Obliterativne bolezni spodnjih okončin: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ta skupina bolezni temelji na aterosklerozi arterij spodnjih okončin, ki povzroča ishemijo. Zmerna bolezen je lahko asimptomatska ali pa povzroča občasno klavdikacijo.

V hujših primerih se lahko pojavijo bolečine v mirovanju z atrofijo kože, izpadanjem las, cianozo, ishemičnimi razjedami in gangreno. Diagnoza se postavi na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in merjenja gleženjsko-brahialnega indeksa. Zdravljenje zmerne bolezni vključuje odpravo dejavnikov tveganja, vadbo, antitrombotična zdravila ter cilostazol ali pentoksifilin, odvisno od simptomov. Huda AAD običajno zahteva angioplastiko ali bypass operacijo in včasih amputacijo. Prognoza je z zdravljenjem na splošno dobra, čeprav je umrljivost relativno visoka, ker je motnja pogosto povezana s koronarno ali cerebrovaskularno boleznijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča okluzivno bolezen spodnjih okončin?

Obliterirajoče bolezni spodnjih okončin (OLED) prizadenejo približno 12 % ljudi v Združenih državah Amerike, pri čemer so moški pogosteje prizadeti. Dejavniki tveganja so enaki kot pri aterosklerozi: hipertenzija, dislipidemija [visok holesterol lipoproteinov nizke gostote (LDL), nizek holesterol lipoproteinov visoke gostote (HDL)], kajenje (vključno s pasivnim kajenjem), sladkorna bolezen in družinska anamneza ateroskleroze. Dejavniki tveganja so tudi debelost, moški spol in visoke ravni homocisteina. Ateroskleroza je sistemska bolezen. 50–75 % bolnikov z OLED ima tudi klinično pomembno koronarno arterijsko bolezen ali cerebrovaskularno bolezen. Vendar pa OLED morda ni zaznavna, ker bolniki z OLED ne morejo prenašati telesne aktivnosti, ki povzroča napad angine pektoris.

Simptomi obliterirajočih bolezni spodnjih okončin

Običajno okluzivna bolezen spodnjih okončin povzroča intermitentno klavdikacijo: zmeden, boleč, krčevit, neprijeten ali utrujen občutek v nogah, ki se pojavi med hojo in se po počitku umiri. Simptomi klavdikacije se običajno pojavijo v golenih, lahko pa se pojavijo tudi v stegnih, zadnjici ali (redko) rokah. Intermitentna klavdikacija je manifestacija reverzibilne ishemije, ki jo povzroči vadba, podobne angini pektoris. Z napredovanjem okluzivne bolezni se lahko razdalja, ki jo bolnik lahko prehodi brez razvoja simptomov, zmanjša, bolniki s hudo boleznijo pa lahko v mirovanju občutijo bolečino, kar kaže na ireverzibilno ishemijo. Bolečina v mirovanju se običajno pojavi distalno, ob dvigu noge (pogosto ponoči), in se umiri, ko nogo spustimo pod raven srca. Bolečino lahko občutimo kot pekoč občutek, čeprav je to redko. Približno 20 % bolnikov z okluzivno boleznijo spodnjih okončin nima kliničnih simptomov, včasih zato, ker niso dovolj aktivni, da bi povzročili ishemijo noge. Nekateri bolniki imajo atipične simptome (npr. nespecifično zmanjšano toleranco vadbe, bolečine v kolku ali drugih sklepih).

Blaga bolezen pogosto ne povzroča kliničnih manifestacij. Zmerna in huda bolezen običajno povzroči zmanjšanje ali izginotje perifernega (poplitealnega, hrbtnega dela stopala in zadnjega dela goleni) pulza. Če pulza ni mogoče zaznati s palpacijo, se uporabi Dopplerjev ultrazvok.

Ko je ud pod nivojem srca, se lahko pojavi temno rdeča obarvanost kože (imenovana odvisno rdečico). Pri nekaterih bolnikih dvig noge povzroči bledico uda in poslabšanje ishemične bolečine. Ko je noga spuščena, se čas polnjenja venske krvi podaljša (> 15 sekund). Edem se običajno ne pojavi, razen če bolnik nogo drži pri miru in v prisilnem položaju, da lajša bolečino. Bolniki s kronično obliterirajočo boleznijo spodnjih okončin imajo lahko tanko, bledo kožo z zmanjšano količino ali izgubo las. Distalni del nog je lahko hladen. Prizadeta noga se lahko prekomerno poti in postane cianotična, verjetno zaradi povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema.

