minut), poveča se njihova intenzivnost, spremeni se ali razširi območje odboja (obsevanja) bolečine, napadi se pojavljajo tudi pri majhni obremenitvi ali brez nje. Napetostna angina se preoblikuje v mirujočo angino pektoris, pojavijo se "nočni" napadi. V tej situaciji so še posebej nevarne dolgotrajne (več kot 15 minut) bolečine v srcu, ki jih spremlja aritmija, močan avtonomni odziv in naraščajoči simptomi srčnega popuščanja. Ta oblika bolezni se imenuje "nestabilna".

Pri nekaterih bolnikih se prodromalna faza miokardnega infarkta kaže z nespecifičnimi simptomi, ki niso značilni za klasični potek srčnega popuščanja. Na primer, mnogi bolniki navajajo pojav hude nerazumne utrujenosti, šibkosti itd. Pravilna interpretacija takšne slike je precej težka tudi za izkušenega specialista, pravi vzrok bolezni pa je mogoče posumiti šele po opravljeni diagnostični elektrokardiografiji.

Obstaja več najpogostejših oblik miokardnega infarkta, o katerih bi moral vedeti vsak človek, tudi tisti, ki nimajo nobene zveze z medicino. Navsezadnje težave s srčno aktivnostjo pogosto zahtevajo nujno zdravljenje, zamuda pri napotitvi k zdravniku pa lahko povzroči neugoden razvoj dogodkov, vse do smrti bolnika.

Tipična oblika miokardnega infarkta

Kljub temu, da so vse oblike miokardnega infarkta dobro preučene in da imajo kardiologi v svojem arzenalu vse možne možnosti za razvoj dogodkov in shem zdravljenja, se lahko težave pojavijo ob ozadju hitrega razvoja nepopravljive poškodbe miokarda. Za nudenje prve pomoči ima zdravnik lahko le nekaj minut. In v tem času se mora specialist pravilno orientirati v situaciji in takoj posumiti na eno ali drugo obliko infarkta.

Pri miokardnem infarktu pride do izjemno hude srčne ishemije, grožnja za bolnikovo življenje pa se povečuje dobesedno "pred očmi". V srčni mišici pride do motenj krvnega obtoka, nastane območje celične nekroze. Spazem ali blokada žilnega lumna prispeva k poslabšanju pretoka krvi. Ker je miokard glavni funkcionalni del srca, je glavna obremenitev nanj. Zakaj se razvije patologija?

Nobena od oblik miokardnega infarkta se ne pojavi "iz nič". Če je oseba popolnoma zdrava, potem srčna mišica ne trpi. Razvoj bolezni spodbujajo:

• Vaskularna ateroskleroza, ki povzroča miokardno ishemijo zaradi okluzije krvožilne žile;
• Nastanek krvnega strdka v koronarni žili s popolno ali delno blokado lumna;
• Druge kardiovaskularne patologije, vključno s srčnimi napakami.

Pri nekaterih bolnikih je možno, da je hkrati prizadetih več dejavnikov – na primer, težava se pojavi, ko pride do krča žile, ki jo prizadenejo aterosklerotični plaki.

Splošno sprejeta klasifikacija bolezni ne vključuje le delitve po oblikah (tipičen in atipični miokardni infarkt). Patologija je lahko:

• Majhno žariščna, z nastankom več nekrotičnih področij v miokardu;
• Velikožariščno (območje tkivne nekroze je enojno, vendar precej veliko).

Razlike obstajajo tudi v globini žarišča debridementa (trans- in intramuralni, subendo- in subepikardialni miokardni infarkt).

Infarkt, ki se je zgodil prvi, se imenuje primarni, tisti, ki mu sledi, pa ponavljajoči se. Tretji in naslednji infarkti so ponavljajoče se patologije.

Različne oblike miokardnega infarkta se med drugim razlikujejo po klinični simptomatologiji.

Klasični začetek infarktnega stanja se kaže z napadom bolečine ustrezne lokalizacije (v predelu srca, za prsnico). Narava bolečine je podobna angini pektoris, vendar se v večini primerov razlikuje po intenzivnosti in trajanju. Tipičen znak srčnega infarkta: sindroma bolečine ni mogoče popolnoma odpraviti z nitroglicerinom ali analgetiki (vključno z narkotičnimi zdravili).

Pri nekaterih bolnikih je bolečina boleča, ni huda, pri večini bolnikov pa je še vedno intenzivna in celo neznosna.

Narava bolečine: stiskanje, pekoč občutek, stiskanje. Mnogi bolniki navajajo občutek "težkega kamna" za prsnico. Lahko se pojavi "odmik" (obsevanje) v levi zgornji ud, levi ramenski sklep, vrat ali hrbet (leva lopatica) itd. Če bolečino ne zaznamo v predelu srca, temveč le v območju obsevanja, gre najpogosteje za atipično obliko miokardnega infarkta.

Sindrom bolečine je lahko boleč, vendar pogosteje valovit. Trajanje - od 20-25 minut do nekaj ur.

