ocenjevanje resnosti bolnikovega stanja in napovedovanje izida.

WA Knauss in sodelavci (1981) so razvili in uvedli klasifikacijski sistem APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), ki se uporablja za odrasle in starejše otroke ter predvideva uporabo rutinskih parametrov na oddelku za intenzivno nego in je zasnovan za oceno vseh glavnih fizioloških sistemov. Posebnost te lestvice je bila, da so ocene, ki uporabljajo specifične parametre disfunkcije organskih sistemov, omejene na bolezni teh sistemov, medtem ko ocena sistemov, ki bi lahko zagotovila obsežnejše informacije o bolnikovem stanju, zahteva obsežno invazivno spremljanje.

Sprva je lestvica APACHE vsebovala 34 parametrov, rezultati, pridobljeni v prvih 24 urah, pa so bili uporabljeni za določanje fiziološkega stanja v akutnem obdobju. Parametri so bili ocenjeni od 0 do 4 točk, zdravstveno stanje pa je bilo določeno od A (popolno zdravje) do D (akutna odpoved več organov). Verjeten izid ni bil določen. Leta 1985 je po reviziji (APACHE II) lestvica ostala z 12 glavnimi parametri, ki določajo glavne procese vitalne aktivnosti (Knaus WA et al., 1985). Poleg tega se je izkazalo, da številni kazalniki, kot so koncentracija glukoze in albumina v plazmi, centralni venski tlak ali diureza, nimajo velikega pomena pri ocenjevanju resnosti lestvice in bolj odražajo proces zdravljenja. Kazalnik Glasgowske lestvice je bil ocenjen od 0 do 12, kreatinin, ki je nadomestil sečnino, pa od 0 do 8 točk.

Neposredno določanje kisika v arterijski krvi se je začelo izvajati šele pri Fi02 manj kot 0,5. Ostalih devet parametrov ni spremenilo svoje ocene. Splošno zdravstveno stanje se ocenjuje ločeno. Poleg tega so imeli bolniki brez operacije ali z operacijo zaradi nujnih indikacij bistveno manjšo verjetnost preživetja v primerjavi z načrtovanimi bolniki. Skupna ocena starosti in splošnega zdravstvenega stanja ne sme presegati 71 točk; pri posameznikih z oceno do 30-34 točk je verjetnost smrtnega izida bistveno večja kot pri bolnikih z višjo oceno.

Na splošno se je tveganje za smrtni izid razlikovalo pri različnih boleznih. Tako je umrljivost pri ljudeh s sindromom nizkega izločanja višja kot pri bolnikih s sepso, z enako oceno na lestvici. Izkazalo se je, da je mogoče uvesti koeficiente, ki upoštevajo te spremembe. V primeru relativno ugodnega izida ima koeficient veliko negativno vrednost, v primeru neugodne prognoze pa je ta koeficient pozitiven. V primeru patologije posameznega organa velja tudi določen koeficient.

Ena glavnih omejitev lestvice APACHE I je, da napoved tveganja umrljivosti temelji na izidih bolnikov na oddelku za intenzivno nego od leta 1979 do 1982. Poleg tega lestvica prvotno ni bila zasnovana za napovedovanje smrti posameznega bolnika in je imela stopnjo napake približno 15 % pri napovedovanju umrljivosti v bolnišnici. Vendar pa so nekateri raziskovalci uporabili lestvico APACHE II za določitev prognoze za posameznega bolnika.

Lestvica APACHE II je sestavljena iz treh blokov:

1. ocena akutnih fizioloških sprememb (ocena akutne fiziologije – APS);
2. ugotavljanje starosti;
3. ocena kroničnih bolezni.

Podatki za blok »Ocena akutnih fizioloških sprememb« se zbirajo v prvih 24 urah po sprejemu pacienta na oddelek intenzivne nege. V tabelo se vnese najslabša možnost ocene, pridobljena v tem časovnem obdobju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lestvica za ocenjevanje akutnih fizioloških motenj in kroničnih motenj

Ocena akutne fiziologije in kroničnega zdravja II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Rezultat akutne fiziologije (APS)

Podpis	Pomen	Točke
Rektalna temperatura, °C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30–31,9	+3
	>29,9	+4
Povprečni arterijski tlak, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70–109	0
	50–69	+2
	>49	+4
Srčni utrip, min	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70–109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12–24	0
	10–11	+1
	6–9	+2
	>5	+4

Podpis	Pomen	Točke
Oksigenacija (A-a002 ali Pa02)	А-аD02 > 500 in РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 in Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200–349 in Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 in Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 in FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61–70 in FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55–60 in FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 in FiO2 > 0,5	+4
PH arterijske krvi	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7,33–7,49	0
	7,25–7,32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7,15	+4
Serumski natrij, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Kalij v serumu, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Podpis	Pomen	Točke
	>3,5 brez OPN	+4
	2,0–3,4 brez OPN	+3
	1,5–1,9 brez OPN	+2
	0,6–1,4 brez OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 brez OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2,0–3,4 z OPN	+6
	1,5–1,9 s OPN	+4
	0,6–1,4 z OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokrit, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20–29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Levkociti	15–19,9	+1
(mm3 x 1000 celic)	3–14,9	0
	1–2,9	+2
	>1	+4
Glasgowska ocena	3–15 točk v Glasgowu

Opomba: Ocena serumskega kreatinina se podvoji, če ima bolnik akutno ledvično okvaro (AKI). Povprečni arterijski tlak = ((sistemski krvni tlak) + (2 (diast. krvni tlak))/3.

