Okulomotorični živec

Okulomotorni živec (n. oculomotorius) je mešan, ima motorična in avtonomna živčna vlakna, ki so odrastki celic ustreznih jeder, ki se nahajajo v tegmentumu srednjih možganov. Okulomotorni živec vsebuje tudi občutljiva proprioceptivna vlakna iz tistih mišic zrkla, ki jih ta živec oživčuje. Okulomotorni živec je od medialne površine možganskega peclja (v interpedunkularni jami) na sprednjem robu mostu ločen z 10-15 koreninami. Nato živec prehaja v lateralni steni kavernoznega sinusa in prodre v očnico skozi zgornjo orbitalno špranjo. V orbiti ali pred vstopom vanjo se okulomotorni živec deli na zgornjo in spodnjo vejo.

Zgornja veja (r. superior) okulomotornega živca poteka vzdolž strani vidnega živca in oživčuje mišico, ki dviguje zgornjo veko, in zgornjo premo mišico očesa.

Spodnja veja (r. inferior) je večja in leži tudi ob strani vidnega živca. Oživčuje spodnjo in medialno ravno mišico očesa ter spodnjo poševno mišico očesa. Avtonomna vlakna se raztezajo od spodnje veje okulomotornega živca v obliki okulomotorne (parasimpatične) korenine [radix oculomotoria (parasympathica)]. Ta korenina vsebuje preganglijska vlakna, ki gredo v ciliarni ganglij. Ciliarni ganglij ima premer približno 2 mm in se nahaja na stranski površini vidnega živca. Izrastki celic tega ganglija (postganglijska vlakna) gredo v ciliarno mišico očesa in v mišico, ki zožuje zenico.

Jedrni kompleks okulomotornega živca

Jedrni kompleks tretjega para možganskih živcev (okulomotorni) se nahaja v srednjih možganih na ravni superiornega kolikulusa, ventralno glede na Sylvijev akvedukt. Sestavljen je iz naslednjih parnih in neparnih jeder.

1. Levatorno jedro je neparna kaudalna struktura srednjih možganov, ki oživčuje oba levatorja. Lezije, omejene na to območje, povzročajo bilateralno ptozo.
2. Jedro zgornje premične mišice je parno in oživčuje kontralateralno zgornjo premo mišico. Lezije jedra tretjega para možganskih živcev ne prizadenejo ipsilateralne mišice, prizadenejo pa kontralateralno zgornjo premo mišico.
3. Jedra medialne rektusne mišice, inferiorne rektusne mišice in inferiorne poševne mišice so parna in oživčujejo ustrezne ipsilateralne mišice. Lezije, omejene na jedrni kompleks, so relativno redke. Pogostejše lezije so povezane z žilnimi motnjami, primarnimi tumorji in metastazami. Prizadetost parnega jedra medialne rektusne mišice povzroča bilateralno internuklearno oftalmoplegijo s strabizmom, za katero so značilni eksotropija, oslabljena konvergenca in addukcija. Lezije celotnega jedra so pogosto povezane z lezijami sosednjega in kaudalnega jedra četrtega para možganskih živcev.

Okulomotorni živčni snop

Fascikulus sestavljajo eferentna vlakna, ki izvirajo iz jedra tretjega možganskega živca skozi rdeče jedro in medialni del možganskega peclja. Nato izstopijo iz srednjih možganov in potujejo v interpedunkularnem prostoru. Vzroki za jedrne in fascikulusne lezije so podobni, le da lahko fascikulus postane demieliniziran.

1. Benediktov sindrom, ki ga povzroča poškodba transverzalnega možganskega fascikulusa (fasciculus transversus cerebralis), je značilen po poškodbi ipsilateralnega tretjega možganskega živca in kontralateralnih ekstrapiramidnih simptomih, kot je hemitremor.
2. Weberjev sindrom, ki ga povzroča poškodba snopa, ki poteka skozi možganski pedunkel, je značilen po poškodbi ipsilateralnega tretjega para možganskih živcev in kontralateralni hemiparezi.
3. Nothnagelov sindrom z lezijami cerebelarnega snopa in superiornega cerebelarnega pedunkla je značilen po poškodbi ipsilateralnega tretjega para možganskih živcev in cerebelarni ataksiji. Glavni vzroki so žilne motnje in tumorji.
4. Claudeov sindrom je kombinacija Benediktovega in Nothnagelovega sindroma.