Dodatni možni občutki: strah, vznemirjenost, panika, tesnoba, znaki avtonomnega živčnega sistema (povečano potenje).

Relativno redki znaki veljajo za:

• Izolirane težave z dihanjem;
• Epizode zadušitve;
• Bruhanje (z ali brez slabosti);
• Bolečina v drugih delih telesa;
• Nenadna šibkost;
• Motena zavest, omedlevica;
• Občutek lastnega srčnega utripa.

Če upoštevamo manifestacije tipične oblike bolezni po fazah, bo to videti takole:

• Prodromalna faza. V polovici primerov se napad pojavi nenadoma, brez prodromalne faze. Če je še vedno prisotna, se kaže s povečano pogostostjo in intenziviranjem srčne bolečine, poslabšanjem splošnega počutja, občutkom tesnobe in strahu.
• Faza poslabšanja. Zanjo je značilen intenziven napad bolečine z lokalizacijo za prsnico, z možnim "odbojem" v levi zgornji ud, ramenski sklep ali ključnico ali levo lopatico. Napad je oster, zbadajoč, stalen ali valovit.
• Akutna faza. Boleče stiskanje slabi, vrednosti krvnega tlaka nekoliko padejo (približno za 20%), opazimo motnje ritma.
• Subakutna faza. Stanje se postopoma normalizira, ritem srčne aktivnosti se obnovi, dihanje se olajša.
• Postinfarktna faza. Z enim samim majhnim žariščem lezije znaki srčnega popuščanja izginejo. Z izrazito miokardno lezijo srčni primanjkljaj napreduje in se poslabša.

Ni enostavno našteti absolutno vseh manifestacij miokardnega infarkta, saj so lahko različne, odvisno od obdobja razvoja motnje in individualnih značilnosti bolnika. Številne bolnike odlikuje lasten "nabor" kliničnih simptomov, ki najpogosteje kaže na atipično obliko problema.

Atipične oblike miokardnega infarkta

Atipičen ali nenavaden potek patologije zahteva posebno pozornost zdravnikov, saj je v takšni situaciji veliko težje prepoznati miokardni infarkt med simptomi, ki niso značilni za klasični napad.

Najpogostejše so takšne atipične oblike patološkega procesa:

• Astmatična oblika je bolj značilna za ponavljajoči se miokardni infarkt. Težava se pogosteje pojavlja pri starejših bolnikih in starejših ljudeh, ki so že imeli kronično srčno popuščanje. Omeniti velja, da je pri astmatični varianti lahko bolečinski sindrom blag ali odsoten, srčni astmatični napad ali pljučni edem pa lahko delujeta kot edina klinična manifestacija infarkta.
• Abdominalna oblika se pretežno opazi pri bolnikih z diafragmalnim miokardnim infarktom. Za to varianto so značilne bolečine v trebuhu in dispepsija (slabost, napihnjenost trebuha, druge prebavne motnje). Pri sondiranju trebuha je mogoče celo zaznati napetost v trebušnih mišicah. Simptomatologija lahko specialista napačno usmeri na misli o akutni patologiji prebavil, kar vodi do napak pri izbiri terapevtske taktike. Kardiologi vztrajajo: v takšni situaciji je pred postavitvijo predhodne diagnoze potrebno bolniku opraviti elektrokardiografijo.
• Aritmična oblika se diagnosticira, če simptomatologija vključuje motnje srčnega ritma in prevodne motnje – zlasti lahko govorimo o popolnem atrioventrikularnem bloku ali paroksizmih supraventrikularne ali ventrikularne tahikardije. Pri aritmičnem poteku bolečina ni vedno prisotna in je pogosto blaga. Če se hude aritmije pojavijo hkrati s tipičnim napadom bolečine, potem o atipičnosti ni govora: zdravnik zabeleži zapleten potek miokardnega infarkta. Pomembno je omeniti, da lahko včasih motnje srčnega ritma otežijo glavno diagnozo.
• Cerebrovaskularna oblika je lastna starejšim bolnikom, ki so imeli sprva stenozo intrakranialnih ali ekstrakranialnih arterij ter motnje možganskega obtoka. Patologija se kaže z motnjami zavesti, omotico, spremljajočo slabostjo (včasih do bruhanja) in simptomatologijo možganske kapi (ki se razvija vzporedno). Cerebralna ishemija se lahko pojavi zaradi zmanjšanja minutnega srčnega volumna, ki ga povzroči lezija levega prekata ali moteno delovanje srca. Včasih težavo izzove tromboembolija možganskih žil kot posledica trombofragmentacije v levem prekatu, kar je posledica obsežnega infarkta. V takšni situaciji je bolj primerno govoriti ne o primarnem napadu, temveč o njegovem zapletu.
• Neboleča oblika je dokaj pogost pojav, zato se pri obdukciji pogosto odkrijejo sledi poškodbe srčne mišice pri bolnikih, ki so umrli iz drugih razlogov. Takšna "skrita" oblika je lastna ljudem, ki trpijo za sladkorno boleznijo, pa tudi bolnicam, starejšim bolnikom, ki so utrpeli motnjo krvnega obtoka v možganih.