Z napredovanjem ishemije se lahko razvijejo razjede (običajno na prstih ali peti, včasih na goleni, stegnu ali stopalu), zlasti po lokalni travmi. Razjede so pogosto obdane s črnim nekrotičnim tkivom (suha gangrena). Običajno so boleče, vendar jih bolniki s periferno nevropatijo zaradi sladkorne bolezni ali kroničnega alkoholizma morda ne čutijo. Okužba ishemičnih razjed (mokra gangrena) je pogosta in vodi do hitro napredujočega panikulitisa.

Stopnja arterijske okluzije vpliva na simptome. Okluzivna bolezen spodnjih okončin, ki vključuje aorto in iliakalne arterije, lahko povzroči občasne občutke v zadnjici, stegnih ali mečih, bolečine v stegnih in erektilno disfunkcijo pri moških (Lerichejev sindrom). Pri femoropoplitealni okluziji klavdikacija običajno prizadene meča, pulz pod femoralno arterijo pa je šibek ali odsoten. Pri okluziji večine distalnih arterij se femoropoplitealni pulz lahko palpira, vendar ga v stopalih ni.

Diagnoza obliterirajočih bolezni spodnjih okončin

Na obliterirajoče bolezni spodnjih okončin lahko klinično posumimo, vendar jih pogosto ne prepoznamo, ker imajo mnogi bolniki atipične simptome ali niso dovolj aktivni, da bi povzročili klinične manifestacije. Radikularni sindrom lahko povzroči tudi bolečine v nogah med hojo, vendar se razlikuje po tem, da bolečina (imenovana psevdoklavdikacija) zahteva sedenje in ne le ustavitev gibanja za njeno lajšanje, distalni pulz pa je ohranjen.

Diagnozo potrdimo z neinvazivnimi preiskavami. Krvni tlak se izmeri na obeh rokah in obeh nogah. Ker je pulz na nogah težko palpirati, se Dopplerjeva sonda namesti čez a. dorsalis pedis ali posteriorno tibialno arterijo. Pogosto se uporablja Dopplerjeva ultrasonografija, saj lahko tlačni gradienti in oblika pulznega vala pomagajo razlikovati izolirano obliko ALI z lokalizacijo v območju aortne bifurkacije od femoropoplitealne in variante z lokalizacijo sprememb v žilah, ki se nahajajo pod nivojem kolena.

Nizek (0,90) gleženjsko-brahialni indeks (razmerje med krvnim tlakom v gležnju in roki) kaže na različico bolezni, ki jo lahko razvrstimo kot blago (0,71–0,90), zmerno (0,41–0,70) ali hudo (0,40). Če je indeks normalen (0,91–1,30), vendar še vedno obstaja sum na OD, se indeks določi po vadbi. Visok indeks (> 1,30) lahko kaže na zmanjšano elastičnost stene žil v nogi (npr. pri Mönckebergovi arteriosklerozi s kalcifikacijo arterijske stene). Če je indeks > 1,30, vendar še vedno obstaja sum na OD, se opravijo dodatni testi (npr. Dopplerjeva ultrazvočna diagnostika, merjenje krvnega tlaka na prvem prstu na nogi z manšeto za prst), da se ugotovi morebitna arterijska stenoza ali okluzija. Ishemične lezije se običajno ne zacelijo, če je sistolični krvni tlak < 55 mmHg (< 70 mmHg pri bolnikih s sladkorno boleznijo); Rane po amputacijah pod kolenom se običajno zacelijo, če je krvni tlak > 70 mmHg.

Vazografija omogoča podrobno razjasnitev lokacije in obsega arterijske stenoze ali okluzije. Podatki iz te študije določajo indikacije za kirurško korekcijo ali perkutano intravaskularno angioplastiko (PVA). Vazografija ne nadomešča neinvazivnih študij, saj ne zagotavlja dodatnih informacij o funkcionalnem stanju patoloških področij. Vazografija z MRI in vazografija s CT sta atravmatični študiji, ki lahko sčasoma nadomestita kontrastno vazografijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje obliterirajočih bolezni spodnjih okončin

Vsi bolniki potrebujejo aktivno odpravo ali spremembo dejavnikov tveganja, vključno z opustitvijo kajenja in nadzorom sladkorne bolezni, dislipidemije, hipertenzije in hiperhomocisteinemije. Zaviralci β-adrenergičnih receptorjev so varni, če je resnost bolezni zmerna.