Če podatki o krvnih plinih niso na voljo, se lahko uporabi serumski bikarbonat (avtorji priporočajo uporabo tega parametra namesto arterijskega pH).

Podpis	Pomen	Točke
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Ocena starosti pacienta

Starost	Točke
>44	0
45–54	2
55–64	3
65–74	5
>75	6

Ocena sočasnih kroničnih bolezni

Kirurški poseg	Povezana patologija	Točke
Neoperirani bolniki	Anamneza hude odpovedi organov ALI imunske pomanjkljivosti	5
	V anamnezi ni hude odpovedi organov ali imunske pomanjkljivosti.	0
Bolniki po nujnih operacijah	Anamneza hude odpovedi organov ALI imunske pomanjkljivosti	5
	V anamnezi ni hude odpovedi organov ali imunske pomanjkljivosti.	0
Bolniki po načrtovanih operacijah	Anamneza hude odpovedi organov ALI imunske pomanjkljivosti	2
	V anamnezi ni hude odpovedi organov ali imunske pomanjkljivosti.	0

Opomba:

• Pred trenutno hospitalizacijo je prišlo do odpovedi organov (ali sistemov) ali imunske pomanjkljivosti.
• Stanje imunske pomanjkljivosti je opredeljeno, če: (1) je bolnik prejel zdravljenje, ki zmanjšuje imunski sistem (imunosupresivno
• terapija, kemoterapija, radioterapija, dolgotrajna uporaba steroidov ali kratkotrajna uporaba visokih odmerkov steroidov) ali (2) ima bolezni, ki zavirajo imunsko delovanje, kot so maligni limfom, levkemija ali AIDS.
• Okvara jeter, če: obstaja ciroza jeter, potrjena z biopsijo, portalna hipertenzija, epizode krvavitve iz zgornjih prebavil na ozadju portalne hipertenzije, predhodne epizode odpovedi jeter, kome ali encefalopatije.
• Kardiovaskularna odpoved - razred IV po newyorški klasifikaciji.
• Respiratorna odpoved: če obstaja omejitev dihanja zaradi kroničnih restriktivnih, obstruktivnih ali žilnih bolezni, dokumentirane kronične hipoksije, hiperkapnije, sekundarne policitemije, hude pljučne hipertenzije, odvisnosti od ventilatorja.
• Ledvična odpoved: če je bolnik na kronični dializi.
• Rezultat APACH EII = (rezultat lestvice akutnih fizioloških sprememb) + (rezultat starosti) + (rezultat kroničnih bolezni).
• Visoki rezultati po lestvici APACHE II so povezani z visokim tveganjem za smrtnost na oddelku za intenzivno nego.
• Uporaba tehtnice ni priporočljiva pri bolnikih z opeklinami in po presaditvi koronarne arterije.

Slabosti lestvice APACHE II:

1. Ni za uporabo pri osebah, mlajših od 18 let.
2. Splošno zdravstveno stanje je treba oceniti le pri hudo bolnih bolnikih, sicer dodajanje tega kazalnika vodi do precenitve.
3. Pred sprejemom na oddelek intenzivne nege ocena ni na voljo (uvedena v lestvici APACHE III).
4. V primeru smrti v prvih 8 urah po sprejemu je ocena podatkov nesmiselna.
5. Pri sediranih, intubiranih bolnikih mora biti Glasgowova ocena 15 (normalna); v primeru anamneze nevrološke patologije se ta ocena lahko zniža.
6. Pri pogosti ponavljajoči se uporabi lestvica daje nekoliko višjo oceno.
7. Številne diagnostične kategorije so spregledane (preeklampsija, opekline in druga stanja), koeficient poškodovanih organov ne daje vedno natančne slike stanja.
8. Pri nižjem diagnostičnem koeficientu je ocena lestvice pomembnejša.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lestvica je bila kasneje preoblikovana v lestvico APACHE III.

Lestvica APACHE III je bila razvita leta 1991 za razširitev in izboljšanje prognostičnih ocen lestvice APACHE II. Podatkovna baza za izdelavo lestvice je bila zbrana za obdobje od leta 1988 do 1990 in je vključevala podatke o 17.440 bolnikih na oddelkih za intenzivno nego. Študija je zajela 42 oddelkov v 40 različnih bolnišnicah. Za izboljšanje ocene prognoze so bili lestvici dodani sečnina, diureza, glukoza, albumin in bilirubin. Dodani so bili parametri za interakcijo med različnimi spremenljivkami (serumski kreatinin in diureza, pH in pCO2). Lestvica APACHE III posveča več pozornosti stanju imunosti (Knaus WA et al., 1991).