Obstajajo tudi druge atipične oblike patologije, ki so še posebej redke. Postanejo pomemben dejavnik diagnostičnih napak in preprečujejo pravočasen začetek ustreznega zdravljenja akutne bolezni. Stopnja smrtnosti pri bolnikih z atipičnimi oblikami je veliko višja kot pri ljudeh s tipičnim potekom infarkta. Zato zdravniki vztrajajo pri pomenu in nujnosti prednostne elektrokardiografije - in to še posebej velja za bolnike, kot so starejši in starejše osebe, osebe s srčno-žilnimi boleznimi in sladkorno boleznijo.

Pri vsakem sumu na okvaro miokarda je treba razjasniti prisotnost ishemične bolezni srca (prejšnji srčni infarkti, angina pektoris), ugotoviti dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni (ateroskleroza, arterijska hipertenzija, slabe navade, sladkorna bolezen, debelost itd.). Prav tako je treba ugotoviti, ali je bil pred napadom pretiran fizični ali čustveni stres, nalezljive in vnetne bolezni, poškodbe itd.

Diferencialna diagnoza se izvaja tudi s pljučno embolijo, aortno anevrizmo, akutnim perikarditisom ali miokarditisom, plevropnevmonijo, medrebrno nevralgijo, prebavnimi boleznimi, jetrno koliko, mezenterično trombozo in stresno povzročeno kardiomiopatijo.

Nato si bomo podrobneje ogledali nekatere atipične oblike patologije srčne mišice.

Abdominalna oblika miokardnega infarkta

Abdominalna vrsta patologije se pojavlja v približno 1-2 % primerov, pogosteje pa se kaže z gastralgijo, redkeje z dispepsijo. Simptomatologijo te oblike bolezni pogosto najdemo pri starejših in ženskah. Bolniki praviloma pozno poiščejo zdravniško pomoč, kar je lahko povezano z atipično klinično sliko. To postane vzrok za bolj neugodno prognozo. Tako je stopnja bolnišnične umrljivosti v tipični obliki približno 13 %, v abdominalni obliki pa doseže 50 %.

Simptomi abdominalne variante se kažejo v bolečinah v trebuhu in/ali dispeptičnih motnjah. Posledično se pri bolniku sumi na kakršno koli akutno patologijo trebušnih organov, uporabljajo se napačne terapevtske taktike, hospitalizacija na stranskem oddelku in včasih celo neupravičen kirurški poseg. Še bolj nepredvidljiva situacija nastane, če se miokardni infarkt razvije na ozadju akutne bolezni trebušne votline. V takem primeru se tveganje za smrt bolnika znatno poveča, tako zaradi obsežne poškodbe miokarda kot zaradi osnovnega vzroka abdominalnih manifestacij: obsežne notranje krvavitve, disekirajoče anevrizme itd.

Zato morajo zdravstveni specialisti izvajati ne le nujno diagnozo, temveč tudi nujno diferencialno diagnozo akutnega miokardnega infarkta in akutnih kirurških patologij.

Abdominalna oblika bolezni lahko zavede tako zdravnika kot bolnika. Če oseba trpi za kroničnim gastritisom ali holecistopankreatitisom, ne bo mogla prepoznati znakov trebušnega infarkta. Tak bolnik bo še naprej jemal svoja običajna zdravila, čeprav ta ne bodo prinesla olajšanja.

Razvoj abdominalne variante je povezan z lokalizacijo območja infarktne nekroze v neposredni bližini diafragme. To vodi do dejstva, da se bolečina začne širiti v trebuh. Res je, da se po določenem času bolečinski občutki še vedno premaknejo v predel prsnice, krvni tlak pa se zniža. Vendar pa je v tem času že mogoče izgubiti dragoceni čas.

Ko je bolnik sprejet na kirurški ali infekcijski oddelek, je treba, tudi z jasnimi znaki dispepsije in bolečinami v trebuhu, naročiti elektrokardiografijo, da se izključi nevarna abdominalna oblika infarkta. Ta postopek je obvezen, standardiziran in nezapleten.

Kardiografski kriteriji za srčni napad lahko vključujejo:

• Prekinitev ali ločna elevacija ST segmenta, ki se lahko združi s pozitivnim T ali celo spremeni v negativni T;
• Nastanek patološko motenega Q z zmanjšano amplitudo R, v nekaterih primerih pa popolna izguba R z nastankom QS;
• Nastanek negativne T-plake, pogosto s simetrično lokalizacijo.

Posredni znak razvoja akutne odpovedi krvnega obtoka v miokardu je lahko akutni blok Hissovega snopa. Poleg tega se odkrijejo markerji okvare srčne mišice. Raven troponina v krvi se znatno poveča (prvih 5 ur od trenutka infarkta in nato do 12 dni). Med diagnostičnimi postopki pomožnega reda je možna ehokardiografija.