Bazilarni del okulomotornega živca

Bazilarni del se začne z vrsto "korenink", ki zapuščajo srednje možgane na medialni površini možganskega peclja, preden se združijo z glavnim deblom. Živec nato poteka lateralno med zadnjo možgansko in zgornjo cerebelarno arterijo ter vzporedno z zadnjo komunikantno arterijo. Ker živec pri prehodu skozi bazo lobanje v subarahnoidnem prostoru ne spremljajo drugi možganski živci, so izolirane lezije tretjega para možganskih živcev običajno bazilarne. Obstajata dva glavna vzroka:

1. Anevrizma zadnje komunikantne arterije pred njenim stikom z notranjo karotidno arterijo se običajno kaže kot akutna, boleča lezija tretjega para možganskih živcev z zeničnimi reakcijami.
2. Poškodba glave, zapletena z ekstraduralnim ali subduralnim hematomom, lahko povzroči spodnjo herniacijo temporalnega režnja skozi tentorium cerebelli. Stiskanje tretjega para možganskih živcev, ki poteka čez rob tentoriuma, sprva povzroči iritativno miozo, ki ji sledi midriaza in popolna poškodba tretjega para možganskih živcev.

Intrakavernozni del okulomotornega živca

Okulomotorni živec vstopi v kavernozni sinus tako, da prodre skozi dura mater lateralno od posteriornega klinoidnega odrastka. V kavernoznem sinusu okulomotorni živec poteka v lateralni steni nad IV. možganskim živcem. V sprednjem delu kavernoznega sinusa se živec razdeli na zgornjo in spodnjo vejo, ki prodreta v očnico skozi zgornjo orbitalno špranjo znotraj Zinnovega kroga. Glavni vzroki za poškodbo intrakavernoznega dela III. možganskega živca so lahko:

1. Sladkorna bolezen, ki lahko povzroči poškodbe žil (v tem primeru je zenica običajno nedotaknjena).
2. Apopleksija hipofize (hemoragični infarkt), ki lahko povzroči poškodbo tretjega para možganskih živcev (na primer po porodu), če se hipofiza izboči lateralno in je pritisnjena ob kavernozni sinus.
3. Intrakavernozna patologija, kot so anevrizma, meningiom, karotidno-kavernozna fistula in granulomatozno vnetje (Tolosa-Huntov sindrom), je lahko vzrok za lezije možganskega živca III. Zaradi bližine drugih možganskih živcev so intrakavernozne lezije možganskega živca III običajno povezane z lezijami možganskih živcev IV in VI, pa tudi s prvo vejo trigeminalnega živca.

Intraorbitalni del okulomotornega živca

1. Zgornja veja oživčuje mišico levator in zgornjo rektusno mišico.
2. Spodnja veja oživčuje medialno premo mišico, spodnjo premo mišico in spodnjo poševno mišico. Veja do spodnje poševne mišice vsebuje tudi preganglionska parasimpatična vlakna iz Edinger-Westphalovega jedra, ki oživčujejo sfinkter pupile in ciliarno mišico. Za lezije spodnje veje je značilna omejena addukcija in depresija očesa ter razširjena zenica. Lezije obeh (zgornje in spodnje) vej so običajno travmatične ali žilne.

Pupilomotorna vlakna okulomotornega živca

Med možganskim deblom in kavernoznim sinusom se pupilomotorna parasimpatična vlakna nahajajo površinsko v superomedialnem delu III. možganskega živca. Preskrbujejo jih pialne krvne žile, medtem ko glavno deblo III. možganskega živca preskrbljuje vasa nervorum. Nenormalnosti zenic so zelo pomembni znaki, ki pogosto pomagajo razlikovati med "kirurškimi" in "terapevtskimi" lezijami. Nenormalnosti zenic so, tako kot druge manifestacije lezij III. možganskega živca, popolne ali delne, njihova regresija pa ima lahko nekatere posebnosti. Zato sta lahko zmerna midriaza in areaktivnost klinično pomembni.

1. "Kirurške" lezije (anevrizme, travme in zagozditev s kavljem) povzročajo nepravilnosti zenic s stiskanjem pialnih žil in površinskih zenicnih vlaken.
2. "Terapevtske" lezije (hipertenzija in sladkorna bolezen) običajno ne prizanesejo zenice. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da mikroangiopatija v teh primerih, ki prizadene vasa nervorum in povzroči ishemijo glavnega živčnega debla, prizanese površinska zenicna vlakna.

Vendar ta načela niso nezmotljiva; nepravilnosti zenic se lahko pojavijo pri nekaterih s sladkorno boleznijo povezanih lezijah tretjega para možganskih živcev, medtem ko nepoškodovanost zenice ne omogoča vedno izključitve anevrizme ali drugih kompresijskih lezij. Včasih so lahko nepravilnosti zenic le znak lezije tretjega para možganskih živcev (bazalni meningitis, hernija kaveljčka).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]