Razvoj sistema APACHE III je imel naslednje cilje:

1. Ponovno ocenite vzorec in pomembnost odstopanj z uporabo objektivnih statističnih modelov.
2. Posodobite in povečajte velikost in reprezentativnost obravnavanih podatkov.
3. Oceniti razmerje med rezultati na lestvici in dolžino bivanja bolnika na oddelku za intenzivno nego.
4. Razlikujte uporabo prognostičnih ocen za skupine bolnikov od napovedi umrljivosti v vsakem posameznem primeru.

Sistem APACHE III ima tri glavne prednosti. Prvič, uporablja se lahko za oceno resnosti bolezni in tveganja pri bolnikih znotraj ene same diagnostične kategorije (skupine) ali neodvisno izbrane skupine bolnikov. To je zato, ker naraščajoče ocene na lestvici korelirajo z naraščajočim tveganjem za umrljivost v bolnišnici. Drugič, lestvica APACHE III se uporablja za primerjavo izidov pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego, čeprav so diagnostični in izbirni kriteriji podobni tistim, ki so bili uporabljeni za razvoj sistema APACHE III. Tretjič, APACHE III se lahko uporablja za napovedovanje izidov zdravljenja.

APACHE III napoveduje bolnišnično umrljivost za skupine bolnikov na oddelku za intenzivno nego (ICU) tako, da primerja značilnosti bolnikov na prvi dan sprejema na oddelek za intenzivno nego s 17.440 bolniki, ki so bili prvotno vključeni v podatkovno bazo (med letoma 1988 in 1990), in 37.000 bolniki, sprejetimi na oddelke za intenzivno nego v Združenih državah Amerike, ki so bili vključeni v posodobljeno podatkovno bazo (1993 in 1996).

Lestvica za ocenjevanje akutnih fizioloških motenj in kroničnih motenj III

Akutna fiziologija in kronična zdravstvena ocena III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Ocena APACHE III je sestavljena iz več komponent – starosti, kroničnih bolezni, fiziološkega, kislinsko-baznega in nevrološkega stanja. Poleg tega se upoštevajo tudi ocene, ki odražajo bolnikovo stanje ob sprejemu na intenzivno nego in kategorijo osnovne bolezni.

Na podlagi ocene resnosti se izračuna tveganje smrti v bolnišnici.

Ocena bolnikovega stanja pred sprejemom na oddelek intenzivne nege

Ocena stanja pred sprejemom na oddelek intenzivne nege pri bolnikih z zdravstvenim profilom

Primarna hospitalizacija pred sprejemom na oddelek intenzivne nege	Razred
Oddelek za nujne primere
Drugi bolnišnični oddelek	0,2744
Premeščen iz druge bolnišnice
Drugi oddelki za intenzivno nego
Ponovni sprejem na oddelek intenzivne nege
Operacijska soba ali pooperativni oddelek

Ocena sprejema na oddelek intenzivne nege za kirurške bolnike

Vrsta kirurškega posega pred sprejemom na oddelek intenzivne nege	Razred
Nujna operacija	0,0752
Elektivni kirurški poseg

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategorija osnovne bolezni za bolnike v terapevtskem profilu

Organski sistem	Patološko stanje	Razred
Kardiovaskularni sistem	Kardiogeni šok	1,20
	Srčno popuščanje	1,24
	Aortna anevrizma	1D1
	Kongestivno srčno popuščanje	1,30

Organski sistem	Patološko stanje	Razred
	Periferne žilne bolezni	1,56
	Motnje ritma	1,33
	Akutni miokardni infarkt	1,38
	Hipertenzija	1,31
	Druge srčno-žilne bolezni	1,30
Dihalni sistem	Parazitna pljučnica	1.10
	Aspiracijska pljučnica	1,18
	Tumorji dihal, vključno z grlom in sapnikom	1,12
	Zastoj dihanja	1,17
	Nekardiogeni pljučni edem	1.21
	Bakterijska ali virusna pljučnica	1.21
	Kronične obstruktivne pljučne bolezni	1,28
	TELA	1,24
	Mehanska obstrukcija dihalnih poti	1,30
	Bronhialna astma	1,40
	Druge bolezni dihal	1,22
Prebavila	Odpoved jeter	1,12
	Perforacija ali obstrukcija "črevesja"	1,34
	Krvavitev iz krčnih žil v prebavilih	1.21
	Vnetne bolezni prebavil (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, pankreatitis)	1,25
	Krvavitev, perforacija želodčne razjede	1,28
	Krvavitev v prebavilih zaradi divertikula	1,44
	Druge bolezni prebavil	1,27