Gastralgična oblika miokardnega infarkta

Ena od variant trebušne oblike patologije - gastralgični infarkt - se opazi predvsem pri posteriorni (diafragmalni) poškodbi miokarda. Težava se kaže v hudi bolečini v epigastrični coni, redkeje - v desnem subkostalnem predelu. Sindrom bolečine lahko spremlja slabost (z bruhanjem ali brez njega), pogosto tekoče blato. Pri nekaterih bolnikih se pojavi krvavitev v prebavilih, povezana z nastankom stresne (akutne) razjede sluznice. Palpacija trebuha razkriva bolečino v epigastrični coni, lokalne manifestacije peritonealnega draženja.

Vsi bolniki z akutno abdominalno patologijo morajo opraviti elektrokardiografijo! Če je na voljo, zdravniki primerjajo elektrokardiogram, posnet v času napada, s kardiogramom, posnetim prej. Pomembno je razumeti, da se končna diagnoza infarkta postavi na podlagi serije EKG-jev, saj se v mnogih primerih znaki infarkta pojavijo le nekaj dni po začetku patološkega procesa.

Med dodatnimi diagnostičnimi metodami se lahko uporabijo naslednji postopki:

• Ehokardiografija je dvodimenzionalna študija, ki beleži lokalne motnje kontraktilnosti srčne mišice in omogoča oceno stopnje širjenja patološkega procesa, kakovosti kontraktilne funkcije. Poleg tega je mogoče odkriti stenske trombe v srčnih votlinah, območjih žilne disekcije, ruptur ali perikarditisa, pa tudi razlikovati infarkt od trombembolije, disekirajoče anevrizme, hipertrofične kardiomiopatije.
• Radioizotopska miokardna scintigrafija pomaga ugotoviti prisotnost akutnega infarkta, kadar masa nekrotičnega tkiva ni manjša od 3 g. Učinkovitost metode je posledica sposobnosti kopičenja snovi le v živi srčni mišici in odsotnosti takšnega kopičenja v žarišču nekroze.
• Pozitronska emisijska tomografska študija - vključuje uporabo kratkoživih izotopov in pomaga določiti miokardno perfuzijo na različnih mestih, razjasniti sposobnost preživetja in najti nekrotizirana in ishemična žarišča.
• Dnevno spremljanje EKG - predpisano za spremljanje motenj ritma in prevodnosti.

Če ima bolnik bolečine v epigastriju, mora zdravnik nujno opraviti diferencialno diagnozo z gastralgično obliko miokardnega infarkta ter z boleznimi požiralnika in prebavil na splošno, s pljučnico in diafragmalnim plevritisom. Če se bolečina razteza v desno podrebro, je treba izključiti tudi bolezni jeter in žolčnika, plevropnevmonijo in subdiafragmalni absces.

Anginoidna oblika miokardnega infarkta

Eden od osnovnih znakov miokardnega infarkta je sindrom bolečine z lokalizacijo v prsih, za prsnico, v predelu srca. Najpogosteje govorimo o intenzivni (včasih - zelo močni), stiskalni, krčeviti, pekoči bolečini. Najpogostejše območje bolečine: prsnica ali levo od nje (lahko tudi na desni, vendar veliko manj pogosto). Možno je obsevanje v spodnjo čeljust, vrat in grlo, hrbet (leva lopatica in interscapularno področje), zgornji del trebuha. Znak sindroma bolečine je obsežen, difuzen, neomejen in netočkovni. Bolj značilen je valovit potek s periodičnim povečanjem in umirjanjem, ponovnim pojavom in izginotjem. Trajanje anginarne bolečine - od 15-20 minut do nekaj ur.

Angino pektoris predstavlja ta glavni znak - bolečina. Možni so tudi drugi osnovni simptomi - huda šibkost, povečano potenje (mrzel, lepljiv znoj), tremor in mrzlica, občutek pomanjkanja sape, kašelj (povezan z dispnejo), omotica in motnje zavesti. Vendar pa med temi številnimi znaki bolečina zaseda posebno mesto: bolniki jo najprej opazijo.

Zaradi intenzivnih bolečinskih občutkov lahko bolnik postane čustveno vznemirjen, njegovo vedenje se spremeni. Lahko se razvije psihoza.

Naštete patološke manifestacije se lahko kombinirajo med seboj ali pa so odsotne. Vendar pa je bolečina v prsih pri anginoidni obliki patologije glavni, prevladujoči simptom, ki se pojavi zaradi akutnega pomanjkanja kisika v miokardu ali njegovem omejenem območju, kar je najpogosteje posledica stenoze ali blokade arterije s trombom ali aterosklerotično ploščo.

Bolečina pri angini pektoris ni le boleč občutek. Zanjo je značilna intenzivnost in pekoč občutek. Občutek je, da je srce stisnjeno in stisneno, na prsih pa je velik težek kamen: tako mnogi bolniki opisujejo svoje stanje. Hkrati s takšno bolečino se pojavita kratka sapa in poseben, notranji strah - oseba čuti možnost smrti.