Telesna aktivnost, kot je 35–50 minut hoje na tekalni stezi ali hoje na tekalni stezi z vadbo, počitkom in vadbo 3–4-krat na teden, je pomembno, vendar redko zdravljenje. Lahko poveča prehojeno razdaljo brez simptomov in izboljša kakovost življenja. Mehanizmi verjetno vključujejo povečan kolateralni krvni obtok, izboljšano delovanje endotelija zaradi kapilarne vazodilatacije, zmanjšano viskoznost krvi, izboljšano prožnost membrane rdečih krvničk, zmanjšano ishemično vnetje in izboljšano oksigenacijo tkiv.

Bolnikom svetujemo, da imajo noge pod nivojem srca. Za zmanjšanje nočnih bolečin lahko vzglavje postelje dvignejo za 10–15 cm, da se izboljša pretok krvi v noge.

Priporočljivo je tudi izogibanje prehladu in zdravilom, ki povzročajo vazokonstrikcijo (kot je psevdoefedrin, ki ga najdemo v številnih zdravilih proti glavobolu in prehladu).

Preventivna nega stopal mora biti izjemno temeljita, podobno kot posebna oskrba bolnikov s sladkorno boleznijo:

• dnevni pregled stopal glede poškodb in lezij;
• zdravljenje kurjih očes in žuljev pod vodstvom ortopeda;
• vsakodnevno umivanje nog v topli vodi z blagim milom, ki mu sledi rahlo, a temeljito brisanje in popolno sušenje;
• preprečevanje toplotnih, kemičnih in mehanskih poškodb, zlasti zaradi neudobne obutve.

Antitrombocitna zdravila lahko nekoliko zmanjšajo simptome in povečajo asimptomatsko prehojeno razdaljo. Še pomembneje je, da ta zdravila spreminjajo aterogenezo in pomagajo preprečevati infarkte koronarne srčne bolezni in prehodne ishemične napade. Možne možnosti zdravljenja vključujejo 81 mg acetilsalicilne kisline enkrat na dan, 25 mg acetilsalicilne kisline z 200 mg dipiridamola enkrat na dan, 75 mg klopidogrela peroralno enkrat na dan ali 250 mg tiklopidina peroralno z acetilsalicilno kislino ali brez nje. Acetilsalicilna kislina se običajno uporablja kot monoterapija kot prvo zdravilo, nato pa se lahko doda ali nadomesti z drugimi zdravili, če obliterirajoča bolezen spodnjih okončin napreduje.

Za zmanjšanje intermitentne klavdikacije, izboljšanje pretoka krvi in povečanje oksigenacije tkiv na poškodovanih območjih se lahko daje pentoksifilin peroralno 400 mg ali cilostazol peroralno 100 mg; vendar ta zdravila niso nadomestilo za odpravo dejavnikov tveganja in vadbo. Jemanje tega zdravila 2 meseca ali več je lahko varno, saj so neželeni učinki, čeprav različni, redki in blagi. Najpogostejša neželena učinka cilostazola sta glavobol in driska. Cilostazol je kontraindiciran pri hudem srčnem popuščanju.

Druga zdravila, ki lahko zmanjšajo klavdikacijo, so v raziskavah. Mednje spadajo L-arginin (predhodnik endotelijsko odvisnega vazodilatatorja), dušikov oksid, vazodilatacijske prostaglandine in angiogene rastne faktorje (npr. rastni faktor žilnega endotelija, bazični rastni faktor fibroblastov). Preučuje se tudi genska terapija za okluzivno bolezen spodnjih okončin. Pri bolnikih s hudo ishemijo okončin lahko dolgotrajna parenteralna uporaba vazodilatacijskih prostaglandinov zmanjša bolečino in olajša celjenje razjed, intramuskularna injekcija gensko spremenjene DNK, ki vsebuje rastni faktor žilnega endotelija, pa lahko povzroči rast kolateralnih krvnih žil.