Organski sistem	Patološko stanje	Razred
Bolezni živčnega sistema	Intrakranialna krvavitev	1,37
	Subarahnoidna krvavitev	1,39
	Možganska kap	1,25
	Nalezljive bolezni živčnega sistema	1,14
	Tumorji živčnega sistema	1,30
	Živčno-mišične bolezni	1,32
	Krči	1,32
	Druge živčne bolezni	1,32
Sepsa	Ni povezano z urinom	1,18
	Urinarna sepsa	1,15
Poškodba	TBI z ali brez sočasne poškodbe	1,30
	Kombinirana poškodba brez travmatske možganske možganske možganske poškodbe	1,44
Presnova	Metabolična koma	1,31
	Diabetična ketoacidoza	1,23
	Preveliko odmerjanje drog	1,42
	Druge presnovne bolezni	1,34
Krvne bolezni	Koagulopatija, nevtropenija ali trombocitopenija	1,37
	Druge krvne bolezni	1.19
Bolezni ledvic		1,18
Druge notranje bolezni		1,46

Kategorija osnovne bolezni pri kirurških bolnikih

Sistem	Vrsta operacije	Razred
Kardiovaskularni sistem	Operacije na aorti	1,20
	Periferna žilna kirurgija brez protetike	1,28
	Operacije srčnih zaklopk	1,31
	Operacija abdominalne aorte	1,27
	Periferna arterijska operacija s protetiko	1,51

Sistem	Vrsta operacije	Razred
	Karotidna endarterektomija	1,78
	Druge srčno-žilne bolezni	1,24
Dihalni sistem	Okužba dihal	1,64
	Pljučni tumorji	1,40
	Tumorji zgornjih dihal (ustna votlina, sinusi, grlo, sapnik)	1,32
	Druge bolezni dihal	1,47
Prebavila	Perforacija ali ruptura prebavil	1,31
	Vnetne bolezni prebavil	1,28
	Prebavna obstrukcija	1,26
	Krvavitev v prebavilih	1,32
	Presaditev jeter	1,32
	Tumorji prebavil	1,30
	Holecistitis ali holangitis	1,23
	Druge bolezni prebavil	1,64
Živčne bolezni	Intrakranialna krvavitev	M7
	Subduralni ali epiduralni hematom	1,35
	Subarahnoidna krvavitev	1,34
	Laminektomija ali druga operacija hrbtenjače	1,56,
	Kraniotomija zaradi tumorja	1,36
	Druge bolezni živčnega sistema	1,52
Poškodba	TBI z ali brez sočasne poškodbe	1,26
	Kombinirana poškodba brez travmatske možganske možganske možganske poškodbe	1,39
Bolezni ledvic	Tumorji ledvic	1,34
	Druge bolezni ledvic	1,45
Ginekologija	Histerektomija	1,28
Ortopedija	Zlomi kolka in okončin	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fiziološka lestvica APACHE III

Fiziološka lestvica temelji na različnih fizioloških in biokemijskih parametrih, pri čemer so ocene podane glede na resnost patološkega stanja v tem trenutku.

Izračun temelji na najslabših vrednostih v 24 urah opazovanja.

Če kazalnik ni bil preučen, se njegova vrednost vzame kot normalna.

Pulz, utripov na minuto	Razred
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17

Povprečni krvni tlak	Razred
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Temperatura, °C	Razred
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Frekvenca dihanja	Razred
5 funtov	17
6–11	8, če ni mehanskega prezračevanja; 0, če se izvaja mehansko prezračevanje
12–13	7 (0, če je RR = 12 in se izvaja mehansko prezračevanje)
14–24	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18 let

Ra02,mm He	Razred
>49	15
50–69	5
70–79	2
>80	0

Aa BO,	Razred
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 funtov	14

Hematokrit, %	Razred
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Levkociti, µl	Razred
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20.000–24.999	1
>25.000	5

Kreatinin, mg/dl, brez akutne ledvične odpovedi	Razred
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diureza, ml/dan	Razred
>399	15
400–599	8
600–899	7
900–1499	5
1500–1999	4
2000–3999	0
>4000	1

Preostali dušik sečnine, mg/dl	Razred
>16,9	0
17–19	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Natrij, mEq	Razred
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Razred
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Razred
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Glukoza, mg/dl	Razred
>39	8
40–59	9
60–199	0
200–349	3
>350	5

Opomba.

1. Povprečni krvni tlak = sistolični krvni tlak + (2 x diastolični krvni tlak) / 3.
2. Ocena PaO2 se ne uporablja pri intubiranih bolnikih s FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, uporablja se samo pri intubiranih bolnikih s Fi02 > 0,5.
4. Diagnoza ARF se postavi, ko je koncentracija kreatinina > 1,5 mg/dl, količina izločenega urina > 410 ml/dan in ni kronične dialize.

Ocena na fiziološki lestvici = (Ocena pulza) + (Ocena CAP) + (Ocena temperature) + (Ocena RR) + (Ocena Ra02 ali Aa D02) + (Ocena hematokrita) + (Ocena levkocitov) + (Ocena ravni kreagina +/- ARF) + (Ocena diureze) + (Ocena preostalega dušika) + (Ocena Nagara) + (Ocena albumina) + (Ocena bilirubina) + (Ocena glukoze).