Tipična gesta bolnika z anginozno obliko napada - dlan je pritisnjena na področje srca. Takšno stanje pri miokardnem infarktu lahko traja vsaj 20-30 minut. V tem času je treba pravilno orientirati in bolnika takoj odpeljati v zdravstveno ustanovo ali pa mu zagotoviti pomoč kardiologa, terapevta, reševalca.

Bolnika nujno napotimo na oddelek za intenzivno nego srca, kjer sprejmemo ukrepe za obnovitev ustreznega krvnega obtoka, omejitev širjenja nekrotičnih sprememb tkiva in preprečevanje razvoja zapletov. Obvezno je počitek v postelji, 24-urno spremljanje srčne aktivnosti, medikamentozna podpora z uporabo trombolitikov, antikoagulantov, antiagregacijskih zdravil, beta-blokatorjev (predpisanih individualno). Po stabilizaciji bolnikovega stanja ga premestimo na kardiološki oddelek bolnišnice, kjer ostane 2-3 tedne. To obdobje je lahko različno in je odvisno od prisotnosti in odsotnosti zapletov, velikosti in lokacije patološkega nekrotičnega žarišča, splošnega stanja in starosti bolnika.

Po statističnih podatkih se najpogosteje diagnosticira anginozna oblika, kar je posledica intenzivne in tipične simptomatologije napada. Pomembno je pravočasno posvetiti pozornost ostremu poslabšanju bolnikovega počutja in zagotoviti takojšnjo zdravniško pomoč. Hitrost oskrbe je ključ do ugodnega izida tako za zdravje kot za življenje.

Vsekakor je treba poklicati "nujno rešilno vozilo", če:

• Napad angine je bil prvič
• Bolečina se stopnjuje in traja več kot 5-10 minut, spremljajo jo dihalne stiske, slabost, povečano potenje, huda šibkost;
• Bolečina po zaužitju tablete nitroglicerina ne preneha ali se celo okrepi (5 minut).

Če jemanje nitroglicerina povzroči izginotje srčnih bolečin, mora bolnik opraviti tudi elektrokardiografijo, da ugotovi vzrok težave (morebiten koronarni krč itd.).

Odziv na napad mora biti hiter, brez odlašanja.

Astmatična oblika miokardnega infarkta

Med številnimi atipičnimi oblikami miokardnega infarkta velja astmatična varianta za eno najbolj nevarnih in nepredvidljivih. Pri infarktu srčna mišica ni več oskrbljena s kisikom v količinah, potrebnih za ustrezne vitalne funkcije. Zaradi tega se v miokardu oblikujejo žarišča, v katerih tkivo odmre. V mnogih primerih ta patološki proces spremljajo tipične manifestacije, v nekaterih primerih pa je infarkt "maskiran", "skrit" in se pretvarja, da gre za druge patologije, kar "zmede" tako bolnika kot zdravnika. Pri starejših ljudeh, pa tudi pri osebah, ki so pogosto izpostavljene stresu, se pogosto pojavi nevarna astmatična oblika akutnega napada. Kaj je nevarno? Ne le razvoj obsežnega srčnega infarkta. Težava lahko preraste v razvoj srčne astme in pljučnega edema: posledično - smrtni izid. Takšna oblika se kaže z atipičnimi simptomi: zadušljivim napadom, kašljem z nastankom gostega penastega rožnatega sputuma.

Bolečine v prsih, značilne za infarkt, niso opažene. Simptomatologija je v celoti podobna napadu bronhialne astme: hude težave z dihanjem, globok kašelj z izpljunkom. Poslabšanje stanja je običajno povezano z znižanjem krvnega tlaka in motnjami srčnega ritma. Včasih opazimo ritem "galop". Najpogosteje se astmatična oblika diagnosticira pri bolnikih, ki so že preboleli miokardni infarkt. Običajno so to starejši in starejši bolniki, še posebej pogosto - osebe s predhodnim kroničnim srčnim popuščanjem, ponavljajočimi se srčnimi infarkti. Bolečine v srcu so lahko sploh odsotne ali pa so nizke intenzivnosti. Hkrati postane epizoda srčne astme ali pljučnega edema začetni in včasih edini klinični znak miokardne fokalne nekroze.

Pri bolnikih s klasično obliko patologije je sindrom bolečine v predelu srca običajno tako izrazit, da je težave nemogoče spregledati in jo je relativno enostavno prepoznati. Pri astmatični obliki se bolečina umakne v ozadje ali pa je človek sploh ne opazi, kar pa ne velja za simptomatologijo astmatičnega napada. Ta "prikrita" različica pogosto vodi do diagnostičnih napak in postane razlog za pozno začetek ustreznega zdravljenja. Smrtnost v tej skupini bolnikov je zagotovo višja kot pri bolnikih s tipično kliniko infarkta. Da bi se izognili napakam pri diagnozi, je zelo pomembno, da se ljudje, ki pridejo s takimi simptomi, kakovostno in pravočasno pregledajo. Najprej je treba opraviti elektrokardiografijo in pravočasno izvesti diferencialno diagnozo z vsemi podobnimi boleznimi.