Perkutana endovaskularna angioplastika

Perkutana angioplastika z ali brez stentiranja je glavna metoda nekirurškega zdravljenja žilnih okluzij. Perkutana angioplastika s stentiranjem lahko vzdržuje arterijsko dilatacijo bolje kot sama balonska dilatacija, z manjšo stopnjo ponovne okluzije. Stenti so učinkovitejši v velikih arterijah z visokim pretokom (iliakalnih in ledvičnih), manj pa v manjših arterijah in pri dolgih okluzijah.

Indikacije za perkutano angioplastiko so podobne kot za kirurško zdravljenje: intermitentna klavdikacija, ki zmanjšuje telesno aktivnost, bolečina v mirovanju in gangrena. Ozdravljive lezije so kratke iliakalne stenoze (dolžine manj kot 3 cm), ki omejujejo pretok, in kratke enojne ali večkratne stenoze površinskega femoropoplitealnega segmenta. Popolne okluzije (dolžine do 10–12 cm) površinske femoralne arterije je mogoče uspešno razširiti, vendar so rezultati boljši pri okluzijah, dolgih 5 cm ali manj. Perkutana angioplastika je učinkovita tudi pri omejeni iliakalni stenozi, ki se nahaja proksimalno od obvodnega presadka femoropoplitealne arterije.

Perkutana intravaskularna angioplastika je manj učinkovita pri difuznih lezijah, dolgih okluzijah in ekscentričnih kalcificiranih plakih. Ta patologija se najpogosteje razvije pri sladkorni bolezni in prizadene predvsem majhne arterije.

Zapleti perkutane intravaskularne angioplastike vključujejo trombozo na mestu dilatacije, distalno embolizacijo, disekcijo intime z okluzijo lopute in zaplete, povezane z uporabo natrijevega heparina.

Z ustrezno izbiro pacientov (na podlagi popolne in dobro opravljene angiografije) se začetna stopnja uspešnosti približa 85–95 % za iliakalne arterije in 50–70 % za arterije nog in stegnenice. Stopnje ponovitve so relativno visoke (25–35 % v 3 letih) in ponovna perkutana intravaskularna angioplastika je lahko uspešna.

Kirurško zdravljenje obliteracijskih bolezni spodnjih okončin

Kirurško zdravljenje je indicirano za bolnike, ki lahko varno prestanejo večji žilni poseg in katerih hudi simptomi se ne odzivajo na neinvazivno zdravljenje. Cilj je lajšanje simptomov, celjenje razjede in preprečevanje amputacije. Ker ima veliko bolnikov sočasno koronarno arterijsko bolezen, veljajo za visoko tvegane za operacijo glede na tveganje za akutni koronarni sindrom, zato se bolnikovo srčno delovanje običajno oceni pred operacijo.

Tromboendarterektomija (kirurška odstranitev okluzivnega predmeta) se izvaja pri kratkih, omejenih lezijah v aorti, iliakalni, skupni femoralni ali globoki femoralni arteriji.

Za obvod zamašenih segmentov se uporablja revaskularizacija (npr. femoropoplitealna anastomoza) z uporabo sintetičnih ali naravnih (pogosto safenska vena ali druga vena) materialov. Revaskularizacija pomaga preprečiti amputacijo okončin in zmanjša hromost.

Pri bolnikih, ki ne morejo prenašati obsežnega kirurškega posega, je simpatektomija lahko učinkovita, kadar distalna okluzija povzroča hudo ishemično bolečino. Kemična simpatična blokada je po učinkovitosti podobna kirurški simpatektomiji, zato se slednja redko izvaja.

Amputacija je skrajni ukrep, indiciran pri neozdravljivi okužbi, neozdravljivi bolečini v mirovanju in progresivni gangreni. Amputacija mora biti čim bolj distalna, pri čemer se ohrani koleno, da se omogoči optimalna uporaba proteze.

Zunanja kompresijska terapija

Zunanja pnevmatska kompresija spodnjega uda za povečanje distalnega pretoka krvi je metoda izbire za reševanje uda pri bolnikih s hudo boleznijo, ki ne prenesejo operacije. Teoretično zmanjšuje edem in izboljšuje arterijski pretok krvi, venski vrnitev in oksigenacijo tkiv, vendar ni dovolj raziskav, ki bi podpirale njeno uporabo. Pnevmatske manšete ali nogavice se namestijo na spodnji del noge in se ritmično napihujejo med diastolo, sistolo ali delom obeh 1 do 2 uri večkrat na teden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]