Razlaga:

• Najnižja ocena: 0.
• Najvišji rezultat: 192 (zaradi omejitev PaO2, A-aDO2 in kreatinina). 2,5.

Ocena kislinsko-baznega ravnovesja

Ocena patoloških stanj kislinsko-baznega ravnovesja temelji na preučevanju vsebnosti pCO2 in pH bolnikove arterijske krvi.

Izračun temelji na najslabših vrednostih v 24 urah. Če vrednost ni na voljo, se šteje za normalno.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ocena nevrološkega statusa

Nevrološki status se ocenjuje na podlagi bolnikove sposobnosti odpiranja oči, verbalne komunikacije in motoričnega odziva. Rezultat temelji na najslabših vrednostih v 24 urah. Če vrednost ni na voljo, se šteje za normalno.

Rezultat APACHE III za oceno resnosti bolezni pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego se lahko uporablja med hospitalizacijo za napovedovanje verjetnosti umrljivosti v bolnišnici.

Vsak dan bivanja pacienta na oddelku za intenzivno nego se zabeleži ocena APACHE III. Na podlagi razvitih multivariatnih enačb je mogoče z uporabo dnevnih ocen APACHE III napovedati verjetnost pacientove smrti na tekoči dan.

Dnevno tveganje = (ocena akutne fiziologije na 1. dan bivanja pacienta na intenzivni negi) + (ocena akutne fiziologije v tekočem dnevu) + (sprememba ocene akutne fiziologije glede na prejšnji dan).

Večvariatne enačbe za oceno dnevnega tveganja umrljivosti so avtorsko zaščitene. Niso objavljene v literaturi, so pa na voljo naročnikom komercialnega sistema.

Ko so parametri, vključeni v oceno APACHE III, tabelarično prikazani, je mogoče izračunati ocene resnosti in verjetnost smrti v bolnišnici.

Zahteve glede podatkov:

• Ocena se opravi za določitev indikacij za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego.
• Če ima bolnik medicinsko patologijo, pred sprejemom na oddelek za intenzivno nego izberite ustrezno oceno.
• Če je bil pacient operiran, izberite vrsto operacije (nujna, načrtovana).
• Ocena se opravi za glavno kategorijo bolezni.
• Če je pacient medicinski pacient, izberite glavno patološko stanje, ki zahteva hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego.
• Če je bil bolnik operiran, izberite glavno patološko stanje med kirurškimi boleznimi, ki zahtevajo hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego.

[ 25 ], [ 26 ]

Skupni rezultat APACHE III

Skupni rezultat APACHE III = (rezultat starosti) + (rezultat kroničnih bolezni) + (rezultat fiziološkega stanja) + (rezultat kislinsko-baznega ravnovesja) + (rezultat nevrološkega stanja)

Najnižji skupni rezultat APACHE III = 0

Najvišji skupni rezultat APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Rezultat resnosti po lestvici APACHE III = (rezultat pred vključitvijo v intenzivno nego) + (rezultat kategorije glavne bolezni) + + (0,0537(0skupni rezultat po lestvici APACHE III)).

Verjetnost smrti v bolnišnici = (exp(ocena resnosti APACHE III)) / ((exp(enačba tveganja APACHE III)) + 1)

Ponovno je treba poudariti, da prognostične ocene niso namenjene 100-odstotni natančnosti napovedovanja smrti posameznega bolnika. Visoke ocene na lestvici ne pomenijo popolne brezupnosti, tako kot nizke ocene ne zagotavljajo pred nepričakovanimi zapleti ali nenamerno smrtjo. Čeprav je napovedovanje smrti z uporabo ocen APACHE III, pridobljenih prvi dan sprejema na intenzivno nego, zanesljivo, je še vedno redko mogoče določiti natančno prognozo za posameznega bolnika po prvem dnevu intenzivne nege. Sposobnost napovedovanja verjetnosti preživetja posameznega bolnika je deloma odvisna od tega, kako se sčasoma odziva na terapijo.

Zdravniki, ki uporabljajo napovedne modele, se morajo zavedati zmogljivosti sodobne terapije in se zavedati, da se intervali zaupanja za vsako vrednost vsak dan širijo, kar povečuje število pozitivnih rezultatov, ki so pomembnejši od absolutnih vrednosti, in da nekateri dejavniki in kazalniki odziva na terapijo niso določeni z akutnimi fiziološkimi nepravilnostmi.