Klinična slika astmatične oblike miokardnega infarkta je posledica pljučne staze krvi. Patologija je nevarna in lahko povzroči nenadno smrt, zato je pomembno, da se ob prvih patoloških znakih obrnete na zdravnika specialista. Glavne manifestacije, na katere je treba biti pozoren:

• Dolgotrajno izdihavanje in težave pri vdihavanju zraka, kar povzroči očitno nelagodje in hudo kratko sapo (oseba se dobesedno zaduši);
• Kratko sapo spremlja vztrajen, mučen kašelj;
• Koža je bleda;
• Štrleče žile na vratu;
• Pojavi se obilno potenje (pot je lepljiv, hladen);
• Opažena je bledica nazolabialnega trikotnika, prstov zgornjih okončin.

Če se infarkt razvije ponoči, se bolnik zaradi naraščajočih težav z dihanjem nenadoma zbudi. To je lahko vzrok za napad panike. Pogosto oseba steče k oknu in poskuša "vdihniti" zrak, čeprav takšna dejanja ne olajšajo njegovega stanja.

Pojavu napada pogosto predhodi:

• Psiho-čustveni stres;
• Splošna utrujenost;
• Prenajedanje pred spanjem;
• Zvišan krvni tlak.

Kaj je treba storiti, ko se razvije astmatična oblika infarkta:

• Poklicati urgentno službo;
• Odprite okno v sobi in odpnite bolnikova oblačila, da olajšate dostop zraka;
• Pomagajte osebi, da se udobno namesti (pod hrbet položite blazine ali zvito odejo, noge spustite pod nivo telesa);
• Odstranite nabrano peno (če obstaja) iz ust;
• Pacientu dajte tableto nitroglicerina pod jezik.

Astmatična oblika je nevarna varianta patologije, zato je treba prepoznavanju problema posvetiti posebno pozornost in skrbno spremljati vse razpoložljive simptome.

Neboleča oblika miokardnega infarkta

Nizko simptomatsko, asimptomatsko ali nebolečo obliko je zelo težko diagnosticirati. Te različice miokardnega infarkta z zobcem Q lahko pogosto opazimo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri starejših in starejših, pri osebah, ki so bile pred kratkim operirane, pa tudi pri bolnikih z duševnimi boleznimi ali kognitivnimi motnjami.

V nekaterih primerih je razvoj neboleče oblike lahko posledica relativno majhne stopnje poškodbe miokarda (tako imenovani drobno-žariščni infarkt). Diagnostično odkrivanje te variante patologije je običajno težko, značilne spremembe na elektrokardiogramu so lahko odsotne, diagnoza pa se postavi le na podlagi informacij, pridobljenih med troponinskim testom.

Če ni sindroma bolečine, mora zdravnik zbrati čim bolj popolno anamnestično sliko in opraviti pregled za ugotavljanje drugih objektivnih znakov patološkega procesa v miokardu. Pozornost je treba nameniti takim simptomom:

• Motnje zavesti;
• Mokra koža na prstih, ustnicah in nazolabialnem trikotniku;
• Težave z dihanjem;
• Obilno potenje;
• Vročina, mrzlica;
• Nizek krvni tlak ali nizek pulzni krvni tlak;
• Napihnjenost venskih žil v predelu vratu;
• Upočasnitev ali pospešitev srčnega utripa;
• Pojav novih srčnih šumov;
• Nenormalen III, IV srčni ton;
• Nizka raven kisika v krvi;
• Otekanje v eni spodnji okončini;
• Razlika v odčitkih krvnega tlaka na levi in desni roki;
• Šumenje zaradi perikardialnega ali plevralnega trenja;
• Oslabost ali pomanjkanje dihanja na eni strani pljuč;
• Pojav pljučnega piskanja;
• Fokalni nevrološki simptomi;
• Bolečina, ko otipate trebuh.

Tudi če se odkrije vsaj ena od zgornjih manifestacij, je treba osebo hospitalizirati.

Pogosta situacija srčnega napada je naslednja:

• Bolečina je odsotna, vendar se krvni tlak nenadoma zniža, opazi se omotica;
• Oči se mu stemnijo, oblije ga hladen znoj.

V takšni situaciji morate takoj poklicati "nujno pomoč", osebo položiti na posteljo z dvignjenim vzglavjem, odpreti okno in zrahljati oblačila, izključiti kakršno koli telesno aktivnost, kategorično izključiti kajenje, hrano in alkohol. Nitroglicerin lahko damo pod jezik ali injiciramo z Isoketom.

Žal ni vedno mogoče odkriti neboleče oblike infarkta. Po statističnih podatkih je v četrtini vseh primerov poškodbe miokarda infarkt naključna najdba med obdukcijo umrle osebe. Nekateri od teh primerov se najverjetneje pojavijo v pogojih, ko ni mogoče opraviti popolne in kakovostne diagnoze ali pa bolnik preprosto ne poišče zdravniške pomoči, saj se ne zaveda resnosti in nevarnosti svojega stanja.

Aritmična oblika miokardnega infarkta

Aritmija je znak, značilen za katero koli obliko miokardnega infarkta. Vendar pa v nekaterih primerih ta simptom pride v ospredje in popolnoma izpodrine druge manifestacije, vključno z bolečino. Med številnimi različnimi motnjami ritma pri bolnikih z akutnim infarktom se lahko pojavijo:

• Aritmije zaradi pomanjkanja električne stabilnosti poškodovanega območja miokarda (ventrikularna ekstrasistola, ventrikularna tahikardija, pospešen ritem - ventrikularni in AV-stičišče).
• Aritmije, povezane z akutnim srčnim popuščanjem in visokim tonusom simpatičnega živčnega sistema, kar je neposredno posledica akutnega infarkta (atrijska fibrilacija, sinusna tahikardija, paroksizmalna atrijska tahikardija, atrijska ekstrasistola).
• Bradisistolične aritmije (sinusna bradikardija, intraventrikularne in atrioventrikularne blokade, substitucijski ritmi iz atrioventrikularnega stika).

V večini primerov se hude vrste aritmij pojavijo v akutnem in akutnem obdobju infarkta. Pogosto se težava pojavi še pred trenutkom hospitalizacije bolnika, zato je pomembno, da ima zdravstveni specialist v fazi predbolnišnične oskrbe vse potrebno za zagotovitev ustrezne oskrbe osebi z aritmično obliko napada.

Stanje centralne hemodinamike igra pomembno vlogo pri prevladi motenj ritma in prevodnosti. Za odpoved sistolo-diastoličnega mehanizma levega prekata je značilno zmanjšanje srčnega iztisa, razvoj sinusne tahikardije, ki vzdržuje minutni volumen pretoka krvi. Hkrati se poveča hemodinamska obremenitev srca, kar pojasnjuje pojav aritmije.

Aritmična oblika miokardnega infarkta je odmrtje območja mišičnega tkiva srca (najpogosteje posledica odlomitve aterosklerotičnega plaka ali tromba od stene koronarne žile s posledično okluzijo njenega lumna), ki se kaže predvsem z motnjami srčnega ritma. Atrijska fibrilacija se najpogosteje pojavlja pri bolnikih z infarktom. Dodatni simptomi:

• Občutek lastnega srčnega utripa;
• Zasoplost;
• Občutki tesnobe in strahu.

Če se napad ne zdravi v kateri koli fazi, lahko pride do srčnega zastoja, zato je pomembno, da bolniku čim prej poiščete usposobljeno zdravniško pomoč.

Cerebralna oblika miokardnega infarkta

Cerebralna ali cerebrovaskularna oblika patologije se diagnosticira predvsem pri starejših ljudeh s stenozami intrakranialnih in/ali ekstrakranialnih arterijskih žil. Mnogi od njih so že prej doživeli epizode motenj krvnega obtoka v možganih.

Cerebralna oblika se pogosteje kaže z motnjami zavesti, omedlevico, omotico, napadi slabosti (morda z bruhanjem). Nekateri bolniki imajo simptome prehodne motnje možganske cirkulacije, vse do hudih manifestacij in razvoja kapi v ozadju.

Glavni simptomi možganskega miokardnega infarkta:

• Bolečina v glavi (nenadna, topa);
• Omotica;
• Motnje zavesti (omamljenost, predsinkopa, vse do omedlevice);
• Tinitus;
• Povečana utrujenost in splošna huda šibkost;
• Otrplost okončin, obraza, glave, drugih delov telesa;
• Napadi;
• Boleče občutke v vratu, prsih, rebrih, hrbtu;
• Tresenje prstov, pareza;
• Moten govor (težave z izgovorjavo, nerazumljivost govora - kot da bi bil "jezik");
• Hipertrofirani občutki tesnobe, včasih jokavosti, gotovosti slabega izida;
• Nenadna apatija, brezbrižnost.

Pogosto so cerebrovaskularne manifestacije kombinirane z bolečinami v srcu, prebavnimi motnjami (bolečine v trebuhu, slabost, "živčna" driska), težo dihanja, izgubo glasu.

Situacija zahteva takojšnjo hospitalizacijo bolnika na kardiološkem ali nevrološkem oddelku, kjer bo opravil kakovostno diagnostiko in nujno medicinsko pomoč.

Ishemični procesi v možganih nastanejo zaradi zmanjšanja minutnega srčnega volumna, ki ga izzove poškodba levega prekata ali motnje ritma in prevodnosti. V nekaterih primerih govorimo o napadih Morgagni-Adams-Stokes, ki jih spremljajo izguba zavesti, respiratorna disfunkcija, krči. Pojav tega sindroma je razložen z akutnim pomanjkanjem kisika v možganih, kar je povezano z močnim zmanjšanjem srčnega iztisa.