Leta 1984 je bila predlagana lestvica SAPS (UFSHO), katere glavni cilj je bil poenostaviti tradicionalno metodo ocenjevanja hudo bolnih bolnikov (APACHE). Ta različica uporablja 14 enostavno določljivih bioloških in kliničnih kazalnikov, ki v dovolj visoki meri odražajo tveganje smrti pri bolnikih na oddelkih za intenzivno nego (Le Gall JR et al., 1984). Kazalniki se ocenjujejo v prvih 24 urah po sprejemu. Ta lestvica je pravilno razvrstila bolnike v skupine s povečano verjetnostjo smrti ne glede na diagnozo in se je izkazala za primerljivo s fiziološko lestvico akutnih stanj in drugimi sistemi ocenjevanja, ki se uporabljajo na oddelkih za intenzivno nego. UFSHO se je izkazala za najpreprostejšo in je za njeno oceno potrebovala bistveno manj časa. Poleg tega se je izkazalo, da je mogoče izvesti retrospektivno oceno stanja, saj se vsi parametri, uporabljeni v tej lestvici, rutinsko beležijo na večini oddelkov za intenzivno nego.

Izvirna poenostavljena lestvica za oceno fizioloških motenj

Originalna poenostavljena lestvica akutne fiziologije (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Poenostavljena lestvica akutne fiziologije (SAPS) je poenostavljena različica lestvice akutne fiziologije APACHE (APS). Omogoča enostavno točkovanje z uporabo razpoložljivih kliničnih podatkov; ocene ustrezajo bolnikovemu tveganju za umrljivost na oddelku za intenzivno nego.

Podatki:

• prejetih v prvih 24 urah bivanja po sprejemu na oddelek intenzivne nege;
• 14 informacijskih vrednosti v primerjavi s 34 vrednostmi po APACHE APS.

Parameter	Pomen	Točke
Starost, leta	>45	0
	46–55	1
	55–65 let	2
	66–75	3
	>75	4
Srčni utrip, utripov na minuto	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70–109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Sistolični krvni tlak, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Telesna temperatura, °C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Jaz
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30–31,9	3
	>30	4
Spontano dihanje, RR, min	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12–24	0
	10–11	1
	6–9	2
	>6	4
	Na umetni ventilaciji ali CPAP	3

Parameter	Pomen	Točke
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diureza v 24 urah, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 funtov	4
	101–153	3
Sečnina, mg/dl	81–100	2
	21–80	1
	10–20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokrit, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15–19,9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1,0	4
Levkociti, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70–249	0
	50–69	2
	29–49	3
	>29	4

Parameter	Pomen	Točke
Kalij, mEq/L	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Natrij, mEq/L	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119–110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30–39,9	1
	20–29,9	0
	10–19,9	1
	5,0–9,9	3
Glasgowska lestvica kome, točke	>5,0	4
	13–15	0
	10–12	1
	7–9	2
	4–6	3
	3	4

Opombe:

1. Glukoza, pretvorjena v mg/dL iz mol/L (mol/L pomnoženo z 18,018).
2. Sečnina, pretvorjena v mg/dL iz mol/L (mol/L x 2,801). Skupni rezultat SAPS = vsota vseh rezultatov SAPS. Najnižji rezultat je 0, najvišji pa 56. Verjetnost smrti je prikazana spodaj.

SAPS	Tveganje smrtnosti
4
5–6	10,7 ±4,1
7–8	13,3 ±3,9
9–10	19,4 ±7,8
11–12	24,5 ±4,1
13–14	30,0 ± 5,5
15–16	32,1 ±5,1
17–18	44,2 ±7,6
19–20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Avtorji so lestvico pozneje spremenili in postala je znana kot SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nova poenostavljena lestvica ocenjevanja fizioloških motenj II

Nova poenostavljena lestvica akutne fiziologije (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Nova poenostavljena lestvica akutne fiziologije (SAPS II) je spremenjena poenostavljena lestvica akutne fiziologije. Uporablja se za oceno bolnikov na oddelku za intenzivno nego in lahko napove tveganje umrljivosti na podlagi 15 ključnih spremenljivk.

V primerjavi s SAPS:

• Izključeno: glukoza, hematokrit.
• Dodano: bilirubin, kronične bolezni, razlog za sprejem.
• Spremenjeno: Pa02/Fi02 (nič točk, če ni na mehanski ventilaciji ali CPAP).

Rezultat SAPS II se giblje od 0 do 26 v primerjavi z 0 do 4 za SAPS.