Pri nekaterih bolnikih se možganska ishemija pojavi kot posledica možganske trombembolije zaradi nastanka krvnih strdkov v levem prekatu (med razvojem obsežnega miokardnega infarkta). V tej situaciji pogosteje ne govorimo o možganski obliki miokardnega infarkta, temveč o njegovem zapletenem poteku.

Posebno mesto zasedajo hemoragične kapi, ki se pojavijo na ozadju miokardnega infarkta. Takšni dogodki se pojavijo pri približno 1 % bolnikov in so posledica intenzivnega in nezadostno nadzorovanega antitrombotičnega zdravljenja.

Kolaptoidna oblika miokardnega infarkta

Kolaptoidna varianta se kaže z nenadnim razvojem kolapsa - najnevarnejšega stanja, pri katerem pride do nenadne arterijske hipotenzije, omotice, hladnega znoja, potemnitve oči. Klinična slika je popolnoma podobna pojavom kardiogenega šoka.

Takšen razvoj dogodkov se pojavi pri 6 % bolnikov in se v skoraj polovici primerov konča neugodno. Pri bolnikih pride do akutne motnje žilne perfuzije, hitre motnje periferne in mikroorganske hemodinamike. Pride do okvare krvnega obtoka, motenega je metabolizma in vodno-elektrolitnega ravnovesja, poveča se tkivna hipoksija, razvije se odpoved več organov.

Kolaptoidna oblika je značilna za bolnike z obsežno okvaro srčne mišice, bolnike z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo, posameznike s predhodnim srčnim popuščanjem, blokom levega kraka in zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata.

Patofiziološki mehanizem kolaptoidne oblike miokardnega infarkta je precej zapleten, v proces so vključeni različni organi in sistemi z različno stopnjo prilagoditve. Poškodba in nekroza miokardnega tkiva izzoveta sistolično disfunkcijo, zmanjša se kontraktilnost žil, pade arterijski tlak, pojavi se periferni perfuzijski deficit. Naraščajoča hipotenzija prispeva k poslabšanju ishemičnih procesov, kar spremljajo izrazite spremembe v elektrokardiogramu in ultrazvočnem spremljanju.

Ishemija povzroča zadrževanje tekočine in natrija v poskusu vzdrževanja perfuzije s povečanjem intravaskularnega volumna. Ta kompenzacijski odziv vodi do povečanja pljučnega edema, okvarjenega delovanja srca in hipoksije.

Izjemno hudo kritično stanje brez pravočasne nujne medicinske pomoči se konča s smrtjo bolnika.

Pomembno je vedeti, da v mnogih primerih intenziven napad bolečine v srcu ni glavni znak miokardnega infarkta. Obstaja veliko oblik atipičnega kliničnega poteka patološkega procesa. Zato se pri postavljanju diagnoze ne moremo voditi zgolj po simptomatologiji. Dodaten pomen imajo naslednji znaki:

• Akutne ishemične spremembe na elektrokardiogramu;
• Pojav nenormalnih zob Q na elektrokardiogramu;
• Vizualizacija miokardnih con z izgubo sposobnosti preživetja ali oslabljeno lokalno kontraktilnostjo v obliki znakov, značilnih za ishemijo;
• Odkrivanje intrakoronarnih trombov med koronarno angiografijo.

Poleg tega je pomembno merilo za odkrivanje miokardne nekroze zvišanje ravni ustreznih markerjev v krvi. Srčni troponin je prednostnejši in ga je treba določiti čim prej.

Srce je organ, ki je še posebej občutljiv na ishemične spremembe. Pomanjkanje ustrezne kolateralne cirkulacije v primeru okluzije večje koronarne žile po pol ure vodi do smrti celic srčne mišice. Takšna dinamika miokardne nekroze pojasnjuje potrebo po čim prejšnjih ukrepih za diagnozo in zdravljenje miokardnega infarkta. Predhodno diagnozo je treba postaviti že ob prvem stiku zdravnika specialista s pacientom. Zdravstveni delavec mora biti sposoben opraviti in interpretirati elektrokardiogram. Če specialist ne more interpretirati, je treba nujno opraviti posvet na daljavo.

Ne glede na obliko miokardnega infarkta je elektrokardiografija obvezna: diagnoza samo na podlagi kliničnih simptomov ni mogoča.

Literatura

1. Jakušin, Nikulina, Seleznjev: Miokardni infarkt. Upravljanje. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Miokardni infarkt. Svet in izobraževanje, 2017.
3. E. B. Bereslavskaja: Miokardni infarkt. Sodoben pogled na zdravljenje in preprečevanje. Založba Vesja, 2008.
4. Pavel Fadeev: Miokardni infarkt. Dostopno in zanesljivo. Svet in izobraževanje, 2007.
5. Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalni vodnik / uredil EV Shlyakhto. - 2. izd., revizija in dodatek - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologija po Hurstu. Zvezki 1, 2, 3. 2023.