Spremenljivi indikator	Smernice za ocenjevanje
Starost	V letih od zadnjega rojstnega dne
Srčni utrip	Najvišja ali najnižja vrednost v zadnjih 24 urah, ki bo dala najvišji rezultat
Sistolični krvni tlak	Najvišja ali najnižja vrednost v zadnjih 24 urah, ki bo dala najvišji rezultat
Telesna temperatura	Največja vrednost
Koeficient >p>Pa02/Fi02	Samo če ste na ventilatorju ali CPAP, uporabite najnižjo vrednost
Diureza	Če je obdobje krajše od 24 ur, ga nato prilagodite na vrednost za 24 ur.
Serumska sečnina ali BUN	Največja vrednost
Levkociti	Najvišja ali najnižja vrednost v zadnjih 24 urah, ki bo dala najvišji rezultat
Kalij	Najvišja ali najnižja vrednost v zadnjih 24 urah, ki bo dala najvišji rezultat
Natrij	Najvišja ali najnižja vrednost v zadnjih 24 urah, ki bo dala najvišji rezultat
Bikarbonat	Najmanjša vrednost
Bilirubin	Najmanjša vrednost
Glasgowska lestvica kome	Najnižja vrednost; če je pacient naložen (sediran), uporabite podatke prednaloženja
Vrsta sprejema	Elektivni kirurški poseg, če je načrtovan vsaj 24 ur pred operacijo; nenačrtovani kirurški poseg z manj kot 24-urnim predhodnim obvestilom; iz zdravstvenih razlogov, če v zadnjem tednu pred sprejemom na oddelek intenzivne nege ni bil opravljen noben kirurški poseg.
AIDS	HIV-pozitiven z oportunistično okužbo ali tumorjem, povezano z aidsom
Rak krvi	Maligni limfom; Hodgkinova bolezen; levkemija ali generalizirani mielom
Metastaze raka	Metastaze, odkrite med operacijo z rentgenskim slikanjem ali drugo razpoložljivo metodo

Parameter	Pomen	Točke
Starost, leta	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18 let
Srčni utrip, utripov na minuto	>40	11
	40–69	2
	70–119	0
	120–159	4
	>160	7
Sistolični krvni tlak, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Telesna temperatura, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (če je na mehanski ventilaciji ali CPAP)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diureza, l na 24 ur	>0.500	11
	0,500–0,999	4
	>1.000	0
Sečnina, mg/dl	>28	0
	28–83	6
	>84	10
Levkociti, 1000/l	>1,0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Kalij, mEq/L	>3,0	3
	3,0–4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Pomen	Točke
Natrij, mEq/L	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15–19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glasgowska lestvica kome, točke	>6	26
	6–8	13
	9–10	7
	11–13	5
	14–15	0
Kronične bolezni	Metastatski karcinom	9
	Rak krvi	10
	AIDS	17
Vrsta sprejema	Načrtovana operacija	0
	Zaradi zdravstvenih razlogov	6
	Nenačrtovana operacija	8

>SAPS II = (Starostna lestvica) + (Urniški srčni utrip) + (Sistolični krvni tlak) + (Telesna temperatura) + (Ventilacija) + (Diureza) + (Rast dušika v sečnini v krvi) + (Število belih krvničk) + (Rast kalija) + (Rast natrija) + (Rast bikarbonata) + + (Rast bilirubina) + (Glasgowska lestvica) + (Rast kroničnih bolezni) + (Vrsta sprejema).

Razlaga:

• Najmanjša vrednost: 0
• Najvišja vrednost: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Verjetnost smrti v bolnišnici = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lestvica poškodb pljuč (Murray JF, 1988)

Ocenjeni parameter	Kazalnik	Pomen	Razred
Rentgenska slika prsnega koša	Alveolarna konsolidacija	Brez alveolarne konsolidacije	0
		Alveolarna konsolidacija v enem kvadrantu pljuč	1
		Alveolarna konsolidacija v dveh kvadrantih pljuč	2
		Alveolarna konsolidacija v treh kvadrantih pljuč	3
		Alveolarna konsolidacija v štirih kvadrantih pljuč	4
Hipoksemija	RaO2/RiO2	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Kompliance dihalnega sistema, ml/cm H20 (z mehansko ventilacijo)	Skladnost	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Pozitivni končni ekspiratorni tlak, cm H20 (z umetno ventilacijo)	PDKV	>5	0
		6–8	1
		9–11	2
		12–14	3
		>15	4
Skupno število točk	Prisotnost poškodb pljuč	Brez poškodb pljuč	0
		Akutna poškodba pljuč	0,1–2,5
		Huda poškodba pljuč (ARDS)	>2,5

PUŠKA LESTVICA

(Nacionalna fundacija za ledvice: Smernice K/DOQI za klinično prakso pri kronični bolezni ledvic: vrednotenje, klasifikacija in stratifikacija, 2002)

Za poenotenje pristopov k opredelitvi in stratifikaciji resnosti akutne ledvične odpovedi je skupina strokovnjakov iz Pobude za kakovost akutne dialize (ADQI) ustvarila lestvico RIFLE (rifle), ki vključuje naslednje stopnje ledvične odpovedi:

• Tveganje - tveganje.
• Poškodba - škoda.
• Neuspeh - nezadostnost.
• Izguba - izguba funkcije.
• ESKD (end stage renal disease) - zadnja faza ledvične bolezni = terminalna ledvična odpoved.

Razred	Serumski kreatinin	Stopnja diureze	Specifičnost/ občutljivost
Jaz (tveganje)	Povečanje koncentracije kreatina v serumu za 1,5-krat Zmanjšana hitrost glomerulne filtracije (GFR) za več kot 25 %	Več kot 0,5 ml/kg/h v 6 urah	Visoka občutljivost
Jaz (poškodba)	Povečanje koncentracije kreatinina v serumu za 2-krat oz. Zmanjšan SCF za več kot 50 %	Več kot 0,5 ml/kg/h v 12 urah
F (insuficiencija)	Povečanje koncentracije kreatinina v serumu za 3-krat Zmanjšan SCF za več kot 75 % Zvišanje koncentracije kreatinina v serumu na 4 mg/dl (> 354 μmol/l) ali več s hitrim zvišanjem na > 0,5 mg/dl (> 44 μmol/l)	Več kot 0,3 ml/kg/h v 24 urah ali anurija v 12 urah	Visoka specifičnost
L (izguba delovanja ledvic)	Vztrajna ARF (popolna izguba delovanja ledvic) 4 tedne ali več
E (terminalna odpoved ledvic)	Terminalna odpoved ledvic, ki traja več kot 3 mesece

Ta klasifikacijski sistem vključuje merila za oceno očistka kreatinina in stopnje diureze. Pri pregledu bolnika se uporabljajo le tiste ocene, ki kažejo, da ima bolnik najhujšo stopnjo okvare ledvic.

Upoštevati je treba, da se pri začetno povišani koncentraciji kreatinina v serumu (Scr) ledvična odpoved (L) diagnosticira tudi v primerih, ko povečanje Scr ne doseže trikratnega presežka glede na začetno raven. Za to stanje je značilno hitro povečanje Scr za več kot 44 μmol/l do koncentracije kreatinina v serumu nad 354 μmol/l.

Oznaka RIFLE-FC se uporablja, kadar ima bolnik s kronično ledvično odpovedjo akutno poslabšanje delovanja ledvic "akutna ledvična odpoved do kronične ledvične odpovedi" in zvišanje koncentracije kreatinina v serumu v primerjavi z izhodiščno ravnjo. Če je ledvična odpoved diagnosticirana na podlagi zmanjšanja hitrosti izločanja urina na uro (oligurija), se uporablja oznaka RIFLE-FO.

»Visoka občutljivost« lestvice pomeni, da je pri večini bolnikov z zgoraj omenjenimi značilnostmi diagnosticirana zmerna ledvična disfunkcija, tudi če ni prave ledvične odpovedi (nizka specifičnost).

Z "visoko specifičnostjo" praktično ni dvoma o prisotnosti hude okvare ledvic, čeprav pri nekaterih bolnikih morda ni diagnosticirana.

Ena od omejitev lestvice je, da za stratifikacijo resnosti akutnega ledvičnega odpovedi zahteva poznavanje izhodiščne ledvične funkcije, vendar to pri bolnikih, sprejetih na oddelek za intenzivno nego, običajno ni znano. To je bila osnova za izvedbo druge študije, Sprememba prehrane pri ledvični bolezni (MDRD), na podlagi rezultatov katere so strokovnjaki ADQI izračunali ocene »izhodiščnih« vrednosti za koncentracijo kreatinina v serumu pri dani hitrosti glomerulne filtracije 75 ml/min/1,73 m2.

Ocena "bazalnih" vrednosti serumskega kreatinina (μmol/L), ki ustrezajo vrednostim hitrosti glomerularne filtracije 75 mg/min/1,73 mg za belce

Starost, leta	Moški	Ženske
20–24	115	88
25–29	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65 let	97	71
>65	88	71

Na podlagi pridobljenih rezultatov so strokovnjaki iz Mreže za akutne poškodbe ledvic (AKIN) naknadno predlagali sistem za stratifikacijo resnosti AKI, ki je modifikacija sistema RIFLE.

Okvara ledvic po AKIN-u

Oder	Koncentracija kreatinina v serumu pri bolniku	Stopnja diureze
1	Koncentracija kreatinina v serumu (Beg) > 26,4 μmol/l ali njeno povečanje za več kot 150–200 % od začetne ravni (za 1,5–2,0-krat)	Več kot 0,5 ml/kg/h šest ur ali več
2	Povečanje koncentracije Beg za več kot 200 %, vendar manj kot 300 % (več kot 2-krat, vendar manj kot 3-krat) od začetne ravni	Več kot 0,5 ml/kg/h 12 ur ali več
3	Povečanje koncentracije Beg za več kot 300 % (več kot 3-krat) od začetne vrednosti ali koncentracija Beg > 354 μmol/l s hitrim povečanjem za več kot 44 μmol/l	Več kot 0,3 ml/kg/h v 24 urah ali anurija v 12 urah

Predlagani sistem, ki temelji na spremembah koncentracije kreatinina v serumu in/ali hitrosti izločanja urina na uro, je v marsičem podoben sistemu RIFLE, vendar ima še vedno številne razlike.

Zlasti razreda RIFLE L in E se v tej klasifikaciji ne uporabljata in se štejeta za izida akutne ledvične okvare. Hkrati je kategorija R v sistemu RIFLE enakovredna prvi stopnji AKI v sistemu AKIN, razreda RIFLE I in F pa ustrezata drugi in tretji stopnji po klasifikaciji AKIN.